急性上消化道大出血搶救課件

急性上消化道大出血消化科病例巡講急性上消化道大出血消化科病例巡講1現(xiàn)病史患者，男，28歲，工人。主因“嘔血、黑便4天”入院。4天前，無誘因發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，成形，量如常，繼而嘔血一次，量約10ml。此后間斷黑便，每日1-3次，診所治療不佳。1天前，再次嘔血一次約150ml，當(dāng)?shù)亟ㄗh住院治療，因外地打工不便，遂乘機返回本市，當(dāng)日落地后再次排黑色成形便1次，嘔血1次約400ml，并出現(xiàn)暈厥，蘇醒后拔打120送入我院。平素體健，無胃、肝病史，無煙、酒嗜好。

現(xiàn)病史患者，男，28歲，工人。2查體

T36.9℃，P126次/分，R20次/分，BP121/64mmHg。神志清楚，脈細(xì)速，面色、瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙肺（-），HR126次/分，律齊，無雜音。腹平軟，胃脘部壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。查體T36.9℃，P126次/分，R20次/分，BP13診斷與鑒別診斷

一、初步診斷：

1、急性上消化道大出血

消化性潰瘍？

2、失血性休克二、診斷依據(jù)：1、青年，男性2、嘔血、黑便4天3、一過性暈厥4、胃脘部壓痛診斷與鑒別診斷一、初步診斷：4診斷與鑒別診斷

5、不支持：既往無病史，出血速度快、量大，失血性休克

診斷與鑒別診斷5、不支持：既往無病史，出血速度快、量大5三、鑒別診斷：

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血？1、支持證據(jù)：急起發(fā)病，出血速度快、量大，失血性休克2、不支持證據(jù)：無乙肝等肝病史、年齡較輕及無黃疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。三、鑒別診斷：6治療

1、I級護(hù)理、報病重、留陪人、禁飲食、絕對臥床、心電血壓呼吸監(jiān)護(hù)等。2、立即建立雙靜脈通路3、迅速擴張血容量：羥乙基淀粉、晶體液（生理鹽水等）4、立即抽血化驗、配血、約血（血漿及紅細(xì)胞）

治療1、I級護(hù)理、報病重、留陪人、禁飲食、絕對臥床、心電血7治療

5、抑酸：質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）靜點6、抑制胃腸道血供：生長抑素：500ug/h持續(xù)微量泵入7、聯(lián)系外科會診，必要時手術(shù)止血

入院后急查：血常規(guī)：WBC7.17×1012/L，Hb：39g/L，PLT：81×1012/L，BUN、Cr、血糖、電解質(zhì)正常，肝功能ALT、AST、ALP、GGT正常，CHE：2142U/L↓，ALB28.7g/L↓。治療5、抑酸：質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）靜點8治療

入院1h后，再次嘔血約800ml，測血壓降至80/47mmHg。

經(jīng)擴容、止血及輸血等處理后，生命體征逐漸平穩(wěn)，于20：00測血壓100/59mmHg。夜間患者未再嘔血、黑便，血壓穩(wěn)定、上升，心率下降。治療入院1h后，再次嘔血約800ml，測血壓降至80/49治療

次日，家屬到院后，追問病史，得知患者母親生前患有“乙肝”。結(jié)合化驗所示，考慮“乙肝、肝硬化”可能。下午行急診胃鏡檢查：重度食管靜脈曲張并出血（見下片）

檢查進(jìn)行時，建議患者行內(nèi)鏡下套扎止血治療，患者家屬拒絕。治療次日，家屬到院后，追問病史，得知患者母親生前患有“乙10急性上消化道大出血搶救課件11治療

入院化驗示外周血小板、血清白蛋白明顯低于正常。

2016-11-14檢查：乙肝標(biāo)志：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）

2016-11-15檢查

血常規(guī)：WBC：3.44×1012/L，HGB：88g/L，PLT：47×1012/L。B超：肝硬化、脾大、門脾靜脈增寬、腹腔積液。治療入院化驗示外周血小板、血清白蛋白明顯低于正常。12治療

至此，疾病診斷明確：

乙肝后肝硬化，失代償期，食管靜脈曲張破裂出血，失血性休克

繼續(xù)抑酸、降門脈壓等止血及擴容輸血、保肝等治療，出血未停止，嚴(yán)密觀察。

治療至此，疾病診斷明確：13治療

2016-11-19應(yīng)家屬要求，行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療（EVL）。治療14急性上消化道大出血搶救課件15治療

2016-1-21乙肝病毒定量：HBV-DNA：1.43E+05（正常5.00E+02）

制定抗病毒治療方案，囑出院后長期堅持治療，定期隨訪復(fù)查。治療2016-1-21乙肝病毒定量：16討論

1、是否存在休克？

神志清楚，血壓不低，BP121/64mmHg，能否排除休克？當(dāng)然不能！患者有過暈厥情況，說明存在嚴(yán)重體位性低血壓，是休克存在的有力證據(jù)！結(jié)合脈細(xì)速、心率增快（P/HR：126次/分）等，考慮休克早期（微循環(huán)缺血期），休克必須早期識別，才能有效搶救，否則延誤時機，后果嚴(yán)重。討論1、是否存在休克？17討論

2、是否輸血？既然有休克，當(dāng)然要立即輸血，因為是失血性休克??！可以先晶/膠體擴容，但必須輸血，要么就是血的代價！Hb不是輸血的主要指標(biāo)，消化道出血輸血指征首先是有無休克。討論2、是否輸血？18討論3、上消化道出血原因鑒別：

最常見原因仍為消化性潰瘍，大出血并不罕見，結(jié)合年齡、病史，本病例首先考慮該病，沒有問題，搶救原則是一樣的。當(dāng)然，最終確診依賴胃鏡，而且鏡下治療可作為止血手段。討論3、上消化道出血原因鑒別：19討論

4、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：

EVL具有立即止血及預(yù)防再出血的作用，在肝硬化食管靜脈曲張出血指南中，列為一級/二級預(yù)防措施。討論4、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：20謝謝！謝謝！21急性上消化道大出血消化科病例巡講急性上消化道大出血消化科病例巡講22現(xiàn)病史患者，男，28歲，工人。主因“嘔血、黑便4天”入院。4天前，無誘因發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，成形，量如常，繼而嘔血一次，量約10ml。此后間斷黑便，每日1-3次，診所治療不佳。1天前，再次嘔血一次約150ml，當(dāng)?shù)亟ㄗh住院治療，因外地打工不便，遂乘機返回本市，當(dāng)日落地后再次排黑色成形便1次，嘔血1次約400ml，并出現(xiàn)暈厥，蘇醒后拔打120送入我院。平素體健，無胃、肝病史，無煙、酒嗜好。

現(xiàn)病史患者，男，28歲，工人。23查體

T36.9℃，P126次/分，R20次/分，BP121/64mmHg。神志清楚，脈細(xì)速，面色、瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙肺（-），HR126次/分，律齊，無雜音。腹平軟，胃脘部壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。查體T36.9℃，P126次/分，R20次/分，BP124診斷與鑒別診斷

一、初步診斷：

1、急性上消化道大出血

消化性潰瘍？

2、失血性休克二、診斷依據(jù)：1、青年，男性2、嘔血、黑便4天3、一過性暈厥4、胃脘部壓痛診斷與鑒別診斷一、初步診斷：25診斷與鑒別診斷

5、不支持：既往無病史，出血速度快、量大，失血性休克

診斷與鑒別診斷5、不支持：既往無病史，出血速度快、量大26三、鑒別診斷：

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血？1、支持證據(jù)：急起發(fā)病，出血速度快、量大，失血性休克2、不支持證據(jù)：無乙肝等肝病史、年齡較輕及無黃疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。三、鑒別診斷：27治療

1、I級護(hù)理、報病重、留陪人、禁飲食、絕對臥床、心電血壓呼吸監(jiān)護(hù)等。2、立即建立雙靜脈通路3、迅速擴張血容量：羥乙基淀粉、晶體液（生理鹽水等）4、立即抽血化驗、配血、約血（血漿及紅細(xì)胞）

治療1、I級護(hù)理、報病重、留陪人、禁飲食、絕對臥床、心電血28治療

5、抑酸：質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）靜點6、抑制胃腸道血供：生長抑素：500ug/h持續(xù)微量泵入7、聯(lián)系外科會診，必要時手術(shù)止血

入院后急查：血常規(guī)：WBC7.17×1012/L，Hb：39g/L，PLT：81×1012/L，BUN、Cr、血糖、電解質(zhì)正常，肝功能ALT、AST、ALP、GGT正常，CHE：2142U/L↓，ALB28.7g/L↓。治療5、抑酸：質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）靜點29治療

入院1h后，再次嘔血約800ml，測血壓降至80/47mmHg。

經(jīng)擴容、止血及輸血等處理后，生命體征逐漸平穩(wěn)，于20：00測血壓100/59mmHg。夜間患者未再嘔血、黑便，血壓穩(wěn)定、上升，心率下降。治療入院1h后，再次嘔血約800ml，測血壓降至80/430治療

次日，家屬到院后，追問病史，得知患者母親生前患有“乙肝”。結(jié)合化驗所示，考慮“乙肝、肝硬化”可能。下午行急診胃鏡檢查：重度食管靜脈曲張并出血（見下片）

檢查進(jìn)行時，建議患者行內(nèi)鏡下套扎止血治療，患者家屬拒絕。治療次日，家屬到院后，追問病史，得知患者母親生前患有“乙31急性上消化道大出血搶救課件32治療

入院化驗示外周血小板、血清白蛋白明顯低于正常。

2016-11-14檢查：乙肝標(biāo)志：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）

2016-11-15檢查

血常規(guī)：WBC：3.44×1012/L，HGB：88g/L，PLT：47×1012/L。B超：肝硬化、脾大、門脾靜脈增寬、腹腔積液。治療入院化驗示外周血小板、血清白蛋白明顯低于正常。33治療

至此，疾病診斷明確：

乙肝后肝硬化，失代償期，食管靜脈曲張破裂出血，失血性休克

繼續(xù)抑酸、降門脈壓等止血及擴容輸血、保肝等治療，出血未停止，嚴(yán)密觀察。

治療至此，疾病診斷明確：34治療

2016-11-19應(yīng)家屬要求，行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療（EVL）。治療35急性上消化道大出血搶救課件36治療

2016-1-21乙肝病毒定量：HBV-DNA：1.43E+05（正常5.00E+02）

制定抗病毒治療方案，囑出院后長期堅持治療，定期隨訪復(fù)查。治療2016-1-21乙肝病毒定量：37討論

1、是否存在休克？

神志清楚，血壓不低，BP121/64mmHg，能否排除休克？當(dāng)然不能！患者有過暈厥情況，說明存在嚴(yán)重體位性低血壓，是休克存在的有力證據(jù)！結(jié)合脈細(xì)速、心率增快（P/HR：126次/分）等，考慮休克早期（微循環(huán)缺血期），休克必須早期識別，才能有效搶救，否則延誤時機，后果嚴(yán)重。討論1、是否存在休克？38討論

2、是否輸血？既然有休克，當(dāng)然要立即輸血，因為是失血性休克?。】梢韵染?膠體擴容，但必須輸血，要么就是血的代價！Hb不是輸血的主要指標(biāo)，消化道出血