急性腎損傷課件

急性腎損傷(AKI)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科王建生

急性腎損傷(AKI)鄭州大學(xué)第二附屬內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類AKI的定義和分期AKI的生物學(xué)標(biāo)記AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療.內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類.2

概念的演變1802

wiliiam及Heberden描述了缺血相關(guān)的急性腎衰竭，但未引起重視

注:ADQI急性透析質(zhì)量倡議二戰(zhàn)期間

Bywaters和Beal系統(tǒng)描述了擠壓綜合征造成的無尿性腎衰。

Cournand等則深入研究了循環(huán)衰竭導(dǎo)致了腎功能的變化1951HomerWSmith首次提出了“急性腎衰竭（ARF）”這一概念。他從生理學(xué)、病理學(xué)和臨床上對ARF進行了全面描述并提出治療原則2004

2002年ADQI研究組重新提出了ARF的定義和分期。

2004年創(chuàng)建急性腎損傷信息網(wǎng)（AKIN）提出急性腎損傷（AKI）的概念。.概念的演變1802wiliiam及Heberd3AKI流行病學(xué)發(fā)生率逐年上升院內(nèi)3.2-20%(7%)

ICU22-67%(30%)死亡率高

ICU透析病人>50%預(yù)后不佳

ICU透析病人即使存活，25%在3年內(nèi)進展至ESRD重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率MuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.2011.AKI流行病學(xué)發(fā)生率逐年上升重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)4AKI的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降出血體液丟失血容量的相對不足(動脈容量不足）充血性心力衰竭肝硬化失代償期腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常NSAID在腎動脈狹窄或充血性心力衰竭時使用

ACEI或ARB血管性動脈炎惡性高血壓急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性ATN集合管系統(tǒng)或尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素(慶大霉素)造影劑順鉑內(nèi)源性腎小管內(nèi)色素（血紅蛋白、肌紅蛋白）腎小管內(nèi)蛋白(骨髓瘤)腎小管內(nèi)結(jié)晶（尿酸、草酸鹽）LameireN,etal.Lancet.2005;365:417-30.

.AKI的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下5內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類AKI的定義和分期AKI的生物學(xué)標(biāo)記AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療.內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類.6急性腎損傷定義

指不超過3個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異?！?005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研討會.急性腎損傷定義

指不超過3個月的腎臟功能或結(jié)——2007急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

腎功能48h內(nèi)迅速減退血肌酐升高絕對值≥26.4umol/L（0.3mg/dl)或較基礎(chǔ)值增長≥50％(增至1.5倍）

或尿量＜0.5ml/kg/h超過6小時（可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）——2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研討會.急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能48h內(nèi)迅速減退——2005年8CreatΔ0.1mg/dLCreatincrease>0.5mg/dLCreat>=0.5mg/dLCreat>=1.7mg/dLCreat>=1.5mg/dLCreat>=2mg/dLCreat>=2.1mg/dLandx2Creat>=177μmol/LΔ>62μmol/LCreat>200μmol/L(2.36mg/dL)Creat>3.2mg/dLorx2Creat>5mg/dLorK>5.5RIFLECreatincrease>=25%Creatincrease>=50%Creatincrease>=100%ΔCr72h>0μmol/LΔCr72h>25μmol/LΔCr72h>44μmol/LΔCr72h>100μmol/LΔCr72h>50μmol/LCockcroft-GaultCrCl<30mL/minCockcroft-GaultCrCl30–60mL/minΔCockcroft-Gault72hr<0%ΔCockcroft-Gault72hr<-15%ΔCockcroft-Gault72hr<-25%ΔCockcroft-Gault72hr<-50%MDRD:50%changeinGFRUO<100q8hrUα1-microglobUβ2-microglobulinUN-acetyl-β-D-glucosaminidaseUgluthationtransferase-πUgluthationtransferase-αNGALRRT…文獻報道，既往有30余種AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)需要統(tǒng)一的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn).CreatΔ0.1mg/dLΔCr72h>100μm9AKI現(xiàn)有診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)2002年，急性透析質(zhì)量倡議（AcuteDialysisQualityInitiativeADQI）第二次會議制定AKIN標(biāo)準(zhǔn)2005年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組（AKIN）在RIFLE基礎(chǔ)上修訂KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（未正式發(fā)布）2010年，UKRenalAssociation綜合了RIFLE和AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，有望被廣泛的應(yīng)用和接受.AKI現(xiàn)有診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn).10RiskInjuryFailureLossESRDScr值升高1.5倍GFR下降>25%終末期腎病基于基礎(chǔ)SCr/GFR的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)尿量<0.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrs尿量<0.5ml/kg/hx12hr尿量<0.5ml/kg/hx6hrScr值升高2倍GFR下降>50%Scr值升高3倍或GFR下降>75%或Scr4mg/dl(急劇增高0.5mg/dl)

持續(xù)的ARF=腎功能喪失>4周

RIFLE標(biāo)準(zhǔn).RiskInjuryFailureLossESRDScr值升11急性腎損傷網(wǎng)（AKIN）2004年，來自ASN、ISN和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會（ESICM）的腎臟病學(xué)和急救醫(yī)學(xué)專家在意大利召集會議成立急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，提出采用AKI替代ARF，并在RIFLE基礎(chǔ)上對AKI的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)進行了修訂

——AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CritCare,2007,11:R31.急性腎損傷網(wǎng)（AKIN）2004年，來自ASN、ISN和12R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高1.5倍或增加0.3mg/dl尿量＜0.3ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×6hr血肌酐升高2倍血肌酐升高3倍或4mg/dl(血肌酐急性升高0.5mg/dl)

基于血肌酐值基于尿量開始腎臟替代治療AKIN標(biāo)準(zhǔn)（修訂的RIFLE）AKIN標(biāo)準(zhǔn)改進之處去除GFR標(biāo)準(zhǔn)RRT=Stage3規(guī)定AKI的確診為48小時之內(nèi).R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高1.5倍尿量＜0.13AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)（AKIN）項目

血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)

尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥0.3mg/dl或在基線基礎(chǔ)上增加到≥150%--200%<0.5ml/kg/h(>6h)2期在基線基礎(chǔ)上增加到>200%--300%<0.5ml/kg/h(>12h)3期

在基線基礎(chǔ)上增加到>300%（或≥4.0mg/dl伴隨血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿（<0.3ml/kg/h)﹥24h或無尿>12h

CriticalCare2007;11:R31.AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)（AKIN）1期升高14KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（綜合RIFLE/AKIN）AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)48小時內(nèi)，血肌酐高于基線水平26μmol/L或血肌酐值升高1.5倍當(dāng)基線值已知時或推測該項改變發(fā)生在一周之內(nèi)或尿量＜0.5ml/kg/h，連續(xù)6h以上分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1Scr升高＞26μmol/L或較基線值增高1.5-2倍<0.5ml/kg/h連續(xù)6h以上2Scr較基線值增高2-3倍<0.5ml/kg/h連續(xù)12h以上3Scr較基線值增高＞3倍；或Scr≥354μmol/L；或接受腎臟替代治療<0.3ml/kg/hr連續(xù)24h以上，或無尿12h.KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（綜合RIFLE/AKIN）AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)分期152009年中華腎臟病學(xué)會編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》診斷1、突發(fā)腎功能減退（在48小時內(nèi)）。

2、急性腎損傷1期（危險期）：

Scr≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或為基線值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞6小時。

3、急性腎損傷2期（損傷期）：

Scr升高至基線值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞12小時。

4、急性腎損傷3期（衰竭期）：

Scr升高至基線值的3倍或在Scr>4mg/dl(354μmol/l)

基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L)；或者尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)＞24小時或無尿持續(xù)＞12小時。.2009年中華腎臟病學(xué)會編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》16內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類AKI的定義和分期AKI的生物學(xué)標(biāo)記AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療.內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類.17AKI生物學(xué)標(biāo)志物AKI的生物學(xué)標(biāo)志物研究進展.AKI生物學(xué)標(biāo)志物AKI的生物學(xué)標(biāo)志物研究進展.18AKI生物學(xué)標(biāo)志物可以在病床邊采用標(biāo)準(zhǔn)方法精確可靠地測定對AKI高度敏感，能早期發(fā)現(xiàn)和診斷AKI可以監(jiān)測AKI的動態(tài)發(fā)展過程，從而預(yù)測AKI的嚴重程度和進展變化對AKI特異性高，有助于AKI鑒別和亞型分類以及病因和誘發(fā)或加劇因素的判斷理想的生物學(xué)標(biāo)志物特點AKI可以采用目前現(xiàn)有的常規(guī)標(biāo)本(如尿液或血清)快速方便地測定，且費用低廉.AKI生物學(xué)標(biāo)志物可以在病床邊采用標(biāo)準(zhǔn)方法精確可靠地測定對A19AKI生物學(xué)標(biāo)志物Cys-C生成速度穩(wěn)定，不受影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能NGAL腎小管上皮細胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴重程度的評估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達參與腎臟的損傷和修復(fù)過程對早期診斷、嚴重程度和預(yù)后評估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程在正常腎組織表達甚微對早期診斷、嚴重程度和預(yù)后評估有重要作用新的生物學(xué)標(biāo)志物生成速度穩(wěn)定，不受影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能新的生物學(xué)標(biāo)志物.AKI生物學(xué)標(biāo)志物Cys-C生成速度穩(wěn)定，不受影響NGAL腎20胱抑素C

胱抑素C是一種堿性非糖化蛋白，分子量為13kD，由120個氨基酸殘基組成，是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑所有有核細胞均可以合成并釋放胱抑素C到血液中，其產(chǎn)生率恒定胱抑素C經(jīng)腎小球自由濾過，不被腎小管排泌，在近曲小管被重吸收并降解胱抑素C不受年齡、性別、肌肉容量、身體組成、營養(yǎng)狀況的影響；對于兒童、老年人或肌肉少的患者，它對腎小球濾過率的評估優(yōu)于Scr炎癥和腫瘤可以使其血漿水平升高使用激素、甲狀腺功能異常使Cys-C升高

.胱抑素C

胱抑素C是一種堿性非糖化蛋白，分子量為13kD，由21中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutmpN1gdatinaseassociatedlipoealin，NGAL）是脂質(zhì)運載蛋白超家族的成員之一，高表達于受損的腎小管，AKI時，用ELISA法在尿、血中都易于檢測缺血及順鉑誘導(dǎo)的腎損傷后2小時，尿中可測到NGAL，而此時Scr仍為正常；人心臟手術(shù)后發(fā)生AKI的患者，術(shù)后2~6小時NGAL升高，術(shù)后1~3天Scr才升高腎移植、造影（對比）劑腎病的研究都提示尿NGAL是一個特異性和靈敏性都很高的無創(chuàng)傷的AKI早期診斷標(biāo)志物薈萃分析：NGAL對AKI的診斷及判定預(yù)后精確度較高,NGAL對兒童的AKI診斷價值較成人顯著.中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutmpN1gd22白細胞介素18

（interleukin18，IL-18）IL—18為初驗證因子，可誘導(dǎo)近端腎小管表達，并裂解進入尿中，用ELISA法可在尿中檢測到小鼠缺血性AKI6h后尿IL—18明顯升高，早于Scr的升高冠脈造影后造影劑腎病組24h尿IL-18和NGAL明顯高于無腎損傷組體外循環(huán)心臟手術(shù)后出現(xiàn)AKI的患者，尿IL—18在4-6小時即升高，12h達高峰，48小時仍有明顯升高；而Scr在48-72小時才升高目前的結(jié)論：尿IL—18水平在缺血性AKI中早期診斷價值特異性最高.白細胞介素18

（interleukin18，IL-18）I23尿IL—18聯(lián)合中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）可能成為很有前途的AKI的生物標(biāo)志物NGAL在AKI后2h升高、6小時達峰，而IL—18則在6h升高、12h達峰，二者呈相繼上升趨勢。尿IL—18水平的檢測也采用夾心ELISA法尿IL—18同樣受到其他許多因素的影響，如內(nèi)毒素血癥，免疫損傷等.尿IL—18聯(lián)合中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）242小時尿NGAL水平與AKI的嚴重程度、持續(xù)時間、住院日數(shù)、對透析的需要及死亡高度相關(guān)尿NGAL的檢測也較方便快捷，用ARCHITE檢測儀測定尿中NGAL水平，只需150μl尿標(biāo)本，35min即可獲結(jié)果尿NGAL的檢測可能會受到其他共存因素的影響，如：全身感染、炎癥狀態(tài)、惡液質(zhì)狀態(tài)等.2小時尿NGAL水平與AKI的嚴重程度、持續(xù)時間、住院日數(shù)25腎損傷分子—1

（Kidenyinjurymolecule—1，KIM—1）KIM—1是一個促進上皮細胞粘附的跨膜蛋白，在正常腎臟表達水平很低，缺血性或腎毒性AKI的人或嚙齒類動物近端小管KIM—1表達明顯上調(diào)在Scr、BUN/NAG/尿糖、尿蛋白均無明顯改變時，尿中就可檢測到KIM—1應(yīng)用ELISA法檢測尿中標(biāo)化的KIM—1水平，明顯較其他急性腎衰竭或慢性腎臟疾病時高馬兜鈴酸刺激人腎小管上皮細胞可引起細胞中NGAL和KIM—1的基因表達上調(diào)，NGAL和KIM—1分泌水平增高，其中NGAL呈一過性變化，KIM—1呈持續(xù)分泌提示：NGAL和KIM—1對馬兜鈴酸引起的腎損傷具有早期診斷意義.腎損傷分子—1

（Kidenyinjurymolecul26KIM—1是腎細胞癌的生物指標(biāo)及腫瘤患者伽馬刀治療中AKI的早期指標(biāo)用ELISA法檢測尿KIM—1，會受到很多因素的影響：如毒性物質(zhì)、慢性蛋白尿、炎癥狀態(tài)、纖維化疾病等可誘導(dǎo)表達增高。.KIM—1是腎細胞癌的生物指標(biāo)及腫瘤患者伽馬刀治療中AKI的27AKI生物學(xué)標(biāo)志物尿視黃醇結(jié)合蛋白尿脂肪酸結(jié)合蛋白尿胎球蛋白A尿富半胱氨酸蛋白61尿Na-H交換體3尿微量白蛋白骨橋蛋白尿β2微球蛋白尿αl微球蛋白尿視黃醇結(jié)合蛋白尿脂肪酸結(jié)合蛋白尿胎球蛋白A尿富半胱氨酸蛋白61尿Na-H交換體3尿微量白蛋白骨橋蛋白尿β2微球蛋白尿αl微球蛋白.AKI生物學(xué)標(biāo)志物尿視黃醇結(jié)合蛋白尿脂肪酸結(jié)合蛋白尿胎球尿富28AKI生物學(xué)標(biāo)志物早期診斷AKI已成為臨床和研究工作的熱點和重點。新的生物學(xué)標(biāo)志物仍需深入研究，有待多中心前瞻性臨床研究進一步明確和論證。.AKI生物學(xué)標(biāo)志物.29內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類AKI的定義和分期AKI的生物學(xué)標(biāo)記AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療.內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類.30診斷:急性?慢性？短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿BUN/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史夜尿增多雙腎體積縮小/腎實質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高貧血血鈣降低/血磷增高AKICKD無有.診斷:急性?慢性？短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病31實驗室檢查Urinesodium(尿鈉）Urineosmolality（尿滲量）Urineandplasmaureaandcreatinine（尿和血漿尿素和肌酐的比值）Fractionalsodiumexcretion（鈉濾過分數(shù)）Creatinineclearance（肌酐清除率）CytodiagnosticUrinalysis(尿細胞形態(tài)學(xué)改變).實驗室檢查Urinesodium(尿鈉）.32鑒別AKI/CKD各項指標(biāo)的評價貧血：有例外，可供參考夜尿：影響因素多，不可靠血鈣、血磷水平：有例外，只供參考腎臟大?。悍下?0%以上指甲肌酐：符合率85%以上病史：85%短（如果可靠），可供參考.鑒別AKI/CKD各項指標(biāo)的評價貧血：有例外，可供參考.33診斷思路腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎后性腎間質(zhì)性腎小球性腎血管性腎小管性腎性.診斷思路腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎后性腎間質(zhì)性腎小球34屬于哪一類AKIAKI雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史突發(fā)完全無尿或間歇性無尿B超或影像學(xué)證實有腎后性AKI具有導(dǎo)致腎缺血的明確病因體位性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性變化BUN/Scr增高不成比例補液或利尿試驗后尿量增加無有腎前性AKI腎實質(zhì)性AKI無.屬于哪一類AKIAKI雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大有腎后性AKI35AKI的腎活檢指征AKI原因不明或無法用單一疾病解釋臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周或腎功能持續(xù)不恢復(fù)懷疑急性過敏性AIN，但臨床證據(jù)不充分臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致AKI在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化.AKI的腎活檢指征AKI原因不明或無法用單一疾病解釋.36腎活檢在AKI診斷中的意義通常對確診有決定性意義應(yīng)注意結(jié)合臨床分析病理結(jié)果有一定局限性—穿刺部位局限—穿刺時間受限，AKI病情呈動態(tài)變化—可能多種病變同時存在.腎活檢在AKI診斷中的意義通常對確診有決定性意義.37

內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類AKI的定義、診斷和分期AKI的生物學(xué)標(biāo)記AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療及預(yù)防.內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類.38AKI的治療AKI是臨床各科室的常見急癥，與患者的預(yù)后和存活有著密切關(guān)系，AKI治療一直是研究熱點AKI的治療液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析腹膜透析連續(xù)性血液凈化替代治療非替代治療.AKI的治療AKI是臨床各科室的常見急癥，與患39AKI的非透析治療積極糾正可逆致病因素，預(yù)防進一步損傷糾正可能存在的腎前性及腎后性因素，維持腎血流灌注，減量或停用影響腎灌注或具有腎毒性藥物；對高危人群隨時監(jiān)測病情變化、每日出入量、心功能等

藥物及研究現(xiàn)狀血管升壓藥（去甲腎、血管加壓素）血管舒張藥(多巴胺、利鈉肽、甲磺胺酸非諾多泮）利尿劑（襻利尿劑、甘露醇）N-乙酰半胱氨酸(NAC)其他藥物（CCB、腺苷拮抗劑）營養(yǎng)治療腸道內(nèi)營養(yǎng)，腸道外營養(yǎng)

——陳楠，陳曉農(nóng)．急性腎損傷的內(nèi)科治療．見陳香美主編．急性腎損傷，2010；41-45.AKI的非透析治療積極糾正可逆致病因素，預(yù)防進一步損傷——陳40AKI的腎臟替代治療AKI的腎臟替代治療原則

強調(diào)早期進行根據(jù)病情選擇不同血液凈化方式治療處方因人而異根據(jù)病情選擇不同透析劑量，透析器和抗凝劑.AKI的腎臟替代治療AKI的腎臟替代治療原則.41

維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定防止腎進一步損傷促進腎臟的恢復(fù)為其他支持療法創(chuàng)造條件腎臟替代治療與器官支持治療腎替代治療的目的.維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定腎替代治療的目的.42腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用危重癥AKI5～6％患者需要RRT，院內(nèi)死亡率50～80％自60年前開始用血透治療第1例ARF以來，目前對于RRT治療AKI的最佳時機、模式和劑量仍有爭議JAMA2008：299：793.腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用危重癥AKI5～6％患者需要RR43AKI開始和停止RRT的時間AKI何時開始和停止RRT缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)AKI工作組（AKINetwork）2006年在溫哥華召開會議，復(fù)習(xí)文獻并制定進行有關(guān)共識?AKI時RRT的指征?AKI時何時開始、何時停止RRTCJASN2008：3：876.AKI開始和停止RRT的時間AKI何時開始和停止RRT缺乏統(tǒng)44治療時機選擇

治療前患者評估

選擇合適治療對象，以保證血液凈化的有效性和安全性是否需要血液凈化治療應(yīng)有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師決定治療時機選擇

治療時機可影響患者預(yù)后，南總醫(yī)院腎臟病研究所報道【1】：19例心臟手術(shù)后患者按連續(xù)性高容量血液濾過（CHVHF)治療的開始時間分早期治療組：（n=9，尿量＜100ml/h超過8小時）；晚期組（n=10,BUN≥30mmol/L,SCr≥250umol/L,K≥6.0mmol/L時接受CHVHF)，兩組心率、平均動脈壓、體溫均明顯改善，BUN及SCr下降（p<0.05,患者總存活率為42.1%。兩組相比早期治療組體溫、心率下降及平均動脈壓上升更早，死亡率明顯低于晚期治療組（44.4%vs70.0%)

——季大璽．急性腎損傷血液凈化的適應(yīng)癥和血液凈化模式的選擇．見陳香美主編．急性腎損傷，2010；47-50.治療時機選擇

治療前患者評估——季大璽．急性腎損傷血液凈化的45AKI患者開始RRT的指征CJASN2008：3：876指征特點絕對/相對代謝異常BUN>76mg/dl（27mmol/L）相對BUN>100mg/dl（35.7mmol/L）絕對高鉀血癥>6mmol/L相對高鉀血癥>6mmol/L伴ECG異常絕對血鉀紊亂相對高鎂血癥>8mEq/L（4mmol/L）相對高鎂血癥>8mEq/L伴少尿和深腱反射消失絕對.AKI患者開始RRT的指征CJASN2008：3：87646AKI患者開始RRT的指征CJASN2008：3：876指征特點絕對/相對酸中毒pH>7.15相對pH<7.15絕對雙胍類藥物有關(guān)的乳酸酸中毒絕對無尿/少尿RIFLEclassR相對RIFLEclassI相對RIFLEclassF相對液體過負荷利尿劑敏感相對利尿劑拮抗絕對.AKI患者開始RRT的指征CJASN2008：3：876指47腎臟替代治療適應(yīng)癥SCr上升至>300%(SCr≥353.6umol/L)，或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時以上或無尿＞12小時（即AKI3級）；AKI合并高分解代謝者（BUN上升≥10.5mmol/L/d,SCr上升≥176.8umol/L)即可考慮行血液凈化治療膿毒血癥、重癥急性胰腺炎，MODS、ARDS等應(yīng)盡早開始血液凈化治療下列情況立即行血液凈化治療：嚴重并發(fā)癥藥物不能有效控制者，如急性心衰、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等

——季大璽．急性腎損傷血液凈化的適應(yīng)癥和血液凈化模式的選擇．見陳香美主編．急性腎損傷，2010；47-50.腎臟替代治療適應(yīng)癥SCr上升至>300%(SCr≥353.648AKI何時停止RRT？尚無研究回答何時應(yīng)停止RRT或CRRT決定停止治療或改變治療模式取決于眾多因素（病人狀態(tài)：尿量、容量、血流動力學(xué)等；費用、醫(yī)生經(jīng)驗等）.AKI何時停止RRT？尚無研究回答何時應(yīng)停止RRT或CRRT49AKI血液凈化治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度及不同病因采取相應(yīng)血液凈化模式及設(shè)定參數(shù)，每種血液凈化治療方式都具有清除尿毒癥毒素、糾正水、電解質(zhì)紊亂、和保持酸堿平衡作用單純AKI時各種血液凈化方式均可選擇，而膿毒癥、MODS合并AKI通常在ICU治療，病情復(fù)雜必須選擇CBPCBP具有中分子物質(zhì)清除率高，治療中血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點——季大璽．急性腎損傷血液凈化的適應(yīng)癥和血液凈化模式的選擇．見陳香美主編．急性腎損傷，2010；47-50.AKI血液凈化治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度及不同病因50常用模式

HD-仍是最常用血液凈化治療方，式其原則和方法同慢性腎衰竭的HD治療PD-結(jié)合我國國情PD仍然是AKI的一線治療方法，特別對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有出血傾向、血管通路建立有困難、需清除大分子毒素的患者CBP-時機選擇應(yīng)依據(jù)患者臨床病情（如血容量、電解質(zhì)紊亂程度、炎癥因子水平等）而不是依據(jù)生化指標(biāo)是否達到尿毒癥水平，水負荷比氮質(zhì)血癥更重要。ADQI推薦：復(fù)雜性重癥應(yīng)首選CBP，只要重癥CBP患者的透析指征未被糾正就應(yīng)繼續(xù)CBP——季大璽．急性腎損傷血液凈化的適應(yīng)癥和血液凈化模式的選擇．見陳香美主編．急性腎損傷，2010；47-50.常用模式——季大璽．急性腎損傷血液凈化的適應(yīng)癥和血液51AKI的預(yù)防怎樣做好AKI的預(yù)防.AKI的預(yù)防怎樣做好AKI的預(yù)防.52一級預(yù)防

是指原有或無慢性腎臟?。–KD）病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。.一級預(yù)防.53

ADQI2004年在意大利Vicenza舉行第四次會議，經(jīng)會議討論，給予臨床建議和指南如下：（1）盡可能避免使用腎毒性藥物（2）早期積極補充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防ARF/AKI，對照研究未能證實甘露醇與堿化尿液有效.ADQI2004年在意大利Vicenza舉行第四54

（3）需要使用造影劑時，高危病人（糖尿病伴腎功能不全）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病（CIN）的發(fā)生率（4）危重病人預(yù)防ARF/AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（5）及時有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率.（3）需要使用造影劑時，高危病人（糖尿病伴腎功能不全）應(yīng)55

二級預(yù)防

指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，初次損傷進展時很難區(qū)分初次與二次損傷，預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)說的治療。.

二級預(yù)防

指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損56ADQI臨床建議和指南

必須避免低血壓（SBP＞80mmHg），支持心輸出量、平均動脈壓和血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴張時（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等.ADQI臨床建議和指南

必須避免低血壓（SBP＞80mm57

AKI的診治和預(yù)防仍是一個嚴峻的課題,應(yīng)強調(diào)早期預(yù)防、早期診斷及針對不同病因和病情的個體化治療

AKI的臨床研究領(lǐng)域中充滿了挑戰(zhàn)和機遇.AKI的診治和預(yù)防仍是一個嚴峻的課題,應(yīng)強調(diào)早期預(yù)58

小結(jié)急性腎損傷是臨床常見病，多發(fā)病，復(fù)雜性疾病急性腎損傷需要早期診斷，早期治療急性腎損傷治療方案的選擇，需要結(jié)合病人的病情，個體化治療急性腎損傷未來治療值得期待.小結(jié)急性腎損傷是臨床常見病，多發(fā)病，復(fù)雜性疾病59THANKYOU.THANKYOU.60

急性腎損傷(AKI)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科王建生

急性腎損傷(AKI)鄭州大學(xué)第二附屬內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類AKI的定義和分期AKI的生物學(xué)標(biāo)記AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療.內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類.62

概念的演變1802

wiliiam及Heberden描述了缺血相關(guān)的急性腎衰竭，但未引起重視

注:ADQI急性透析質(zhì)量倡議二戰(zhàn)期間

Bywaters和Beal系統(tǒng)描述了擠壓綜合征造成的無尿性腎衰。

Cournand等則深入研究了循環(huán)衰竭導(dǎo)致了腎功能的變化1951HomerWSmith首次提出了“急性腎衰竭（ARF）”這一概念。他從生理學(xué)、病理學(xué)和臨床上對ARF進行了全面描述并提出治療原則2004

2002年ADQI研究組重新提出了ARF的定義和分期。

2004年創(chuàng)建急性腎損傷信息網(wǎng)（AKIN）提出急性腎損傷（AKI）的概念。.概念的演變1802wiliiam及Heberd63AKI流行病學(xué)發(fā)生率逐年上升院內(nèi)3.2-20%(7%)

ICU22-67%(30%)死亡率高

ICU透析病人>50%預(yù)后不佳

ICU透析病人即使存活，25%在3年內(nèi)進展至ESRD重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率MuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.2011.AKI流行病學(xué)發(fā)生率逐年上升重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)64AKI的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降出血體液丟失血容量的相對不足(動脈容量不足）充血性心力衰竭肝硬化失代償期腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常NSAID在腎動脈狹窄或充血性心力衰竭時使用

ACEI或ARB血管性動脈炎惡性高血壓急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性ATN集合管系統(tǒng)或尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素(慶大霉素)造影劑順鉑內(nèi)源性腎小管內(nèi)色素（血紅蛋白、肌紅蛋白）腎小管內(nèi)蛋白(骨髓瘤)腎小管內(nèi)結(jié)晶（尿酸、草酸鹽）LameireN,etal.Lancet.2005;365:417-30.

.AKI的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下65內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類AKI的定義和分期AKI的生物學(xué)標(biāo)記AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療.內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類.66急性腎損傷定義

指不超過3個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異?！?005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研討會.急性腎損傷定義

指不超過3個月的腎臟功能或結(jié)——20067急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

腎功能48h內(nèi)迅速減退血肌酐升高絕對值≥26.4umol/L（0.3mg/dl)或較基礎(chǔ)值增長≥50％(增至1.5倍）

或尿量＜0.5ml/kg/h超過6小時（可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）——2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研討會.急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能48h內(nèi)迅速減退——2005年68CreatΔ0.1mg/dLCreatincrease>0.5mg/dLCreat>=0.5mg/dLCreat>=1.7mg/dLCreat>=1.5mg/dLCreat>=2mg/dLCreat>=2.1mg/dLandx2Creat>=177μmol/LΔ>62μmol/LCreat>200μmol/L(2.36mg/dL)Creat>3.2mg/dLorx2Creat>5mg/dLorK>5.5RIFLECreatincrease>=25%Creatincrease>=50%Creatincrease>=100%ΔCr72h>0μmol/LΔCr72h>25μmol/LΔCr72h>44μmol/LΔCr72h>100μmol/LΔCr72h>50μmol/LCockcroft-GaultCrCl<30mL/minCockcroft-GaultCrCl30–60mL/minΔCockcroft-Gault72hr<0%ΔCockcroft-Gault72hr<-15%ΔCockcroft-Gault72hr<-25%ΔCockcroft-Gault72hr<-50%MDRD:50%changeinGFRUO<100q8hrUα1-microglobUβ2-microglobulinUN-acetyl-β-D-glucosaminidaseUgluthationtransferase-πUgluthationtransferase-αNGALRRT…文獻報道，既往有30余種AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)需要統(tǒng)一的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn).CreatΔ0.1mg/dLΔCr72h>100μm69AKI現(xiàn)有診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)2002年，急性透析質(zhì)量倡議（AcuteDialysisQualityInitiativeADQI）第二次會議制定AKIN標(biāo)準(zhǔn)2005年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組（AKIN）在RIFLE基礎(chǔ)上修訂KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（未正式發(fā)布）2010年，UKRenalAssociation綜合了RIFLE和AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，有望被廣泛的應(yīng)用和接受.AKI現(xiàn)有診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn).70RiskInjuryFailureLossESRDScr值升高1.5倍GFR下降>25%終末期腎病基于基礎(chǔ)SCr/GFR的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)尿量<0.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrs尿量<0.5ml/kg/hx12hr尿量<0.5ml/kg/hx6hrScr值升高2倍GFR下降>50%Scr值升高3倍或GFR下降>75%或Scr4mg/dl(急劇增高0.5mg/dl)

持續(xù)的ARF=腎功能喪失>4周

RIFLE標(biāo)準(zhǔn).RiskInjuryFailureLossESRDScr值升71急性腎損傷網(wǎng)（AKIN）2004年，來自ASN、ISN和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會（ESICM）的腎臟病學(xué)和急救醫(yī)學(xué)專家在意大利召集會議成立急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，提出采用AKI替代ARF，并在RIFLE基礎(chǔ)上對AKI的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)進行了修訂

——AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CritCare,2007,11:R31.急性腎損傷網(wǎng)（AKIN）2004年，來自ASN、ISN和72R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高1.5倍或增加0.3mg/dl尿量＜0.3ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×6hr血肌酐升高2倍血肌酐升高3倍或4mg/dl(血肌酐急性升高0.5mg/dl)

基于血肌酐值基于尿量開始腎臟替代治療AKIN標(biāo)準(zhǔn)（修訂的RIFLE）AKIN標(biāo)準(zhǔn)改進之處去除GFR標(biāo)準(zhǔn)RRT=Stage3規(guī)定AKI的確診為48小時之內(nèi).R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高1.5倍尿量＜0.73AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)（AKIN）項目

血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)

尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥0.3mg/dl或在基線基礎(chǔ)上增加到≥150%--200%<0.5ml/kg/h(>6h)2期在基線基礎(chǔ)上增加到>200%--300%<0.5ml/kg/h(>12h)3期

在基線基礎(chǔ)上增加到>300%（或≥4.0mg/dl伴隨血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿（<0.3ml/kg/h)﹥24h或無尿>12h

CriticalCare2007;11:R31.AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)（AKIN）1期升高74KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（綜合RIFLE/AKIN）AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)48小時內(nèi)，血肌酐高于基線水平26μmol/L或血肌酐值升高1.5倍當(dāng)基線值已知時或推測該項改變發(fā)生在一周之內(nèi)或尿量＜0.5ml/kg/h，連續(xù)6h以上分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1Scr升高＞26μmol/L或較基線值增高1.5-2倍<0.5ml/kg/h連續(xù)6h以上2Scr較基線值增高2-3倍<0.5ml/kg/h連續(xù)12h以上3Scr較基線值增高＞3倍；或Scr≥354μmol/L；或接受腎臟替代治療<0.3ml/kg/hr連續(xù)24h以上，或無尿12h.KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（綜合RIFLE/AKIN）AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)分期752009年中華腎臟病學(xué)會編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》診斷1、突發(fā)腎功能減退（在48小時內(nèi)）。

2、急性腎損傷1期（危險期）：

Scr≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或為基線值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞6小時。

3、急性腎損傷2期（損傷期）：

Scr升高至基線值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞12小時。

4、急性腎損傷3期（衰竭期）：

Scr升高至基線值的3倍或在Scr>4mg/dl(354μmol/l)

基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L)；或者尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)＞24小時或無尿持續(xù)＞12小時。.2009年中華腎臟病學(xué)會編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》76內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類AKI的定義和分期AKI的生物學(xué)標(biāo)記AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療.內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類.77AKI生物學(xué)標(biāo)志物AKI的生物學(xué)標(biāo)志物研究進展.AKI生物學(xué)標(biāo)志物AKI的生物學(xué)標(biāo)志物研究進展.78AKI生物學(xué)標(biāo)志物可以在病床邊采用標(biāo)準(zhǔn)方法精確可靠地測定對AKI高度敏感，能早期發(fā)現(xiàn)和診斷AKI可以監(jiān)測AKI的動態(tài)發(fā)展過程，從而預(yù)測AKI的嚴重程度和進展變化對AKI特異性高，有助于AKI鑒別和亞型分類以及病因和誘發(fā)或加劇因素的判斷理想的生物學(xué)標(biāo)志物特點AKI可以采用目前現(xiàn)有的常規(guī)標(biāo)本(如尿液或血清)快速方便地測定，且費用低廉.AKI生物學(xué)標(biāo)志物可以在病床邊采用標(biāo)準(zhǔn)方法精確可靠地測定對A79AKI生物學(xué)標(biāo)志物Cys-C生成速度穩(wěn)定，不受影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能NGAL腎小管上皮細胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴重程度的評估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達參與腎臟的損傷和修復(fù)過程對早期診斷、嚴重程度和預(yù)后評估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程在正常腎組織表達甚微對早期診斷、嚴重程度和預(yù)后評估有重要作用新的生物學(xué)標(biāo)志物生成速度穩(wěn)定，不受影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能新的生物學(xué)標(biāo)志物.AKI生物學(xué)標(biāo)志物Cys-C生成速度穩(wěn)定，不受影響NGAL腎80胱抑素C

胱抑素C是一種堿性非糖化蛋白，分子量為13kD，由120個氨基酸殘基組成，是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑所有有核細胞均可以合成并釋放胱抑素C到血液中，其產(chǎn)生率恒定胱抑素C經(jīng)腎小球自由濾過，不被腎小管排泌，在近曲小管被重吸收并降解胱抑素C不受年齡、性別、肌肉容量、身體組成、營養(yǎng)狀況的影響；對于兒童、老年人或肌肉少的患者，它對腎小球濾過率的評估優(yōu)于Scr炎癥和腫瘤可以使其血漿水平升高使用激素、甲狀腺功能異常使Cys-C升高

.胱抑素C

胱抑素C是一種堿性非糖化蛋白，分子量為13kD，由81中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutmpN1gdatinaseassociatedlipoealin，NGAL）是脂質(zhì)運載蛋白超家族的成員之一，高表達于受損的腎小管，AKI時，用ELISA法在尿、血中都易于檢測缺血及順鉑誘導(dǎo)的腎損傷后2小時，尿中可測到NGAL，而此時Scr仍為正常；人心臟手術(shù)后發(fā)生AKI的患者，術(shù)后2~6小時NGAL升高，術(shù)后1~3天Scr才升高腎移植、造影（對比）劑腎病的研究都提示尿NGAL是一個特異性和靈敏性都很高的無創(chuàng)傷的AKI早期診斷標(biāo)志物薈萃分析：NGAL對AKI的診斷及判定預(yù)后精確度較高,NGAL對兒童的AKI診斷價值較成人顯著.中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutmpN1gd82白細胞介素18

（interleukin18，IL-18）IL—18為初驗證因子，可誘導(dǎo)近端腎小管表達，并裂解進入尿中，用ELISA法可在尿中檢測到小鼠缺血性AKI6h后尿IL—18明顯升高，早于Scr的升高冠脈造影后造影劑腎病組24h尿IL-18和NGAL明顯高于無腎損傷組體外循環(huán)心臟手術(shù)后出現(xiàn)AKI的患者，尿IL—18在4-6小時即升高，12h達高峰，48小時仍有明顯升高；而Scr在48-72小時才升高目前的結(jié)論：尿IL—18水平在缺血性AKI中早期診斷價值特異性最高.白細胞介素18

（interleukin18，IL-18）I83尿IL—18聯(lián)合中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）可能成為很有前途的AKI的生物標(biāo)志物NGAL在AKI后2h升高、6小時達峰，而IL—18則在6h升高、12h達峰，二者呈相繼上升趨勢。尿IL—18水平的檢測也采用夾心ELISA法尿IL—18同樣受到其他許多因素的影響，如內(nèi)毒素血癥，免疫損傷等.尿IL—18聯(lián)合中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）842小時尿NGAL水平與AKI的嚴重程度、持續(xù)時間、住院日數(shù)、對透析的需要及死亡高度相關(guān)尿NGAL的檢測也較方便快捷，用ARCHITE檢測儀測定尿中NGAL水平，只需150μl尿標(biāo)本，35min即可獲結(jié)果尿NGAL的檢測可能會受到其他共存因素的影響，如：全身感染、炎癥狀態(tài)、惡液質(zhì)狀態(tài)等.2小時尿NGAL水平與AKI的嚴重程度、持續(xù)時間、住院日數(shù)85腎損傷分子—1

（Kidenyinjurymolecule—1，KIM—1）KIM—1是一個促進上皮細胞粘附的跨膜蛋白，在正常腎臟表達水平很低，缺血性或腎毒性AKI的人或嚙齒類動物近端小管KIM—1表達明顯上調(diào)在Scr、BUN/NAG/尿糖、尿蛋白均無明顯改變時，尿中就可檢測到KIM—1應(yīng)用ELISA法檢測尿中標(biāo)化的KIM—1水平，明顯較其他急性腎衰竭或慢性腎臟疾病時高馬兜鈴酸刺激人腎小管上皮細胞可引起細胞中NGAL和KIM—1的基因表達上調(diào)，NGAL和KIM—1分泌水平增高，其中NGAL呈一過性變化，KIM—1呈持續(xù)分泌提示：NGAL和KIM—1對馬兜鈴酸引起的腎損傷具有早期診斷意義.腎損傷分子—1

（Kidenyinjurymolecul86KIM—1是腎細胞癌的生物指標(biāo)及腫瘤患者伽馬刀治療中AKI的早期指標(biāo)用ELISA法檢測尿KIM—1，會受到很多因素的影響：如毒性物質(zhì)、慢性蛋白尿、炎癥狀態(tài)、纖維化疾病等可誘導(dǎo)表達增高。.KIM—1是腎細胞癌的生物指標(biāo)及腫瘤患者伽馬刀治療中AKI的87AKI生物學(xué)標(biāo)志物尿視黃醇結(jié)合蛋白尿脂肪酸結(jié)合蛋白尿胎球蛋白A尿富半胱氨酸蛋白61尿Na-H交換體3尿微量白蛋白骨橋蛋白尿β2微球蛋白尿αl微球蛋白尿視黃醇結(jié)合蛋白尿脂肪酸結(jié)合蛋白尿胎球蛋白A尿富半胱氨酸蛋白61尿Na-H交換體3尿微量白蛋白骨橋蛋白尿β2微球蛋白尿αl微球蛋白.AKI生物學(xué)標(biāo)志物尿視黃醇結(jié)合蛋白尿脂肪酸結(jié)合蛋白尿胎球尿富88AKI生物學(xué)標(biāo)志物早期診斷AKI已成為臨床和研究工作的熱點和重點。新的生物學(xué)標(biāo)志物仍需深入研究，有待多中心前瞻性臨床研究進一步明確和論證。.AKI生物學(xué)標(biāo)志物.89內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類AKI的定義和分期AKI的生物學(xué)標(biāo)記AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療.內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類.90診斷:急性?慢性？短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿BUN/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史夜尿增多雙腎體積縮小/腎實質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高貧血血鈣降低/血磷增高AKICKD無有.診斷:急性?慢性？短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病91實驗室檢查Urinesodium(尿鈉）Urineosmolality（尿滲量）Urineandplasmaureaandcreatinine（尿和血漿尿素和肌酐的比值）Fractionalsodiumexcretion（鈉濾過分數(shù)）Creatinineclearance（肌酐清除率）CytodiagnosticUrinalysis(尿細胞形態(tài)學(xué)改變).實驗室檢查Urinesodium(尿鈉）.92鑒別AKI/CKD各項指標(biāo)的評價貧血：有例外，可供參考夜尿：影響因素多，不可靠血鈣、血磷水平：有例外，只供參考腎臟大?。悍下?0%以上指甲肌酐：符合率85%以上病史：85%短（如果可靠），可供參考.鑒別AKI/CKD各項指標(biāo)的評價貧血：有例外，可供參考.93診斷思路腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎后性腎間質(zhì)性腎小球性腎血管性腎小管性腎性.診斷思路腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎后性腎間質(zhì)性腎小球94屬于哪一類AKIAKI雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史突發(fā)完全無尿或間歇性無尿B超或影像學(xué)證實有腎后性AKI具有導(dǎo)致腎缺血的明確病因體位性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性變化BUN/Scr增高不成比例補液或利尿試驗后尿量增加無有腎前性AKI腎實質(zhì)性AKI無.屬于哪一類AKIAKI雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大有腎后性AKI95AKI的腎活檢指征AKI原因不明或無法用單一疾病解釋臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周或腎功能持續(xù)不恢復(fù)懷疑急性過敏性AIN，但臨床證據(jù)不充分臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致AKI在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化.AKI的腎活檢指征AKI原因不明或無法用單一疾病解釋.96腎活檢在AKI診斷中的意義通常對確診有決定性意義應(yīng)注意結(jié)合臨床分析病理結(jié)果有一定局限性—穿刺部位局限—穿刺時間受限，AKI病情呈動態(tài)變化—可能多種病變同時存在.腎活檢在AKI診斷中的意義通常對確診有決定性意義.97

內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類AKI的定義、診斷和分期AKI的生物學(xué)標(biāo)記AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療及預(yù)防.內(nèi)容AKI流行病學(xué)、病因及分類.98AKI的治療AKI是臨床各科室的常見急癥，與患者的預(yù)后和存活有著密切關(guān)系，AKI治療一直是研究熱點AKI的治療液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析腹膜透析連續(xù)性血液凈化替代治療非替代治療.AKI的治療AKI是臨床各科室的常見急癥，與患99AKI的非透析治療積極糾正可逆致病因素，預(yù)防進一步損傷糾正可能存在的腎前性及腎后性因素，維持腎血流灌注，減量或停用影響腎灌注或具有腎毒性藥物；對高危人群隨時監(jiān)測病情變化、每日出入量、心功能等

藥物及研究現(xiàn)狀血管升壓藥（去甲腎、血管加壓素）血管舒張藥(多巴胺、利鈉肽、甲磺胺酸非諾多泮）利尿劑（襻利尿劑、甘露醇）N-乙酰半胱氨酸(NAC)其他藥物（CCB、腺苷拮抗劑）營養(yǎng)治療腸道內(nèi)營養(yǎng)，腸道外營養(yǎng)

——陳楠，陳曉農(nóng)．急性腎損傷的內(nèi)科治療．見陳香美主編．急性腎損傷，2010；41-45.AKI的非透析治療積極糾正可逆致病因素，預(yù)防進一步損傷——陳100AKI的腎臟替代治療AKI的腎臟替代治療原則

強調(diào)早期進行根據(jù)病情選擇不同血液凈化方式治療處方因人而異根據(jù)病情選擇不同透析劑量，透析器和抗凝劑.AKI的腎臟替代治療AKI的腎臟替代治療原則.101

維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定防止腎進一步損傷促進腎臟的恢復(fù)為其他支持療法創(chuàng)造條件腎臟替代治療與器官支持治療腎替代治療的目的.維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定腎替代治療的目的.102腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用危重癥AKI5～6％患者需要RRT，院內(nèi)死亡率50～80％自60年前開始用血透治療第1例ARF以來，目前對于RRT治療AKI的最佳時機、模式和劑量仍有爭議JAMA2008：299：793.腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用危重癥AKI5～6％患者需要RR103AKI開始和停止RRT的時間AKI何時開始和停止RRT缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)AKI工作組（AKINetwork）2006年在溫哥華召開會議，復(fù)習(xí)文獻并制定進行有關(guān)共識?AKI時RRT的指征?AKI時何時開始、何時停止RRTCJASN2008：3：876.AKI開始和停止RRT的時間AKI何時開始和停止RRT缺乏統(tǒng)104治療時機選擇

治療前患者評估

選擇合適治療對象，以保證血液凈化的有效性和安全性是否需要血液凈化治療應(yīng)有資質(zhì)的腎臟專科或ICU醫(yī)師決定治療時機選擇

治療時機可影響患者預(yù)后，南總醫(yī)院腎臟病研究所報道【1】：19例心臟手術(shù)后患者按連續(xù)性高容量血液濾過（CHVHF)治療的開始時間分早期治療組：（n=9，尿量＜100ml/h超過8小時）；晚期組（n=10,BUN≥30mmol/L,SCr≥250umol/L,K≥6.0mmol/L時接受CHVHF)，兩組心率、平均動脈壓、體溫均明顯改善，BUN及SCr下降（p<0.05,患者總存活率為42.1%。兩組相比早期治療組體溫、心率下降及平均動脈壓上升更早，死亡率明顯低于晚期治療組（44.4%vs70.0%)

——季大璽．急性腎損傷血液凈化的適應(yīng)癥和血液凈化模式的選擇．見陳香美主編．急性腎損傷，2010；47-50.治療