巨幼細胞性貧血分析課件

巨幼細胞性貧血

重點:1、巨幼紅細胞貧血的血象、骨髓象特征

2、巨幼紅細胞各階段的形態(tài)及巨幼樣變的概念難點:巨幼紅細胞貧血與其他疾病的鑒別診斷臨床血液學(xué)檢驗系王波1巨幼細胞性貧血重點:難點:巨幼紅細胞貧血與其他疾病的鑒別診概念：

由維生素B12或（和）葉酸缺乏，使細胞DNA合成障礙，導(dǎo)致細胞核發(fā)育障礙所致的骨髓三系細胞核漿發(fā)育不平衡及無效造血性貧血，也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血。22概念：由維生素B12或（和）葉酸缺乏，使細胞DNA合特點:起病隱伏,逐漸加重；屬大細胞正色素貧血；伴明顯消化道癥狀和特殊舌炎；可出現(xiàn)神經(jīng)萎縮（周圍神經(jīng)炎）；

可出現(xiàn)全血細胞減少,粒系核右移;

骨髓紅系、粒系、巨核系出現(xiàn)巨幼變巨幼細胞貧血3特點:起病隱伏,逐漸加重；巨幼細胞貧血34444維生素B12和葉酸的代謝

1、維生素B12：是一種含鈷的紅色化合物,

為水溶性維生素，須與內(nèi)因子結(jié)合后方能被吸收。[來源]:動物的肝,腎,肉,蛋,乳類;腸道微生物合成巨幼細胞貧血5維生素B12和葉酸的代謝[來源]:巨幼細胞貧血5[需求量]:

成人2-5微克/天,人體貯存量4-5mg(肝臟),

可供機體3-5年需要.[吸收]:動物性食物→胃內(nèi)鹽酸和胃蛋白酶作→VitB12與蛋白分離→VitB12與唾液中R-蛋白結(jié)合→十二腸,與胃壁細胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合→VitB12-內(nèi)因子復(fù)合物→與腸粘膜特殊受體結(jié)合而被吸收維生素B12和葉酸的代謝6[需求量]:[吸收]:VitB12與蛋白分離→VitB12與2、葉酸：為水溶性維生素,易被光和熱分解[來源]:

廣泛存在于植物和動物食品中,

綠葉蔬菜含量豐富,人類不能合成葉酸,

食物中的葉酸為多聚谷氨酸葉酸,溶解度低,

在小腸中被-谷氨酰胺羧基肽酶分解單谷氨酸多聚谷氨酸葉酸葉酸才能被空腸吸收吸收后的葉酸在肝臟被還原為有活性的四氫葉酸(TPH)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙劝彼猁}貯存在肝臟維生素B12和葉酸的代謝72、葉酸：為水溶性維生素,易被光和熱分解[需求]:

成人200微克/天;

嬰兒60微克/天;兒童100微克/天哺乳期婦女300微克/天;妊婦400微克/天人體貯存量5-20mg,僅可供成人4個月需要,因此發(fā)生溶血性貧血,白血病,腫瘤,妊娠和生長期兒童,每日需求量增多(約正常3-6倍),易造成缺乏葉酸的代謝8[需求]:因此發(fā)生溶血性貧血,白血病,腫瘤,妊娠葉酸的代謝8病因及分類

↗食品葉酸、VitB12

缺乏1、營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血:→需求量增多↘腸吸收不良2、惡性貧血:

機體產(chǎn)生抗內(nèi)因子抗體,破壞內(nèi)因子→內(nèi)因子↓

內(nèi)因子的作用:內(nèi)因子與VitB12結(jié)合→VitB12-內(nèi)因子復(fù)合物→①使VitB12免遭破壞；②促進VitB12與腸粘膜受體結(jié)合而被吸收巨幼細胞貧血9病因及分類2、惡性貧血:內(nèi)因子的作用3、其它：繼發(fā)性內(nèi)因子缺乏和VitB12及葉酸相對足①胃癌﹑胃切除﹑萎縮性胃炎→內(nèi)因子分泌↓②反復(fù)溶血,白血病,腫瘤等→

VitB12及葉酸相對不足③長期使用葉酸拮抗劑和抗痙攣劑等巨幼細胞貧血病因及分類103、其它：②反復(fù)溶血,白血病,腫瘤等→③長期使用葉酸拮抗劑和發(fā)病機制（一）維生素B12和葉酸是DNA合成的輔酶，任一種缺乏均可使DNA合成減少，引起細胞分裂障礙和無效紅細胞生成，導(dǎo)致貧血發(fā)生巨幼細胞貧血11發(fā)病機制巨幼細胞貧血1112121、

DNA合成是細胞分裂的先決條件,

只有當DNA增加1倍時細胞才能分裂當VitB12和葉酸缺乏→DNA合成障礙→細胞分裂長期停留在S期(DNA合成期)→

分裂周期延長→細胞分裂減緩→細胞數(shù)量↓貧血2、細胞形態(tài)的改變:出現(xiàn)核幼漿老的核漿發(fā)育不平衡

(1)核:DNA合成障礙→與同期細胞比,呈核大﹑

染色質(zhì)細致﹑疏松﹑不易凝集,(2)漿:而對胞質(zhì)合成Hb無影響,由于細胞分裂周期延長→Hb合成量↑胞質(zhì)豐富,細胞體積增大巨幼細胞貧血?發(fā)病機制131、DNA合成是細胞分裂的先決條件,2、細胞形態(tài)的改變:出（二）VitB12參與神經(jīng)組織代謝,缺乏引起周圍神經(jīng)炎

(VitB12)

甲基丙二酰輔酶A琥珀酰輔酶A

當VitB12缺乏時,丙二酰輔酶A積聚,→

形成異常脂肪酸→進入髓磷脂,使神經(jīng)系統(tǒng)受損→引起周圍神經(jīng)炎(三)無效紅細胞生成(原位溶血)→貧血,黃疸

DNA結(jié)構(gòu)異常使幼紅細胞易破壞外周血紅細胞生存期亦縮短→紅細胞破壞↑上述變化亦可見于粒系和巨核細胞巨幼細胞貧血?發(fā)病機制14（二）VitB12參與神經(jīng)組織代謝,缺乏引起周圍神經(jīng)炎(三)六、臨床表現(xiàn)

1、貧血的癥狀：2、面色蠟黃，可有黃疸，皮膚色素沉著3、特征性舌炎：舌痛，表面光滑，紅絳4、腹瀉、腹脹、食欲不振5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（VitB12缺乏）：巨幼細胞貧血15六、臨床表現(xiàn)2、面色蠟黃，可有黃疸，皮膚色素沉著3、特征性舌實驗室檢查（一）血象

1、大細胞性貧血改變：

MCV、MCH大于正常，

MCHC多正常；血片中紅細胞大小不均，RDW↑;以大紅細胞為主，中心淡染區(qū)不明顯或完全消失并有一定數(shù)量巨紅細胞?？梢娛葔A性點彩,豪－周小體,卡波環(huán)，周圍血可見幼紅細胞巨幼細胞貧血16實驗室檢查血片中紅細胞大小不均，RDW↑;巨幼細胞貧血162、RBC↓，Hb↓3、白細胞可輕度減少4、血小板輕度減少，可見巨型血小板5、白細胞輕度減少,分類計數(shù)呈核右移，可見巨桿狀核、巨晚幼粒（有助于巨幼貧的診斷）6、網(wǎng)織紅絕對計數(shù)減少巨幼細胞貧血?血象172、RBC↓，Hb↓3、白細胞可輕度減少4、血小板輕度減少，18181919MA血象：紅細胞大小不等，易見大紅細胞，可見巨中幼紅細胞和巨晚幼紅細胞巨中幼紅細胞巨晚幼紅細胞20MA血象：紅細胞大小不等，易見大紅細胞，可見巨中幼巨中幼巨晚MA血象：雙核晚巨紅細胞，含Howell-Jolly小體，嗜多色性紅細胞有Cabot環(huán)，易見高色素性巨紅細胞雙核晚巨紅細胞Howell-Jolly小體嗜多色性紅細胞有Cabot環(huán)巨紅細胞21MA血象：雙核晚巨紅細胞，含Howell-Jolly小體，雙MA血象：紅細胞大小不均，易見大紅細胞、巨紅細胞，高色素性大紅細胞，中性粒細胞分葉過多

中性粒細胞分葉過多巨紅細胞高色素性大紅細胞22MA血象：紅細胞大小不均，易見大紅細胞、中性粒細胞分葉過多巨（二）巨幼貧骨髓象1、增生活躍或明顯活躍2、粒紅比值減少3、紅系顯著增生,比值增高,在30～60%。原紅、早幼紅輕度增生，以中幼紅增生為主，幼紅細胞形態(tài)異常(巨幼紅大于10%)，與同期幼紅細胞相比，其特征：①胞體大，胞漿豐富②核大，染色質(zhì)細致疏松、不凝集，似網(wǎng)狀③核漿發(fā)育不平衡，核發(fā)育落后于漿，出現(xiàn)“核幼漿老”④可見核畸形或多核幼紅細胞。巨幼細胞貧血?23（二）巨幼貧骨髓象2、粒紅比值減少3、紅系顯著增生,比值增高可見原巨紅、早巨紅增多幼紅細胞成熟障礙,有時原巨紅、早巨紅可達幼紅細胞的50%,

成熟紅大小不均，以大細胞為主，可見巨紅細胞，中心淡染區(qū)消失，可見嗜堿性點彩，豪周小體，卡波環(huán)。巨幼貧骨髓象24可見原巨紅、早巨紅增多巨幼貧骨髓象24有核細胞增生明顯活躍25有核細胞增生明顯活躍252626MA骨髓象：巨幼紅細胞增多，可見巨早幼紅細胞，巨中幼紅細胞巨早幼紅細胞巨早幼紅細胞巨中幼紅細胞巨幼貧骨髓象27MA骨髓象：巨幼紅細胞增多，可見巨早幼紅細胞，巨中巨早幼紅細MA骨髓象：巨早幼紅細胞和巨中幼紅細胞增多，巨晚幼紅細胞有Howell-Jolly小體巨晚幼紅細胞Howell-Jolly小體中幼紅細胞增多巨早幼紅細胞巨幼貧骨髓象28MA骨髓象：巨早幼紅細胞和巨中幼紅細胞增多，巨晚幼巨晚幼紅細MA骨髓象：巨中幼紅細胞，胞體巨大，核染色質(zhì)疏松呈細顆粒狀。巨中幼紅細胞巨幼貧骨髓象29MA骨髓象：巨中幼紅細胞，胞體巨大，核染色質(zhì)疏松呈巨中幼紅細MA骨髓象：巨中幼細胞和巨中性晚幼粒胞體較大，核染色質(zhì)疏松，巨晚幼紅細胞有Howell-Jolly小體巨幼貧骨髓象30MA骨髓象：巨中幼細胞和巨中性晚幼粒胞體較大，核染色巨幼貧骨MA骨髓象：粒細胞巨幼變明顯，巨中性晚幼粒，巨中性桿狀核增多。巨晚幼紅增多，并可見Howell-Jolly小體巨中性晚幼粒巨中性桿狀核巨晚幼紅巨晚幼紅Howell-Jolly小體巨幼貧骨髓象31MA骨髓象：粒細胞巨幼變明顯，巨中性晚幼粒，巨中性桿狀核巨中MA骨髓象：巨核細胞染色質(zhì)較細致呈分葉狀巨幼貧骨髓象32MA骨髓象：巨核細胞染色質(zhì)較細致呈分葉狀巨幼貧骨髓象32MA骨髓糖元染色：巨幼紅細胞染色陰性，成熟中性粒細胞陽性，表明巨幼紅細胞為良性增生成熟中性粒細胞成熟中性粒細胞陽性巨幼貧骨髓象糖元染色33MA骨髓糖元染色：巨幼紅細胞染色陰性，成熟中性粒細胞成熟中性MA骨髓鐵染色：巨幼紅細胞和紅細胞胞漿中鐵粒較多巨幼貧骨髓鐵染色34MA骨髓鐵染色：巨幼紅細胞和紅細胞胞漿中鐵粒較多巨幼貧骨髓鐵巨幼紅形態(tài)：①原巨紅：比原紅大，胞漿較多，直徑18～30u，染色質(zhì)比原紅細胞更細致、均勻和疏松,

核仁2～4個,胞漿豐富,

染深籃,著色不勻,核周淡染區(qū)明顯原巨紅細胞原紅細胞35巨幼紅形態(tài)：原巨紅細胞原紅細胞35②早巨紅：直徑15～25um，核染色質(zhì)呈微細顆粒成網(wǎng)狀，開始聚集,結(jié)構(gòu)疏松，副染色質(zhì)很明顯,可見核仁或不見。核周淡染區(qū)明顯，胞漿深藍或灰藍,(開始出現(xiàn)Hb)巨幼紅形態(tài)36②早巨紅：巨幼紅形態(tài)36③中巨紅：直徑10～20um，巨幼變最典型：胞體大，核染色質(zhì)聚集成細塊,疏松,均勻網(wǎng)點狀，副染色質(zhì)明顯，不凝集結(jié)塊。胞漿豐富，Hb含量多，深灰藍、灰紅或紅色，呈典型的核幼漿老，可見多核。中巨紅中幼紅巨幼紅形態(tài)37③中巨紅：胞漿豐富，Hb含量多，中巨紅中幼紅巨幼紅形態(tài)37④晚巨紅：直徑9～18um，胞體大，核偏位，染色質(zhì)呈點粒狀，可見核碎裂、出芽，胞漿豐富。巨幼紅形態(tài)晚巨紅晚幼紅38④晚巨紅：巨幼紅形態(tài)晚巨紅晚幼紅384、粒系統(tǒng)增生活躍，比值相對減低,自中性中幼粒后有巨型改變，以巨晚幼粒、巨桿狀核多見，成熟N粒細胞分葉過多(5～9葉或更多)。5、巨核細胞數(shù)量變化不大，可見分葉過多，核染色質(zhì)細致疏松，胞漿顆粒稀疏、減少，產(chǎn)生血小板減少。6、PAS染色：陰性；鐵染色：內(nèi)外鐵正?；蛟黾庸撬铏z查，幼紅細胞的特征性改變對巨幼紅細胞貧血有確診意義。巨幼貧骨髓象395、巨核細胞數(shù)量變化不大，可見分葉過多，6、PAS染色：陰性（三）巨幼貧其他檢查

1、血清VitB12含量測定：＜74pmol/L（100pg/ml），為VitbB12缺乏

2、血清葉酸含量測定：＜6.91nmol/L（3ng/ml），為葉酸缺乏3、診斷性治療4、血清鐵、鐵蛋白、運鐵蛋白飽和度正?；蛟龈哐彘g接膽紅素和乳酸脫氫酶↑。40（三）巨幼貧其他檢查2、血清葉酸含量測定：3、診斷性治療4、4141巨幼樣變：巨幼樣變是指不典型的巨幼變，即在某些病理情況下，如腫瘤、反復(fù)溶血、或使用抗代謝藥物后，造成機體VitB12或葉酸的相對不足，幼紅細胞的個體稍大或不增大，但具有核染色質(zhì)細致疏松、核發(fā)育落后于漿的特點，胞漿可呈泡沫狀，不要誤認為漿細胞。42巨幼樣變：42巨幼貧的鑒別診斷

1、全血細胞減少性疾病

2、急性白血病(紅血病)3、骨髓增生異常綜合癥

4、無巨幼細胞改變的大細胞貧血

(甲低、肝病、酒精肝、骨髓增殖性疾病)43巨幼貧的鑒別診斷43鑒別診斷：（1）全血細胞減少性疾?。阂虿糠志抻准毎氀颊咄庵苎禍p少，所以需與其他全血細胞減少性疾病進行鑒別，骨髓象檢查可有明顯區(qū)別。（2）急性紅白血?。t血病期）：骨髓中紅系極度增生，并有明顯的病態(tài)造血,同時還會有白細胞的異常增生。細胞化學(xué)過碘酸-雪夫反應(yīng)，幼紅細胞陽性或強陽性。葉酸和維生素B12治療無效。（3）骨髓增生異常綜合征（MDS）：部分MDS病例可有紅系細胞的顯著增生，有明顯的病態(tài)造血。粒系細胞和巨核細胞也有病態(tài)造血。骨髓鐵染色異常\糖原染色幼紅細胞可陽性。另外還可通過染色體檢查及骨髓活檢鑒別。4444鑒別診斷：4444病例分析：

男，61歲。因面色蒼白、乏力、消瘦4個月。體格檢查：36℃，脈搏94次/分，呼吸19次/分，血壓14/8kPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，中度貧血貌，神情，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心界不大，心率94次/分，心率整齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，無病理性反射，雙下肢無浮腫。45病例分析：男，61歲。因面色蒼白、乏力、

實驗室檢查：

血象白細胞2.6×109/L、血紅蛋白68g/L、紅細胞1.54×1012/L、平均紅細胞體積138.2fl、MCH44.2pg、MCHC342g/L，血小板41×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.018，Hct0.21，鐵蛋白572.6ug/L（正常值16.4~323.00ug/L），維生素B12為0（正常值187~1059ng/L），葉酸5.5pg/L（正常值2.9~18.7pg/L）；鋇劑灌腸：未見器質(zhì)性病變結(jié)腸；胃鏡：慢性胃炎，HP（-）。B超：前列腺增大，肝脾、膽、雙腎無異常。骨髓：增生減低，粒系、紅系比例為2.1/1，粒系占40%，見核右移現(xiàn)象，大量中毒顆粒，紅系占19%，可見類巨幼變現(xiàn)象，豪焦氏小體。巨核細胞4個，余未見異常。46實驗室檢查：46患者，女44歲。因發(fā)作性癱瘓20d入院?；颊唛L期素食，不進肉蛋類食物，近一年來精神壓抑，飲食愈發(fā)減少。入院前20d出現(xiàn)類似癔癥的雙下肢癱瘓，不能行走站立，別人扶持時愈發(fā)明顯，數(shù)小時后，別人不注意時又行走自如。之后反復(fù)發(fā)作，并伴有嗜睡或躁狂，服安慰劑或鎮(zhèn)靜劑無效。

入院體檢：生命體征正常，中度貧血貌，神志清楚，時懶言、時滔滔不絕，回答問題尚切題。皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)不大。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏?？诖缴n白，舌質(zhì)紅無苔，舌面光滑，舌乳頭萎縮消失。胸骨無壓痛，心肺肝脾腎未見異常。雙下肢感覺減退，肌力4級，肌張力正常，膝腱反射++，巴氏征陰性，克氏征陰性。47患者，女44歲。因發(fā)作性癱瘓20d入院?；颊唛L期素食，不進肉4848實驗室檢查：血常規(guī)WBC2.6×109/L，RBC2.70×1012/L，Hb80g/L，紅細胞平均體積128fl，MCH29.6pg，MCHC231g/L，血小板數(shù)145×109/L，網(wǎng)織紅細胞(RET)0.005。血糖、電解質(zhì)、肝腎功能正常，血清鐵蛋白83.7μg/L。骨髓：增生明顯活躍，粒紅比0.84∶1，粒系可見胖晚桿狀核及分葉核分葉過多現(xiàn)象。紅系巨幼樣變，漿老核幼。巨核細胞全片22個，體大漿多，未見淋巴樣小巨核細胞。

鐵染色：細胞外鐵++，細胞內(nèi)鐵陽性率52%。糖原染色幼紅細胞陽性率3%。心電圖等檢查正常。4848實驗室檢查：血常規(guī)WBC2.6×109/L，RBC診斷：巨幼細胞性貧血。給予維生素B12250μg肌注，1次/d，1d后精神癥狀消失，食欲改善。3d后進食增多，舌質(zhì)淡紅薄苔，可見舌乳頭，下肢感覺恢復(fù)。

骨髓：細胞巨幼樣變消失，形態(tài)恢復(fù)正常。加用葉酸10mg口服，3次/d；氯化鉀1g口服，3次/d，一天后又出現(xiàn)精神癥狀，改葉酸5mg，3次/d，精神癥狀消失。

2周后，飲食正常，行走自如，無發(fā)作性癱瘓。Hb98g/L，RET0.048。WBC4.4×109/L。治療1個月后血常規(guī)正常。繼續(xù)補充維生素B12、葉酸及加服硫酸亞鐵0.3g，3次/d；施爾康1粒，1次/d。3周后停藥出院。隨訪1年無復(fù)發(fā)。49診斷：巨幼細胞性貧血。49習題發(fā)生巨幼細胞貧血，往往是由于體內(nèi)缺乏或。該病患者血象呈，骨髓象主要表現(xiàn)為。維生素B12

葉酸大細胞正色素貧血三系幼樣變細胞巨50習題發(fā)生巨幼細胞貧血，往往是由于體內(nèi)缺乏葉酸缺乏的原因除外的是：A、攝入量不足B、需要量增加或消耗增加C、吸收不良D、藥物因素E、內(nèi)因子缺乏E51葉酸缺乏的原因除外的是：E51下列關(guān)于巨幼細胞貧血敘述正確的是：A、小細胞低色素性貧血B、中性粒細胞出現(xiàn)巨形桿狀核和核分葉過多C、可見胞質(zhì)發(fā)育落后于胞核現(xiàn)象D、可出現(xiàn)異食癖、反甲等臨床癥狀E、骨髓象僅表現(xiàn)粒細胞系的巨幼樣變B52下列關(guān)于巨幼細胞貧血敘述正確的是：B52巨幼細胞性貧血

重點:1、巨幼紅細胞貧血的血象、骨髓象特征

2、巨幼紅細胞各階段的形態(tài)及巨幼樣變的概念難點:巨幼紅細胞貧血與其他疾病的鑒別診斷臨床血液學(xué)檢驗系王波53巨幼細胞性貧血重點:難點:巨幼紅細胞貧血與其他疾病的鑒別診概念：

由維生素B12或（和）葉酸缺乏，使細胞DNA合成障礙，導(dǎo)致細胞核發(fā)育障礙所致的骨髓三系細胞核漿發(fā)育不平衡及無效造血性貧血，也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血。5454概念：由維生素B12或（和）葉酸缺乏，使細胞DNA合特點:起病隱伏,逐漸加重；屬大細胞正色素貧血；伴明顯消化道癥狀和特殊舌炎；可出現(xiàn)神經(jīng)萎縮（周圍神經(jīng)炎）；

可出現(xiàn)全血細胞減少,粒系核右移;

骨髓紅系、粒系、巨核系出現(xiàn)巨幼變巨幼細胞貧血55特點:起病隱伏,逐漸加重；巨幼細胞貧血3565644維生素B12和葉酸的代謝

1、維生素B12：是一種含鈷的紅色化合物,

為水溶性維生素，須與內(nèi)因子結(jié)合后方能被吸收。[來源]:動物的肝,腎,肉,蛋,乳類;腸道微生物合成巨幼細胞貧血57維生素B12和葉酸的代謝[來源]:巨幼細胞貧血5[需求量]:

成人2-5微克/天,人體貯存量4-5mg(肝臟),

可供機體3-5年需要.[吸收]:動物性食物→胃內(nèi)鹽酸和胃蛋白酶作→VitB12與蛋白分離→VitB12與唾液中R-蛋白結(jié)合→十二腸,與胃壁細胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合→VitB12-內(nèi)因子復(fù)合物→與腸粘膜特殊受體結(jié)合而被吸收維生素B12和葉酸的代謝58[需求量]:[吸收]:VitB12與蛋白分離→VitB12與2、葉酸：為水溶性維生素,易被光和熱分解[來源]:

廣泛存在于植物和動物食品中,

綠葉蔬菜含量豐富,人類不能合成葉酸,

食物中的葉酸為多聚谷氨酸葉酸,溶解度低,

在小腸中被-谷氨酰胺羧基肽酶分解單谷氨酸多聚谷氨酸葉酸葉酸才能被空腸吸收吸收后的葉酸在肝臟被還原為有活性的四氫葉酸(TPH)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙劝彼猁}貯存在肝臟維生素B12和葉酸的代謝592、葉酸：為水溶性維生素,易被光和熱分解[需求]:

成人200微克/天;

嬰兒60微克/天;兒童100微克/天哺乳期婦女300微克/天;妊婦400微克/天人體貯存量5-20mg,僅可供成人4個月需要,因此發(fā)生溶血性貧血,白血病,腫瘤,妊娠和生長期兒童,每日需求量增多(約正常3-6倍),易造成缺乏葉酸的代謝60[需求]:因此發(fā)生溶血性貧血,白血病,腫瘤,妊娠葉酸的代謝8病因及分類

↗食品葉酸、VitB12

缺乏1、營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血:→需求量增多↘腸吸收不良2、惡性貧血:

機體產(chǎn)生抗內(nèi)因子抗體,破壞內(nèi)因子→內(nèi)因子↓

內(nèi)因子的作用:內(nèi)因子與VitB12結(jié)合→VitB12-內(nèi)因子復(fù)合物→①使VitB12免遭破壞；②促進VitB12與腸粘膜受體結(jié)合而被吸收巨幼細胞貧血61病因及分類2、惡性貧血:內(nèi)因子的作用3、其它：繼發(fā)性內(nèi)因子缺乏和VitB12及葉酸相對足①胃癌﹑胃切除﹑萎縮性胃炎→內(nèi)因子分泌↓②反復(fù)溶血,白血病,腫瘤等→

VitB12及葉酸相對不足③長期使用葉酸拮抗劑和抗痙攣劑等巨幼細胞貧血病因及分類623、其它：②反復(fù)溶血,白血病,腫瘤等→③長期使用葉酸拮抗劑和發(fā)病機制（一）維生素B12和葉酸是DNA合成的輔酶，任一種缺乏均可使DNA合成減少，引起細胞分裂障礙和無效紅細胞生成，導(dǎo)致貧血發(fā)生巨幼細胞貧血63發(fā)病機制巨幼細胞貧血1164121、

DNA合成是細胞分裂的先決條件,

只有當DNA增加1倍時細胞才能分裂當VitB12和葉酸缺乏→DNA合成障礙→細胞分裂長期停留在S期(DNA合成期)→

分裂周期延長→細胞分裂減緩→細胞數(shù)量↓貧血2、細胞形態(tài)的改變:出現(xiàn)核幼漿老的核漿發(fā)育不平衡

(1)核:DNA合成障礙→與同期細胞比,呈核大﹑

染色質(zhì)細致﹑疏松﹑不易凝集,(2)漿:而對胞質(zhì)合成Hb無影響,由于細胞分裂周期延長→Hb合成量↑胞質(zhì)豐富,細胞體積增大巨幼細胞貧血?發(fā)病機制651、DNA合成是細胞分裂的先決條件,2、細胞形態(tài)的改變:出（二）VitB12參與神經(jīng)組織代謝,缺乏引起周圍神經(jīng)炎

(VitB12)

甲基丙二酰輔酶A琥珀酰輔酶A

當VitB12缺乏時,丙二酰輔酶A積聚,→

形成異常脂肪酸→進入髓磷脂,使神經(jīng)系統(tǒng)受損→引起周圍神經(jīng)炎(三)無效紅細胞生成(原位溶血)→貧血,黃疸

DNA結(jié)構(gòu)異常使幼紅細胞易破壞外周血紅細胞生存期亦縮短→紅細胞破壞↑上述變化亦可見于粒系和巨核細胞巨幼細胞貧血?發(fā)病機制66（二）VitB12參與神經(jīng)組織代謝,缺乏引起周圍神經(jīng)炎(三)六、臨床表現(xiàn)

1、貧血的癥狀：2、面色蠟黃，可有黃疸，皮膚色素沉著3、特征性舌炎：舌痛，表面光滑，紅絳4、腹瀉、腹脹、食欲不振5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（VitB12缺乏）：巨幼細胞貧血67六、臨床表現(xiàn)2、面色蠟黃，可有黃疸，皮膚色素沉著3、特征性舌實驗室檢查（一）血象

1、大細胞性貧血改變：

MCV、MCH大于正常，

MCHC多正常；血片中紅細胞大小不均，RDW↑;以大紅細胞為主，中心淡染區(qū)不明顯或完全消失并有一定數(shù)量巨紅細胞?？梢娛葔A性點彩,豪－周小體,卡波環(huán)，周圍血可見幼紅細胞巨幼細胞貧血68實驗室檢查血片中紅細胞大小不均，RDW↑;巨幼細胞貧血162、RBC↓，Hb↓3、白細胞可輕度減少4、血小板輕度減少，可見巨型血小板5、白細胞輕度減少,分類計數(shù)呈核右移，可見巨桿狀核、巨晚幼粒（有助于巨幼貧的診斷）6、網(wǎng)織紅絕對計數(shù)減少巨幼細胞貧血?血象692、RBC↓，Hb↓3、白細胞可輕度減少4、血小板輕度減少，70187119MA血象：紅細胞大小不等，易見大紅細胞，可見巨中幼紅細胞和巨晚幼紅細胞巨中幼紅細胞巨晚幼紅細胞72MA血象：紅細胞大小不等，易見大紅細胞，可見巨中幼巨中幼巨晚MA血象：雙核晚巨紅細胞，含Howell-Jolly小體，嗜多色性紅細胞有Cabot環(huán)，易見高色素性巨紅細胞雙核晚巨紅細胞Howell-Jolly小體嗜多色性紅細胞有Cabot環(huán)巨紅細胞73MA血象：雙核晚巨紅細胞，含Howell-Jolly小體，雙MA血象：紅細胞大小不均，易見大紅細胞、巨紅細胞，高色素性大紅細胞，中性粒細胞分葉過多

中性粒細胞分葉過多巨紅細胞高色素性大紅細胞74MA血象：紅細胞大小不均，易見大紅細胞、中性粒細胞分葉過多巨（二）巨幼貧骨髓象1、增生活躍或明顯活躍2、粒紅比值減少3、紅系顯著增生,比值增高,在30～60%。原紅、早幼紅輕度增生，以中幼紅增生為主，幼紅細胞形態(tài)異常(巨幼紅大于10%)，與同期幼紅細胞相比，其特征：①胞體大，胞漿豐富②核大，染色質(zhì)細致疏松、不凝集，似網(wǎng)狀③核漿發(fā)育不平衡，核發(fā)育落后于漿，出現(xiàn)“核幼漿老”④可見核畸形或多核幼紅細胞。巨幼細胞貧血?75（二）巨幼貧骨髓象2、粒紅比值減少3、紅系顯著增生,比值增高可見原巨紅、早巨紅增多幼紅細胞成熟障礙,有時原巨紅、早巨紅可達幼紅細胞的50%,

成熟紅大小不均，以大細胞為主，可見巨紅細胞，中心淡染區(qū)消失，可見嗜堿性點彩，豪周小體，卡波環(huán)。巨幼貧骨髓象76可見原巨紅、早巨紅增多巨幼貧骨髓象24有核細胞增生明顯活躍77有核細胞增生明顯活躍257826MA骨髓象：巨幼紅細胞增多，可見巨早幼紅細胞，巨中幼紅細胞巨早幼紅細胞巨早幼紅細胞巨中幼紅細胞巨幼貧骨髓象79MA骨髓象：巨幼紅細胞增多，可見巨早幼紅細胞，巨中巨早幼紅細MA骨髓象：巨早幼紅細胞和巨中幼紅細胞增多，巨晚幼紅細胞有Howell-Jolly小體巨晚幼紅細胞Howell-Jolly小體中幼紅細胞增多巨早幼紅細胞巨幼貧骨髓象80MA骨髓象：巨早幼紅細胞和巨中幼紅細胞增多，巨晚幼巨晚幼紅細MA骨髓象：巨中幼紅細胞，胞體巨大，核染色質(zhì)疏松呈細顆粒狀。巨中幼紅細胞巨幼貧骨髓象81MA骨髓象：巨中幼紅細胞，胞體巨大，核染色質(zhì)疏松呈巨中幼紅細MA骨髓象：巨中幼細胞和巨中性晚幼粒胞體較大，核染色質(zhì)疏松，巨晚幼紅細胞有Howell-Jolly小體巨幼貧骨髓象82MA骨髓象：巨中幼細胞和巨中性晚幼粒胞體較大，核染色巨幼貧骨MA骨髓象：粒細胞巨幼變明顯，巨中性晚幼粒，巨中性桿狀核增多。巨晚幼紅增多，并可見Howell-Jolly小體巨中性晚幼粒巨中性桿狀核巨晚幼紅巨晚幼紅Howell-Jolly小體巨幼貧骨髓象83MA骨髓象：粒細胞巨幼變明顯，巨中性晚幼粒，巨中性桿狀核巨中MA骨髓象：巨核細胞染色質(zhì)較細致呈分葉狀巨幼貧骨髓象84MA骨髓象：巨核細胞染色質(zhì)較細致呈分葉狀巨幼貧骨髓象32MA骨髓糖元染色：巨幼紅細胞染色陰性，成熟中性粒細胞陽性，表明巨幼紅細胞為良性增生成熟中性粒細胞成熟中性粒細胞陽性巨幼貧骨髓象糖元染色85MA骨髓糖元染色：巨幼紅細胞染色陰性，成熟中性粒細胞成熟中性MA骨髓鐵染色：巨幼紅細胞和紅細胞胞漿中鐵粒較多巨幼貧骨髓鐵染色86MA骨髓鐵染色：巨幼紅細胞和紅細胞胞漿中鐵粒較多巨幼貧骨髓鐵巨幼紅形態(tài)：①原巨紅：比原紅大，胞漿較多，直徑18～30u，染色質(zhì)比原紅細胞更細致、均勻和疏松,

核仁2～4個,胞漿豐富,

染深籃,著色不勻,核周淡染區(qū)明顯原巨紅細胞原紅細胞87巨幼紅形態(tài)：原巨紅細胞原紅細胞35②早巨紅：直徑15～25um，核染色質(zhì)呈微細顆粒成網(wǎng)狀，開始聚集,結(jié)構(gòu)疏松，副染色質(zhì)很明顯,可見核仁或不見。核周淡染區(qū)明顯，胞漿深藍或灰藍,(開始出現(xiàn)Hb)巨幼紅形態(tài)88②早巨紅：巨幼紅形態(tài)36③中巨紅：直徑10～20um，巨幼變最典型：胞體大，核染色質(zhì)聚集成細塊,疏松,均勻網(wǎng)點狀，副染色質(zhì)明顯，不凝集結(jié)塊。胞漿豐富，Hb含量多，深灰藍、灰紅或紅色，呈典型的核幼漿老，可見多核。中巨紅中幼紅巨幼紅形態(tài)89③中巨紅：胞漿豐富，Hb含量多，中巨紅中幼紅巨幼紅形態(tài)37④晚巨紅：直徑9～18um，胞體大，核偏位，染色質(zhì)呈點粒狀，可見核碎裂、出芽，胞漿豐富。巨幼紅形態(tài)晚巨紅晚幼紅90④晚巨紅：巨幼紅形態(tài)晚巨紅晚幼紅384、粒系統(tǒng)增生活躍，比值相對減低,自中性中幼粒后有巨型改變，以巨晚幼粒、巨桿狀核多見，成熟N粒細胞分葉過多(5～9葉或更多)。5、巨核細胞數(shù)量變化不大，可見分葉過多，核染色質(zhì)細致疏松，胞漿顆粒稀疏、減少，產(chǎn)生血小板減少。6、PAS染色：陰性；鐵染色：內(nèi)外鐵正?；蛟黾庸撬铏z查，幼紅細胞的特征性改變對巨幼紅細胞貧血有確診意義。巨幼貧骨髓象915、巨核細胞數(shù)量變化不大，可見分葉過多，6、PAS染色：陰性（三）巨幼貧其他檢查

1、血清VitB12含量測定：＜74pmol/L（100pg/ml），為VitbB12缺乏

2、血清葉酸含量測定：＜6.91nmol/L（3ng/ml），為葉酸缺乏3、診斷性治療4、血清鐵、鐵蛋白、運鐵蛋白飽和度正?；蛟龈哐彘g接膽紅素和乳酸脫氫酶↑。92（三）巨幼貧其他檢查2、血清葉酸含量測定：3、診斷性治療4、9341巨幼樣變：巨幼樣變是指不典型的巨幼變，即在某些病理情況下，如腫瘤、反復(fù)溶血、或使用抗代謝藥物后，造成機體VitB12或葉酸的相對不足，幼紅細胞的個體稍大或不增大，但具有核染色質(zhì)細致疏松、核發(fā)育落后于漿的特點，胞漿可呈泡沫狀，不要誤認為漿細胞。94巨幼樣變：42巨幼貧的鑒別診斷

1、全血細胞減少性疾病

2、急性白血病(紅血病)3、骨髓增生異常綜合癥

4、無巨幼細胞改變的大細胞貧血

(甲低、肝病、酒精肝、骨髓增殖性疾病)95巨幼貧的鑒別診斷43鑒別診斷：（1）全血細胞減少性疾病：因部分巨幼細胞貧血患者外周血三系減少，所以需與其他全血細胞減少性疾病進行鑒別，骨髓象檢查可有明顯區(qū)別。（2）急性紅白血?。t血病期）：骨髓中紅系極度增生，并有明顯的病態(tài)造血,同時還會有白細胞的異常增生。細胞化學(xué)過碘酸-雪夫反應(yīng)，幼紅細胞陽性或強陽性。葉酸和維生素B12治療無效。（3）骨髓增生異常綜合征（MDS）：部分MDS病例可有紅系細胞的顯著增生，有明顯的病態(tài)造血。粒系細胞和巨核細胞也有病態(tài)造血。骨髓鐵染色異常\糖原染色幼紅細胞可陽性。另外還可通過染色體檢查及骨髓活檢鑒別。9696鑒別診斷：4444病例分析：

男，61歲。因面色蒼白、乏力、消瘦4個月。體格檢查：36℃，脈搏94次/分，呼吸19次/分，血壓14/8kPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，中度貧血貌，神情，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心界不大，心率94次/分，心率整齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，無病理性反射，雙下肢無浮腫。97病例分析：男，61歲。因面色蒼白、乏力、

實驗室檢查：

血象白細胞2.6×109/L、血紅蛋白68g/L、紅細胞1.54×1012/L、平均紅細胞體積138.2fl、MCH44.2pg、MCHC342g/L，血小板41×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.018，Hct0.21，鐵蛋白572.6ug/L（正常值16.4~323.00ug/L