多囊卵巢綜合征【婦產科】-課件

多囊卵巢綜合征

PCOS

1多囊卵巢綜合征

PCOS1女性生理周期變化2女性生理周期變化2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”多囊卵巢綜合征【婦產科】-課件455一.簡介二.病因及發(fā)病機制六.治療四.臨床表現(xiàn)及易感疾病三.病理及病理生理五.診斷6一.簡介二.病因及發(fā)病機制六.治療四.臨床表現(xiàn)及易感定義多囊卵巢綜合征polycysticovarysyndromePCOS

一、簡介PCOS是一種最常見的婦科內分泌疾病之一。在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖。7定義多囊卵巢綜合征一、簡介PCOS是一種最常見的婦科內分泌疾育齡婦女患病率為5-10%占無排卵性不孕癥30-60％，有報道高達75%PCOS流行病學研究一、簡介8育齡婦女患病率為5-10%PCOS流行病學研究一、簡介8PCOS的研究歷史1721年，Vallisneri發(fā)現(xiàn)一個年輕的農婦，中等肥胖合并不孕,手術中發(fā)現(xiàn)雙卵巢大，表面不平，像鴿子蛋一樣色白且發(fā)亮1844年，Chereau也發(fā)現(xiàn)了卵巢硬化性改變1935年，SteinandLeventhal發(fā)現(xiàn)7例婦女，閉經、多毛合并有卵巢增大、多囊樣變且包膜厚一、簡介9PCOS的研究歷史1721年，Vallisneri發(fā)現(xiàn)一個男性化月經異常無排卵性不孕成為多囊卵巢綜合征(PCOS)SteinandLeventhal(1935)

將典型的卵巢多囊樣形態(tài)（PCOM）與以下表現(xiàn)相聯(lián)系

一、簡介10男性化SteinandLeventhal(家族聚集現(xiàn)象

多基因遺傳病候選基因：胰島素作用相關

膽固醇代謝相關

雄激素代謝相關

慢性炎癥因子

···遺傳因素二、病因及發(fā)病機制11家族聚集現(xiàn)象遺傳因素二、病因及發(fā)病機制11宮內因素——1.宮內高雄激素水平

2.胎兒生長受限

3.出生低/高體重宮外因素——藥物、環(huán)境型內分泌干擾素（EED）心理因素——1.PCOS家系精神心理疾病發(fā)生率高

2.應激影響垂體Gn的分泌

EED

一次性塑料杯

廚房油煙

室內裝潢環(huán)境因素二、病因及發(fā)病機制12宮內因素——1.宮內高雄激素水平EED環(huán)境因素二、病因及發(fā)二、病因及發(fā)病機制以性腺軸失調為主（無排卵）全身性神經-內分泌-代謝網絡失調相關因素：基因、環(huán)境、生活方式、情緒等發(fā)病機制不明13二、病因及發(fā)病機制以性腺軸失調為主（無排卵）發(fā)病機制不明1卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡（閉鎖）子宮內膜增生（單純型、復雜型、不典型）病理三、病理及病理生理14卵巢病理三、病理及病理生理14正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反饋LH峰排卵三、病理及病理生理15正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反1616-James(1993)Yu(1997)20％60％20％

20％40％50％90％

雄烯二酮脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮

T60％△4ADHEADHEAS10%30%睪酮腎上腺皮質卵巢正常女性雄激素來源17-James(1993)Yu(1997)20％男性女性多毛女性總睪酮78％與SHBG結合80％與SHBG結合79％與SHBG結合19％與白蛋白結合19％與白蛋白結合19％與白蛋白結合游離睪酮3％1％2％正常女性體內雄激素分布18男性女性多毛女性總睪酮78％與80％與79％與19％與19％

與白蛋白結合的睪酮（19%）游離睪酮

（1%）與SHBG結合的睪酮（80%）游離雄激素指數(shù)（FAI）FAI=總睪酮/SHBG濃度×100（T/SHBG×100）睪酮與血漿蛋白結合19游離睪酮與SHBG結合的睪酮游離雄激素指數(shù)（FAI）睪酮與垂體對GnRH敏感性↑→LH↑很多小卵泡分泌雌激素

雌激素↑高雌激素LH正反饋→LH↑雄激素↑

高雌激素FSH負反饋→FSH↓小卵泡發(fā)育停止雄激素↑

卵巢內雄激素↑抑制卵泡成熟（惡性循環(huán)）

1.下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能異常病理生理20垂體對GnRH敏感性↑→LH↑1.下丘腦-垂體-卵巢軸調LH促進卵巢間質、卵泡膜細胞產生雄激素21LH促進卵巢間質、21垂體LHFSH卵巢雄烯二酮睪酮雌酮SHBG子宮內膜病變游離E2睪酮高雄體征H-P-O軸反饋功能失常PCO無排卵，月經稀發(fā)、閉經，不孕游離睪酮肝臟22垂體卵巢雌酮SHBG子宮內膜病變游離E2睪酮合成甾體激素的酶活性增強對促腎上腺皮質激素（ACTH）敏感性增強脫氫表雄酮（DHEA）

脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）增加2.腎上腺內分泌功能異常病理生理23合成甾體激素的酶活性增強脫氫表雄酮（DHEA）增加2.PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障礙嚴重胰島素抵抗

PCOS患者中高胰島素血癥和IR發(fā)生率約為50%3.高胰島素血癥和胰島素抵抗病理生理24PCOS患者肥胖者居多3.高胰島素血癥和胰島素抵抗病理生PCOS婦女體內的胰島素抵抗源于受體信號傳導途徑缺陷。發(fā)生機制不清楚。Dunaif等研究體外培養(yǎng)PCOS婦女皮膚成纖維細胞，發(fā)現(xiàn)50%的病人成纖維細胞存在胰島素受體自我磷酸化缺陷。4.胰島素信號轉導途徑缺陷病理生理25PCOS婦女體內的胰島素抵抗源于受體信號傳導途徑缺陷。發(fā)生PCOS是一種內分泌綜合征發(fā)病多因性臨床表現(xiàn)異質性臨床特征——持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗四、臨床表現(xiàn)及易感疾病26PCOS是一種內分泌綜合征發(fā)病多因性四、臨床表現(xiàn)及易感疾病2雄性激素過多雌酮過多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰島素過多內分泌特征27雄性激素過多內分泌特征27臨床特征28臨床特征28月經稀發(fā)

月經周期35d-6個月閉經

不規(guī)則月經出血

月經周期or經期or經量——無規(guī)則性月經異常29月經稀發(fā)月經周期35d-6個月月經異常29正常性生活，無避孕措施1年以上未孕每年≥3個月不排卵的患者為稀發(fā)排卵生育期婦女由于排卵障礙導致不孕不孕30正常性生活，無避孕措施1年以上未孕不孕30分類BMI（kg/m2）相關疾病的危險性*體重過低＜18.5低（但其他疾病危險性增加）正常范圍

18.5-22.9

平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危險：糖尿病，高血壓，CAD亞洲成人根據(jù)BMI對體重進行分類

肥胖31分類B臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示向心性肥胖的切點男性≥0.9，女性≥0.8

（中國預防醫(yī)學科學院等對11個省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調查結果）

腰圍表示向心性肥胖的切點

中國肥胖問題工作組：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關，WHO（1998）認為腰圍較WHR更適合于測量向心性肥胖肥胖向心性肥胖32臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示向心性肥胖的切點多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之一性毛增多性毛（sexualhair）：對性激素有反應的毛發(fā)主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位33多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之一性毛增多性毛（sexua性毛增多34性毛增多341961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛評分法，＜7分正常，≥7分為多毛毛發(fā)的生長有種族差異濟南市漢族研究：F-G≥2分適合PCOS多毛標準缺乏中國人群、大樣本、多中心研究性毛增多——F-G評分351961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多Feriman–Gallwey體毛評分標準上唇：①外側少許毛②外側小胡須③胡須向內延伸一半④胡須延伸至中線下頜：①少許散在毛②有小叢毛③和④完全覆蓋、輕和重少而色深；胸部：①乳暈周圍數(shù)根粗毛②加中線有毛③覆蓋面積達胸中線3/4④完全覆蓋背上部①少許散在毛②較多但分散③和④完全覆蓋、輕和重；背下部①骶部一簇毛②一些橫向延伸③覆蓋3/4④完全覆蓋；上腹部①少許中線毛②較多但在中線③和④一半和完全覆蓋；下腹部：①少許中線毛②一條沿中線毛③一條帶狀中線毛④倒V型生長上臂部：①少許稀疏分布少于1/4

的臂外側②較多未完全覆蓋③完全覆蓋，少而色深④完全覆蓋外側表面前臂、大腿部、小腿部評分類似上臂部36Feriman–Gallwey體毛評分標準上唇：①外側（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫（2）顏面下1/3處，特別是鼻部及其周圍皮膚（3）持續(xù)時間長（4）對口服或外用傳統(tǒng)治療痤瘡的藥物反應差多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之二痤瘡37（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫多毛、痤瘡——高雄黑棘皮癥38黑棘皮癥38

(n=1079,1981)癥狀歐美女性

(n=1794,1995)日本女性（n=424)

月經異常80.0~66.8%92.0%不孕74.0~20.0%99.0%多毛69.0~48.0%23.0%男性化21.0~35.0%2.0%肥胖

41.0~38.0%20.0%多毛：四肢、下腹、外陰、顏面男性化：痤瘡、陰蒂肥大、喉結、聲音低啞歐美患者與日本患者臨床癥狀比較39歐美患者與日本患者臨床癥狀比較39

PCOS異常的激素環(huán)境,可能使患者對胰島素抵抗、高雄激素血癥有關的幾種疾病易感。

易感疾病風險肯定或極可能增高的疾病2型糖尿病血脂紊亂子宮內膜癌40PCOS異常的激素環(huán)境,可能使患者對胰島素風險可能增高的疾病高血壓心血管疾病妊娠糖尿病妊高癥卵巢癌風險不太可能增高的疾病乳腺癌41風險可能增高的疾病高血壓風險不太可能增高的疾病乳腺癌41主要標準稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素臨床特征和/或高雄激素血癥卵巢多囊改變3項符合2項并排除其他高雄激素病因次要標準胰島素抵抗LH/FSH>2~3間歇性無排卵多毛癥

五、診斷《婦產科學（第八版）》42主要標準五、診斷《婦產科學（第八版）》42卵巢多囊改變（PCO）超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述，任意一側卵巢內直徑2-9mm卵泡數(shù)≥12個，或卵巢體積≥10cm3[0.5×長徑×橫徑×前后徑]多囊卵巢正常卵巢43卵巢多囊改變（PCO）超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述，任意一側PCOS診斷標準若干指南簡介NIH標準（1990）鹿特丹標準（2003）AES標準中國標準（2011-12實施）主要診斷標準：1.稀發(fā)排卵或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.排除其他疾病1.稀發(fā)或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.PCO表現(xiàn)4.排除其他疾?。?-3中任2條）1.必須條件：高雄激素2.次要條件（任其一）：月經失調

PCO3.排除其他疾病1.必須條件：月經異常2.次要條件（任其一）：高雄（臨床/生化）

PCO3.排除其他疾病特點人們對PCOS最初的認識強調PCO改變和高雄激素認為PCOS首先是一種雄激素過量性疾病，所以高雄是診斷的必需條件基于亞洲于歐洲人顯著的種族差異缺點對PCOS的臨床特征描述不夠全面（例如，PCO）月經與內分泌正常的PCO能否診斷為PCOS？將無高雄證據(jù)的PCO患者排除在外是否合理？將月經正常的PCO患者排除在外是否合理？44PCOS診斷標準若干指南簡介NIH標準鹿特丹標準AES標病史詢問體格檢查輔助檢查和實驗室檢查診斷步驟45病史詢問診斷步驟451）基礎體溫測定：單相體溫輔助檢查461）基礎體溫測定：單相體溫輔助檢查46子宮小、卵巢大、包膜厚、間質增生項鏈征/車輪征（12個以上2-9mm無回聲區(qū)圍繞卵巢）連續(xù)監(jiān)測未見主導卵泡發(fā)育及排卵跡象2）陰道/直腸B超47子宮小、卵巢大、包膜厚、間質增生2）陰道/直腸B超47超聲檢查前停用OC至少1個月在月經規(guī)則患者的月經D3-D5天檢查在稀發(fā)排卵患者，若有卵泡直徑>10mm或黃體出現(xiàn)，則應在下個月經周期復查。PCO并非PCOS所特有。正常育齡婦女中20-30%可有PCO。

PCO也可見于下丘腦性閉經、高PRL血癥和生長激素腫瘤。超聲檢查注意事項：48超聲檢查注意事項：48時間：月經前數(shù)日/月經來潮6h內表現(xiàn)：增生期，無分泌期變化＞35歲，常規(guī)進行—早期發(fā)現(xiàn)子宮內膜不典型增生/子宮內膜癌3）診斷性刮宮49時間：月經前數(shù)日/月經來潮6h內3）診斷性刮宮49卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多個卵泡，無排卵征象活檢4）腹腔鏡50卵巢增大4）腹腔鏡50血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH無峰值血清睪酮↑，雄烯二酮↑尿17-酮類固醇：正?；蜉p度↑血清雌激素：正常或輕度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分輕度↑其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰島素釋放5）激素檢查51血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH無峰值5）激素血清生殖激素濃度測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血癥——臨床可將血清“總睪酮”作為常規(guī)檢查項目，但與臨床高雄癥狀的程度無正相關關系。高雄的診斷以本單位實驗室監(jiān)測設備測定當?shù)卣Ｓg期婦女人群后確定。血LH濃度與LH/FSH比值PCOS患者LH水平增高，F(xiàn)SH水平正?；蚱停琇H/FSH比值>2。其他部分PCOS患者可有PRL輕度增高。稀發(fā)月經或規(guī)律月經的患者偶見P濃度相當于黃體期水平。52血清生殖激素濃度測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）5空腹血糖和餐后2h血糖測定空腹血脂肝腎功能6）其他：篩查代謝并發(fā)癥53空腹血糖和餐后2h血糖測定6）其他：篩查代謝并發(fā)癥53卵泡膜細胞增殖癥卵巢分泌雄激素腫瘤腎上腺皮質增生或腫瘤高催乳素血癥鑒別診斷54卵泡膜細胞增殖癥鑒別診斷54有生育要求者：助孕治療無生育要求者：-治療月經紊亂-治療高雄激素表現(xiàn)-預防遠期并發(fā)癥子宮內膜癌胰島素抵抗和代謝紊亂性疾病：II型糖尿病WangSuzhenetal.PracticalGynecologicalendocrinology1995,58:798DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36六、治療55有生育要求者：助孕治療WangSuzhenetal.1、行為治療減肥治療——伴肥胖的PCOS患者減肥是首選Hollmann等報道體重減少不足10％時即有80％患者月經周期改善，29％妊娠KiddyDS等研究表明患者體重下降7％-15％，可改變胰島素抵抗降低體重至正常范圍可以阻止糖尿病、高血壓、高血脂和心血管等疾病心理治療——無生育要求者561、行為治療減肥治療——伴肥胖的PCOS患者減肥是首選——無減肥節(jié)食運動57減肥節(jié)食572、調整月經、預防子宮內膜癌PCOS患者子宮內膜癌危險升高月經頻發(fā)，月經稀發(fā)甚至閉經者，持續(xù)高的非對抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宮黃體酮10mg/日，≥8天短效口服避孕藥：達英-35、媽富隆、敏定偶等582、調整月經、預防子宮內膜癌PCOS患者子宮內膜癌危險升高定期孕激素撤退出血優(yōu)點月經規(guī)律，保護子宮內膜出血較少費用較低不足之處內分泌狀況無改變多囊卵巢無改善高雄癥狀無改善59定期孕激素撤退出血優(yōu)點593、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療治療痤瘡3個周期效果即很明顯，至痤瘡完全不長了再維持三個月治療多毛需8-12個周期一般用藥治療持續(xù)時間越長，所達到的效果及維持作用越好達英－35——多環(huán)節(jié)抗高雄作用603、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療達英－35——多環(huán)節(jié)抗高雄作用60預防遠期并發(fā)癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠期并發(fā)癥，如高血壓、高血脂、糖耐量低減、糖尿病的發(fā)生1500-1700mg/日，3-6個月副作用：腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道反應。與餐同服、逐漸增加劑量的方案（2-3）周加至足量。嚴重時發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒4、胰島素抵抗的治療二甲雙胍——胰島素增敏作用61預防遠期并發(fā)癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠期并發(fā)癥，PCOS、無生育要求者治療高雄達英－35調整規(guī)律月經預防代謝綜合征二甲雙胍孕激素肥胖減肥子宮內膜癌冠心病、高血壓、糖尿病生活方式調整62PCOS、無生育要求者治療高雄達英－35調整規(guī)律月經預防代謝減肥治療心理治療助孕治療——有生育要求者63減肥治療——有生育要求者63作用機制：與下丘腦E2受體競爭性結合反饋性使GnRH分泌增加促進垂體分泌FSH與LH促進卵泡發(fā)育和E2增加E2刺激LH峰出現(xiàn)排卵1、克羅米芬（CC）助孕治療作用機制：與下丘腦E2受體競爭性結合反饋性使GnRH分泌增加64常規(guī)用法月經第5天起克羅米酚50-150mg/日×5天排卵率7075％，妊娠率2030％。70%妊娠在有效治療的3個月內

克羅米芬（CC）CC抵抗20-25%無排卵PCOS婦女對CC無反應肥胖、胰島素抵抗及高雄激素血癥是CC抵抗的常見原因助孕治療65常規(guī)用法克羅米芬（CC）CC抵抗助孕治療652、CC抵抗患者的治療一級治療達英-35二甲雙胍達英-35+二甲雙胍來曲唑HMG二級治療lap卵巢打孔術小卵泡穿刺術IVM-ET再次CC？起始劑量助孕治療662、CC抵抗患者的治療一級治療再次CC？起始劑量助孕治療66芳香化酶抑制劑-來曲唑促排卵機制：抑制雄烯二酮(A)和睪酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)轉換，促進卵泡發(fā)育方案：月經周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月經周期第3天單次20mg治療時間：6個月助孕治療2、CC抵抗患者的治療67芳香化酶抑制劑-來曲唑助孕治療2、CC抵抗患者的治療67病例28歲，已婚女性，原發(fā)性不孕3年。月經稀發(fā)，卵巢呈多囊卵巢改變，基礎性激素LH偏高，無肥胖和胰島素抵抗。外院多次促排卵有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，肌注HCG后卵泡未破裂。輸卵管通暢，男方精液正常。病例28歲，已婚女性，原發(fā)性不孕3年。68接診后，月經第5天開始口服來曲唑5mg/日，5天。停藥3天卵泡直徑18mm，測尿LH板（T<C）。停藥4天卵泡直徑20mm，測尿LH板仍T<C。抽血查E2為140Pg/mL,偏低；LH<10MIU/ML;P<1ng/ML。接診后，月經第5天開始口服來曲唑5mg/日，5天。69促排卵機制

FSH刺激卵泡膜細胞增生

LH誘發(fā)類固醇生成、啟動受體的基因表達

適應證

CC抵抗（6個CC促排卵周期后）持續(xù)LH高分泌宮頸粘液的抗雌激素作用

促性腺激素助孕治療2、CC抵抗患者的治療70促排卵機制促性腺激素助孕治療2、CC抵抗患者的治療70種類

hMG，im

純FSH，im

高純度FSH（HP-FSH），ip

基因重組FSH（r-FSH），ip用法

r-FSH低劑量遞增誘導排卵周期妊娠率達36.6％高于正常人群受孕率（每周期約20％）每個病人妊娠率79.1％,治療周期2.4±1.3個雙胎以上發(fā)生率8.8％71種類71嚴重不良反應——卵巢過度刺激綜合征OHSS72嚴重不良反應——卵巢過度刺激綜合征OHSS72嚴重不良反應——卵巢過度刺激綜合征OHSS73嚴重不良反應——卵巢過度刺激綜合征OHSS73雙胍類降糖藥的代表促排卵機制增強胰島素敏感性降低T、LH濃度升高FSH濃度劑量：500mg，tid，1500-1700mg/日，3-6個月與餐同服、逐漸增加劑量（1-2）周加至足量以減少胃腸道反應恢復排卵二甲雙胍2、CC抵抗患者的治療74雙胍類降糖藥的代表恢復排卵二甲雙胍2、CC抵抗患者的治療74腹腔鏡卵巢打孔術-LOD小卵泡穿刺術IVM-ET——二級治療2、CC抵抗患者的治療75腹腔鏡卵巢打孔術-LOD——二級治療2、CC抵抗患者的治療7腹腔鏡卵巢打孔術-LOD

（laparoscopicovariandrilling）適應證

CC抵抗

持續(xù)高LH分泌？需腹腔鏡檢查盆腔

隨診條件差不能作促性腺激素治療監(jiān)測76腹腔鏡卵巢打孔術-LOD

（laparoscopicovLOD排卵率、妊娠率

Al-Fadhli

1年內排卵率80%，妊娠率為50-60%電凝和激光LOD1年排卵率分別為83%和77.5%電凝和激光LOD1年妊娠率分別為65%和54.5%

Gj?nnaess

單極電凝、每側卵巢上打孔8到15個，2到4mm深排卵率和妊娠率分別為92％和80％74％在術后20年仍有排卵77LOD排卵率、妊娠率Al-Fadhli77手術操作簡單、無需住院安全經濟對卵巢損傷小無不良反應糾正PCOS異常內分泌改變經陰道小卵泡穿刺術78經陰道小卵泡穿刺術78Trounson1994年首先對PCOS患者IVM而獲臨床妊娠IVM治療PCOS不育患者的臨床妊娠率和移植率分別為2035％和1015％未成熟卵子體外培養(yǎng)成熟（IVM）79未成熟卵子體外培養(yǎng)成熟（IVM）79PCOS、有生育要求CC50-150mg一線治療高雄達英－35胰島素抵抗二甲雙胍生活方式調整高雄及胰島素抵抗？達英－35＋二甲雙胍

來曲唑CC抵抗HMGCC+HMGLAP打孔小卵泡穿刺IVM-ET80PCOS、有生育要求CC50-150mg一線治療高謝謝！81謝謝！81

多囊卵巢綜合征

PCOS

82多囊卵巢綜合征

PCOS1女性生理周期變化83女性生理周期變化2精品資料精品資料84你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”多囊卵巢綜合征【婦產科】-課件85865一.簡介二.病因及發(fā)病機制六.治療四.臨床表現(xiàn)及易感疾病三.病理及病理生理五.診斷87一.簡介二.病因及發(fā)病機制六.治療四.臨床表現(xiàn)及易感定義多囊卵巢綜合征polycysticovarysyndromePCOS

一、簡介PCOS是一種最常見的婦科內分泌疾病之一。在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖。88定義多囊卵巢綜合征一、簡介PCOS是一種最常見的婦科內分泌疾育齡婦女患病率為5-10%占無排卵性不孕癥30-60％，有報道高達75%PCOS流行病學研究一、簡介89育齡婦女患病率為5-10%PCOS流行病學研究一、簡介8PCOS的研究歷史1721年，Vallisneri發(fā)現(xiàn)一個年輕的農婦，中等肥胖合并不孕,手術中發(fā)現(xiàn)雙卵巢大，表面不平，像鴿子蛋一樣色白且發(fā)亮1844年，Chereau也發(fā)現(xiàn)了卵巢硬化性改變1935年，SteinandLeventhal發(fā)現(xiàn)7例婦女，閉經、多毛合并有卵巢增大、多囊樣變且包膜厚一、簡介90PCOS的研究歷史1721年，Vallisneri發(fā)現(xiàn)一個男性化月經異常無排卵性不孕成為多囊卵巢綜合征(PCOS)SteinandLeventhal(1935)

將典型的卵巢多囊樣形態(tài)（PCOM）與以下表現(xiàn)相聯(lián)系

一、簡介91男性化SteinandLeventhal(家族聚集現(xiàn)象

多基因遺傳病候選基因：胰島素作用相關

膽固醇代謝相關

雄激素代謝相關

慢性炎癥因子

···遺傳因素二、病因及發(fā)病機制92家族聚集現(xiàn)象遺傳因素二、病因及發(fā)病機制11宮內因素——1.宮內高雄激素水平

2.胎兒生長受限

3.出生低/高體重宮外因素——藥物、環(huán)境型內分泌干擾素（EED）心理因素——1.PCOS家系精神心理疾病發(fā)生率高

2.應激影響垂體Gn的分泌

EED

一次性塑料杯

廚房油煙

室內裝潢環(huán)境因素二、病因及發(fā)病機制93宮內因素——1.宮內高雄激素水平EED環(huán)境因素二、病因及發(fā)二、病因及發(fā)病機制以性腺軸失調為主（無排卵）全身性神經-內分泌-代謝網絡失調相關因素：基因、環(huán)境、生活方式、情緒等發(fā)病機制不明94二、病因及發(fā)病機制以性腺軸失調為主（無排卵）發(fā)病機制不明1卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡（閉鎖）子宮內膜增生（單純型、復雜型、不典型）病理三、病理及病理生理95卵巢病理三、病理及病理生理14正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反饋LH峰排卵三、病理及病理生理96正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反9716-James(1993)Yu(1997)20％60％20％

20％40％50％90％

雄烯二酮脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮

T60％△4ADHEADHEAS10%30%睪酮腎上腺皮質卵巢正常女性雄激素來源98-James(1993)Yu(1997)20％男性女性多毛女性總睪酮78％與SHBG結合80％與SHBG結合79％與SHBG結合19％與白蛋白結合19％與白蛋白結合19％與白蛋白結合游離睪酮3％1％2％正常女性體內雄激素分布99男性女性多毛女性總睪酮78％與80％與79％與19％與19％

與白蛋白結合的睪酮（19%）游離睪酮

（1%）與SHBG結合的睪酮（80%）游離雄激素指數(shù)（FAI）FAI=總睪酮/SHBG濃度×100（T/SHBG×100）睪酮與血漿蛋白結合100游離睪酮與SHBG結合的睪酮游離雄激素指數(shù)（FAI）睪酮與垂體對GnRH敏感性↑→LH↑很多小卵泡分泌雌激素

雌激素↑高雌激素LH正反饋→LH↑雄激素↑

高雌激素FSH負反饋→FSH↓小卵泡發(fā)育停止雄激素↑

卵巢內雄激素↑抑制卵泡成熟（惡性循環(huán)）

1.下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能異常病理生理101垂體對GnRH敏感性↑→LH↑1.下丘腦-垂體-卵巢軸調LH促進卵巢間質、卵泡膜細胞產生雄激素102LH促進卵巢間質、21垂體LHFSH卵巢雄烯二酮睪酮雌酮SHBG子宮內膜病變游離E2睪酮高雄體征H-P-O軸反饋功能失常PCO無排卵，月經稀發(fā)、閉經，不孕游離睪酮肝臟103垂體卵巢雌酮SHBG子宮內膜病變游離E2睪酮合成甾體激素的酶活性增強對促腎上腺皮質激素（ACTH）敏感性增強脫氫表雄酮（DHEA）

脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）增加2.腎上腺內分泌功能異常病理生理104合成甾體激素的酶活性增強脫氫表雄酮（DHEA）增加2.PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障礙嚴重胰島素抵抗

PCOS患者中高胰島素血癥和IR發(fā)生率約為50%3.高胰島素血癥和胰島素抵抗病理生理105PCOS患者肥胖者居多3.高胰島素血癥和胰島素抵抗病理生PCOS婦女體內的胰島素抵抗源于受體信號傳導途徑缺陷。發(fā)生機制不清楚。Dunaif等研究體外培養(yǎng)PCOS婦女皮膚成纖維細胞，發(fā)現(xiàn)50%的病人成纖維細胞存在胰島素受體自我磷酸化缺陷。4.胰島素信號轉導途徑缺陷病理生理106PCOS婦女體內的胰島素抵抗源于受體信號傳導途徑缺陷。發(fā)生PCOS是一種內分泌綜合征發(fā)病多因性臨床表現(xiàn)異質性臨床特征——持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗四、臨床表現(xiàn)及易感疾病107PCOS是一種內分泌綜合征發(fā)病多因性四、臨床表現(xiàn)及易感疾病2雄性激素過多雌酮過多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰島素過多內分泌特征108雄性激素過多內分泌特征27臨床特征109臨床特征28月經稀發(fā)

月經周期35d-6個月閉經

不規(guī)則月經出血

月經周期or經期or經量——無規(guī)則性月經異常110月經稀發(fā)月經周期35d-6個月月經異常29正常性生活，無避孕措施1年以上未孕每年≥3個月不排卵的患者為稀發(fā)排卵生育期婦女由于排卵障礙導致不孕不孕111正常性生活，無避孕措施1年以上未孕不孕30分類BMI（kg/m2）相關疾病的危險性*體重過低＜18.5低（但其他疾病危險性增加）正常范圍

18.5-22.9

平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危險：糖尿病，高血壓，CAD亞洲成人根據(jù)BMI對體重進行分類

肥胖112分類B臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示向心性肥胖的切點男性≥0.9，女性≥0.8

（中國預防醫(yī)學科學院等對11個省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調查結果）

腰圍表示向心性肥胖的切點

中國肥胖問題工作組：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關，WHO（1998）認為腰圍較WHR更適合于測量向心性肥胖肥胖向心性肥胖113臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示向心性肥胖的切點多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之一性毛增多性毛（sexualhair）：對性激素有反應的毛發(fā)主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位114多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之一性毛增多性毛（sexua性毛增多115性毛增多341961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛評分法，＜7分正常，≥7分為多毛毛發(fā)的生長有種族差異濟南市漢族研究：F-G≥2分適合PCOS多毛標準缺乏中國人群、大樣本、多中心研究性毛增多——F-G評分1161961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多Feriman–Gallwey體毛評分標準上唇：①外側少許毛②外側小胡須③胡須向內延伸一半④胡須延伸至中線下頜：①少許散在毛②有小叢毛③和④完全覆蓋、輕和重少而色深；胸部：①乳暈周圍數(shù)根粗毛②加中線有毛③覆蓋面積達胸中線3/4④完全覆蓋背上部①少許散在毛②較多但分散③和④完全覆蓋、輕和重；背下部①骶部一簇毛②一些橫向延伸③覆蓋3/4④完全覆蓋；上腹部①少許中線毛②較多但在中線③和④一半和完全覆蓋；下腹部：①少許中線毛②一條沿中線毛③一條帶狀中線毛④倒V型生長上臂部：①少許稀疏分布少于1/4

的臂外側②較多未完全覆蓋③完全覆蓋，少而色深④完全覆蓋外側表面前臂、大腿部、小腿部評分類似上臂部117Feriman–Gallwey體毛評分標準上唇：①外側（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫（2）顏面下1/3處，特別是鼻部及其周圍皮膚（3）持續(xù)時間長（4）對口服或外用傳統(tǒng)治療痤瘡的藥物反應差多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之二痤瘡118（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫多毛、痤瘡——高雄黑棘皮癥119黑棘皮癥38

(n=1079,1981)癥狀歐美女性

(n=1794,1995)日本女性（n=424)

月經異常80.0~66.8%92.0%不孕74.0~20.0%99.0%多毛69.0~48.0%23.0%男性化21.0~35.0%2.0%肥胖

41.0~38.0%20.0%多毛：四肢、下腹、外陰、顏面男性化：痤瘡、陰蒂肥大、喉結、聲音低啞歐美患者與日本患者臨床癥狀比較120歐美患者與日本患者臨床癥狀比較39

PCOS異常的激素環(huán)境,可能使患者對胰島素抵抗、高雄激素血癥有關的幾種疾病易感。

易感疾病風險肯定或極可能增高的疾病2型糖尿病血脂紊亂子宮內膜癌121PCOS異常的激素環(huán)境,可能使患者對胰島素風險可能增高的疾病高血壓心血管疾病妊娠糖尿病妊高癥卵巢癌風險不太可能增高的疾病乳腺癌122風險可能增高的疾病高血壓風險不太可能增高的疾病乳腺癌41主要標準稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素臨床特征和/或高雄激素血癥卵巢多囊改變3項符合2項并排除其他高雄激素病因次要標準胰島素抵抗LH/FSH>2~3間歇性無排卵多毛癥

五、診斷《婦產科學（第八版）》123主要標準五、診斷《婦產科學（第八版）》42卵巢多囊改變（PCO）超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述，任意一側卵巢內直徑2-9mm卵泡數(shù)≥12個，或卵巢體積≥10cm3[0.5×長徑×橫徑×前后徑]多囊卵巢正常卵巢124卵巢多囊改變（PCO）超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述，任意一側PCOS診斷標準若干指南簡介NIH標準（1990）鹿特丹標準（2003）AES標準中國標準（2011-12實施）主要診斷標準：1.稀發(fā)排卵或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.排除其他疾病1.稀發(fā)或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.PCO表現(xiàn)4.排除其他疾病（1-3中任2條）1.必須條件：高雄激素2.次要條件（任其一）：月經失調

PCO3.排除其他疾病1.必須條件：月經異常2.次要條件（任其一）：高雄（臨床/生化）

PCO3.排除其他疾病特點人們對PCOS最初的認識強調PCO改變和高雄激素認為PCOS首先是一種雄激素過量性疾病，所以高雄是診斷的必需條件基于亞洲于歐洲人顯著的種族差異缺點對PCOS的臨床特征描述不夠全面（例如，PCO）月經與內分泌正常的PCO能否診斷為PCOS？將無高雄證據(jù)的PCO患者排除在外是否合理？將月經正常的PCO患者排除在外是否合理？125PCOS診斷標準若干指南簡介NIH標準鹿特丹標準AES標病史詢問體格檢查輔助檢查和實驗室檢查診斷步驟126病史詢問診斷步驟451）基礎體溫測定：單相體溫輔助檢查1271）基礎體溫測定：單相體溫輔助檢查46子宮小、卵巢大、包膜厚、間質增生項鏈征/車輪征（12個以上2-9mm無回聲區(qū)圍繞卵巢）連續(xù)監(jiān)測未見主導卵泡發(fā)育及排卵跡象2）陰道/直腸B超128子宮小、卵巢大、包膜厚、間質增生2）陰道/直腸B超47超聲檢查前停用OC至少1個月在月經規(guī)則患者的月經D3-D5天檢查在稀發(fā)排卵患者，若有卵泡直徑>10mm或黃體出現(xiàn)，則應在下個月經周期復查。PCO并非PCOS所特有。正常育齡婦女中20-30%可有PCO。

PCO也可見于下丘腦性閉經、高PRL血癥和生長激素腫瘤。超聲檢查注意事項：129超聲檢查注意事項：48時間：月經前數(shù)日/月經來潮6h內表現(xiàn)：增生期，無分泌期變化＞35歲，常規(guī)進行—早期發(fā)現(xiàn)子宮內膜不典型增生/子宮內膜癌3）診斷性刮宮130時間：月經前數(shù)日/月經來潮6h內3）診斷性刮宮49卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多個卵泡，無排卵征象活檢4）腹腔鏡131卵巢增大4）腹腔鏡50血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH無峰值血清睪酮↑，雄烯二酮↑尿17-酮類固醇：正?；蜉p度↑血清雌激素：正常或輕度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分輕度↑其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰島素釋放5）激素檢查132血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH無峰值5）激素血清生殖激素濃度測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血癥——臨床可將血清“總睪酮”作為常規(guī)檢查項目，但與臨床高雄癥狀的程度無正相關關系。高雄的診斷以本單位實驗室監(jiān)測設備測定當?shù)卣Ｓg期婦女人群后確定。血LH濃度與LH/FSH比值PCOS患者LH水平增高，F(xiàn)SH水平正?；蚱停琇H/FSH比值>2。其他部分PCOS患者可有PRL輕度增高。稀發(fā)月經或規(guī)律月經的患者偶見P濃度相當于黃體期水平。133血清生殖激素濃度測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）5空腹血糖和餐后2h血糖測定空腹血脂肝腎功能6）其他：篩查代謝并發(fā)癥134空腹血糖和餐后2h血糖測定6）其他：篩查代謝并發(fā)癥53卵泡膜細胞增殖癥卵巢分泌雄激素腫瘤腎上腺皮質增生或腫瘤高催乳素血癥鑒別診斷135卵泡膜細胞增殖癥鑒別診斷54有生育要求者：助孕治療無生育要求者：-治療月經紊亂-治療高雄激素表現(xiàn)-預防遠期并發(fā)癥子宮內膜癌胰島素抵抗和代謝紊亂性疾?。篒I型糖尿病WangSuzhenetal.PracticalGynecologicalendocrinology1995,58:798DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36六、治療136有生育要求者：助孕治療WangSuzhenetal.1、行為治療減肥治療——伴肥胖的PCOS患者減肥是首選Hollmann等報道體重減少不足10％時即有80％患者月經周期改善，29％妊娠KiddyDS等研究表明患者體重下降7％-15％，可改變胰島素抵抗降低體重至正常范圍可以阻止糖尿病、高血壓、高血脂和心血管等疾病心理治療——無生育要求者1371、行為治療減肥治療——伴肥胖的PCOS患者減肥是首選——無減肥節(jié)食運動138減肥節(jié)食572、調整月經、預防子宮內膜癌PCOS患者子宮內膜癌危險升高月經頻發(fā)，月經稀發(fā)甚至閉經者，持續(xù)高的非對抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宮黃體酮10mg/日，≥8天短效口服避孕藥：達英-35、媽富隆、敏定偶等1392、調整月經、預防子宮內膜癌PCOS患者子宮內膜癌危險升高定期孕激素撤退出血優(yōu)點月經規(guī)律，保護子宮內膜出血較少費用較低不足之處內分泌狀況無改變多囊卵巢無改善高雄癥狀無改善140定期孕激素撤退出血優(yōu)點593、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療治療痤瘡3個周期效果即很明顯，至痤瘡完全不長了再維持三個月治療多毛需8-12個周期一般用藥治療持續(xù)時間越長，所達到的效果及維持作用越好達英－35——多環(huán)節(jié)抗高雄作用1413、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療達英－35——多環(huán)節(jié)抗高雄作用60預防遠期并發(fā)癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠期并發(fā)癥，如高血壓、高血脂、糖耐量低減、糖尿病的發(fā)生1500-1700mg/日，3-6個月副作用：腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道反應。與餐同服、逐漸增加劑量的方案（2-3）周加至足量。嚴重時發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒4、胰島素抵抗的治療二甲雙胍——胰島素增敏作用142預防遠期并發(fā)癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠期并發(fā)癥，PCOS、無生育要求者治療高雄達英－35調整規(guī)律月經預防代謝綜合征二甲雙胍孕激素肥胖減肥子宮內膜癌冠心病、高血壓、糖尿病生活方式調整143PCOS、無生育要求者治療高雄達英－35調整規(guī)律月經預防代謝減肥治療心理治療助孕治療——有生育要求者144減肥治療——有生育要求者63作用機制：與下丘腦E2受體競爭性結合反饋性使GnRH分泌增加促進垂體分泌FSH與LH促進卵泡發(fā)育和E2增加E2刺激LH峰出現(xiàn)排卵1、克羅米芬（CC）