抗菌藥物臨床應用與管理培訓教學課件

抗菌藥物臨床應用與管理培訓11

抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀

存在的問題：

1.醫(yī)師無原則預防用藥，無指征治療用藥。2.重復用藥，超劑量用藥，長療程用藥，過多聯(lián)合用藥。3.醫(yī)師對選用藥物的藥理，藥效，藥代，藥動，毒理學等知識不了解。4.廣譜抗菌藥物濫用，高級別抗菌藥物濫用。5.部分醫(yī)師受利益驅使或受患者要求開出抗菌藥。6.醫(yī)師給藥途徑，給藥頻次，藥物品種及溶媒選擇不合理。7.抗菌藥物自由購買，但患者缺乏相應用藥知識。8.農(nóng)牧業(yè)，抗生素濫用嚴重。9.國家、社會、醫(yī)院對抗菌藥物的監(jiān)管力不夠等。2抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀2

抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。世衛(wèi)組織在２０１１年將世界衛(wèi)生日的主題確定為“控制細菌耐藥：今天不采取行動，明天將無藥可用”。致病細菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個體的差異性藥物濫用的普遍性耐藥現(xiàn)象的嚴峻性抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年新版）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)生部2009第38號文）抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部2012第84號文）中國在行動！3抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的抗菌藥物臨床應用指導原則

新老版本對比分析4抗菌藥物臨床應用指導原則

新老版本對比分析4該不該用－有無應用該類藥物的指征選藥對不對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確藥物應用合理與否的評價標準有明顯療效安全風險低－毒副作用少能減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生費用經(jīng)濟安全有效合理經(jīng)濟5該不該用－有無應用該類藥物的指征安全有效合理

抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于兩方面：

(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

基本原則

1.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物（在此之前可先對急重癥患者給予經(jīng)驗性治療）

3.按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。

4.抗菌藥物治療方案應綜合患者生理、病理、病情、免疫狀態(tài)、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。6抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于兩方面：6一殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他β內酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素慢速殺菌劑－利福霉素類二抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類抗菌藥物的作用分類7一殺菌劑抗菌藥物的作用分類7抗菌治療無效，因素可包括：病人、病原及藥物的選擇等方面：

（1）病人與診斷因素：誤診與延誤；免疫缺陷與抑制；局限性、包裹性感染，如膿腫；靶器官血流不足或血流阻塞；壞死組織及繼發(fā)感染；異物與手術殘留物；服藥程度。

（2）病原抗藥性，可分為單一抗藥性和多重抗藥性；敏感性測試不正確；治療階段產(chǎn)生抗藥性；突變株。

（3）抗菌藥物選擇失誤；給藥途徑、劑量、劑型；藥物穩(wěn)定性；藥物活化：有些抗生素是以藥物前體的形式存在，依賴在體內活化而成為有效形式，因此體內療效的波動可能很大；已知或未知的降低或抑制藥物的因素?？股刂委熓〉某Ｒ娫?抗生素治療失敗的常見原因81、品種選擇：病原菌種類及藥敏結果，疾病指南經(jīng)驗用2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。3、給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應予靜脈給藥，病情好轉能口服時轉為口服給藥。應盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應用只限于－鞘內給藥、厚壁膿腫內、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應用的品種作局部用藥。制定治療方案時遵循的原則91、品種選擇：病原菌種類及藥敏結果，疾病指南經(jīng)驗用制定治療4、給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。消除半衰期短者，應一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次5、療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；特殊感染及重要臟器嚴重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。6、聯(lián)合應用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在特殊情況時需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。制定治療方案時遵循的原則104、給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。消除半※抗菌藥物的靜脈注射

對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：

①不能口服或不能耐受口服給藥的患者；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況；⑥患者對治療的依從性差。肌內注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。11※抗菌藥物的靜脈注射11※抗菌藥物的聯(lián)合應用

原則：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合用藥的情況：

1.原菌尚未查明的嚴重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染12※抗菌藥物的聯(lián)合應用12聯(lián)合應用時的注意事項聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量適當減少，從而減少其毒性反應。重癥患者聯(lián)合用藥時，應選擇高活性的殺菌藥物。重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法。13聯(lián)合應用時的注意事項聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的※抗菌藥物的預防性應用目的：預防一種或兩種特定病原菌入侵體內所致感染。應用原則：

1.預防用藥的對象應是在非手術患者中尚無細菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預防用藥目的只能針對一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥，而非針對體內多部位的任何細菌所致感染盲目選用廣譜抗菌藥。3.預防用藥僅限于針對在一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非針對任何時間內可能發(fā)生的感染長期用藥。4.導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎情況可以治愈、緩解或控制者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病或基礎情況不能治愈、緩解或控制者(免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或權衡利弊決定是否預防用藥。14※抗菌藥物的預防性應用14

※抗菌藥物的預防性應用

應用原則：5.以下情況原則上不宜常規(guī)預防使用抗菌藥：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。6.對留置導尿管、留置靜脈導管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預防使用抗菌藥。7.選擇品種除針對特定病原菌選擇窄譜抗菌藥外，應選用已有循證醫(yī)學證據(jù)預防用藥安全有效的品種，并不易產(chǎn)生耐藥性、價格相對較低的品種。15※抗菌藥物的預防性應用15※一類切口手術的預防用藥原則：屬于清潔手術，手術野無污染，原則上不需預防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加。（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者。（如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等）（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等。（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等人群。16※一類切口手術的預防用藥16

※外科手術預防用藥時間控制

預防原則：抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后24小時。

1.手術時間較短(<2小時)的清潔手術（Ⅰ類切口）

，術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時用藥一次即可。如果手術時間超過3小時，時間超過所用藥物半衰期的2倍以上或失血量較大(>1500ml)，手術中應追加第2劑。清潔手術總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時（如心臟手術）。2.清潔-污染手術（Ⅱ類切口），手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。3.污染手術（Ⅲ類切口），可依據(jù)患者情況酌量延長，但原則上不超過72小時。17※外科手術預防用藥時間控制17手術部位抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素＋甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素/頭孢噻肟+甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素/頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者，可選頭孢曲松/頭孢哌酮/頭孢哌酮+舒巴坦泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松/頭孢噻肟+甲硝唑(陰道)剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）常見手術預防用抗菌藥物表18手術部位抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部注釋：

①Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。③對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。④耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。19注釋：19※抗菌藥物在特殊患者中的應用1、腎功能減退患者抗菌藥物的應用

無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個體化給藥并監(jiān)測腎功

2、肝功能減退患者抗菌藥物的應用

無明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對肝有毒性－應避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應用，肝、腎功能均減退者需減量應用20※抗菌藥物在特殊患者中的應用1、腎功能減退患者抗菌藥物的應用3、老年患者抗菌藥物的應用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物4、新生兒、小兒患者抗菌藥物的應用

重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長發(fā)育期、對藥物毒副作用敏感性高！避免應用毒性大的抗菌藥物、需減量應用5、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

按照在妊娠期應用時危險性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴重不良反應者，應避免選用；哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳※抗菌藥物在特殊患者中的應用213、老年患者抗菌藥物的應用※抗菌藥物在特殊患者中的應用21人員組成：

我院在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組：

組長：李云飛（院長）副組長：劉中武（醫(yī)務部主任）干旭輝（藥房主任）成員：范世蓮邱勁松陳旭輝余婷婷王昆聶林華

賈貞超胡曉云楊文豪

22人員組成：22職責：（一）抗菌藥物臨床應用管理小組組長按照上級管理部門要求，制訂符合本機構的管理實施辦法，領導、支持與監(jiān)督抗菌藥物管理工作的順利開展，承擔因管理失誤導致的不良后果的責任。（二）抗菌藥物臨床應用管理小組負責制定全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案以及各項工作措施，并組織實施，對各科室抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況組織督導檢查。督促各科室實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用各項指標。（三）藥學部門負責抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作。

(四)臨床微生物室具體負責醫(yī)療機構細菌耐藥監(jiān)測工作。開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學診斷和細菌耐藥技術支持，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。23職責：23職責：（五）醫(yī)務科負責抗菌藥物合理應用相關培訓、抗菌藥物臨床不合理應用的行政干預工作。（六）醫(yī)療專家負責對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。（七）臨床藥師負責對本機構抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。（八）門診部負責對門診處方抗菌藥物合理使用進行督導檢查。（九）感染科協(xié)助檢驗科臨床微生物室做好醫(yī)療機構細菌耐藥監(jiān)測工作，對細菌耐藥監(jiān)測結果上報藥事管理與藥物治療學委員會。（十）醫(yī)務科、藥劑科等部門共同負責日常管理工作。24職責：24一、加強監(jiān)督檢查二、抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度三、實施抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評與績效掛鉤四、醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權：

（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；

（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。25一、加強監(jiān)督檢查25七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方

的；

（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）使用未經(jīng)批準抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關規(guī)定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給予降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。26七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)一、抗菌藥物的分級根據(jù)藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、藥品價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。（一）非限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥。27一、抗菌藥物的分級27二

、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。三、醫(yī)院應當對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。

具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。四、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門急診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。28二

、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會診，會診同意使用該級別級抗菌藥物后，授予治療時間段范圍內的使用權（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等）。六、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。1、如抗菌藥物使用人員權限（抗菌藥物的分級管理，有相應資格的醫(yī)師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結論，給予限期內的使用權限，包括品種、數(shù)量，過期自動取消）2、處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等）3、I類清潔切口抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，預防用藥不超過30%。更不允許治療性使用抗菌藥物（權限），凡是I類切口需要治療性使用抗菌藥物時，須會診后，根據(jù)會診結論，給予使用品種、使用期限的權限。超品種、超期限不能使用（權限限制）。4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。29五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天級別\醫(yī)院望江醫(yī)院（35）華西保健醫(yī)院（30）江安醫(yī)院（30）非限制使用級阿莫西林（基藥）、青霉素（基藥）、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛（酯）（基藥）、頭孢克洛（基藥）、頭孢曲松（基藥）、頭孢克肟（基藥）、阿奇霉素（口服劑型）（基藥）、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、克林霉素、慶大霉素（基藥）、諾氟沙星（基藥）、左氧氟沙星（基藥）、甲硝唑（基藥）、替硝唑（基藥）、奧硝唑（基藥）、呋喃妥因（基藥）、呋喃唑酮、伊曲康唑（口服劑型）阿莫西林（基藥）、青霉素（基藥）、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛（酯）（基藥）、頭孢克洛（基藥）、頭孢曲松（基藥）、頭孢克肟（基藥）、阿奇霉素（口服劑型）（基藥）、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、克林霉素、慶大霉素（基藥）、諾氟沙星（基藥）、左氧氟沙星（基藥）、甲硝唑（基藥）、替硝唑（基藥）、奧硝唑（基藥）、呋喃妥因（基藥）阿莫西林（基藥）、青霉素（基藥）、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛（酯）（基藥）、頭孢克洛（基藥）、頭孢曲松（基藥）、頭孢克肟（基藥）、阿奇霉素（口服劑型）（基藥）、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、克林霉素、慶大霉素（基藥）、諾氟沙星（基藥）、左氧氟沙星（基藥）、甲硝唑（基藥）、替硝唑（基藥）、奧硝唑（基藥）、呋喃妥因（基藥）限制使用級哌拉西林/他唑巴坦*、替卡西林/克拉維酸、頭孢硫脒（基藥）、頭孢替唑、頭孢噻肟（基藥）、頭孢地尼、頭孢哌酮/舒巴坦*、頭孢哌酮/他唑巴坦*、頭孢美唑、頭孢西丁、阿奇霉素（注射劑型）（基藥）、米諾環(huán)素、依替米星、帕珠沙星、莫西沙星（口服劑型）、苯酰甲硝唑阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦*、替卡西林/克拉維酸、頭孢硫脒（基藥）、頭孢替唑、頭孢噻肟（基藥）、頭孢地尼、頭孢美唑、頭孢西丁、莫西沙星（口服劑型）阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦*、替卡西林/克拉維酸、頭孢替唑、頭孢噻肟（基藥）、頭孢地尼、頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾、阿奇霉素（注射劑型）（基藥）、依替米星、帕珠沙星、莫西沙星（口服劑型）特殊使用級莫西沙星（注射劑型）氨曲南、萬古霉素30級別\醫(yī)院望江醫(yī)院（35）華西保健醫(yī)院（30）江安醫(yī)院（301、醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%2、門診患者抗菌藥物使用處方比例不超過20%，靜滴處方比例不超過20%3、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%4、抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs（成人限定日劑量(DDD)以下

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

（1）住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時；（2）Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。注：根據(jù)《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》確定311、醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%31

要降低抗菌藥物使用強度，首先可以通過減小抗菌藥物使用強度公式的分子，如減少聯(lián)合用藥、降低抗菌藥物使用率（如使用人數(shù)、人使用天數(shù)）、使用半衰期長的藥物（如阿奇霉素3天用量可以持續(xù)有效血藥濃度5天，5天用量可以持續(xù)有效血藥濃度9天）、日用藥量小于限定日劑量（如日用藥量0.4g，而DDD值為0.6g）等等。其次，也可以通過增大抗菌藥物使用強度公式的分母來降低使用強度，如增加同期收治患者人數(shù)、在增加平均住院天數(shù)的同時增加床位使用率（減少空床日數(shù)）等等。32要降低抗菌藥物使用強度，首先可以通過減小抗菌藥物使3333抗菌藥物臨床應用與管理培訓341

抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀

存在的問題：

1.醫(yī)師無原則預防用藥，無指征治療用藥。2.重復用藥，超劑量用藥，長療程用藥，過多聯(lián)合用藥。3.醫(yī)師對選用藥物的藥理，藥效，藥代，藥動，毒理學等知識不了解。4.廣譜抗菌藥物濫用，高級別抗菌藥物濫用。5.部分醫(yī)師受利益驅使或受患者要求開出抗菌藥。6.醫(yī)師給藥途徑，給藥頻次，藥物品種及溶媒選擇不合理。7.抗菌藥物自由購買，但患者缺乏相應用藥知識。8.農(nóng)牧業(yè)，抗生素濫用嚴重。9.國家、社會、醫(yī)院對抗菌藥物的監(jiān)管力不夠等。35抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀2

抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。世衛(wèi)組織在２０１１年將世界衛(wèi)生日的主題確定為“控制細菌耐藥：今天不采取行動，明天將無藥可用”。致病細菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個體的差異性藥物濫用的普遍性耐藥現(xiàn)象的嚴峻性抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年新版）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)生部2009第38號文）抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部2012第84號文）中國在行動！36抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的抗菌藥物臨床應用指導原則

新老版本對比分析37抗菌藥物臨床應用指導原則

新老版本對比分析4該不該用－有無應用該類藥物的指征選藥對不對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確藥物應用合理與否的評價標準有明顯療效安全風險低－毒副作用少能減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生費用經(jīng)濟安全有效合理經(jīng)濟38該不該用－有無應用該類藥物的指征安全有效合理

抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于兩方面：

(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

基本原則

1.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物（在此之前可先對急重癥患者給予經(jīng)驗性治療）

3.按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。

4.抗菌藥物治療方案應綜合患者生理、病理、病情、免疫狀態(tài)、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。39抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于兩方面：6一殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他β內酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素慢速殺菌劑－利福霉素類二抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類抗菌藥物的作用分類40一殺菌劑抗菌藥物的作用分類7抗菌治療無效，因素可包括：病人、病原及藥物的選擇等方面：

（1）病人與診斷因素：誤診與延誤；免疫缺陷與抑制；局限性、包裹性感染，如膿腫；靶器官血流不足或血流阻塞；壞死組織及繼發(fā)感染；異物與手術殘留物；服藥程度。

（2）病原抗藥性，可分為單一抗藥性和多重抗藥性；敏感性測試不正確；治療階段產(chǎn)生抗藥性；突變株。

（3）抗菌藥物選擇失誤；給藥途徑、劑量、劑型；藥物穩(wěn)定性；藥物活化：有些抗生素是以藥物前體的形式存在，依賴在體內活化而成為有效形式，因此體內療效的波動可能很大；已知或未知的降低或抑制藥物的因素?？股刂委熓〉某Ｒ娫?1抗生素治療失敗的常見原因81、品種選擇：病原菌種類及藥敏結果，疾病指南經(jīng)驗用2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。3、給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應予靜脈給藥，病情好轉能口服時轉為口服給藥。應盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應用只限于－鞘內給藥、厚壁膿腫內、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應用的品種作局部用藥。制定治療方案時遵循的原則421、品種選擇：病原菌種類及藥敏結果，疾病指南經(jīng)驗用制定治療4、給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。消除半衰期短者，應一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次5、療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；特殊感染及重要臟器嚴重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。6、聯(lián)合應用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在特殊情況時需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。制定治療方案時遵循的原則434、給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。消除半※抗菌藥物的靜脈注射

對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：

①不能口服或不能耐受口服給藥的患者；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況；⑥患者對治療的依從性差。肌內注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。44※抗菌藥物的靜脈注射11※抗菌藥物的聯(lián)合應用

原則：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合用藥的情況：

1.原菌尚未查明的嚴重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染45※抗菌藥物的聯(lián)合應用12聯(lián)合應用時的注意事項聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量適當減少，從而減少其毒性反應。重癥患者聯(lián)合用藥時，應選擇高活性的殺菌藥物。重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法。46聯(lián)合應用時的注意事項聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的※抗菌藥物的預防性應用目的：預防一種或兩種特定病原菌入侵體內所致感染。應用原則：

1.預防用藥的對象應是在非手術患者中尚無細菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預防用藥目的只能針對一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥，而非針對體內多部位的任何細菌所致感染盲目選用廣譜抗菌藥。3.預防用藥僅限于針對在一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非針對任何時間內可能發(fā)生的感染長期用藥。4.導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎情況可以治愈、緩解或控制者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病或基礎情況不能治愈、緩解或控制者(免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或權衡利弊決定是否預防用藥。47※抗菌藥物的預防性應用14

※抗菌藥物的預防性應用

應用原則：5.以下情況原則上不宜常規(guī)預防使用抗菌藥：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。6.對留置導尿管、留置靜脈導管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預防使用抗菌藥。7.選擇品種除針對特定病原菌選擇窄譜抗菌藥外，應選用已有循證醫(yī)學證據(jù)預防用藥安全有效的品種，并不易產(chǎn)生耐藥性、價格相對較低的品種。48※抗菌藥物的預防性應用15※一類切口手術的預防用藥原則：屬于清潔手術，手術野無污染，原則上不需預防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加。（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者。（如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等）（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等。（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等人群。49※一類切口手術的預防用藥16

※外科手術預防用藥時間控制

預防原則：抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后24小時。

1.手術時間較短(<2小時)的清潔手術（Ⅰ類切口）

，術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時用藥一次即可。如果手術時間超過3小時，時間超過所用藥物半衰期的2倍以上或失血量較大(>1500ml)，手術中應追加第2劑。清潔手術總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時（如心臟手術）。2.清潔-污染手術（Ⅱ類切口），手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。3.污染手術（Ⅲ類切口），可依據(jù)患者情況酌量延長，但原則上不超過72小時。50※外科手術預防用藥時間控制17手術部位抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素＋甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素/頭孢噻肟+甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素/頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者，可選頭孢曲松/頭孢哌酮/頭孢哌酮+舒巴坦泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松/頭孢噻肟+甲硝唑(陰道)剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）常見手術預防用抗菌藥物表51手術部位抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部注釋：

①Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。③對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。④耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。52注釋：19※抗菌藥物在特殊患者中的應用1、腎功能減退患者抗菌藥物的應用

無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個體化給藥并監(jiān)測腎功

2、肝功能減退患者抗菌藥物的應用

無明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對肝有毒性－應避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應用，肝、腎功能均減退者需減量應用53※抗菌藥物在特殊患者中的應用1、腎功能減退患者抗菌藥物的應用3、老年患者抗菌藥物的應用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物4、新生兒、小兒患者抗菌藥物的應用

重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長發(fā)育期、對藥物毒副作用敏感性高！避免應用毒性大的抗菌藥物、需減量應用5、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

按照在妊娠期應用時危險性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴重不良反應者，應避免選用；哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳※抗菌藥物在特殊患者中的應用543、老年患者抗菌藥物的應用※抗菌藥物在特殊患者中的應用21人員組成：

我院在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組：

組長：李云飛（院長）副組長：劉中武（醫(yī)務部主任）干旭輝（藥房主任）成員：范世蓮邱勁松陳旭輝余婷婷王昆聶林華

賈貞超胡曉云楊文豪

55人員組成：22職責：（一）抗菌藥物臨床應用管理小組組長按照上級管理部門要求，制訂符合本機構的管理實施辦法，領導、支持與監(jiān)督抗菌藥物管理工作的順利開展，承擔因管理失誤導致的不良后果的責任。（二）抗菌藥物臨床應用管理小組負責制定全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案以及各項工作措施，并組織實施，對各科室抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況組織督導檢查。督促各科室實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用各項指標。（三）藥學部門負責抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作。

(四)臨床微生物室具體負責醫(yī)療機構細菌耐藥監(jiān)測工作。開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學診斷和細菌耐藥技術支持，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。56職責：23職責：（五）醫(yī)務科負責抗菌藥物合理應用相關培訓、抗菌藥物臨床不合理應用的行政干預工作。（六）醫(yī)療專家負責對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。（七）臨床藥師負責對本機構抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。（八）門診部負責對門診處方抗菌藥物合理使用進行督導檢查。（九）感染科協(xié)助檢驗科臨床微生物室做好醫(yī)療機構細菌耐藥監(jiān)測工作，對細菌耐藥監(jiān)測結果上報藥事管理與藥物治療學委員會。（十）醫(yī)務科、藥劑科等部門共同負責日常管理工作。57職責：24一、加強監(jiān)督檢查二、抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度三、實施抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評與績效掛鉤四、醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權：

（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；

（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。58一、加強監(jiān)督檢查25七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方

的；

（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）使用未經(jīng)批準抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關規(guī)定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給予降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。59七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)一、抗菌藥物的分級根據(jù)藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、藥品價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。（一）非限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥。60一、抗菌藥物的分級27二

、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。三、醫(yī)院應當對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。

具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。四、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門急診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。61二

、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥