臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定培訓(xùn)課件

臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定陳文祥衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所2008.2.26，北京臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定1關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(1)溯源原理貫穿臨床檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)發(fā)展史

－血脂標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃:CDC/NHLBILSP(1957);CRMLN(1990)

－糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃:NGSP(1993)

－參考方法、參考物質(zhì)：概念、方法、物質(zhì)(1970s-)重要疾病防控為導(dǎo)向，RS未被廣泛應(yīng)用

－SRM,CRMandIS

－Referencemethods關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(1)溯源原理貫穿臨床檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)發(fā)展史2歐盟體外診斷器具(Directive98/79/EC)校準(zhǔn)物和/或質(zhì)控物的定值，必須通過(guò)已有的高一級(jí)的參考測(cè)量程序和/或參考物質(zhì)，保證其溯源性Thetraceabilityofvaluesassignedtocalibratorsand/orcontrolmaterialsmustbeassuredthroughavailablereferencemeasurementsand/oravailablereferencematerialsofhigherorderSCHEDULEDIMPLEMENTATIONFirstIVDproductwithCEMarkmaybeplacedfromJune2000onwardsAllnewIVDproductsmusthavemarkbyDecember2003ExistingIVDproductsmaybesoldwithouttheCEmarkuntilDecember2005歐盟體外診斷器具(Directive98/79/EC)3關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(2)重要推動(dòng)因素：歐盟體外診斷器具指令－1998

EU:DirectiveonIVD

－2002~3CENandISOStandards(17511,18153,15193~5)

－2002

CIPM,IFCC,ILAC:JCTLM

(WG1,WG2)

－2004

IFCC:C-TLM

－2004~

JCTLM:RMandRMPLists

－2006CLSI&IFCC:traceabilityanditsimplementation(X5-R)

－(~?)CLSI:validation&implementationof2ndRM(C53-P)推動(dòng)因素：實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可－1999ISO17025:Generalrequirementsforlaboratories

－2003ISO15189:MedicalLaboratories,particularrequirements

－(~?)CLSI:Expressionofuncertaintyofmeasurement

－(~?)ISO:Laboratorymedicine,uncertaintyofroutinevalues關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(2)重要推動(dòng)因素：歐盟體外診斷器具指令4關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(3)國(guó)內(nèi)推動(dòng)因素

－國(guó)際形勢(shì)：－國(guó)內(nèi)形勢(shì)：“臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法”，“檢驗(yàn)結(jié)果互任”－行業(yè)發(fā)展需求

1)如何校準(zhǔn)(建立溯源性或準(zhǔn)確性)?2)某種方法的性能(特異性、檢測(cè)限等)如何?3)某種標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、校準(zhǔn)物或質(zhì)控物性質(zhì)(互通性)如何?4)多種分析系統(tǒng)那種(些)是準(zhǔn)確的?5)室間質(zhì)評(píng)物質(zhì)靶值確定?……關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(3)國(guó)內(nèi)推動(dòng)因素5關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(4)量值溯源是臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量保證的重要手段溯源與臨床檢驗(yàn)各主要質(zhì)量環(huán)節(jié)有關(guān)—儀器/試劑生產(chǎn)廠商—臨床實(shí)驗(yàn)室—室間質(zhì)評(píng)機(jī)構(gòu)關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(4)量值溯源是臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量保證的重6臨床檢驗(yàn)量值溯源有關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO17511:校準(zhǔn)物和質(zhì)控物賦值的計(jì)量學(xué)溯源ISO18153:酶催化濃度校準(zhǔn)物和質(zhì)控物賦值的計(jì)量學(xué)溯源ISO15193:參考測(cè)量程序的描述ISO15194:參考物質(zhì)的描述ISO15195:檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)—參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室的要求臨床檢驗(yàn)量值溯源有關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)7校準(zhǔn)物樣品儀器和試劑測(cè)量信號(hào)校準(zhǔn)函數(shù)測(cè)量函數(shù)測(cè)量信號(hào)結(jié)果臨床化學(xué)檢驗(yàn)校準(zhǔn)與測(cè)量方程校準(zhǔn)物樣品儀器和試劑測(cè)量信號(hào)校準(zhǔn)函數(shù)測(cè)量函數(shù)測(cè)量信號(hào)結(jié)果臨床8化學(xué)測(cè)量溯源?化學(xué)測(cè)量溯源?9臨床檢驗(yàn)量值溯源:ISO17511參考系統(tǒng)臨床檢驗(yàn)量值溯源:ISO17511參考系統(tǒng)10檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會(huì)JointCommitteeonTraceabilityinLaboratoryMedicine(JCTLM)CIPM,IFCC,ILAC聯(lián)合成立(2002.6BIPM)工作組1(WG-1)：參考物質(zhì)和參考測(cè)量程序工作組2(WG-2)：參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室JCTLMdatabase:/jctlm/檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會(huì)11臨床檢驗(yàn)參考系統(tǒng)國(guó)際現(xiàn)狀(1)：JCTLM參考測(cè)量程序/參考物質(zhì)2004-2007，3cycles列表I:化學(xué)定義明確或由國(guó)際公認(rèn)參考方法定義的檢驗(yàn)項(xiàng)目(A類)包括電解質(zhì)、酶、藥物、代謝物底物、非肽激素和部分蛋白質(zhì)列表II:由國(guó)際定值方案定值的參考物質(zhì)(B類)包括血型、凝血因子、微生物血清學(xué)、核酸、蛋白質(zhì)臨床檢驗(yàn)參考系統(tǒng)國(guó)際現(xiàn)狀(1)：12JCTLM列表:參考測(cè)量程序一般情況－共63檢驗(yàn)項(xiàng)目，122測(cè)量程序－約1/3項(xiàng)目和程序?yàn)樯僖婍?xiàng)目和程序（藥物、部分無(wú)機(jī)離子、部分蛋白質(zhì)）建立/運(yùn)行機(jī)構(gòu)或組織－NIST:25檢驗(yàn)項(xiàng)目，46測(cè)量程序，無(wú)機(jī)離子離子、代謝物和小分子激－IFCC:22檢驗(yàn)項(xiàng)目，22測(cè)量程序，蛋白質(zhì)和酶－UGhent:17檢驗(yàn)項(xiàng)目，17測(cè)量程序，為非肽激素、代謝物、無(wú)機(jī)離子和藥物－DGKC:15檢驗(yàn)項(xiàng)目，17測(cè)量程序，代謝物、小分子激素和治療藥物－CDC:6檢驗(yàn)項(xiàng)目，6測(cè)量程序，血脂和脂蛋白－LGC:4檢驗(yàn)項(xiàng)目，5測(cè)量程序，代謝物、小分子激素和無(wú)機(jī)離子－MayoClinic:3檢驗(yàn)項(xiàng)目，3測(cè)量程序，小分子激素－其他:6檢驗(yàn)項(xiàng)目，6測(cè)量程序JCTLM列表:參考測(cè)量程序13臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定培訓(xùn)課件14JCTLM列表:參考物質(zhì)一般情況－112檢驗(yàn)項(xiàng)目，189參考物質(zhì)－常規(guī)項(xiàng)目約40項(xiàng)目，80參考物質(zhì)(其他為氨基酸、一般化學(xué)物質(zhì)、藥物或毒品、部分無(wú)機(jī)離子、部分蛋白質(zhì)、維生素)

－約34/80為純物質(zhì)主要生產(chǎn)機(jī)構(gòu)－NIST：54檢驗(yàn)項(xiàng)目，103參考物質(zhì)－IRMM：31檢驗(yàn)項(xiàng)目，47參考物質(zhì)(酶,激素,無(wú)機(jī)離子,代謝物,蛋白質(zhì),

基質(zhì)或純化酶)

－LGCPromochem：10檢驗(yàn)項(xiàng)目，13參考物質(zhì)(一般化學(xué)物質(zhì)；基質(zhì))

－HECTEF：10檢驗(yàn)項(xiàng)目，10參考物質(zhì)(酶、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)離子；基質(zhì))

－NMIA：13項(xiàng)目，13參考物質(zhì)(毒品；純物質(zhì))

－NRCCRM：3項(xiàng)目，3參考物質(zhì)（代謝物；純物質(zhì)）JCTLM列表:參考物質(zhì)15臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定培訓(xùn)課件16臨床檢驗(yàn)校準(zhǔn)與測(cè)量等級(jí)框架(JCTLMWG2)臨床檢驗(yàn)17JCTLM參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室列表2007.5,1stcycleJCTLM參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室列表18臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定培訓(xùn)課件19溯源性的建立

參考系統(tǒng)(參考方法、參考物質(zhì))

溯源校準(zhǔn)驗(yàn)證

常規(guī)方法或現(xiàn)場(chǎng)方法溯源性的建立20化學(xué)測(cè)量溯源?參考系統(tǒng)化學(xué)測(cè)量溯源?參考系統(tǒng)21臨床檢驗(yàn)量值溯源:ISO17511定義被測(cè)量(測(cè)的是什么)建立溯源鏈(各級(jí)方法和校準(zhǔn)物)常規(guī)方法需足夠特異(參考方法的作用)參考物質(zhì)需有互換性(參考方法的作用)建立的溯源性需行驗(yàn)證(參考方法的作用)各參考物質(zhì)(校準(zhǔn)物)量值的不確定度評(píng)定臨床檢驗(yàn)量值溯源:ISO17511定義被測(cè)量(測(cè)的是什么22常規(guī)方法特異、存在校準(zhǔn)偏差常規(guī)方法特異、存在校準(zhǔn)偏差23“無(wú)校準(zhǔn)偏差”,但缺乏特異性“無(wú)校準(zhǔn)偏差”,但缺乏特異性24TG，酶法vs.ID-LC/MS/MS：CorrelationTG，酶法vs.ID-LC/MS/MS：Correlat25酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias26Copyright?2007AmericanAssociationforClinicalChemistryRodriguez-Cabaleiro,D.etal.ClinChem2007;53:1462-1469Methodcomparisonstudybetween4immunoassaysandID-LC/tandemMSCopyright?2007AmericanAssoc27Copyright?2007AmericanAssociationforClinicalChemistryRodriguez-Cabaleiro,D.etal.ClinChem2007;53:1462-1469PercentagedifferenceplotsafterrecalibrationforeachindividualimmunoassayCopyright?2007AmericanAssoc28參考物質(zhì)(校準(zhǔn)物)互換性參考物質(zhì)(校準(zhǔn)物)互換性29甘油三酯:互換性,2007質(zhì)評(píng)物質(zhì)甘油三酯:互換性,2007質(zhì)評(píng)物質(zhì)30臨床檢驗(yàn)量值溯源，ISO

17511臨床檢驗(yàn)量值溯源，ISO1751131臨床檢驗(yàn)量值溯源，理想情況臨床檢驗(yàn)量值溯源，理想情況32臨床檢驗(yàn)量值溯源，互通性問(wèn)題臨床檢驗(yàn)量值溯源，互通性問(wèn)題33NKDEPLabWorkingGroup:RecommendationsforcreatinineMeasurementClinChem2006;52(1)純物質(zhì)參考物質(zhì)主要用于參考方法校準(zhǔn)，一般不適于常規(guī)方法凍干血清參考物質(zhì)主要用于參考方法質(zhì)量控制，對(duì)于常規(guī)方法可能有基質(zhì)效應(yīng)只有具有互通性的參考物質(zhì)，才可直接用于常規(guī)方法校準(zhǔn)或準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)NKDEPLabWorkingGroup:341997-2000一項(xiàng)臨床研究中血脂和脂蛋白測(cè)定質(zhì)量CHD二級(jí)預(yù)防研究全國(guó)65參加單位1997-2000,8次血脂測(cè)定調(diào)查冰凍血清,3水平每種血清獨(dú)立測(cè)定3次，每次重復(fù)測(cè)定3份共約~1500次測(cè)定,計(jì)算CV和偏倚1997-2000一項(xiàng)臨床研究中血脂和脂蛋白測(cè)定質(zhì)量CHD35膽固醇,~50%Bias<3%1997-2000一項(xiàng)臨床研究中血脂和脂蛋白測(cè)定質(zhì)量膽固醇,~50%Bias<3%1997-2000一項(xiàng)臨床36甘油三酯,~40%Bias<5%1997-2000一項(xiàng)臨床研究中血脂和脂蛋白測(cè)定質(zhì)量甘油三酯,~40%Bias<5%1997-2000一項(xiàng)臨37HDLC

,~30%Bias<5%1997-2000一項(xiàng)臨床研究中血脂和脂蛋白測(cè)定質(zhì)量HDLC,~30%Bias<5%1997-2000一項(xiàng)38北京臨床實(shí)驗(yàn)室調(diào)查2006(HDL-C)4/7Bias>5%InterlabCV15%北京臨床實(shí)驗(yàn)室調(diào)查2006(HDL-C)4/7Bias>39臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定培訓(xùn)課件40美國(guó)CAPPT,2005,HDL-C,LP1211/17Bias>5%IntermethodCV12%美國(guó)CAPPT,2005,HDL-C,LP121141酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias42Copyright?2007AmericanAssociationforClinicalChemistryRodriguez-Cabaleiro,D.etal.ClinChem2007;53:1462-1469Methodcomparisonstudybetween4immunoassaysandID-LC/tandemMSCopyright?2007AmericanAssoc43ClinChem2007;53(5):810-2ClinChem2007;53(5):810-244臨床檢驗(yàn)不同情況與溯源性定性檢驗(yàn)半定量檢驗(yàn)定量檢驗(yàn)－有一級(jí)參考測(cè)量程序，可溯源至SIA類項(xiàng)目－有國(guó)際約定參考測(cè)量程序和國(guó)際約定校準(zhǔn)物質(zhì)－有國(guó)際約定參考測(cè)量程序，無(wú)國(guó)際約定校準(zhǔn)物質(zhì)－有國(guó)際約定校準(zhǔn)物質(zhì)，無(wú)國(guó)際約定參考測(cè)量程序－即無(wú)參考測(cè)量程序，也無(wú)參考物質(zhì)B類項(xiàng)目臨床檢驗(yàn)不同情況與溯源性定性檢驗(yàn)B類項(xiàng)目45對(duì)于B類檢驗(yàn)項(xiàng)目：定義被測(cè)量(測(cè)的是什么)(?)建立溯源鏈(各級(jí)方法和校準(zhǔn)物)(?)常規(guī)方法需足夠特異(參考方法的作用)(x,?)參考物質(zhì)需有互換性(參考方法的作用)(x)建立的溯源性需行驗(yàn)證(參考方法的作用)(x,?)各參考物質(zhì)(校準(zhǔn)物)量值的不確定度評(píng)定(?)對(duì)于B類檢驗(yàn)項(xiàng)目：定義被測(cè)量(測(cè)的是什么)(?)46臨床檢驗(yàn)結(jié)果變異因素(血清膽固醇,mg/dL)臨床檢驗(yàn)結(jié)果變異因素(血清膽固醇,mg/dL)47溯源(標(biāo)準(zhǔn)化)是臨床檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)和保證的重要手段對(duì)于某些檢驗(yàn)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)真正意義的溯源尚存在技術(shù)困難溯源的前提是方法確認(rèn)(精密度、特異性、檢測(cè)范圍等)校準(zhǔn)不是分析問(wèn)題的全部分析問(wèn)題不是檢驗(yàn)質(zhì)量的全部我國(guó)目前參考系統(tǒng)資源非常有限逐步建立和應(yīng)用參考系統(tǒng)是臨床檢驗(yàn)質(zhì)量保證的重要課題溯源(標(biāo)準(zhǔn)化)是臨床檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)和保證的重要手段48有關(guān)臨床檢驗(yàn)量值溯源參考文獻(xiàn)關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源：ISO17511:2003.InVitroDiagnosticMedicalDevices—MeasurementofQuantitiesinSamplesofBiologicalOrigin—MetrologicalTraceabilityofValuesAssignedtoCalibratorsandControlMaterials.ISO18153:2003.InVitroDiagnosticMedicalDevices—MeasurementofQuantitiesinSamplesofBiologicalOrigin—MetrologicalTraceabilityofValuesforCatalyticConcentrationofEnzymesAssignedtoCalibratorsandControlMaterials.CLSIX5-R:2006.MetrologicalTraceabilityandItsImplementation;AReportERACHEM/CITACGuide:2003.TraceabilityinChemicalMeasurement關(guān)于臨床檢驗(yàn)參考系統(tǒng)：JCTLMreferenceprocedureandreferencemateriallists(http://www./jctlm/)WHOInternationalBiologicalReferencePreparations(/bloodproducts/ref_materials/)有關(guān)臨床檢驗(yàn)量值溯源參考文獻(xiàn)關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源：495.6.3應(yīng)設(shè)計(jì)并實(shí)施測(cè)量系統(tǒng)校準(zhǔn)和真實(shí)度驗(yàn)證計(jì)劃，以確保結(jié)果可溯源至SI

單位，或可參比至自然常數(shù)或其他規(guī)定的參考值。如果上述無(wú)法實(shí)現(xiàn)或不適用，應(yīng)用其他方式提供對(duì)結(jié)果的可信度，包括但不限于以下方法：a)參加適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室間比對(duì)計(jì)劃；b)使用有證書說(shuō)明其材料特性的適當(dāng)參考物質(zhì)；c)用其他程序進(jìn)行檢驗(yàn)或校準(zhǔn)；d)比率或倒易型測(cè)量；e)使用各方承認(rèn)的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)或方法；f)供應(yīng)商或制造商提供溯源性信息理解要點(diǎn)：針對(duì)測(cè)量系統(tǒng)（定量項(xiàng)目）制定校準(zhǔn)和正確性驗(yàn)證計(jì)劃目的是保證結(jié)果的可信度要求：校準(zhǔn)計(jì)劃：用何校準(zhǔn)物（可能時(shí)溯源信息）、如何校準(zhǔn)、校準(zhǔn)頻率正確度驗(yàn)證計(jì)劃：互通的CRM、方法對(duì)比（參見5.5）、室間質(zhì)評(píng)5.6.3應(yīng)設(shè)計(jì)并實(shí)施測(cè)量系統(tǒng)校準(zhǔn)和真實(shí)度驗(yàn)證計(jì)劃，以確50測(cè)量不確定度與測(cè)量結(jié)果相關(guān)的參數(shù)，表征可合理地賦予被測(cè)量的值的分散性UncertaintyofMeasurementparameter,associatedwiththeresultofameasurement,thatcharacterizesthedispersionofthevaluesthatcouldreasonablybeattributedtothemeasurand測(cè)量不確定度51關(guān)于測(cè)量不確定度對(duì)測(cè)量結(jié)果的懷疑程度代表測(cè)量結(jié)果的質(zhì)量測(cè)量結(jié)果是被測(cè)量的估計(jì)值，真值不可知估計(jì)有好有壞，僅給出估計(jì)值，不給其質(zhì)量，結(jié)果不完整，不能有效利用結(jié)果，不能比較任何測(cè)量結(jié)果都有不確定性不確定度不代表結(jié)果不好，相反增加結(jié)果的有用性關(guān)于測(cè)量不確定度52不確定度與誤差不確定度不是誤差隨機(jī)誤差是測(cè)量結(jié)果與無(wú)限次測(cè)量的結(jié)果的均值之差系統(tǒng)誤差是無(wú)限次測(cè)量的結(jié)果的均值與真值之差誤差是隨機(jī)誤差與系統(tǒng)誤差之和，是測(cè)量結(jié)果與真值之差，是一個(gè)相對(duì)于真值的差值已知誤差可用于結(jié)果修正誤差不可知，因真值不可得，無(wú)限次測(cè)量也無(wú)法實(shí)現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)差”及“偏倚”不是“隨機(jī)誤差”和“系統(tǒng)誤差”，是由隨機(jī)效應(yīng)和修正系統(tǒng)效應(yīng)不完善引起的測(cè)量結(jié)果的變異性或不確定性不確定度，修正已知系統(tǒng)效應(yīng)，分析綜合各種變異；一個(gè)范圍，不能用于結(jié)果的修正E=RE+SE不確定度與誤差E=RE+SE53不確定度與總誤差總誤差主要見于常規(guī)臨床檢驗(yàn)領(lǐng)域常規(guī)臨床檢驗(yàn)“真值”已知(約定真值，參考方法定值或室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃統(tǒng)計(jì)值)總誤差是“系統(tǒng)誤差”和一定概率下最大“隨機(jī)誤差”的線性合成，相對(duì)“真值”而言總誤差實(shí)際意義和作用與不確定度相似總誤差可能僅限于常規(guī)臨床檢驗(yàn)不確定度以方差的形式合成，測(cè)量結(jié)果本身的分散性不確定度適用于所有測(cè)量領(lǐng)域TE=Bias+1.65SD不確定度與總誤差TE=Bias+1.65SD54不確定度評(píng)定的一般規(guī)則與方法Guidetotheexpressionofuncertaintyinmeasurement(GUM)測(cè)量不確定度表示指南—盡一切努力鑒定系統(tǒng)效應(yīng)并對(duì)顯著系統(tǒng)效應(yīng)進(jìn)行修正—測(cè)量模型化(鑒別不確定度來(lái)源;不確定度合成方式的選擇)—不確定度分量評(píng)定(用標(biāo)準(zhǔn)差表示，A類評(píng)定和B類評(píng)定)—不確定度合成不確定度評(píng)定的一般規(guī)則與方法55測(cè)量模型化被測(cè)量（Y）（輸出量），輸入量（X1,X2,...,XN），測(cè)量方程：Y=f(X1,X2,...,XN)輸出估計(jì)值（y），輸入估計(jì)值（x1,x2,...,xN）：y=f(x1,x2,...,xN)測(cè)量方程以測(cè)量結(jié)果計(jì)算公式為基礎(chǔ)，如血清葡萄糖測(cè)定：

csam=f(Asam,Acal,A0,ccal)影響葡萄糖測(cè)定的還有其他因素：測(cè)量模型化56不確定度A類評(píng)定通過(guò)實(shí)驗(yàn)和適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)處理在測(cè)量條件下對(duì)輸入量Xi進(jìn)行n次測(cè)量或觀察若實(shí)際測(cè)量中用一次觀察的值作估計(jì)值，則該輸入估計(jì)值的不確定度即為其標(biāo)準(zhǔn)差：u(xi)=s若用n次觀察的均值作估計(jì)值，則不確定度為該均值的標(biāo)準(zhǔn)差（標(biāo)準(zhǔn)誤）：u(xi)=s/不確定度A類評(píng)定57不確定度B類評(píng)定(1)利用其他信息對(duì)估計(jì)值的不確定度進(jìn)行評(píng)定這些信息包括：－以前的觀察數(shù)據(jù)；－對(duì)有關(guān)材料或儀器的了解或使用經(jīng)驗(yàn)；－制造商提供的技術(shù)指標(biāo)；－校準(zhǔn)證書或其他報(bào)告中給出的數(shù)據(jù)；－手冊(cè)或其他資料中的參考數(shù)據(jù)的不確定度不確定度B類評(píng)定(1)58不確定度B類評(píng)定(2)標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)：u(xi)為給出的不確定度除以倍數(shù)一定置信水平下的區(qū)間：可按正態(tài)分布處理，將置信區(qū)間的半寬除以相應(yīng)的因子（如95％為1.96）有50％的概率某輸入量Xi會(huì)在a到a區(qū)間內(nèi)若無(wú)另外說(shuō)明，可按正態(tài)分布處理，認(rèn)為區(qū)間的中點(diǎn)是該輸入量的最佳估計(jì)值

u(xi)=1.48a相似的情況，大概有2/3的機(jī)會(huì)Xi會(huì)在a到a區(qū)間內(nèi)，則u(xi)=a只上下限（a到a），無(wú)分布信息認(rèn)為Xi會(huì)落在此區(qū)間內(nèi)任何一點(diǎn)，且?guī)茁氏嗟龋ň鶆蚍植蓟蚓匦畏植迹﹛i

=(a

+a)/2，u(xi)=a/均勻分布是缺乏估計(jì)值分布信息或?qū)ζ浞植紵o(wú)把握時(shí)的通用假設(shè)分布實(shí)際上呈均勻分布的情況較少，更多的情況是估計(jì)值在區(qū)間中點(diǎn)附近的可能性較大，分布于兩端的可能性較小，這時(shí)可采用三角分布，u(xi)=a/不確定度B類評(píng)定(2)59不確定度合成(1)以方差的形式合成若各輸入量Xi是彼此獨(dú)立的，或不相關(guān)，則按下式計(jì)算合成方差：當(dāng)Xi不是彼此獨(dú)立的，按下式計(jì)算合成方差：不確定度傳播律f對(duì)xi的偏導(dǎo)數(shù)()稱為靈敏系數(shù)，y隨xi的變化而變化的程度不確定度合成(1)60不確定度合成(2)大多數(shù)實(shí)際測(cè)量中，Xi是彼此獨(dú)立的（或可設(shè)法避免相關(guān)），而且多數(shù)測(cè)量的測(cè)量方程是如下形式或可分解為如下形式：不確定度合成可簡(jiǎn)化為：不確定度合成(2)61擴(kuò)展不確定度擴(kuò)展不確定度62不確定度評(píng)定有關(guān)問(wèn)題

不遺漏主要的來(lái)源或分量，也需避免重復(fù)評(píng)定針對(duì)主要不確定度來(lái)源選擇合適的評(píng)定方式，幾種輸入量合并A類評(píng)定和B類評(píng)定選擇努力與目的相適應(yīng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制數(shù)據(jù)和方法學(xué)研究數(shù)據(jù)等是重要的信息來(lái)源不確定度評(píng)定也是鑒別主要質(zhì)量問(wèn)題和改進(jìn)測(cè)量質(zhì)量和提高工作效率的重要手段不確定度評(píng)定有關(guān)問(wèn)題63臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定參考測(cè)量和參考物質(zhì)定值需進(jìn)行不確定度評(píng)定常規(guī)臨床檢驗(yàn)更為復(fù)雜，也有很多特點(diǎn)開始嘗試根據(jù)GUM或QUAM進(jìn)行不確定度評(píng)定有待澄清的問(wèn)題:—分析前因素的考慮—校準(zhǔn)因素的考慮—對(duì)GUM要求的鑒定并修正系統(tǒng)效應(yīng)的理解CLSI與ISO：臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)量不確定度評(píng)定與表示(?)臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定64臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定CNAS-CL02:5.6.2適用且可能時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確定檢驗(yàn)結(jié)果的不確定度。應(yīng)考慮所有重要的不確定度分量。不確定度來(lái)源可包括采樣、樣品制備、樣品部分的選擇、校準(zhǔn)品、參考物質(zhì)、輸入量、所用設(shè)備、環(huán)境條件、樣品情況和操作人員的變更臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定65臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定主要不確定度來(lái)源：—分析前樣品因素—溯源情況或校準(zhǔn)因素—方法精密度因素—方法特異性等其他因素信息來(lái)源：廠家信息，室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)，方法驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)，文獻(xiàn)等臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定66有關(guān)臨床檢驗(yàn)不確定度參考文獻(xiàn)InternationalOrganizationforStandardization.Guidetotheexpressionofuncertaintyinmeasurement.Geneva:ISO,1995:101pp.EURACHEM/CITAC.QuantifyingUncertaintyinAnalyticalMeasurement,2nded.,Eurachem(2000),http://www.eurachem.bam.de.KristiansenJ.Descriptionofagenerallyapplicablemodelfortheevaluationofuncertaintymeasurementinclinicalchemistry.ClinChemLabMed2001;39:920-31.LinkoS,etal(IRMM).Evaluationofmeasurementuncertaintyinclinicalchemistry.ClinChemLabMed2002;EDMAPositionPaper:2006.Estimationofuncertaintyofmeasurementinmedicallaboratories.http://www.edma-ivd.beF-AX,etal.Pre-metrologicalvariationofsomebiologicalquantities.ClinChemLabMed1999;37:987-9.ClinChem2003;49:1818-1829(GUMornotGUM)有關(guān)臨床檢驗(yàn)不確定度參考文獻(xiàn)675.6.2適用且可能時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確定檢驗(yàn)結(jié)果的不確定度。應(yīng)考慮所有重要的不確定度分量。不確定度來(lái)源可包括采樣、樣品制備、樣品部分的選擇、校準(zhǔn)品、參考物質(zhì)、輸入量、所用設(shè)備、環(huán)境條件、樣品狀態(tài)和操作人員的變更。理解要點(diǎn)：適用且可能時(shí)評(píng)定不確定度，針對(duì)定量項(xiàng)目主要不確定度來(lái)源包括校準(zhǔn)物定值、不精密度（室內(nèi)質(zhì)控）、采樣后分析前因素、有關(guān)樣品和方法因素等。要求：不確定度評(píng)定程序（？）酌情提供已知的不確定度分量（如長(zhǎng)期不精密度）5.6.2適用且可能時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確定檢驗(yàn)結(jié)果的不確定度。應(yīng)68（3）提供較穩(wěn)定的水源，緩解夏秋季農(nóng)業(yè)用水的不足；（2分）改善了河流通航條件，利于農(nóng)產(chǎn)品運(yùn)輸；（2分）或（庫(kù)區(qū)適宜發(fā)展水產(chǎn)業(yè)；（2分）調(diào)節(jié)徑流，防御旱澇災(zāi)害。（2分）

37.（20分）

（1）自然植被：島東為熱帶雨林；島西為熱帶草原。（4分）

原因：島東處東南信風(fēng)迎風(fēng)地帶，受縱貫?zāi)媳钡纳降靥?，加之沿岸暖流流?jīng)，增溫增濕，因而終年降水多，形成熱帶雨林氣候，發(fā)育熱帶雨林；（4分）島西處于背風(fēng)地帶，降水少，為熱帶草原氣候，發(fā)育熱帶草原。（2分）

（2）該島長(zhǎng)期與大陸隔離，地域相對(duì)孤立，形成獨(dú)立的生物進(jìn)化環(huán)境；島嶼面積大，多山地，自然條件空間差異較大（每點(diǎn)2分，共4分）。

（3）建立自然保護(hù)區(qū)；控制人口增長(zhǎng)；保護(hù)性開發(fā)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展；提高居民保護(hù)意識(shí)；制定并執(zhí)行好相關(guān)法律法規(guī)；開展國(guó)際合作，加大保護(hù)投入。（每點(diǎn)2分，滿分6分。）

42（旅游地理）

⑴甲省旅游資源數(shù)量豐富，類型多樣，質(zhì)量高，集群和組合狀況好。（任答2條，各2分）

⑵乙省地處經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)；交通便捷，重點(diǎn)景區(qū)距中心城市較近。（任答2條，各2分）。

⑶受汶川大地震的影響（1分）

滑坡（泥石流）等地質(zhì)災(zāi)害（1分）

本PPT為可編輯版本，以下內(nèi)容請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解。（3）提供較穩(wěn)定的水源，緩解夏秋季農(nóng)業(yè)用水的不足；（2分691．B【解析】①②③區(qū)域經(jīng)度差、緯度差相同。①②區(qū)域緯度數(shù)值相同，南北相反，故面積相等；②區(qū)域緯度低于③區(qū)域，因此面積較③區(qū)域大。

2．B【解析】地球是赤道略鼓、兩極稍扁的不規(guī)則球體，故緯度更高的③區(qū)域平均海平面距地心距離比①稍短；相對(duì)方向要用劣弧定向法，經(jīng)度相隔不能超過(guò)180°，故③區(qū)域位于①區(qū)域的西北方向；東、西半球的分界線是20°W和160°E組成的經(jīng)線圈，故③區(qū)域位于西半球；②區(qū)域向③區(qū)域飛行的最近航線應(yīng)是先向東北，再向東南。

3.C4.A5.A6.D7.B8.C9.D10.B11.C

36.（共26分）

（1）特點(diǎn)：由（西）北向（東）南傾斜。(2分)與N市以下河段相比，以上河段：支流較多，流域面積較大；（2分）

降水較多；（2分）

緯度較高，氣溫較低，蒸發(fā)較弱。（2分）(或:冬季積雪量大)

（2）與新疆比，甲河流域：降水較多；（2分）

水源豐富；（2分）

黑土廣布，土壤肥沃；（2分）

風(fēng)沙危害少；工農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)好；（2分）

近海，有河流和港口，水運(yùn)方便，利于農(nóng)產(chǎn)品運(yùn)輸。（2分）

1．B【解析】①②③區(qū)域經(jīng)度差、緯度差相同。①②區(qū)域緯度數(shù)值70【答案】（1）①價(jià)值觀作為一種社會(huì)意識(shí)，對(duì)社會(huì)存在有反作用。倡導(dǎo)現(xiàn)代文明理念和生活方式能提升鄉(xiāng)村社會(huì)文明程度。（3分）

②價(jià)值觀影響人們改造世界的活動(dòng)，影響人們的行為選擇。開展移風(fēng)易俗，培育文明鄉(xiāng)風(fēng)，引領(lǐng)人們作出正確的價(jià)值選擇，推動(dòng)良好社會(huì)風(fēng)氣的形成。（3分）

③作出正確的價(jià)值判斷必須尊重客觀規(guī)律。樹立正確的生態(tài)價(jià)值觀，正確處理人與自然的關(guān)系，推動(dòng)鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境的好轉(zhuǎn)，綠色發(fā)展助推鄉(xiāng)村振興。（3分）

④作出正確的價(jià)值判斷必須自覺(jué)站在最廣大人民的立場(chǎng)上。倡導(dǎo)文明鄉(xiāng)風(fēng)，振興鄉(xiāng)村，能真正留住鄉(xiāng)情、記住鄉(xiāng)愁。（3分）（考生如有其他答案，之有理均可酌情給分）

（2）①繼承中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，發(fā)揮優(yōu)秀傳統(tǒng)文化在維系中華民族文化基因中的紐帶作用。（2分）②對(duì)傳統(tǒng)文化要“取其精華、去其糟粕”，摒棄鋪張浪費(fèi)等陳規(guī)陋習(xí)，做到批判繼承，古為今用。（3分）③繼承傳統(tǒng)，推陳出新倡導(dǎo)現(xiàn)代文明理念和生活方式，使傳統(tǒng)文化順應(yīng)時(shí)代的變遷。（2分）④堅(jiān)持文化創(chuàng)新，推動(dòng)傳統(tǒng)文化創(chuàng)新性轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新性發(fā)展。（3分）

【答案】（1）①價(jià)值觀作為一種社會(huì)意識(shí)，對(duì)社會(huì)存在有反作用。71【答案】（1）①在市場(chǎng)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)科學(xué)的宏觀調(diào)控^按照政府指導(dǎo)、政策引導(dǎo)、企業(yè)主體、市場(chǎng)主導(dǎo)的原則部署脫貧工作。

②國(guó)家財(cái)政具有促進(jìn)資源合理配置的作用。廣西壯族自治區(qū)采取財(cái)政、稅收等優(yōu)惠扶持政策，發(fā)展特色優(yōu)勢(shì)產(chǎn)業(yè)，促進(jìn)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

③國(guó)家財(cái)政是促進(jìn)社會(huì)公平、改善人民生活的物質(zhì)保障，廣西壯族自治區(qū)著重補(bǔ)齊民生短板，落實(shí)基本醫(yī)療、義務(wù)教育和住房安全的基本保障。

④完善收入分配制度，健全按要素分配的機(jī)制，使貧困村、貧困戶從中獲取更多資產(chǎn)性收益。

（2）①中國(guó)共產(chǎn)黨充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用，堅(jiān)持人民主體地位，堅(jiān)持立黨為公、執(zhí)政為民。

②政府堅(jiān)持對(duì)人民負(fù)責(zé)的原則，切實(shí)履行社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)職能、加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)職能。

③堅(jiān)持民族區(qū)域自治制度，堅(jiān)持民族平等、民族團(tuán)結(jié)、各民族共同繁榮的原則。

39.（26分）

【答案】（1）①在市場(chǎng)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)科學(xué)的宏觀調(diào)控^按照72【答案】（1）背景：地理大發(fā)現(xiàn)；殖民擴(kuò)張；英國(guó)與荷蘭、法國(guó)的海上競(jìng)爭(zhēng)；英國(guó)資產(chǎn)階級(jí)革命；英國(guó)資本主義經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

特點(diǎn)：在政府或國(guó)王的支持下建立；整合或壟斷了英國(guó)一切東亞貿(mào)易；從事商品收購(gòu)和販賣為主（或以商業(yè)資本為主）；建立起了現(xiàn)代化的經(jīng)營(yíng)管理方式；長(zhǎng)期高利潤(rùn)率；貿(mào)易范圍遍及歐亞沿海地區(qū)。

（2）不同：受政府的壓迫（或缺乏政府支持，或與政府對(duì)抗）；缺乏現(xiàn)代化的管理方式和信用體系；僅限于東亞地域性規(guī)模，過(guò)分依賴大陸市場(chǎng)；未能持續(xù)生存（或很快滅亡）。

原因：①封建專制制度；②自然經(jīng)濟(jì)為主體；③重農(nóng)抑商觀念；④天朝上國(guó)思想；⑤政府海禁政策。

41.（17分）

【答案】論題明確，有概括性和辯證色彩，并能在辯證思考的基礎(chǔ)上把握主要方向。

【答案】（1）背景：地理大發(fā)現(xiàn)；殖民擴(kuò)張；英國(guó)與荷蘭、法國(guó)的73例1主題：歷史評(píng)價(jià)應(yīng)看到事物影響有長(zhǎng)期和短期之分，我們更應(yīng)關(guān)注的是歷史事物的長(zhǎng)期影響。（或：對(duì)事物的評(píng)價(jià)應(yīng)著眼于歷史發(fā)展大趨勢(shì)。）

闡述：機(jī)器剛問(wèn)世時(shí)，短期內(nèi)造成了工人失業(yè)、社會(huì)騷動(dòng)，但從長(zhǎng)期來(lái)看卻推動(dòng)了社會(huì)生產(chǎn)力整體進(jìn)步，并最終提升了底層人民的生活水平。

所以，對(duì)歷史事物的評(píng)價(jià)應(yīng)以長(zhǎng)期影響為主。

例2主題：歷史評(píng)價(jià)應(yīng)遵循理性原則（客觀規(guī)律），避免狹隘民族主義情緒或過(guò)分強(qiáng)調(diào)政治色彩。

闡述：19世紀(jì)—20世紀(jì)的抵制外貨運(yùn)動(dòng)反映出人民的愛國(guó)之情，但洋貨暢銷的根源在于外國(guó)更加先進(jìn)的生產(chǎn)力水平，因此抵制外貨運(yùn)動(dòng)并不能從根本上振興民族工業(yè)，對(duì)其不應(yīng)過(guò)高評(píng)價(jià)。

所以，對(duì)歷史事物的評(píng)價(jià)應(yīng)遵循理性原則。

例3主題：對(duì)歷史事物的評(píng)價(jià)應(yīng)關(guān)注其對(duì)歷史發(fā)展的客觀作用，而不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)階級(jí)性。

闡述：張之洞雖然是封建地主階級(jí)成員，但他在湖北的新政客觀上推動(dòng)近代中國(guó)社會(huì)的進(jìn)步，是值得肯定的，其地主階級(jí)的身份并不能抹殺他的客觀貢獻(xiàn)。

所以，歷史人物的評(píng)價(jià)應(yīng)主要著眼于其客觀歷史貢獻(xiàn)。

看到此內(nèi)容，請(qǐng)刪除，然后在使用，謝謝例1主題：歷史評(píng)價(jià)應(yīng)看到事物影響有長(zhǎng)期和短期之分，我們更應(yīng)關(guān)74臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定陳文祥衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所2008.2.26，北京臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定75關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(1)溯源原理貫穿臨床檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)發(fā)展史

－血脂標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃:CDC/NHLBILSP(1957);CRMLN(1990)

－糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃:NGSP(1993)

－參考方法、參考物質(zhì)：概念、方法、物質(zhì)(1970s-)重要疾病防控為導(dǎo)向，RS未被廣泛應(yīng)用

－SRM,CRMandIS

－Referencemethods關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(1)溯源原理貫穿臨床檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)發(fā)展史76歐盟體外診斷器具(Directive98/79/EC)校準(zhǔn)物和/或質(zhì)控物的定值，必須通過(guò)已有的高一級(jí)的參考測(cè)量程序和/或參考物質(zhì)，保證其溯源性Thetraceabilityofvaluesassignedtocalibratorsand/orcontrolmaterialsmustbeassuredthroughavailablereferencemeasurementsand/oravailablereferencematerialsofhigherorderSCHEDULEDIMPLEMENTATIONFirstIVDproductwithCEMarkmaybeplacedfromJune2000onwardsAllnewIVDproductsmusthavemarkbyDecember2003ExistingIVDproductsmaybesoldwithouttheCEmarkuntilDecember2005歐盟體外診斷器具(Directive98/79/EC)77關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(2)重要推動(dòng)因素：歐盟體外診斷器具指令－1998

EU:DirectiveonIVD

－2002~3CENandISOStandards(17511,18153,15193~5)

－2002

CIPM,IFCC,ILAC:JCTLM

(WG1,WG2)

－2004

IFCC:C-TLM

－2004~

JCTLM:RMandRMPLists

－2006CLSI&IFCC:traceabilityanditsimplementation(X5-R)

－(~?)CLSI:validation&implementationof2ndRM(C53-P)推動(dòng)因素：實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可－1999ISO17025:Generalrequirementsforlaboratories

－2003ISO15189:MedicalLaboratories,particularrequirements

－(~?)CLSI:Expressionofuncertaintyofmeasurement

－(~?)ISO:Laboratorymedicine,uncertaintyofroutinevalues關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(2)重要推動(dòng)因素：歐盟體外診斷器具指令78關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(3)國(guó)內(nèi)推動(dòng)因素

－國(guó)際形勢(shì)：－國(guó)內(nèi)形勢(shì)：“臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法”，“檢驗(yàn)結(jié)果互任”－行業(yè)發(fā)展需求

1)如何校準(zhǔn)(建立溯源性或準(zhǔn)確性)?2)某種方法的性能(特異性、檢測(cè)限等)如何?3)某種標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、校準(zhǔn)物或質(zhì)控物性質(zhì)(互通性)如何?4)多種分析系統(tǒng)那種(些)是準(zhǔn)確的?5)室間質(zhì)評(píng)物質(zhì)靶值確定?……關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(3)國(guó)內(nèi)推動(dòng)因素79關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(4)量值溯源是臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量保證的重要手段溯源與臨床檢驗(yàn)各主要質(zhì)量環(huán)節(jié)有關(guān)—儀器/試劑生產(chǎn)廠商—臨床實(shí)驗(yàn)室—室間質(zhì)評(píng)機(jī)構(gòu)關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源(4)量值溯源是臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量保證的重80臨床檢驗(yàn)量值溯源有關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO17511:校準(zhǔn)物和質(zhì)控物賦值的計(jì)量學(xué)溯源ISO18153:酶催化濃度校準(zhǔn)物和質(zhì)控物賦值的計(jì)量學(xué)溯源ISO15193:參考測(cè)量程序的描述ISO15194:參考物質(zhì)的描述ISO15195:檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)—參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室的要求臨床檢驗(yàn)量值溯源有關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)81校準(zhǔn)物樣品儀器和試劑測(cè)量信號(hào)校準(zhǔn)函數(shù)測(cè)量函數(shù)測(cè)量信號(hào)結(jié)果臨床化學(xué)檢驗(yàn)校準(zhǔn)與測(cè)量方程校準(zhǔn)物樣品儀器和試劑測(cè)量信號(hào)校準(zhǔn)函數(shù)測(cè)量函數(shù)測(cè)量信號(hào)結(jié)果臨床82化學(xué)測(cè)量溯源?化學(xué)測(cè)量溯源?83臨床檢驗(yàn)量值溯源:ISO17511參考系統(tǒng)臨床檢驗(yàn)量值溯源:ISO17511參考系統(tǒng)84檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會(huì)JointCommitteeonTraceabilityinLaboratoryMedicine(JCTLM)CIPM,IFCC,ILAC聯(lián)合成立(2002.6BIPM)工作組1(WG-1)：參考物質(zhì)和參考測(cè)量程序工作組2(WG-2)：參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室JCTLMdatabase:/jctlm/檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會(huì)85臨床檢驗(yàn)參考系統(tǒng)國(guó)際現(xiàn)狀(1)：JCTLM參考測(cè)量程序/參考物質(zhì)2004-2007，3cycles列表I:化學(xué)定義明確或由國(guó)際公認(rèn)參考方法定義的檢驗(yàn)項(xiàng)目(A類)包括電解質(zhì)、酶、藥物、代謝物底物、非肽激素和部分蛋白質(zhì)列表II:由國(guó)際定值方案定值的參考物質(zhì)(B類)包括血型、凝血因子、微生物血清學(xué)、核酸、蛋白質(zhì)臨床檢驗(yàn)參考系統(tǒng)國(guó)際現(xiàn)狀(1)：86JCTLM列表:參考測(cè)量程序一般情況－共63檢驗(yàn)項(xiàng)目，122測(cè)量程序－約1/3項(xiàng)目和程序?yàn)樯僖婍?xiàng)目和程序（藥物、部分無(wú)機(jī)離子、部分蛋白質(zhì)）建立/運(yùn)行機(jī)構(gòu)或組織－NIST:25檢驗(yàn)項(xiàng)目，46測(cè)量程序，無(wú)機(jī)離子離子、代謝物和小分子激－IFCC:22檢驗(yàn)項(xiàng)目，22測(cè)量程序，蛋白質(zhì)和酶－UGhent:17檢驗(yàn)項(xiàng)目，17測(cè)量程序，為非肽激素、代謝物、無(wú)機(jī)離子和藥物－DGKC:15檢驗(yàn)項(xiàng)目，17測(cè)量程序，代謝物、小分子激素和治療藥物－CDC:6檢驗(yàn)項(xiàng)目，6測(cè)量程序，血脂和脂蛋白－LGC:4檢驗(yàn)項(xiàng)目，5測(cè)量程序，代謝物、小分子激素和無(wú)機(jī)離子－MayoClinic:3檢驗(yàn)項(xiàng)目，3測(cè)量程序，小分子激素－其他:6檢驗(yàn)項(xiàng)目，6測(cè)量程序JCTLM列表:參考測(cè)量程序87臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定培訓(xùn)課件88JCTLM列表:參考物質(zhì)一般情況－112檢驗(yàn)項(xiàng)目，189參考物質(zhì)－常規(guī)項(xiàng)目約40項(xiàng)目，80參考物質(zhì)(其他為氨基酸、一般化學(xué)物質(zhì)、藥物或毒品、部分無(wú)機(jī)離子、部分蛋白質(zhì)、維生素)

－約34/80為純物質(zhì)主要生產(chǎn)機(jī)構(gòu)－NIST：54檢驗(yàn)項(xiàng)目，103參考物質(zhì)－IRMM：31檢驗(yàn)項(xiàng)目，47參考物質(zhì)(酶,激素,無(wú)機(jī)離子,代謝物,蛋白質(zhì),

基質(zhì)或純化酶)

－LGCPromochem：10檢驗(yàn)項(xiàng)目，13參考物質(zhì)(一般化學(xué)物質(zhì)；基質(zhì))

－HECTEF：10檢驗(yàn)項(xiàng)目，10參考物質(zhì)(酶、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)離子；基質(zhì))

－NMIA：13項(xiàng)目，13參考物質(zhì)(毒品；純物質(zhì))

－NRCCRM：3項(xiàng)目，3參考物質(zhì)（代謝物；純物質(zhì)）JCTLM列表:參考物質(zhì)89臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定培訓(xùn)課件90臨床檢驗(yàn)校準(zhǔn)與測(cè)量等級(jí)框架(JCTLMWG2)臨床檢驗(yàn)91JCTLM參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室列表2007.5,1stcycleJCTLM參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室列表92臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定培訓(xùn)課件93溯源性的建立

參考系統(tǒng)(參考方法、參考物質(zhì))

溯源校準(zhǔn)驗(yàn)證

常規(guī)方法或現(xiàn)場(chǎng)方法溯源性的建立94化學(xué)測(cè)量溯源?參考系統(tǒng)化學(xué)測(cè)量溯源?參考系統(tǒng)95臨床檢驗(yàn)量值溯源:ISO17511定義被測(cè)量(測(cè)的是什么)建立溯源鏈(各級(jí)方法和校準(zhǔn)物)常規(guī)方法需足夠特異(參考方法的作用)參考物質(zhì)需有互換性(參考方法的作用)建立的溯源性需行驗(yàn)證(參考方法的作用)各參考物質(zhì)(校準(zhǔn)物)量值的不確定度評(píng)定臨床檢驗(yàn)量值溯源:ISO17511定義被測(cè)量(測(cè)的是什么96常規(guī)方法特異、存在校準(zhǔn)偏差常規(guī)方法特異、存在校準(zhǔn)偏差97“無(wú)校準(zhǔn)偏差”,但缺乏特異性“無(wú)校準(zhǔn)偏差”,但缺乏特異性98TG，酶法vs.ID-LC/MS/MS：CorrelationTG，酶法vs.ID-LC/MS/MS：Correlat99酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias100Copyright?2007AmericanAssociationforClinicalChemistryRodriguez-Cabaleiro,D.etal.ClinChem2007;53:1462-1469Methodcomparisonstudybetween4immunoassaysandID-LC/tandemMSCopyright?2007AmericanAssoc101Copyright?2007AmericanAssociationforClinicalChemistryRodriguez-Cabaleiro,D.etal.ClinChem2007;53:1462-1469PercentagedifferenceplotsafterrecalibrationforeachindividualimmunoassayCopyright?2007AmericanAssoc102參考物質(zhì)(校準(zhǔn)物)互換性參考物質(zhì)(校準(zhǔn)物)互換性103甘油三酯:互換性,2007質(zhì)評(píng)物質(zhì)甘油三酯:互換性,2007質(zhì)評(píng)物質(zhì)104臨床檢驗(yàn)量值溯源，ISO

17511臨床檢驗(yàn)量值溯源，ISO17511105臨床檢驗(yàn)量值溯源，理想情況臨床檢驗(yàn)量值溯源，理想情況106臨床檢驗(yàn)量值溯源，互通性問(wèn)題臨床檢驗(yàn)量值溯源，互通性問(wèn)題107NKDEPLabWorkingGroup:RecommendationsforcreatinineMeasurementClinChem2006;52(1)純物質(zhì)參考物質(zhì)主要用于參考方法校準(zhǔn)，一般不適于常規(guī)方法凍干血清參考物質(zhì)主要用于參考方法質(zhì)量控制，對(duì)于常規(guī)方法可能有基質(zhì)效應(yīng)只有具有互通性的參考物質(zhì)，才可直接用于常規(guī)方法校準(zhǔn)或準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)NKDEPLabWorkingGroup:1081997-2000一項(xiàng)臨床研究中血脂和脂蛋白測(cè)定質(zhì)量CHD二級(jí)預(yù)防研究全國(guó)65參加單位1997-2000,8次血脂測(cè)定調(diào)查冰凍血清,3水平每種血清獨(dú)立測(cè)定3次，每次重復(fù)測(cè)定3份共約~1500次測(cè)定,計(jì)算CV和偏倚1997-2000一項(xiàng)臨床研究中血脂和脂蛋白測(cè)定質(zhì)量CHD109膽固醇,~50%Bias<3%1997-2000一項(xiàng)臨床研究中血脂和脂蛋白測(cè)定質(zhì)量膽固醇,~50%Bias<3%1997-2000一項(xiàng)臨床110甘油三酯,~40%Bias<5%1997-2000一項(xiàng)臨床研究中血脂和脂蛋白測(cè)定質(zhì)量甘油三酯,~40%Bias<5%1997-2000一項(xiàng)臨111HDLC

,~30%Bias<5%1997-2000一項(xiàng)臨床研究中血脂和脂蛋白測(cè)定質(zhì)量HDLC,~30%Bias<5%1997-2000一項(xiàng)112北京臨床實(shí)驗(yàn)室調(diào)查2006(HDL-C)4/7Bias>5%InterlabCV15%北京臨床實(shí)驗(yàn)室調(diào)查2006(HDL-C)4/7Bias>113臨床檢驗(yàn)量值溯源與不確定度評(píng)定培訓(xùn)課件114美國(guó)CAPPT,2005,HDL-C,LP1211/17Bias>5%IntermethodCV12%美國(guó)CAPPT,2005,HDL-C,LP1211115酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias116Copyright?2007AmericanAssociationforClinicalChemistryRodriguez-Cabaleiro,D.etal.ClinChem2007;53:1462-1469Methodcomparisonstudybetween4immunoassaysandID-LC/tandemMSCopyright?2007AmericanAssoc117ClinChem2007;53(5):810-2ClinChem2007;53(5):810-2118臨床檢驗(yàn)不同情況與溯源性定性檢驗(yàn)半定量檢驗(yàn)定量檢驗(yàn)－有一級(jí)參考測(cè)量程序，可溯源至SIA類項(xiàng)目－有國(guó)際約定參考測(cè)量程序和國(guó)際約定校準(zhǔn)物質(zhì)－有國(guó)際約定參考測(cè)量程序，無(wú)國(guó)際約定校準(zhǔn)物質(zhì)－有國(guó)際約定校準(zhǔn)物質(zhì)，無(wú)國(guó)際約定參考測(cè)量程序－即無(wú)參考測(cè)量程序，也無(wú)參考物質(zhì)B類項(xiàng)目臨床檢驗(yàn)不同情況與溯源性定性檢驗(yàn)B類項(xiàng)目119對(duì)于B類檢驗(yàn)項(xiàng)目：定義被測(cè)量(測(cè)的是什么)(?)建立溯源鏈(各級(jí)方法和校準(zhǔn)物)(?)常規(guī)方法需足夠特異(參考方法的作用)(x,?)參考物質(zhì)需有互換性(參考方法的作用)(x)建立的溯源性需行驗(yàn)證(參考方法的作用)(x,?)各參考物質(zhì)(校準(zhǔn)物)量值的不確定度評(píng)定(?)對(duì)于B類檢驗(yàn)項(xiàng)目：定義被測(cè)量(測(cè)的是什么)(?)120臨床檢驗(yàn)結(jié)果變異因素(血清膽固醇,mg/dL)臨床檢驗(yàn)結(jié)果變異因素(血清膽固醇,mg/dL)121溯源(標(biāo)準(zhǔn)化)是臨床檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)和保證的重要手段對(duì)于某些檢驗(yàn)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)真正意義的溯源尚存在技術(shù)困難溯源的前提是方法確認(rèn)(精密度、特異性、檢測(cè)范圍等)校準(zhǔn)不是分析問(wèn)題的全部分析問(wèn)題不是檢驗(yàn)質(zhì)量的全部我國(guó)目前參考系統(tǒng)資源非常有限逐步建立和應(yīng)用參考系統(tǒng)是臨床檢驗(yàn)質(zhì)量保證的重要課題溯源(標(biāo)準(zhǔn)化)是臨床檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)和保證的重要手段122有關(guān)臨床檢驗(yàn)量值溯源參考文獻(xiàn)關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源：ISO17511:2003.InVitroDiagnosticMedicalDevices—MeasurementofQuantitiesinSamplesofBiologicalOrigin—MetrologicalTraceabilityofValuesAssignedtoCalibratorsandControlMaterials.ISO18153:2003.InVitroDiagnosticMedicalDevices—MeasurementofQuantitiesinSamplesofBiologicalOrigin—MetrologicalTraceabilityofValuesforCatalyticConcentrationofEnzymesAssignedtoCalibratorsandControlMaterials.CLSIX5-R:2006.MetrologicalTraceabilityandItsImplementation;AReportERACHEM/CITACGuide:2003.TraceabilityinChemicalMeasurement關(guān)于臨床檢驗(yàn)參考系統(tǒng)：JCTLMreferenceprocedureandreferencemateriallists(http://www./jctlm/)WHOInternationalBiologicalReferencePreparations(/bloodproducts/ref_materials/)有關(guān)臨床檢驗(yàn)量值溯源參考文獻(xiàn)關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源：1235.6.3應(yīng)設(shè)計(jì)并實(shí)施測(cè)量系統(tǒng)校準(zhǔn)和真實(shí)度驗(yàn)證計(jì)劃，以確保結(jié)果可溯源至SI

單位，或可參比至自然常數(shù)或其他規(guī)定的參考值。如果上述無(wú)法實(shí)現(xiàn)或不適用，應(yīng)用其他方式提供對(duì)結(jié)果的可信度，包括但不限于以下方法：a)參加適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室間比對(duì)計(jì)劃；b)使用有證書說(shuō)明其材料特性的適當(dāng)參考物質(zhì)；c)用其他程序進(jìn)行檢驗(yàn)或校準(zhǔn)；d)比率或倒易型測(cè)量；e)使用各方承認(rèn)的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)或方法；f)供應(yīng)商或制造商提供溯源性信息理解要點(diǎn)：針對(duì)測(cè)量系統(tǒng)（定量項(xiàng)目）制定校準(zhǔn)和正確性驗(yàn)證計(jì)劃目的是保證結(jié)果的可信度要求：校準(zhǔn)計(jì)劃：用何校準(zhǔn)物（可能時(shí)溯源信息）、如何校準(zhǔn)、校準(zhǔn)頻率正確度驗(yàn)證計(jì)劃：互通的CRM、方法對(duì)比（參見5.5）、室間質(zhì)評(píng)5.6.3應(yīng)設(shè)計(jì)并實(shí)施測(cè)量系統(tǒng)校準(zhǔn)和真實(shí)度驗(yàn)證計(jì)劃，以確124測(cè)量不確定度與測(cè)量結(jié)果相關(guān)的參數(shù)，表征可合理地賦予被測(cè)量的值的分散性UncertaintyofMeasurementparameter,associatedwiththeresultofameasurement,thatcharacterizesthedispersionofthevaluesthatcouldreasonablybeattributedtothemeasurand測(cè)量不確定度125關(guān)于測(cè)量不確定度對(duì)測(cè)量結(jié)果的懷疑程度代表測(cè)量結(jié)果的質(zhì)量測(cè)量結(jié)果是被測(cè)量的估計(jì)值，真值不可知估計(jì)有好有壞，僅給出估計(jì)值，不給其質(zhì)量，結(jié)果不完整，不能有效利用結(jié)果，不能比較任何測(cè)量結(jié)果都有不確定性不確定度不代表結(jié)果不好，相反增加結(jié)果的有用性關(guān)于測(cè)量不確定度126不確定度與誤差不確定度不是誤差隨機(jī)誤差是測(cè)量結(jié)果與無(wú)限次測(cè)量的結(jié)果的均值之差系統(tǒng)誤差是無(wú)限次測(cè)量的結(jié)果的均值與真值之差誤差是隨機(jī)誤差與系統(tǒng)誤差之和，是測(cè)量結(jié)果與真值之差，是一個(gè)相對(duì)于真值的差值已知誤差可用于結(jié)果修正誤差不可知，因真值不可得，無(wú)限次測(cè)量也無(wú)法實(shí)現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)差”及“偏倚”不是“隨機(jī)誤差”和“系統(tǒng)誤差”，是由隨機(jī)效應(yīng)和修正系統(tǒng)效應(yīng)不完善引起的測(cè)量結(jié)果的變異性或不確定性不確定度，修正已知系統(tǒng)效應(yīng)，分析綜合各種變異；一個(gè)范圍，不能用于結(jié)果的修正E=RE+SE不確定度與誤差E=RE+SE127不確定度與總誤差總誤差主要見于常規(guī)臨床檢驗(yàn)領(lǐng)域常規(guī)臨床檢驗(yàn)“真值”已知(約定真值，參考方法定值或室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃統(tǒng)計(jì)值)總誤差是“系統(tǒng)誤差”和一定概率下最大“隨機(jī)誤差”的線性合成，相對(duì)“真值”而言總誤差實(shí)際意義和作用與不確定度相似總誤差可能僅限于常規(guī)臨床檢驗(yàn)不確定度以方差的形式合成，測(cè)量結(jié)果本身的分散性不確定度適用于所有測(cè)量領(lǐng)域TE=Bias+1.65SD不確定度與總誤差TE=Bias+1.65SD128不確定度評(píng)定的一般規(guī)則與方法Guidetotheexpressionofuncertaintyinmeasurement(GUM)測(cè)量不確定度表示指南—盡一切努力鑒定系統(tǒng)效應(yīng)并對(duì)顯著系統(tǒng)效應(yīng)進(jìn)行修正—測(cè)量模型化(鑒別不確定度來(lái)源;不確定度合成方式的選擇)—不確定度分量評(píng)定(用標(biāo)準(zhǔn)差表示，A類評(píng)定和B類評(píng)定)—不確定度合成不確定度評(píng)定的一般規(guī)則與方法129測(cè)量模型化被測(cè)量（Y）（輸出量），輸入量（X1,X2,...,XN），測(cè)量方程：Y=f(X1,X2,...,XN)輸出估計(jì)值（y），輸入估計(jì)值（x1,x2,...,xN）：y=f(x1,x2,...,xN)測(cè)量方程以測(cè)量結(jié)果計(jì)算公式為基礎(chǔ)，如血清葡萄糖測(cè)定：

csam=f(Asam,Acal,A0,ccal)影響葡萄糖測(cè)定的還有其他因素：測(cè)量模型化130不確定度A類評(píng)定通過(guò)實(shí)驗(yàn)和適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)處理在測(cè)量條件下對(duì)輸入量Xi進(jìn)行n次測(cè)量或觀察若實(shí)際測(cè)量中用一次觀察的值作估計(jì)值，則該輸入估計(jì)值的不確定度即為其標(biāo)準(zhǔn)差：u(xi)=s若用n次觀察的均值作估計(jì)值，則不確定度為該均值的標(biāo)準(zhǔn)差（標(biāo)準(zhǔn)誤）：u(xi)=s/不確定度A類評(píng)定131不確定度B類評(píng)定(1)利用其他信息對(duì)估計(jì)值的不確定度進(jìn)行評(píng)定這些信息包括：－以前的觀察數(shù)據(jù)；－對(duì)有關(guān)材料或儀器的了解或使用經(jīng)驗(yàn)；－制造商提供的技術(shù)指標(biāo)；－校準(zhǔn)證書或其他報(bào)告中給出的數(shù)據(jù)；－手冊(cè)或其他資料中的參考數(shù)據(jù)的不確定度不確定度B類評(píng)定(1)132不確定度B類評(píng)定(2)標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)：u(xi)為給出的不確定度除以倍數(shù)一定置信水平下的區(qū)間：可按正態(tài)分布處理，將置信區(qū)間的半寬除以相應(yīng)的因子（如95％為1.96）有50％的概率某輸入量Xi會(huì)在a到a區(qū)間內(nèi)若無(wú)另外說(shuō)明，可按正態(tài)分布處理，認(rèn)為區(qū)間的中點(diǎn)是該輸入量的最佳估計(jì)值

u(xi)=1.48a相似的情況，大概有2/3的機(jī)會(huì)Xi會(huì)在a到a區(qū)間內(nèi)，則u(xi)=a只上下限（a到a），無(wú)分布信息認(rèn)為Xi會(huì)落在此區(qū)間內(nèi)任何一點(diǎn)，且?guī)茁氏嗟龋ň鶆蚍植蓟蚓匦畏植迹﹛i

=(a

+a)/2，u(xi)=a/均勻分布是缺乏估計(jì)值分布信息或?qū)ζ浞植紵o(wú)把握時(shí)的通用假設(shè)分布實(shí)際上呈均勻分布的情況較少，更多的情況是估計(jì)值在區(qū)間中點(diǎn)附近的可能性較大，分布于兩端的可能性較小，這時(shí)可采用三角分布，u(xi)=a/不確定度B類評(píng)定(2)133不確定度合成(1)以方差的形式合成若各輸入量Xi是彼此獨(dú)立的，或不相關(guān)，則按下式計(jì)算合成方差：當(dāng)Xi不是彼此獨(dú)立的，按下式計(jì)算合成方差：不確定度傳播律f對(duì)xi的偏導(dǎo)數(shù)()稱為靈敏系數(shù)，y隨xi的變化而變化的程度不確定度合成(1)134不確定度合成(2)大多數(shù)實(shí)際測(cè)量中，Xi是彼此獨(dú)立的（或可設(shè)法避免相關(guān)），而且多數(shù)測(cè)量的測(cè)量方程是如下形式或可分解為如下形式：不確定度合成可簡(jiǎn)化為：不確定度合成(2)135擴(kuò)展不確定度擴(kuò)展不確定度136不確定度評(píng)定有關(guān)問(wèn)題

不遺漏主要的來(lái)源或分量，也需避免重復(fù)評(píng)定針對(duì)主要不確定度來(lái)源選擇合適的評(píng)定方式，幾種輸入量合并A類評(píng)定和B類評(píng)定選擇努力與目的相適應(yīng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制數(shù)據(jù)和方法學(xué)研究數(shù)據(jù)等是重要的信息來(lái)源不確定度評(píng)定也是鑒別主要質(zhì)量問(wèn)題和改進(jìn)測(cè)量質(zhì)量和提高工作效率的重要手段不確定度評(píng)定有關(guān)問(wèn)題137臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定參考測(cè)量和參考物質(zhì)定值需進(jìn)行不確定度評(píng)定常規(guī)臨床檢驗(yàn)更為復(fù)雜，也有很多特點(diǎn)開始嘗試根據(jù)GUM或QUAM進(jìn)行不確定度評(píng)定有待澄清的問(wèn)題:—分析前因素的考慮—校準(zhǔn)因素的考慮—對(duì)GUM要求的鑒定并修正系統(tǒng)效應(yīng)的理解CLSI與ISO：臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)量不確定度評(píng)定與表示(?)臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定138臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定CNAS-CL02:5.6.2適用且可能時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確定檢驗(yàn)結(jié)果的不確定度。應(yīng)考慮所有重要的不確定度分量。不確定度來(lái)源可包括采樣、樣品制備、樣品部分的選擇、校準(zhǔn)品、參考物質(zhì)、輸入量、所用設(shè)備、環(huán)境條件、樣品情況和操作人員的變更臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定139臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定主要不確定度來(lái)源：—分析前樣品因素—溯源情況或校準(zhǔn)因素—方法精密度因素—方法特異性等其他因素信息來(lái)源：廠家信息，室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)，方法驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)，文獻(xiàn)等臨床檢驗(yàn)中的不確定度評(píng)定140有關(guān)臨床檢驗(yàn)不確定度參考文獻(xiàn)InternationalOrganizationforStandardization.Guidetotheexpressionofuncertaintyinmeasurement.Geneva:ISO,1995:101pp.EURACHEM/CITAC.QuantifyingUncertaintyinAnalyticalMeasurement,2nded.,Eurachem(2000),http://www.eurachem.bam.de.KristiansenJ.Descriptionofagenerallyapplicablemodelfortheevaluationofuncertaintymeasurementincl