2022年醫(yī)學專題-快速心律失常的急診處理

快速(kuàisù)心律失常的急診處理四川大學(sìchuāndàxué)華西醫(yī)院聶虎Guideline2000forCPRandECC,AHA,2000第一頁，共五十七頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)約2%的急診病人主訴有心動過速其中窄QRS心動過速占90%以上(yǐshàng)（AF45%，PSVT35%，AFL8%）寬QRS心動過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT第二頁，共五十七頁。一般(yībān)情況大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察(guānchá)后出院。因此，心律失常的急診處理原則應該明確，同時應該發(fā)現(xiàn)潛在的危險情況。盡管我們最關注是心律失常，但應該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人心動過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標是疾病本身而非心動過速第三頁，共五十七頁。目標建立快速診斷和處理的流程(liúchéng)達到穩(wěn)定病人，盡快結束“急診時期”所有急診(jízhěn)心律失常病人除非在非常危險情況下，均應完成12導聯(lián)心電圖和長條記錄建立靜脈通道完成基本實驗室檢查：電解質(zhì)、酶學、腎功能和血常規(guī)第四頁，共五十七頁。心動過速的診斷處理(chǔlǐ)流程評估病情穩(wěn)定患者(huànzhě)的處理不穩(wěn)定患者的處理第五頁，共五十七頁。病情(bìngqíng)的評估病人的狀況是否穩(wěn)定(wěndìng)？有無嚴重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引起？

不穩(wěn)定必須是與心動過速有關癥狀和體征包括胸痛(xiōnɡtònɡ)、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死第六頁，共五十七頁。第七頁，共五十七頁。不穩(wěn)定(wěndìng)的病人有嚴重的體征或癥狀確定快速(kuàisù)心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關的體征或癥狀時心率很少低于150bpm

準備立即(lìjí)進行心臟復律（詳后）第八頁，共五十七頁。穩(wěn)定(wěndìng)的患者沒有嚴重的體征或癥狀首先確定心動過速屬于下列哪一種：房顫、房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定(wěndìng)的QRS心動過速，未知類型穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT第九頁，共五十七頁。1、房顫/房撲第十頁，共五十七頁。評估(pínɡɡū)側重點病人的臨床狀況是否穩(wěn)定(wěndìng)？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時間小于48h或大于48h？第十一頁，共五十七頁。治療以臨床評估為基礎，側重于4方面緊急治療不穩(wěn)定的病人控制心率：用減慢(jiǎnmàn)AVN傳導速度的藥物轉復心律：有適應癥并且非常緊急，可用藥物或電復律如有必要進行抗凝治療房顫/房撲治療(zhìliáo)第十二頁，共五十七頁。主要(zhǔyào)問題與考慮的因素病人的心臟情況如何？心臟功能正常or受損？病人有無預激綜合征？房顫持續(xù)時間有多長？能否(nénɡfǒu)準確推算發(fā)病時間？持續(xù)時間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復律？藥物復律是否會增加發(fā)生栓塞的危險？心率是否太快？房顫/房撲治療(zhìliáo)第十三頁，共五十七頁?？刂?kòngzhì)心率1正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類）、β阻滯劑（Ⅰ類）心功能受損（射血分數(shù)(fēnshù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療(zhìliáo)第十四頁，共五十七頁。控制(kòngzhì)心率2WPW：正常心功能：直流電復律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅(pǔluó)帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療(zhìliáo)第十五頁，共五十七頁。轉復心律(xīnlǜ)1持續(xù)時間＜48h正常心功能：直流電復律or僅用下列(xiàliè)之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功能受損：直流電復律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療(zhìliáo)第十六頁，共五十七頁。轉復心律(xīnlǜ)2持續(xù)時間＞48h或不確定時間正常心功能：不考慮直流電復律注意：除非已經(jīng)適當?shù)目鼓?，應?yìngyòng)藥物或電轉復可發(fā)生血栓栓塞，而且應用(yìngyòng)抗心律失常藥物需特別謹慎可延遲轉復：抗凝至適當程度3w后轉復，繼之抗凝至少4w早期轉復：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房內(nèi)血栓后24h內(nèi)轉復，然后抗凝至少4w房顫/房撲治療(zhìliáo)第十七頁，共五十七頁。轉復心律(xīnlǜ)3持續(xù)時間＞48h或不確定時間(shíjiān)心功能受損：如上進行抗凝治療后直流電轉復房顫/房撲治療(zhìliáo)第十八頁，共五十七頁。轉復心律(xīnlǜ)4WPW：持續(xù)時間＜48h：直流電復律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），

腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害持續(xù)時間＞48h或不確定時間：如上進行抗凝治療后直流電轉復房顫/房撲治療(zhìliáo)第十九頁，共五十七頁。2、窄QRS心動過速第二十頁，共五十七頁。通過下列方法試圖確立診斷：12導ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法(shǒufǎ)、腺苷通過上述方法獲得以下診斷交界性心動過速異位或多源房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）第二十一頁，共五十七頁。交界(jiāojiè)性心動過速心功能代償不用(bùyòng)直流電復律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯窄QRS心動過速治療(zhìliáo)EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復律胺碘酮第二十二頁，共五十七頁。異位(yìwèi)或多源房性心動過速心功能代償不用(bùyòng)直流電復律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮窄QRS心動過速治療(zhìliáo)EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復律胺碘酮地爾硫卓第二十三頁，共五十七頁。陣發(fā)性室上性心動過速心功能代償鈣通道阻滯劑β阻滯劑地高辛直流電復律可考慮(kǎolǜ)：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾窄QRS心動過速治療(zhìliáo)EF＜40%或存在充血(chōngxuè)性心衰不用直流電復律地高辛胺碘酮地爾硫卓★選擇藥物的先后順序★★第二十四頁，共五十七頁。3、穩(wěn)定(wěndìng)的寬QRS心動過速

未知類型第二十五頁，共五十七頁。12導ECG食管(shíguǎn)導聯(lián)ECG臨床信息室上速DC普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)胺胺碘酮穩(wěn)定(wěndìng)的室速未知類型的寬QRS心動過速DC胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰心功能代償?shù)诙?，共五十七頁。寬QRS診斷(zhěnduàn)方法寬QRS心動過速既往病史體格檢查ECG既往心梗已知BBB已知預激藥物使用第一心音頸靜脈波融合或奪獲波房室分離胸前導聯(lián)無RSQ峰－S＞100msQRS形態(tài)學標準第二十七頁，共五十七頁。寬QRS心動過速約50％的寬QRS心動過速為室上性起源伴異常的房室傳導，包括：預先存在的束支阻滯預激抗心律失常藥物引起的異常寬QRS心動過速若血流動力學不穩(wěn)定(wěndìng)則應立即電除顫，準確的診斷可稍后進行；若穩(wěn)定(wěndìng)，則應先建立準確診斷以指導治療第二十八頁，共五十七頁。寬QRS心動過速（WCT）主要(zhǔyào)原因SVT伴束支阻滯(zǔzhì)15～20%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳1～5%第二十九頁，共五十七頁。節(jié)律(jiélǜ)不齊的WQRST尖端扭轉性室速易于識別除此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導的房顫或房撲，這兩者都可能(kěnéng)伴有束支阻滯或預激綜合癥第三十頁，共五十七頁。節(jié)律(jiélǜ)整齊的WQRST診斷較困難，患者的年齡和血流動力學狀態(tài)對診斷并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年齡，而且(érqiě)有時室速伴心室功能不全時患者仍能很好耐受。既往有心梗或器質(zhì)性心臟病者則室速可能性大。以往的心電圖（發(fā)現(xiàn)束支阻滯）和治療情況對診斷有用。迷走刺激法也有一定幫助第三十一頁，共五十七頁。節(jié)律整齊(zhěngqí)WQRST心電圖診斷P波：發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)房室分離、心室融合波或心室奪獲有助于建立室速診斷臨床體征：第一心音強弱不等、與動脈搏動不一致的頸靜脈搏動提示房室分離胸前導聯(lián)QRS負向一致性、Q峰與S間期100＞ms強烈支持室速診斷第三十二頁，共五十七頁。ECG長條(chánɡtiáo)記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第三十三頁，共五十七頁。VA呈2：1傳導(chuándǎo)VT第三十四頁，共五十七頁。第三十五頁，共五十七頁。QRS形態(tài)學診斷(zhěnduàn)V1V6起源PP+RBBBQRorRSV0.95QRorQSV1.00三相SV0.90三相SV0.93LBBBR>30msV0.96QRorQSV1.00第三十六頁，共五十七頁。1991年，比利時學者Brugada根據(jù)WCT圖形特征提出(tíchū)分步式診斷標準診斷敏感性98.7%，特異性96.5%第三十七頁，共五十七頁。所有(suǒyǒu)胸前導聯(lián)上無RS波形任一胸前導聯(lián)上QRS波起始(qǐshǐ)至S波最低點是否＞100ms有無室房分離(fēnlí)（QRS波多于P波）V1和/或V6上有無符合VT的圖形*SVT伴束支阻滯VT否否否否是是是是第三十八頁，共五十七頁。VT與SVT經(jīng)旁道前傳的鑒別(jiànbié)V4-V6有無(yǒuwú)明顯的負向QRS波V2-V6中至少有一個(yīɡè)或多個導聯(lián)呈QR型有無房室分離SVT經(jīng)旁道前傳敏感性75%，特異性100%VT否否否是是是第三十九頁，共五十七頁。Brugada法則使用(shǐyòng)注意不適用于室上速伴IA、IC藥物引起的異常心室傳導，此類室上速（如房撲1：1傳導）不易與室速區(qū)別，此時病史和迷走刺激法也許有用。切記：一旦診斷(zhěnduàn)存在困難，則應該按室速處理。維拉帕米和地爾硫卓應避免使用，因其可以減弱收縮降低血壓，導致臨床癥狀惡化。第四十頁，共五十七頁。寬QRS心動過速的緊急(jǐnjí)處理血流動力學不穩(wěn)定：立即直流電復律診斷明確(míngquè)的SVT按窄QRS心動過速處理血流動力學穩(wěn)定：普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）第四十一頁，共五十七頁。ECG推薦級別證據(jù)窄QRS心動過速（SVT）刺激迷走神經(jīng)

ⅠB腺苷

ⅠA異搏定、地爾硫卓

ⅠAβ受阻滯劑

ⅡbC胺碘酮

ⅡbC地高辛

ⅡbC第四十二頁，共五十七頁。ECG推薦級別證據(jù)寬QRS心動過速SVT伴束支阻滯同SVT

預激、SVT/AF氟卡尼ⅠB伊布利特ⅠB普魯卡因胺ⅠB電復律ⅠC第四十三頁，共五十七頁。ECG推薦級別證據(jù)未知起源的寬QRS心動過速

普魯卡因胺ⅠB索他洛爾ⅠB胺碘酮ⅠB電復律ⅠB利多卡因ⅡbB腺苷ⅡbCβ受阻滯劑ⅢC異搏定ⅢB未知起源的寬QRS心動過速伴左室功能不全

胺碘酮ⅠB電復律ⅠB第四十四頁，共五十七頁。4、穩(wěn)定性VT穩(wěn)定(wěndìng)的VT（單形性或多形性）流程圖第四十五頁，共五十七頁。5、室顫與無脈性VT室顫與無脈性VT處理(chǔlǐ)流程圖第四十六頁，共五十七頁。胺碘酮(Amiodarone)

治療各種心律失常主流地位?？勺饔糜阝c、鉀和鈣通道，阻滯α和β受體。對快速房性心律失常伴嚴重左室功能不全者，使用洋地黃無效時，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb）。對心臟停搏，或持續(xù)性VT或VF患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb）。如患者有心功能不全、射血分數(shù)小于０.40或有充血性心衰征象時，首選胺碘酮?？煽刂蒲鲃恿W穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明(bùmínɡ)起源的多種復雜心動過速（Ⅱb）。第四十七頁，共五十七頁。給藥方法(fāngfǎ)與不良反應通過改變旁路傳導而治療室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能異常Ⅱb

）控制(kòngzhì)預激房性心律失常伴旁路傳導的快室率（Ⅱb）。為先靜推負荷量150mg/10min（3～5mg／kg），后按1mg～1.5mg/min持續(xù)靜滴6小時，以后根據(jù)病情逐漸減量至再減至0.5mg/min。對再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時可以重復給藥150mg。每日最大劑量不超過2g。作用更強，致心律失常的可能性更小。不良反應是低血壓和心動過緩。預防的方法減慢給藥速度，補液，給予加壓素、改變時相劑或臨時起搏。第四十八頁，共五十七頁。鈣通道阻滯劑可減慢房室結傳導并延長其不應期，終止房室結折返性心律失常。對AF、房撲或頻發(fā)房早患者(huànzhě)，可控制心室率。對嚴重左心功能不全者，可導致心功能惡化。維拉帕米、異搏定（verapamil）：有效終止窄QRS波形的PSVT，控制房顫和房撲時心室率。初始劑量為2.5~5.0mg，2分鐘內(nèi)靜脈給藥完畢，最大劑量20mg。不能用于左室功能受損或有心衰的患者。地爾硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：終止窄QRS波形的PSVT時，0.25mg/kg，用于控制房顫和房撲的心室率，5~15mg/h靜滴。但靜注地爾硫卓應監(jiān)測血壓。第四十九頁，共五十七頁。β受體阻滯劑用于所有懷疑為心肌梗死或高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者；降低(jiàngdī)VF的發(fā)生率；氨酰心安、倍他樂克和普萘洛爾5mg，緩慢靜注(5分鐘以上)，觀察10分鐘，如患者能夠耐受，可再給5mg緩慢靜注(5分鐘以上)，而后每12小時口服50mg。作為溶栓的輔助性藥物，減少致死性再梗死和心肌缺血的復發(fā)；控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復發(fā)。第五十頁，共五十七頁。β受體阻滯劑的不良反應心動過緩、房室傳導延遲和低血壓，絕對禁忌證為：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯；低血壓；嚴重充血性心衰(可出現(xiàn)心功能失代償和心源性休克);與支氣管痙攣有關的肺部疾?。簧饔糜冢翰B(tài)(bìngtài)竇房結綜合征(病竇)的患者。第五十一頁，共五十七頁。艾司洛爾(Esomolol)是一種靜脈用的短效(半衰期2~9分鐘)β受體阻滯劑，建議SVT緊急治療應用(yìngyòng)，包括PSVT；在以下情況中用于控制心率：非預激AF或房撲、房性心動過速、異常竇性心動過速和尖端扭轉性VT或心肌缺血。第五十二頁，共五十七頁。用法：靜脈應先給予(jǐyǔ)負荷量0.5mg/kg，1分鐘給完，而后按50μg/kg·min維持4分鐘，如藥物作用不充分，可再予沖擊量0.5mg/kg，1分鐘內(nèi)給完，并將維持量增至10