急性淋巴細胞白血病

急性淋巴細胞白血病第1頁，共26頁。學習目標描述ALL的臨床表現。確定ALL和貧血患兒的護理診斷和最先的護理干預措施。分析適合ALL患兒的的游戲和玩具。列出靜脈給予腐蝕性化療藥物的適當措施。分析哪些相關表現是提示ALL患兒有出血，列出護理措施。描述與ALL患兒及家庭合作的困難。確定靜脈輸血的用物和操作規(guī)程。討論給ALL患兒的出院宣教。分析作為一名護士你面臨放棄治療患兒家庭時可提供的信息和支持，以及如何應對自身的倫理困惑。第2頁，共26頁。定義急性淋巴細胞白血?。ˋLL）急性是由于未分化或分化很差的淋巴細胞在造血組織（特別是骨髓、脾臟和淋巴結）無限增殖所致的惡性血液病。

第3頁，共26頁。場景一場景二場景三第4頁，共26頁。場景一患兒，女，15歲，身高165cm，體重38kg，于入院前5天因出現乏力、精神差，爬樓梯時喘氣明顯，并且面色蒼白，至當地醫(yī)院就診，查血常規(guī)發(fā)現“WBC290×109/L，HB63g/L，PLT63×109/L，外周血涂片檢查發(fā)現原始細胞98%，未予治療，入院前3天轉至我院血液科門診就診，行骨穿檢查，口頭報告提示“急性淋巴細胞白血病”。入院前2天出現發(fā)熱，體溫達38.5℃，發(fā)熱時無寒戰(zhàn)、抽搐，予以口服退熱藥后熱退，家長焦急萬分，門診予以水化堿化，口服消炎痛、別嘌呤醇治療。第5頁，共26頁。臨床表現一、貧血：乏力、蒼白、頭痛、耳鳴等。二、發(fā)熱：白血病本身發(fā)熱：腫瘤性發(fā)熱。繼發(fā)感染發(fā)熱：以口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、皮膚感染多見，嚴重時敗血癥，以G（-）桿菌敗血癥最常見。

三、出血：

皮膚瘀點、瘀斑，鼻衄，牙齦出血，

內臟出血：月經過多，眼底出血，消化道出血，血尿。

第6頁，共26頁。臨床表現四、白血病細胞增殖浸潤的表現1）肝脾淋巴結腫大2）骨骼和關節(jié)疼痛，壞死時可有劇痛。胸骨下端壓痛是最主要的臨床體征。3）眼部眼球突出、復視、失明。4）口腔和皮膚牙齦增生腫脹、皮膚隆起、變硬，呈紫藍色結節(jié)。5）中樞神經系統(tǒng)白血病輕者為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直、抽搐、昏迷。6）睪丸無痛性腫大，多為一側性。第7頁，共26頁。第8頁，共26頁。護理診斷

活動無耐力與化療、貧血有關體溫過高

與感染和（或）腫瘤細胞代謝亢進有關營養(yǎng)失調，低于機體需要量有感染的危險與化療使免疫力下降有關預感性悲哀與患白血病感受到死亡威脅有關第9頁，共26頁。護理診斷潛在并發(fā)癥出血、中樞神經系統(tǒng)白血病、化療藥物副作用、尿酸性腎病口腔粘膜改變與白血病細胞浸潤、化療反應及繼發(fā)真菌感染等有關疼痛與白血病細胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關節(jié)有關第10頁，共26頁。干預（護理措施）（一）一般護理休息與活動1.患兒需臥床休息，但一般不需絕對臥床，待病情好轉后可逐漸增加活動量；2.可鼓勵患兒進行適度床上活動，如下棋、看動漫等，但應注意安全，同時避免劇烈活動；3.盡量減少患兒下層流床，禁止出病房活動；4.引導患兒早睡早起，規(guī)律作息。預防感染1.保護性隔離2.注意個人衛(wèi)生

3.觀察感染早期征象4.避免有關接種第11頁，共26頁。干預（護理措施）（二）飲食護理1給予高蛋白、高維生素，清淡易消化飲食，少量多餐2飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進食欲3多食蔬菜水果，補充維生素，保持大便通暢4注意飲食衛(wèi)生，食物應清潔、衛(wèi)生，食具應消毒維持正常體溫檢測患兒的體溫,觀察熱型和熱度。遵醫(yī)囑給予降溫藥，忌用安乃近和酒精擦浴，以免降低白細胞和增加出血傾向。（三）病情觀察檢測白細胞計數、觀察生命體征的變化、注意有無出血征兆、測量脾臟的大小、質地，檢查有無壓痛并記錄。第12頁，共26頁。心理護理樹立戰(zhàn)勝疾病的信心進行診療、護理操作前，告知家長和年長兒其意義、操作過程，以減輕或消除其恐懼感。為新老患兒家長提供相互交流的機會向病人及家屬說明白血病屬于骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療進展快、效果好、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬及親友要給病人物質和精神的鼓勵及支持。給病人創(chuàng)造好的環(huán)境，保持其良好的情緒狀態(tài)，有利于身體的康復。第13頁，共26頁。場景二為進一步治療將患兒收入我科，入院時（門診初診后2天）右側鼻腔出血，量少，干棉球填塞后血止。查體T：37.9℃，HR：118次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，WBC298×109/L，HB50g/L，PLT25×109/L神志清，反應可，胸腹部可及散在出血點，雙側頸部、頜下及腋下、腹股溝可及數枚淋巴結腫大，大小不等，約大小，無壓痛。肝臟觸診肋下4-5cm，脾臟肋下4-5cm。入院后欲給予PVDL治療（化療方案：包括強的松、長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶），主治醫(yī)生找家屬談話，簽化療有創(chuàng)檢查治療同意書，家長不予理解，拒絕簽字。主任醫(yī)生再次談話，強調化療對疾病治療的重要性，家長表示理解并簽字。但護士給予強的松藥片口服時，患兒及家長表示“過一會再服用”，需要再三勸說下才把藥服下。入院第7天，患兒來月經，量大（流血不止）。裝置PICC導管，PICC穿刺處也出現滲血。T：39.7℃，伴寒戰(zhàn)。WBC0.8×109/L，ANC0,HB65g/L，PLT5×109/L。第14頁，共26頁?；熥o理正確給藥用藥前詢問過敏史化療藥物多為靜脈給藥，有較強的刺激性，發(fā)現滲漏即應停止注射，并做局部處理光照可使某些藥物（依托泊苷、替尼泊苷）分解，應注意避光

鞘內注射時，藥量不宜過多，濃度不宜過大，緩慢推注。注畢去枕平臥4-6小時，觀察有無頭痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。體質虛弱的病人注意休息及加強營養(yǎng)避免受傷難以耐受的病人應適當減少藥量做好口腔護理囑不食用對口腔粘膜有刺激的食物。預防尿酸性腎病鼓勵多飲水，勤排尿。第15頁，共26頁。化療護理

局部反應靜脈周圍組織炎癥注意保護血管；注射前后用生理鹽水沖洗，注畢輕壓數分鐘止血；輸液時若有外滲停止輸注，于原部位回抽少量血液以除去部分藥液，并滴入解藥；發(fā)生靜脈炎時處理同上，并可用紫外線燈照射，每日一次，每次三十分鐘。骨髓抑制從化療開始止停止化療2周內加強預防感染及出血的措施。消化道反應飲食清淡、可口、少量多餐，及時清除嘔吐物，保持口腔清潔。肝腎功能損害用藥期間觀察病人有無黃疸、定期檢測肝功能。觀察小便的量及顏色。長春新堿可引起末梢神經炎，停藥后可逐漸消失。第16頁，共26頁。出血原因約1/3以上急性白血病患者起病時伴有出血傾向。其機理是：1血小板減少和功能缺陷。2血管壁損傷，由于白血病細胞浸潤，感染內毒素以及大量化療藥物引起。3凝血障礙：ⅤⅦ因子減少，纖維蛋白原減少或降低，凝血酶原減少。第17頁，共26頁。出血護理鼻出血鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴重時用油紗條止血粉作后鼻道填塞止血。牙齦出血保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口，或口腔護理，避免刷牙損傷粘膜。局部可用明膠海綿止血劑貼敷止血。消化道出血可有嘔血、黑便，患者出現頭暈、心悸、脈細速、出冷汗、血壓下降時應及時搶救，給予止血和補充血容量。頭面部出血患者有眼眶周圍瘀斑，眼底出血時應臥床休息，減少活動，按醫(yī)囑給予及時治療。顱內出血平臥位，高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應用止血藥物及降低顱內壓藥物，輸注成分血。頭部可給予冰袋或冰帽，嚴密觀察病情，及時記錄。限制活動，臥床休息，注意安全，補充足夠營養(yǎng)，有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入，做好輸血護理。第18頁，共26頁。顱內出血臨床表現早期：興奮癥狀，如煩躁、腦性尖叫、驚厥等。病情發(fā)展：則出現抑制狀態(tài)，如嗜睡、昏迷、肌張力低下、擁抱反時減弱或消失等。常有：面色蒼白、青紫，前囟飽滿或隆起，雙眼凝視，瞬目，雙瞳孔大小不等戎固定，對光反射消失，呼吸不規(guī)則或暫停等表現。第19頁，共26頁。輸血操作要點：A.嚴格執(zhí)行三查七對制度和無菌操作原則B.如用庫存血，必須查對庫血質量C.送管過程中，送管不暢，勿強行置入D.輸入兩個以上供血者的血液是，應在兩帶血之間輸入少量生理鹽水E.保護穿刺部位肢體用物：一次性輸血器，無菌紗布，止血帶，膠布，注射器，輸液標簽，記錄卡，彎盤，第20頁，共26頁。場景三入院20天，患兒及家長主動向醫(yī)生護士詢問自己的病情，服藥按時按量。晨起主訴胃腹部不適，惡心想吐，雙下肢關節(jié)酸痛，查血常規(guī)示WBC1.7×109/L，HB76g/L，PLT26×109/L，骨穿急淋緩解。近兩天患兒郁郁寡歡，醒來第一件事就是對著鏡子端詳自己，然后自言自語“又掉了很多頭發(fā)”。醫(yī)生通知患兒及家屬明日出院，家長反復強調希望等血象穩(wěn)定后再出院。第21頁，共26頁。出院健康護理1

加強血液病知識的宣傳教育

據調查90%的家長及患兒對血液病知識缺乏了解，發(fā)病早期常誤認為是感冒等其他疾病，延誤治療，使患兒病情加重。我們針對不同文化層次的家長，對本病的臨床表現、診斷、治療和護理、預后以及治療過程中所出現的并發(fā)癥進行了通俗易懂的講解，并在病房走廊、墻壁上懸掛版面，普及血液病知識，經常和患兒家長交談，向他們講述國內外小兒急性淋巴細胞白血病治療的新進展、新動向，并用治愈實例向他們宣傳，增強家長及患兒接受治療的信心。2

強調鞏固治療，強化治療的重要性

在臨床上觀察，導致患兒病情復發(fā)主要原因是未定期住院鞏固治療。造成出院后不遵醫(yī)囑未按時用藥的原因有：家庭經濟困難，家長知識缺乏；化療藥物的各種副作用，如脫發(fā)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，我們常對患兒家長說的一句話是：克服困難，堅持就是勝利。告訴家長：該病治療過程前緊后松，度過關鍵性的第1年，以后治療間隔時間會逐漸延長，第3年以后0.5a用藥一次。充分調動家長的積極性，理解大齡兒重愛美的天性，向他們解釋化療后所致的脫發(fā)是藥物的副作用，只是暫時現象，過一段時間頭發(fā)又會長出來，消除患兒顧慮。第22頁，共26頁。出院健康護理3

正確指導飲食起居

化療藥物的應用可致免疫系統(tǒng)受抑制，全身抵抗力降低，加之外界環(huán)境的因素影響下，極易發(fā)生消化道及呼吸道的感染，因此指導家長做好合理的生活起居安排至關重要。居室要清潔通風，保持濕度在50％～70％，注意保暖，預防感冒，避免接觸傳染源，防止感染。生活要規(guī)律，保證足夠的休息與睡眠，避免碰觸堅硬物品，劃傷皮膚。飲食要富有營養(yǎng)多樣化，以滿足患兒食欲和營養(yǎng)需要，蔬菜水果必須洗干凈，可以去皮食用，減少腹痛及腹瀉現象，使其食欲得到滿足，又可以補充維生素。忌食生冷硬的食品，患兒用藥后的近1個月，應進熟而軟的食品，讓兒童養(yǎng)成飯前便后洗手的好習慣。第23頁，共26頁。出院健康護理4

指導家長做好發(fā)熱及鼻衄的緊急處理

患兒用藥后7d～10d易并發(fā)呼吸道等部位感染導致發(fā)熱。此時，家長應沉著冷靜，給患兒額頭用冷毛巾冰敷，溫熱水全身擦浴，在腋窩、腹股溝、頸側大血管處反復擦洗，迅速降低體溫。體溫不降者，可給口服消炎痛12．5mg～25mg，忌用安痛定、阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥。指導家長掌握測量體溫、脈搏的方法，觀察其變化及時采取各種措施，患兒用藥后骨髓造血系統(tǒng)受抑制，血小板明顯減少，容易導致出血，最常見的是鼻出血。囑患兒不用手摳鼻，保持鼻腔濕潤，必要時給鼻腔涂以石蠟油，若發(fā)生鼻衄，采用指壓法止血，即患兒采取端坐位，用手指將鼻翼壓向鼻中隔，直至出血停止。第24頁，共26頁。出院健康護理5

心理衛(wèi)生指導

患兒及家長都有較復雜的心理反應，患兒剛入院時，家長們表現為對診斷的懷疑，隨著治療的進展，他們的普遍反應是，內心痛苦，不能面對患兒，產生了焦慮自責的心理。許多家長表現出對孩子過度溺愛，有些較大患兒因反復住院產生了悲觀抑郁甚至性格的改變。針對這些情況我們以真摯的同情心做好解釋、鼓勵、安慰等心理護理工作，教導家長給患兒建立一個正確活潑的生活方式，盡可能以平常心對待患兒，對于學齡期兒童特別需要同伴及團體的接受，患兒化療后常致脫發(fā)，我們指導家長應先把孩子的病情告訴老師，取得老師和同學們的理解、同情、關心和照顧，維持患兒的心理平衡，盡可能不限制患兒的正?；顒优c游戲，增強患兒的自信心。第25頁，共26頁。內容梗概急性淋巴細胞白血病。分析適合ALL患兒的的游戲和玩具。分析作為一名護士你面臨放棄治療患兒家庭時可提供的信息和支持，以及如何應對自身的倫理困惑。家屬及親友要給病人物質和精神的鼓勵及支持。但護士給予強的松藥片口服時，患兒及家長表示“過一會再服用”，需要再三勸說下才把藥服下。輸液時若有外滲停止輸注，于原部位回抽少量血液以除去部分藥液，并滴入解藥。2血管壁損傷，由于白血病細胞浸潤，感染內毒素以及大量化療藥物引起。鼻出血鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球