心電圖基礎(chǔ)知識(shí)

心電圖基本知識(shí)及

ICU常見(jiàn)心律失常袁燕

第1頁(yè)，共44頁(yè)。一、基本知識(shí)心臟在機(jī)械收縮之前，首先產(chǎn)生電激動(dòng)，產(chǎn)生生物電流，并經(jīng)組織和體液傳導(dǎo)至體表，于身體的不同部位產(chǎn)生不同的電位差。心電圖是將一組電極放置在身體的表面，以反映出心臟各個(gè)不同部位的電力活動(dòng)，并將其記錄下來(lái)的一種圖表，也稱為體表心電圖。心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)：心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)是由特殊分化的心肌細(xì)胞集成相連的結(jié)和束，它包括竇房結(jié)、房?jī)?nèi)束(包括結(jié)間束和房間束)、房室交界區(qū)(包括房結(jié)區(qū)、結(jié)區(qū)、結(jié)希區(qū))、心室內(nèi)傳導(dǎo)束(包括房室束及其分叉部，左、右束支及其分支)、浦肯野氏纖維及部分人存在的變異的副傳導(dǎo)束。第2頁(yè)，共44頁(yè)。（一）心電圖各波的組成P波：左右心房的除極波，正常P波呈圓鈍形，P波在I、II、VF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，VR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余導(dǎo)聯(lián)可雙向、倒置或低平，時(shí)間<0.11s，電壓<0.25mv。P-R段：P波后的一段平線，代表激動(dòng)在房室交界區(qū)、房室束及部分束支內(nèi)傳導(dǎo)。P-R間期:指P波起點(diǎn)到QRS波群的起點(diǎn)之間的間期，它代表從心房肌開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極的時(shí)間。P-Rs。QRS波群：是反映左、右心室(包括室間膈)除極的電位變化。QRSs。電壓：(1)Q波(q波)電壓<1/4R，，時(shí)限<0.04s。(2)RaVL<1.2mv，RaVF<2.0mv，RaVR<0.5mv，Rv1<1.0mv，Rv5<2.5mv，Rv1+Sv5<1.2mv，Rv5+Sv1<4.0mv(女性為3.5mv)。(3)V!之R/S<1，V5之R/S>1，aVR之R/Q<1。第3頁(yè)，共44頁(yè)。J點(diǎn)：QRS波群完畢與ST段開(kāi)始時(shí)的一點(diǎn)，代表心室已除極完畢。ST段：是QRS波群的終點(diǎn)到T波開(kāi)始前的一段平線。代表左、右心室全部除極完畢大復(fù)極開(kāi)始以前的一段時(shí)間。正常S-T段可稍偏離基線，V1-V3導(dǎo)聯(lián)抬高不應(yīng)超過(guò)0.3mv。肢體導(dǎo)聯(lián)和V4-V6抬高不應(yīng)超過(guò)0.1mv。任一導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低均不應(yīng)超過(guò)0.05mv。T波：是繼ST段后一個(gè)較低而寬的波，代表心室復(fù)極過(guò)程所引起的電位變化。正常情況下，T波應(yīng)與QRS波群主波方向相同，高度不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。TaVR應(yīng)倒置。Q-T間期：自QRS波群開(kāi)始到T波終結(jié)的間期，它代表心室肌除極和復(fù)極的全部過(guò)程。U波：是T波后的交易個(gè)矮小波。U波方向應(yīng)與T波一致，U波在任何導(dǎo)聯(lián)中均不得超過(guò)T波的1/2，在肢體導(dǎo)聯(lián)上多<0.02mv，在胸導(dǎo)聯(lián)上多<0.10mv.心率的計(jì)數(shù)公式：60/平均P-P間距或平均R-R間距（秒）第4頁(yè)，共44頁(yè)。第5頁(yè)，共44頁(yè)。第6頁(yè)，共44頁(yè)。（二）心電圖的測(cè)量方法心電圖走紙速度常采用25mm/s，使1mm橫向間距=0.04s。定標(biāo)10mm，1mm振幅相當(dāng)于0.1mv。根據(jù)波幅大小，應(yīng)調(diào)整電壓參數(shù)。

第7頁(yè)，共44頁(yè)。第8頁(yè)，共44頁(yè)。（三）心電圖的閱讀方法將各導(dǎo)聯(lián)的心電圖按次序排列，作一次全面的檢查，注意有無(wú)偽差、導(dǎo)聯(lián)連接錯(cuò)誤以及電壓高度（有無(wú)減半電壓），然后仔細(xì)觀察每一導(dǎo)聯(lián)的圖形，按P波、P-R段、QRS波、ST段、T波、Q—T間期、U波的順序作如下分析。一、心律：先找出P波，再檢查P-R間期，R-R間期是否規(guī)則，P波與QRS波的方向及其關(guān)系是否正常，以確定何種心律。二、測(cè)定心率（包括心室率及心房率），P-R間期及Q-T間期。三、檢查各導(dǎo)聯(lián)中的P、QRS、T波：注意其形態(tài)、時(shí)間、電壓及相互間比例是否正常。測(cè)量心電軸，必要時(shí)可測(cè)量V1、V5的室壁激動(dòng)時(shí)間。四、檢查ST段有無(wú)偏移。五、檢查各導(dǎo)聯(lián)中有無(wú)其它的特殊改變，參閱心電圖申請(qǐng)單，結(jié)合臨床，最后作出心電圖的診斷。六、心電圖診斷順序（一）心律類別。（二）是否有心電軸左或右偏，順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位，有否低電壓。（三）心電圖是否正常。（四）其它進(jìn)一步診斷（如右心室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯等）。第9頁(yè)，共44頁(yè)。二、心電圖的采集第10頁(yè)，共44頁(yè)。（一）電極的安裝（1）四肢電極的安裝：安裝時(shí)，乙醇涂抹手臂內(nèi)側(cè)，不要讓被檢查者的手、腳感到痛苦，安裝后檢查一下電極是否松動(dòng)或過(guò)緊。電極分別安裝于手腕上數(shù)厘米及腳腕上數(shù)厘米。（2）胸部電極的安裝：當(dāng)記錄胸部導(dǎo)聯(lián)時(shí)，請(qǐng)?jiān)诹己玫陌惭b了肢體電極后，再分別按照V1—V6的位置安裝胸部電極（吸球）：胸部導(dǎo)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)位置：V1：胸骨右緣第四肋間V7：左腋后線與V4水平處V2：胸骨左緣第四肋間V8：左肩胛下角與V4水平處V3：V2與V4聯(lián)線的中點(diǎn)V9：左脊柱旁線(脊柱突旁2厘米處)與V4水平處V4：左鎖骨中線第五肋間V3R：右胸部與V3對(duì)稱處V5：左腋前線與V4水平處V4R：右胸部與V4對(duì)稱處V6：左腋中線與V4水平處V5R：右胸部與V5對(duì)稱處各導(dǎo)聯(lián)線端都有英文標(biāo)記并采用了不同顏色以示區(qū)別導(dǎo)聯(lián)端顏色紅黃綠黑紅黃綠棕黑紫記號(hào)RLFNV1V2V3V4V5V6電極位置右手左手左腳右腳(1)(2)(3)(4)(5)(6)第11頁(yè)，共44頁(yè)。（二）操作步驟1、心電圖機(jī)準(zhǔn)備：（1）注意遠(yuǎn)離X光機(jī)、超短波裝置或其它電器設(shè)備，它們可能會(huì)產(chǎn)生干擾；（2）連接好電源線；（3）檢查導(dǎo)聯(lián)線是否連接好；（4）記錄紙是否充足；（5）調(diào)節(jié)振幅放大鈕，使振幅1cm相當(dāng)于定標(biāo)電壓1mV。紙速一般為25mm/s。2、病人準(zhǔn)備：（1）按申請(qǐng)單核對(duì)姓名、臨床診斷及要求。受檢者稍休息（約五分鐘），取平臥位，一般不應(yīng)在跑步、飽餐、飲茶、吃冷飲或吸煙后進(jìn)行檢查；（2）接好心電圖機(jī)地線，導(dǎo)聯(lián)選擇器應(yīng)位于基點(diǎn)，打開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)，預(yù)熱機(jī)件；（3）仔細(xì)觀察被檢查者的手腳是否接觸了金屬物或金屬制的床；（4）用酒精將安裝電極處的皮膚擦干凈，將油脂擦掉，受檢查者兩腕及兩踝上部固定電極板，松緊適宜。在胸前按規(guī)定位置固定吸引電極。為使電極安放于清潔的部位，建議上肢、下肢、胸前三個(gè)部位，清潔好一個(gè)部位即安放好一個(gè)部位的電極。必要時(shí)涂抹導(dǎo)電膏。第12頁(yè)，共44頁(yè)。（三）故障排除及心電圖機(jī)的維護(hù)(一)故障排除：1、應(yīng)用蓄電池時(shí)，電池顯示信號(hào)燈閃爍應(yīng)立即充電；2、皮膚準(zhǔn)備（脫脂是否充分）；3、電極是否脫落、安裝是否錯(cuò)誤；4、干擾是否存在(二)維護(hù)1、每次做完心電圖后，把導(dǎo)聯(lián)線放好，檢查電極及吸球有無(wú)脫落，并用保護(hù)罩罩好；2、每周用酒精擦拭心電圖機(jī)及電極、導(dǎo)聯(lián)線一次，并檢查儀器是否正常；3、必要時(shí)充電。第13頁(yè)，共44頁(yè)。（四）心電圖質(zhì)量不佳的原因及解決方法一份優(yōu)質(zhì)的心電圖標(biāo)本應(yīng)有以下特點(diǎn)：1)電極安放準(zhǔn)確。2)心電圖圖形清晰。3)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記準(zhǔn)確、清楚，日期、時(shí)間、姓名等羨項(xiàng)目齊全，標(biāo)記電壓。注意心律、心率概念不要混淆。(節(jié)律與頻率)心電圖標(biāo)本質(zhì)量不佳的原因及解決方法：1、偽差大：凡不是由于心臟激動(dòng)而發(fā)生于心電圖上的改變都稱為“偽差”。“偽差”的原因很多，大多數(shù)是由于操作技術(shù)不細(xì)致周到所致。但也有一小部分是由于客觀情況，如病人體質(zhì)、病況或心電圖描記器及其導(dǎo)臉線內(nèi)的缺點(diǎn)而發(fā)生。遇到干擾心電圖診斷的偽差，應(yīng)改正操作，重新描記，并重新剪輯，方能作出正確的診斷。偽差有：肌干擾、肢體干擾、電極板松脫、交流電感染等?？赏ㄟ^(guò)囑病人充分休息、安靜平臥、放松肢體及做好皮膚處理(必要時(shí)剃毛和涂導(dǎo)電膏)、檢查好電極及導(dǎo)聯(lián)線，如遇交流電干擾可使用蓄電池或排除交流電干擾源。2、左右肢體導(dǎo)聯(lián)夾反：此時(shí)心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)呈右位心圖形，即aVR導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波群直立。此時(shí)應(yīng)檢查肢體導(dǎo)聯(lián)的位置，并正確夾放。3、胸導(dǎo)聯(lián)順序安放錯(cuò)誤：此時(shí)V1-V6導(dǎo)聯(lián)的圖形不符合R波不斷升高，S波不斷變小的規(guī)律。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立刻檢查，并重新安裝胸前電極重新描記胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖第14頁(yè)，共44頁(yè)。（五）常見(jiàn)的心律失常心律失常：凡激動(dòng)的起源點(diǎn)、頻率和傳遞順序、速度，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均會(huì)形成心律失常。心律失常可分為沖動(dòng)起源異常(如早搏、逸搏、撲動(dòng)、顫動(dòng))和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常(如傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥等)。一般心律失常有以下分類：竇性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯。第15頁(yè)，共44頁(yè)。竇性心律失常：1、竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率<60次/min。2、竇性心動(dòng)過(guò)速：心率>100-120次/min。3、竇性心律失常：竇性心率節(jié)律不規(guī)則。4、竇性停搏（竇性靜止）：是指竇房結(jié)在某一時(shí)間內(nèi)沒(méi)有沖動(dòng)產(chǎn)生。第16頁(yè)，共44頁(yè)。房性期前收縮(房性早搏)

心電圖特點(diǎn)：

1、提前出現(xiàn)的P’波，其形態(tài)與竇性P波有所不同，可以直立，也可以倒置(必須注意檢查在它前一次正常竇性激動(dòng)的T波以辯認(rèn)其中是否隱藏著房性期前的P波)。

2、P’-R間期應(yīng)大于0.12秒，若無(wú)P-R間期，即房性期前收縮后無(wú)QRS波群，即為未下傳的房性期前收縮。

3、若某個(gè)房性期前收縮的P’-R間期較其他房性期前收縮明顯延長(zhǎng)，應(yīng)查明是否由于干擾性P-R間期延長(zhǎng)。若房性期前收縮后的QRS波群與一般不同，形狀錯(cuò)綜，也可能是房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

4、房性期前收縮后多伴有不完全性代償間歇第17頁(yè)，共44頁(yè)。第18頁(yè)，共44頁(yè)。心房撲動(dòng)(心房震顫)心電圖特點(diǎn)：

1、P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。

2、F波頻率多在250～350次/分。

3、

F波與QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶數(shù)多見(jiàn)；傳導(dǎo)比例＞4-6：1，提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯。

4、R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。

第19頁(yè)，共44頁(yè)。心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：

1、P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對(duì)不規(guī)則的f波。

2、f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350～600次/分。

3、f波以Ⅱ、Ⅲ、avF和V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。

4、V1導(dǎo)聯(lián)f波＞1mv為粗顫型；f波＜1mv為細(xì)顫型。

5、QRS波群多與竇性相同，頻率＞100次/分稱為快速型心房纖顫；頻率＜100次/分為緩慢型心房纖顫。

6、R-R間距絕對(duì)不規(guī)則。

第20頁(yè)，共44頁(yè)。第21頁(yè)，共44頁(yè)。治療焦點(diǎn)：去除誘因；控制心室率：毛花甙丙（西地蘭）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用，可以應(yīng)用?受體阻滯劑，以索他洛爾和艾司洛爾常用轉(zhuǎn)復(fù)心律；明確開(kāi)始抗凝時(shí)間；第22頁(yè)，共44頁(yè)。室性期前收縮（室性早博）心電圖特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)QRS-T波群，其前面沒(méi)有提前發(fā)生的P波。2、提前的QRS-T形狀錯(cuò)綜，其QRS時(shí)間多在0.12秒以上(根據(jù)其QRS-T波形態(tài)的改變，大致可以估計(jì)期前收縮的起源部位)。3、期前收縮后往往有一個(gè)完全代償間歇。4、間位性室性期前收縮是位于兩個(gè)正常竇性搏動(dòng)之間的室性期前收縮。第23頁(yè)，共44頁(yè)。第24頁(yè)，共44頁(yè)。第25頁(yè)，共44頁(yè)。第26頁(yè)，共44頁(yè)。第27頁(yè)，共44頁(yè)。第28頁(yè)，共44頁(yè)。心室撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、基線消失，QRS-T互相融合無(wú)法區(qū)分。2、表現(xiàn)為較均齊的振幅高大的“正弦曲線樣”大撲動(dòng)波，頻率150-250次/分。心室顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)1、QRS-T波完全消失，代之以形狀不同、大小各異、極不規(guī)則，頻率為250-500次/分的波群。2、粗波型室顫波幅較大，細(xì)波型室顫動(dòng)波幅較小。3、發(fā)作前可有頻發(fā)的室性過(guò)早搏動(dòng)。第29頁(yè)，共44頁(yè)。第30頁(yè)，共44頁(yè)。第31頁(yè)，共44頁(yè)。房室傳導(dǎo)阻滯概念：是指從心房傳導(dǎo)至心室的過(guò)程緩慢，或有部分或全部激動(dòng)不能通過(guò)房室傳導(dǎo)組織到達(dá)心室引起的心律失常。分類：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅰ型和Ⅱ型）

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯第32頁(yè)，共44頁(yè)。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：

P-R間期超過(guò)0.20秒；

每個(gè)P波后都有QRS波群，心率正常，節(jié)律規(guī)則；

QRS波群時(shí)間0.04-0.10s

阿托品治療第33頁(yè)，共44頁(yè)。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅰ型又稱文氏現(xiàn)象）：

P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻，QRS波群脫漏，以后又周而復(fù)始地進(jìn)行；心房節(jié)律規(guī)則，心室節(jié)律不規(guī)則；

QRS波群時(shí)間0.04-0.10s.第34頁(yè)，共44頁(yè)。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型）：P-R間期固定，每隔1、2或3個(gè)P波后有一QRS波群脫漏，P波數(shù)目與R波之比為2：1--6：5；節(jié)律規(guī)則，一般心室率較慢。治療：a).阿托品；b).很可能需要起搏。但如果病人有明顯心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，則應(yīng)在靜脈滴注異丙腎上腺素的情況下安置起搏器第35頁(yè)，共44頁(yè)。

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：

P波全部不能下傳，P波與QRS波群各自獨(dú)立無(wú)關(guān)；

P波頻率快于QRS波群頻率，即心室率較慢；

QRS波群形態(tài)正?；蛟鰧捇?；節(jié)律規(guī)則。治療：1）在異丙腎上腺素靜滴的情況下安裝起搏器（2mg+5%GS500ml(4ug/ml)）;從2ug/min開(kāi)始滴注，逐漸調(diào)整劑量，使脈搏達(dá)70次/min。2）使用外部起搏器或臨時(shí)起搏器；3）隨訪。第36頁(yè)，共44頁(yè)。ST-T的改變ST段：是QRS波群的終點(diǎn)到T波開(kāi)始前的一段平線。代表左、右心室全部除極完畢到復(fù)極開(kāi)始以前的一段時(shí)間。正常S-T段可稍偏離基線，V1-V3導(dǎo)聯(lián)抬高不應(yīng)超過(guò)0.3mv。肢體導(dǎo)聯(lián)和V4-V6抬高不應(yīng)超過(guò)0.1mv。任一導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低均不應(yīng)超過(guò)0.05mv。T波：是繼ST段后一個(gè)較低而寬的波，代表心室復(fù)極過(guò)程所引起的電位變化。正常情況下，T波應(yīng)與QRS波群主波方向相同，高度不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。TaVR應(yīng)倒置。第37頁(yè)，共44頁(yè)。高鉀心電圖特點(diǎn)1、血鉀過(guò)高：心電圖表現(xiàn)首先是T波高聳，繼之QRS均勻性增寬，嚴(yán)重的高血鉀時(shí)，P波消失，QRS顯著增寬并可與ST-T合并呈正弓玄波形，最后心室停搏或室顫。第38頁(yè)，共44頁(yè)。低鉀心電圖特點(diǎn)(1)S-T段壓低，T波低平，或倒置(2)u波增高，或與T波融合(3)低鉀可引起各種異位室性心律，缺鉀可加重洋地黃中毒作用。第39頁(yè)，共44頁(yè)。搶救病人時(shí)心電監(jiān)護(hù)的觀察

1、觀察心電圖的節(jié)律是竇性心律還是異位節(jié)律。2、觀察有房性早搏、室性早搏，觀察有無(wú)成對(duì)的及多個(gè)連