病案討論-單心室課件

病案討論方登峰患者男性，56歲，體重59kg因“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石20年，反復(fù)腹痛3年，復(fù)發(fā)20天加重2天”入院20年前患者體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，無腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐癥狀，口服藥物治療。3年前開始出現(xiàn)反復(fù)右上腹痛，未予特殊處理。20天前再次腹痛于省人民醫(yī)院抗炎治療好轉(zhuǎn)，2天前腹痛加劇，MRI檢查提示“膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎，膽總管下段結(jié)石伴膽管炎表現(xiàn)”，遂急診入我院既往有先天性心臟?。▎涡氖遥?，勞累后嘴唇發(fā)紺，休息后緩解，未予以特殊治療查體：急性病容，神清，口唇稍紺，杵狀指，胸骨右緣2-4肋間可聞及3/6收縮期雜音。輔助檢查：血常規(guī)：RBC4.89x109／L，Hb160g/L，Hct45％，WBC5.14x109／L，

中性粒細(xì)胞81.3%↑PLT140x109／L凝血：PT13.9sAPTT32.3sTT23.6sFIB2.26g/L術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽總管結(jié)石伴慢性膽管炎急性發(fā)作先天性心臟?。▎涡氖遥┰摶颊邤M行膽囊切除，膽總管切開取石T管引流術(shù)。問題一請總結(jié)該患者的病史特點(diǎn)?中年男性起病急，病程長膽囊結(jié)石20年，反復(fù)腹痛3年，20天前復(fù)發(fā)伴加重2天入院，MRI提示膽管炎表現(xiàn)既往有先天性心臟病（單心室）查體：急性病容，口唇稍紺，杵狀指，心臟雜音輔查提示：輕度黃疸肝功能異常，低氧心臟彩超：先心病單心室合并單心室雙出口，肺動(dòng)脈狹窄（重度），大動(dòng)脈異位。心功能參數(shù)：SV117mmHgEF70%單心室又稱共同心室或雙入口心室．是罕見的先天性心臟畸形，占先心病的1．3％～3．0％，常合并二、三尖瓣狹窄或閉鎖、肺動(dòng)脈狹窄或閉鎖、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，伴肺動(dòng)脈狹窄者易發(fā)生嚴(yán)重低氧。根據(jù)單心室的發(fā)育程度可分為4種類型：A型為單純左室型；B型為單純右室型：C型為原始室間隔缺如型；D型為雙側(cè)竇部缺如單心室的病理生理學(xué)取決于肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣瓣下狹窄、房室瓣關(guān)閉不全等的有無及其程度，以及心室的功能狀態(tài)不合并肺動(dòng)脈瓣狹窄者，進(jìn)入肺循環(huán)的阻力小，肺循環(huán)血流增多，呈現(xiàn)肺充血和充血性心力衰竭的癥狀和體征，后期出現(xiàn)肺血管阻力增高和肺動(dòng)脈高壓。心室功能低下和房室瓣關(guān)閉不全可由于長期心室容量負(fù)荷過重或房室瓣原已有異常。有明顯肺動(dòng)脈瓣狹窄者，肺循環(huán)阻力大，進(jìn)入肺循環(huán)的血量少，氧交換減少，可致低氧血癥，紫紺較重呈現(xiàn)紫紺，代償性的紅細(xì)胞增多詳細(xì)詢問患者病史，該患者存活56年，自述平時(shí)狀態(tài)良好，活動(dòng)尚可，可以一口氣爬4-5樓，心功2級（職業(yè)警察，年輕時(shí)候能劇烈運(yùn)動(dòng)），無明顯的心累氣緊呼吸困難，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不腫。無咳嗽咳痰，雙肺呼吸音可，無明顯肺充血征吸空氣狀況下SpO291％，未見明顯紫紺，吸氧后SpO296%單心室疾病在新生兒和嬰幼兒期往往因?yàn)樽辖C被發(fā)現(xiàn)，不經(jīng)治療往往壽命較短，文獻(xiàn)報(bào)道50%的A型患者平均死于14年內(nèi)，c型患者預(yù)后更差，50%死于4年內(nèi)該患者如今狀況實(shí)屬罕見，可能由于患者的肺動(dòng)脈瓣的狹窄程度正好位于一個(gè)合適的比例，能很好地平衡肺循環(huán)與體循環(huán)之間的血流，從而達(dá)到一種理想的血流動(dòng)力學(xué)，從而使患者保持較好的心功能，也沒有明顯的肺充血癥。因而我們認(rèn)為該患者可以耐受手術(shù)問題四外科醫(yī)生提出手術(shù)方式的選擇？

腔鏡？

開腹？腔鏡優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后傷口疼痛刺激小缺點(diǎn)：操作稍復(fù)雜手術(shù)時(shí)間稍長腹內(nèi)壓持續(xù)升高，膈肌上升，影響肺的通氣CO2吸收，高碳酸血癥，加重肺高壓，電解質(zhì)酸堿失衡腹內(nèi)壓升高使內(nèi)臟和下腔靜脈受壓，回心血量減少，心輸出量降低據(jù)文獻(xiàn)檢索，該患者的情況尚無相關(guān)報(bào)道。首先向患者及家屬交代圍手術(shù)期麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)中可能發(fā)生急性心功能不全，心衰，急性肺高壓重度缺氧的可能。血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測：有創(chuàng)動(dòng)脈；中心靜脈置管；肺動(dòng)脈導(dǎo)管？必備的搶救藥和血管活性藥預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂酸堿失衡血?dú)夥治鯰EE患者于9:30入手術(shù)室，入室后監(jiān)測患者生命體征，建立外周靜脈通道，局麻下行橈動(dòng)脈置管連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓?；颊呷胧液?，BP125／75mmHg，HR72次／min，SpO291％動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.479PCO231.6PO255.4SO291%HCT45%K3.31問題六該患者術(shù)中麻醉管理的原則？需要注意哪些問題？對單心室患者行非心臟手術(shù)時(shí)其麻醉管理主要取決于單心室的自然病史、當(dāng)前血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和所行手術(shù)對心臟的影響，麻醉處理的首要目標(biāo)是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)要保持肺和全身血流之間的平衡，維持患者的動(dòng)脈氧合接近基礎(chǔ)值，并避免心肌功能的嚴(yán)重改變。影響動(dòng)脈氧合的因素包括全身血壓、攜氧能力和肺血管狀態(tài)，因此術(shù)中維持適當(dāng)?shù)捏w循環(huán)壓力和避免加重肺血管阻力則顯得尤為重要3.監(jiān)測患者血?dú)?，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，避免代謝性酸中毒4.該患者伴有肺動(dòng)脈狹窄者，需防止術(shù)中肺血流減少。術(shù)中機(jī)械通氣減少吸氣時(shí)間，延長呼氣相，加大潮氣量，減慢呼吸頻率可以增加肺血流量；維持PaCO2介于4．7～6．0kPa，防止通氣不足而致CO2蓄積引起肺血管收縮手術(shù)開始追加舒芬太尼10ug，麻醉維持予以異丙酚3ug/kg.minTCI靶控，瑞芬太尼1ug/kg.min泵注，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓120-110/70-60mmHg，SpO296-99%，HR70-90次／min，術(shù)中血?dú)猓篜O2110.4SO299%PCO237.6HCT45%,術(shù)中經(jīng)食道超聲提示心功能良好，EF60%。手術(shù)順利，歷時(shí)40分鐘，術(shù)中出血50ml，補(bǔ)液平衡液1000ml,尿量100ml。術(shù)畢待患者自主呼吸、意識恢復(fù)后，拔出氣管導(dǎo)管送返復(fù)蘇室，脫氧觀察血?dú)猓篜O257.6SO2