多發(fā)性腦梗塞的護(hù)理查房

多發(fā)性腦梗塞神經(jīng)內(nèi)科陳紀(jì)榮第1頁(yè)，共15頁(yè)。簡(jiǎn)要病情

1床，陳洪建，男，85歲，于11.2因“右側(cè)肢體無(wú)力1年，嘔血1小時(shí)”入院住院號(hào)1218292診斷：多發(fā)性腦梗塞、上消化道出血、高血壓病3級(jí)（極高危）2型糖尿病既往史：高血壓病史6年（萊諾普利）壓控制尚可、糖尿病6年（格列齊特）、腦梗塞1年（阿斯匹林）遺留右側(cè)肢體偏癱現(xiàn)病史：患者1個(gè)小時(shí)前在解大便過(guò)程中突發(fā)嘔血，為新鮮血，伴有血塊及胃內(nèi)容物，出冷汗，面色蒼白，病程中小便失禁

第2頁(yè)，共15頁(yè)。簡(jiǎn)要病情入院查體：T：36.5℃，P：96次/分R：20次/分

Bp：141/92mmHg病程：入院時(shí)神志恍惚，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0，光反應(yīng)靈敏，貧血貌，言語(yǔ)欠清晰右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)正常。11.3神志清楚15:30惡心急診生化、血常規(guī)不支持活動(dòng)性出血；22:00突發(fā)面部及肢體抽搐，雙眼左向凝視，右側(cè)上下肢強(qiáng)直，持續(xù)2分鐘，給予丙戊酸納0.4靜脈滴注（11.5改0.2口服一天三次）11.6黑便少量（腸道內(nèi)積血少量3日排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血指標(biāo)）

第3頁(yè)，共15頁(yè)。簡(jiǎn)要病情陽(yáng)性檢查：

11.2急診頭顱CT：多發(fā)性腦梗塞、腦萎縮；11.2心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速ST-T異常心率102次每分

第4頁(yè)，共15頁(yè)。治療要點(diǎn)1、11.2暫禁食,11.5流質(zhì)，11.6半流2、氨甲環(huán)酸vk1：止血3、納洛酮、醒腦靜：促醒治療；4、奧美拉唑：抑酸護(hù)胃11.5停5、11.3丙戊酸納11.5改口服0.2tid6、復(fù)方氨基酸vckcl補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)7、11.2病重11.9停病重第5頁(yè)，共15頁(yè)。護(hù)理診斷窒息危險(xiǎn)與突發(fā)嘔血、抽搐發(fā)作有關(guān);意識(shí)障礙與腦梗塞、腦水腫所致的大腦功能受損有關(guān)；潛在并發(fā)癥：腦疝、繼續(xù)出血；肢體功能障礙與患者的意識(shí)及肢體功能受損有關(guān)；便秘與長(zhǎng)期臥床及飲食方式的改變有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體的需要量與疾病消耗及飲食改變有關(guān);第6頁(yè)，共15頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)窒息危險(xiǎn)與突發(fā)嘔血、抽搐發(fā)作有關(guān)【目標(biāo)】無(wú)窒息發(fā)生【措施】⑴嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，誤憋氣；⑵癲癇發(fā)作時(shí)取下義齒，舌后墜時(shí)用舌鉗拉出，及時(shí)清除口腔分泌物；⑶嚴(yán)密觀察嘔血量性質(zhì)，觀察抽搐持續(xù)時(shí)間，通知醫(yī)生，做好記錄；【效果】呼吸道通暢，無(wú)窒息第7頁(yè)，共15頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)意識(shí)障礙與腦梗塞、腦水腫所致的大腦功能受損有關(guān)【目標(biāo)】意識(shí)恢復(fù)正常、神志清楚【措施】⑴休息與安全：急性期臥床休息，抬高床頭15°~30°，譫妄躁動(dòng)病人加保護(hù)性床欄，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束；保持環(huán)境安靜、安全，避免各種刺激；②生活護(hù)理：給予高蛋白、高維生素的清淡飲食；昏迷或有吞咽障礙者，遵醫(yī)囑胃管鼻飼。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔干燥，必要時(shí)置氣墊床；③保持呼吸道通暢；④病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄；同時(shí)監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)及尿量變化，防止低鉀血癥和腎功能受損?！拘Ч磕壳盎颊呱裰厩宄?頁(yè)，共15頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥：腦疝、繼續(xù)出血【目標(biāo)】能避免誘發(fā)引起腦疝、繼續(xù)出血的因素【措施】1.評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)（劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重等）；2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔分泌物，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以脫水降顱壓藥物，備齊搶救藥品及物品于床旁；3.病情監(jiān)測(cè)：嘔血、黑便、呃逆等癥狀和體征，如有面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降等，立即報(bào)告醫(yī)生【效果】患者未發(fā)生腦疝、繼續(xù)出血第9頁(yè)，共15頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)

肢體功能障礙與患者的意識(shí)及肢體功能受損有關(guān)【目標(biāo)】患者不發(fā)生肌萎縮、足下垂【措施】1.安置舒適體位，患肢保持功能位；2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)患肢進(jìn)行被動(dòng)的功能鍛煉；3.肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是從小到大、循序漸進(jìn)的;4.病情平穩(wěn)后，協(xié)助患者床上適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉?！拘Ч炕颊呒凹覍倌芘浜现w功能鍛煉第10頁(yè)，共15頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)便秘

與長(zhǎng)期臥床及飲食方式的改變有關(guān)【目標(biāo)】患者2-3天排便一次【措施】1.多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便；2.用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘；3.昏迷或不能從口進(jìn)食的病人，定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水；4.遵醫(yī)囑給予緩瀉劑、開(kāi)塞露、必要時(shí)灌腸?！拘Ч炕颊弑３执蟊阃〞车?1頁(yè)，共15頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體的需要量與疾病消耗及飲食改變有關(guān)【目標(biāo)】患者的營(yíng)養(yǎng)狀況接近正?！敬胧?.定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，觀察生化指標(biāo)；2.靜脈補(bǔ)充液體，維持水電平衡；3.觀察有無(wú)繼續(xù)嘔血及大便性質(zhì)；4.根據(jù)患者生化指標(biāo)改變，調(diào)整患者飲食計(jì)劃。【效果】患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善第12頁(yè)，共15頁(yè)。健康教育心理護(hù)理：1.多與病人接觸交流，了解其心理情緒的變化，鼓勵(lì)家屬多探視；2.向病人解釋所患疾病的相關(guān)知識(shí)，消除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；飲食指導(dǎo)：1.指導(dǎo)病人低鹽低脂、低膽固醇、適量碳水化合物及豐富的維生素飲食，多食粗纖維食物，保持大便通暢；2.控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切記暴飲暴食或饑餓。休息與活動(dòng)：1.急性期應(yīng)臥床休息，應(yīng)取平臥位，保持患肢功能位并適當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢與關(guān)節(jié)；2.抽搐發(fā)作時(shí)就地平臥，頭偏向一次，誤用力按壓肢體，防止骨折；3.病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行床上、床邊及下床活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。第13頁(yè)，共15頁(yè)。出院指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者出院后應(yīng)注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)；2.出院后繼續(xù)加強(qiáng)肢體功能鍛煉及語(yǔ)言的溝通；3.堅(jiān)持按時(shí)服藥，定期檢查肝腎功能;4.順身攜帶卡片，卡片上記錄姓名診斷;5.定時(shí)檢測(cè)血壓，定期復(fù)診;6.建立良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，保持充足的睡眠;7.不宜從事高空作業(yè)，駕駛等危險(xiǎn)行業(yè)；8.保持心情愉悅，忌煙酒咖啡等。第14頁(yè)，共15頁(yè)。內(nèi)容梗概多發(fā)性腦梗塞。T：36.5℃，P：96次/分。R：20次/分Bp：141/92mmHg。11.3神志清楚15:30惡心急診生化、血常規(guī)不支持活動(dòng)性出血。⑵癲癇發(fā)作時(shí)取下義齒，舌后墜時(shí)用舌鉗拉出，及時(shí)清除口腔分泌物。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔干燥，必要時(shí)置氣墊床。肢體功能障礙與患者的意識(shí)及肢體功能受損有關(guān)。2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)患肢進(jìn)行被動(dòng)的功能鍛煉。4.病情平穩(wěn)后，協(xié)助患者床上適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)