塵肺病臨床路徑

塵肺病臨床路徑一、塵肺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為塵肺(ICD-10：J60-J70)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ70-2015《職業(yè)性塵肺病的診斷》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布）、《臨床診療指南呼吸病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，以X射線后前位胸片或DR表現(xiàn)為主要依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料和健康監(jiān)護(hù)資料，參考臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他肺部類(lèi)似疾病后，對(duì)照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片小陰影總體密集度至少達(dá)到1級(jí)，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)，方可作出塵肺病的診斷。X射線胸片表現(xiàn)分期1.壹期塵肺有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)。2.貳期塵肺有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。3.叁期塵肺有下列三種表現(xiàn)之一者：a)有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm;

b)有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集；c)有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有大陰影。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ

70-2015）（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布）。塵肺病患者應(yīng)及時(shí)脫離粉塵作業(yè)，并根據(jù)病情需要進(jìn)行綜合治療，積極預(yù)防和治療肺結(jié)核及其他并發(fā)癥，減輕臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展、延長(zhǎng)患者壽命、提高生活質(zhì)量。1.預(yù)防措施：戒煙和避免煙霧刺激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。2.控制感染。3.祛痰、止咳、解痙、平喘。4.改善纖維化治療。5.雙肺大容量灌洗術(shù)。6.對(duì)癥、支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10–14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J60-J70疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血?dú)夥治觯唬?）胸部CT及胸部正側(cè)位片；心電圖；結(jié)核抗體檢測(cè)、PPD皮試；痰涂片找抗酸桿菌×3；痰培養(yǎng)。（4）肺功能（病情允許時(shí)）：常規(guī)通氣功能、彌散功能；（5）支氣管肺泡灌洗液檢查（病情允許）；2.根據(jù)患者情況可選擇：腫瘤標(biāo)志物、病原學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖等、免疫指標(biāo)；肺活檢（必要時(shí)且病情允許）。（七）藥物選擇1.改善肺纖維化藥物。2.抗感染治療。3.祛痰、止咳、解痙、平喘藥物。4.雙肺大容量灌洗術(shù)。5.其他輔助治療：肺康復(fù)治療；低氧血癥進(jìn)行氧療，以及對(duì)癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀明顯緩解，生命體征平穩(wěn)。2.沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.病情較重，出現(xiàn)并發(fā)癥（如氣胸、呼吸衰竭、嚴(yán)重肺部感染等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無(wú)效或加重，退出本路徑。二、塵肺臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為塵肺(ICD-10：J60-J70)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–14天時(shí)間住院第1-3天出院前1-3天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房、明確診斷，決定診治方案□開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房□核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常□觀察藥物不良反應(yīng)□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估治療效果□確定出院后治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄寫(xiě)□完成出院小結(jié)□向患者交待出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□對(duì)癥治療□吸氧（必要時(shí)）□雙肺大容量灌洗術(shù)（必要時(shí)）□吸痰、心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))□改善纖維化制劑□抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、改善循環(huán)藥物、□糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂□根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查□胸片或胸部CT檢查、心電圖□血?dú)夥治?、病原性檢查□常規(guī)肺通氣功能+彌散功能□腫瘤標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）□支氣管肺泡灌洗液檢查（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門(mén)診隨診□出院注意事項(xiàng)（戒煙、避免煙塵吸入、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、注意保暖、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）□幫助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃□注意痰液的色、質(zhì)、量變化□進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育□協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□觀察患者一般情況及病情變化□觀察治療效果及藥物反應(yīng)□指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法□疾病相關(guān)健康教育，指導(dǎo)肺康復(fù)鍛煉和氧療病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名塵肺病分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)（參考）為及時(shí)、正確、公平、公正地診治塵肺病，提高全疆的塵肺病診治水平，充分發(fā)揮自治區(qū)、地州、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）等各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在塵肺病防治中的作用，合理利用自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家資質(zhì)，規(guī)范開(kāi)展塵肺病診療服務(wù)，建議在塵肺病的管理中實(shí)行分級(jí)診療，根據(jù)各層級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況，便于分級(jí)管理患者，特制定本方案。一、診療標(biāo)準(zhǔn)（一）確切的粉塵接觸史。（二）臨床表現(xiàn)：1.主要癥狀：塵肺病癥狀的輕重，隨級(jí)別的不同而異，主要有咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難、胸痛，偶有咯血。2.全3.體征：壹期塵肺可無(wú)陽(yáng)性體征，貳期、叁期塵肺多有桶狀胸、肋間隙增寬、叩診過(guò)清音等肺氣腫體征及頸靜脈充盈、怒張、P2＞A2、劍下心音＞心尖部心音等肺心病體征。（三）輔助檢查：1.DR片或后前位高千伏胸片：依據(jù)GBZ70-2015年《職業(yè)性塵肺病的診斷》，進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行胸部CT以進(jìn)行鑒別診斷。2.肺功能檢查：用力肺活量、一秒量、每分最大通氣量等，以判定患者肺功能的類(lèi)型（限制性、阻塞性、混合性），無(wú)并發(fā)癥的塵肺病應(yīng)為限制性通氣功能障礙。3.其它檢查：三大常規(guī)，痰查結(jié)核菌、痰查癌細(xì)胞等以鑒別肺結(jié)核、腫瘤的等。（四）診斷依據(jù)：依據(jù)GBZ70-2015《職業(yè)性塵肺病的診斷》。根據(jù)可靠的生產(chǎn)性礦物性粉塵接觸史，以技術(shù)質(zhì)量合格的X射線高千伏或數(shù)字化攝影（\o"醫(yī)學(xué)百科：DR"DR）后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)，結(jié)合\o"醫(yī)學(xué)百科：工作場(chǎng)所"工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺\o"醫(yī)學(xué)百科：流行病學(xué)"流行病學(xué)調(diào)查資料和\o"醫(yī)學(xué)百科：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)"職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料，參考臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室\o"醫(yī)學(xué)百科：檢查"檢查，排除其他類(lèi)似肺部疾病后，對(duì)照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片，方可診斷。勞動(dòng)者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查符合塵肺病的特征，沒(méi)有證據(jù)否定其與接觸粉塵之間必然聯(lián)系的，應(yīng)當(dāng)診斷為塵肺病。二、分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)（一）納入門(mén)診診療和社區(qū)管理。對(duì)具有以下情況的患者，由縣級(jí)醫(yī)院或疾控部門(mén)提供診療服務(wù)，做好患者的疾病管理。1.定期的職業(yè)健康檢查。2.有職業(yè)接觸史，臨床上有咳、痰、喘等癥狀。（二）納入縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。1.經(jīng)職業(yè)健康檢查疑似塵肺病的。2.已確診塵肺病，門(mén)診治療無(wú)效的。3.出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥。4.無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的壹期塵肺。5.需與其他疾病鑒別。（三）納入地、州、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。1.存在肺氣腫、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.嚴(yán)重的肺部感染，縣級(jí)醫(yī)院無(wú)法處置。3.診斷不明確，需進(jìn)一步明確診斷。4.貳期塵肺或縣級(jí)醫(yī)院無(wú)法診治的壹期塵肺。5.鑒別診斷有困難。6.須做支氣管鏡等檢查，縣級(jí)醫(yī)院不具備條件。（四）納入自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療。1.有適應(yīng)癥，需做大容量全肺灌洗。2.出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，須呼吸機(jī)輔助通氣。3.4.需要經(jīng)皮肺活檢穿