糖尿病胰島素起始治療

糖尿病胰島素治療糖尿病治療概論胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng)胰島素分類(lèi)及作用特點(diǎn)

胰島素治療方法

胰島素注射不良反應(yīng)綜合治療策略降糖飲食控制合理運(yùn)動(dòng)血糖監(jiān)測(cè)糖尿病自我管理教育應(yīng)用降糖藥物降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式糖尿病治療的綜合策略2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減

出現(xiàn)胰島素抵抗

正常糖代謝

LeslieRDG等，《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》第22章，131~156頁(yè)，1997）隨著β細(xì)胞功能減退要不斷調(diào)整治療方案Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷生活方式干預(yù)口服降糖藥物(

單用或聯(lián)合）基礎(chǔ)胰島素每日二次胰島素基礎(chǔ)－餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素或用藥原則1用藥原則2無(wú)體重增加+糖化血紅蛋白<7.0%+無(wú)低血糖(輕度或重度)平衡收益和風(fēng)險(xiǎn)糖尿病治療概論胰島素治療

胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng)胰島素分類(lèi)及作用特點(diǎn)

胰島素治療方法

胰島素注射不良反應(yīng)胰島素使用適應(yīng)癥（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭

妊娠糖尿病

各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等胰島素使用適應(yīng)癥（2）對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療胰島素治療路經(jīng)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年）1-2-3代胰島素：滿足了糖尿病治療不斷提高的臨床需求豬/牛物胰島素1922速效胰島素類(lèi)似物-門(mén)冬胰島素基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物-地特預(yù)混胰島素類(lèi)似物-門(mén)冬301990s2000s基因合成人胰島素1977動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類(lèi)似物1代胰島素2代胰島素3代胰島素Time胰島素分類(lèi)按物種分類(lèi)動(dòng)物胰島素基因重組人胰島素胰島素類(lèi)似物按作用時(shí)間分類(lèi)速效胰島素類(lèi)似物短效胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類(lèi)似物）生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌…但這些加起來(lái)仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式雙相人胰島素30R中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點(diǎn)NPH生理性胰島素曲線與人胰島素制劑胰島素類(lèi)似物相比于人胰島素制劑的優(yōu)勢(shì)預(yù)混胰島素類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)符合餐后生理胰島素分泌時(shí)相進(jìn)食時(shí)間更為靈活胰島素治療方法起始治療強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素的使用胰島素起始治療的時(shí)機(jī)1型糖尿病患者發(fā)病初始就需要胰島素治療需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療HbA1c仍大于7.0%者新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者應(yīng)將胰島素作為一線治療藥物無(wú)明顯誘因體重顯著下降者應(yīng)盡早使用胰島素治療根據(jù)患者具體情況可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療起始胰島素治療方案方案可用胰島素舉例預(yù)混胰島素（每日一次）治療方案預(yù)混人胰島素預(yù)混胰島素類(lèi)似物預(yù)混人胰島素30R/50R預(yù)混胰島素（每日兩次）治療方案雙時(shí)相門(mén)冬胰島素30雙時(shí)相門(mén)冬胰島素50基礎(chǔ)胰島素+口服藥治療方案中效人胰島素NPH長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物地特胰島素甘精胰島素中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年）胰島素強(qiáng)化治療方案多次皮下注射胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三

餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）需要使用胰島素泵只能使用短效胰島素或速效胰島素類(lèi)似物適用人群：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者特殊情況時(shí)胰島素的治療時(shí)機(jī)新診斷2型糖尿病伴明顯高血糖時(shí)可使用胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：重癥糖尿病腎病、糖尿病足等以下?tīng)顟B(tài)需臨時(shí)換用胰島素渡過(guò)危險(xiǎn)期：嚴(yán)重急性并發(fā)癥：高滲性高血糖狀態(tài)、酮癥酸中毒等感染圍手術(shù)期妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病和特殊類(lèi)型糖尿病合并其他嚴(yán)重疾?。汗谛牟?、腦血管病、肝病、膠原病（紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕）等中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年)中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89

適合中國(guó)人的胰島素治療策略中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)控制指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）4.4~7.0（空腹）/10.0（非空腹）HbA1c（%）＜7.0BP（mmHg）＜140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）＞1.0（男）/＞1.3（女）TG（mmol/L）＜1.5LDL-C（mmol/L）＜2.6（未合并CHD）/＜1.8（合并CHD）BMI（kg/m2）＜24.0尿白蛋白/肌酐（mg/mmol）＜2.5（男）/＜3.5（女）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498華夏胰島素分泌特征調(diào)查：

中國(guó)患者胰島素分泌功能下降較胰島素敏感性變化更為嚴(yán)重安雅莉,李光偉，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(3):256-260.-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常組DM1DM2DM3DM4HOMA-β,穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島β細(xì)胞功能指數(shù)與正常對(duì)照組相比的百分比SEN,胰島素敏感性指數(shù)?I30/?G30,早相胰島素分泌指數(shù)n=445

<6.96.9~<8.38.3~<9.7≥9.7mmol/L空腹血糖分組胰島功能特性決定我國(guó)糖尿病患者餐后高血糖比例高80%以上的中國(guó)新診斷2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后2小時(shí)血糖≥13.5mmol/L男性IFH20%IPH44%PH/FH36%女性IFH15%IPH50%PH/FH35%Yangetal.NEnglJMed2010;362:1090–101PH/FH,餐后高血糖/空腹高血糖

IFH,單純空腹高血糖;IPH,單純餐后高血糖CDS推薦餐后血糖控制目標(biāo)針對(duì)中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)，制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療策略個(gè)體化治療策略中國(guó)T2DM的臨床特點(diǎn)T2DM患病率高，血糖控制差，患者長(zhǎng)時(shí)間處于高糖狀態(tài)按照疾病進(jìn)展充分優(yōu)化現(xiàn)治療方案，仍無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換治療方案中國(guó)患者β細(xì)胞功能異常以早相分泌缺失為主，且診斷前即已存在及時(shí)補(bǔ)充外源性胰島素，解除高糖毒性，保護(hù)β細(xì)胞功能早相分泌缺失相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為PPG顯著增高，CVD發(fā)生率高關(guān)注糖尿病患者PPG控制的重要意義，選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素治療方案中國(guó)人特點(diǎn)決定了預(yù)混胰島素的治療地位TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb:27(2):354-61USAdatafromEarl.S.etal.JAMA2003;387:356-359ChinadatafromDongfengGu,etal.Lancet2005;365:1398-405BFZhouetal.JournalofHumanHypertenson(2003)17,623-630DECODAStudyGroup.Diabelogia(2000)43:1470-1475中國(guó)2型糖尿病患者使用不同胰島素起始治療的比例蔡德鴻等，2011CDSAnnualmeetingPoster.NO:PO003近70%的患者采用預(yù)混胰島素作為起始治療中國(guó)醫(yī)生對(duì)胰島素的臨床用藥習(xí)慣IMPROVETM研究中國(guó)數(shù)據(jù)提示：預(yù)混胰島素每日兩次注射是中國(guó)常用的起始胰島素方案88.6%11.1%10.3%0.5%0.3%0.2%89.1%89.2%10.6%0%20%40%60%80%100%基線入組時(shí)N=21,675第一次隨訪N=20,833末次隨訪N=20,3143次/天2次/天1次/天

Yangetal.The5thHUAXIAEndocrinologyConference,2008.P234藥物有效性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)因素是

選擇治療藥物的重要因素方便性成本評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)成本-效果安全性療效中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498胰島素類(lèi)似物vs.

人胰島素：更好地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖的發(fā)生《2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南門(mén)冬

30，更好模擬生理性胰島素分泌起效更快，最大作用時(shí)間更短門(mén)冬30McSorleyPT,etal.ClinTher2002;24(4):530-9門(mén)冬30，更好模擬生理性胰島素分泌——速效與中效部分疊加少，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)門(mén)冬30第三代胰島素，如何起始呢？

一次注射？

兩次注射？

三次注射？

劑量如何調(diào)整？最新BIAsp

3756研究證實(shí)：

門(mén)冬30QD和甘精胰島素QD療效與安全性相似YangWYetal.Curr

MedResOpin

2013Sep3.[Epub

aheadofprint]門(mén)冬30一針起始及其研究?jī)山M受試者的基線特征YangWYetal.Curr

MedResOpin

2013Sep3.[Epub

aheadofprint]諾和銳?30晚餐前1次注射甘精胰島素晚睡前1次注射受試者數(shù)量261260男：女(%)56:4454:46年齡(years)56.6(9.4)

56.1(9.9)體重,Kg70.0(11.6)70.6(12.5)BMI(kg/m2)25.53(3.39)

25.76(3.44)糖尿病病程(years)9.23(7.15)

9.47(6.61)合并并發(fā)癥,n(%)72(27.6)75(28.8)HbA1c

(%)8.17(0.88)

8.14(0.86)FPG(mmol/L)9.60(2.26)

9.61(2.30)門(mén)冬30每日1次注射與甘精胰島素每日1次注射血糖控制相似YangWYetal.Curr

MedResOpin

2013Sep3.[Epub

aheadofprint]門(mén)冬30血糖控制更平穩(wěn)HbA1c下降幅度相當(dāng)N=521兩組效果非劣門(mén)冬30VS甘精門(mén)冬30門(mén)冬30YangWYetal.Curr

MedResOpin

2013Sep3.[Epub

aheadofprint]門(mén)冬30每日1次注射與甘精胰島素每日1次注射治療低血糖發(fā)生率相似門(mén)冬30

甘精胰島素P值發(fā)生率（事件/人/年）發(fā)生率（事件/人/年）總體低血糖6.455.280.9447嚴(yán)重低血糖00.01-輕度低血糖1.331.090.5597夜間低血糖0.840.550.31211.2010《中國(guó)糖尿病防治指南》起始