診斷學(xué)-緒論及問(wèn)診課件

診斷學(xué)

重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

李興升

1診斷學(xué)

重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

李興升

診斷學(xué)是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科

——橋梁作用2是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁診斷學(xué)是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科2是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)3是打開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)大門(mén)的一把鑰匙3是打開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)大門(mén)的一把鑰匙診斷學(xué)的基本概念診斷學(xué)(diagnostics)

是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科4診斷學(xué)的基本概念診斷學(xué)(diagnostics)4做好正確的診斷的條件必須具備為患者解除疾苦發(fā)掘致病原因的意志和愿望必須具備精深的基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)必須具備良好的臨床技能和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

三者相輔相成，缺一不可5做好正確的診斷的條件必須具備為患者解除疾苦發(fā)掘致病原因的意志診斷學(xué)的重要性

6

（Howimportantisthecourse?）

入門(mén)、基礎(chǔ)、橋梁、工具……

明確高新醫(yī)療設(shè)備與臨床技能的關(guān)系診斷學(xué)的重要性6（Howimportanti

一、診斷學(xué)的內(nèi)容

病史采集(historytaking)即問(wèn)診(inquiry)

癥狀和體征(symptomandsign)

體格檢查(physicalexamination)

實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)

輔助檢查(assistantexamination)7一、診斷學(xué)的內(nèi)容病史采集(historytakin

是通過(guò)醫(yī)生與患者進(jìn)行提問(wèn)與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程,診治經(jīng)過(guò)，以往健康情況等。許多疾病經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷(primarydiagnosis)81．問(wèn)診(inquiry)是通過(guò)醫(yī)生與患者進(jìn)行提問(wèn)與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)2．癥狀(symptom)和體征(sign)

癥狀是患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。心悸、頭昏、頭痛、胸痛、腹痛等92．癥狀(symptom)和體征(sign)癥狀9體征

是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺(jué)的改變肺部啰音、心臟雜音、肝脾腫大、下肢水腫癥狀和體征二者可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在

體征對(duì)臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)的作用10體征103．體格檢查(physicalexamination)

是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具(聽(tīng)診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫計(jì)等)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀(guān)察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法

113．體格檢查(physicalexamination)

4．實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)

通過(guò)物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原學(xué)和病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料144．實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination5．輔助檢查(assistantexamination)

如心電圖、超聲波、肺功能、各種內(nèi)鏡檢查、X

線(xiàn)、CT、MR、ECT等輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí)，常發(fā)揮重要作用155．輔助檢查(assistantexamination)二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)1.首先要明確診斷學(xué)的任務(wù)了解如何接觸病人，如何通過(guò)問(wèn)診確切而客觀(guān)地了解病情，如何正確地運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診等物理檢查方法來(lái)發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征16二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)1.首先要明確診斷學(xué)的任務(wù)162.學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線(xiàn)索

問(wèn)診與體格檢查是兩項(xiàng)必須掌握的基本診斷方法17二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)2.學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才

3.大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少問(wèn)題，但尚不能完全取代問(wèn)診、一般的物理檢查和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，更不能取代臨床診斷思維18二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)3.大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)4.從一個(gè)醫(yī)學(xué)生到一個(gè)臨診時(shí)能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經(jīng)歷許多臨床實(shí)踐才能逐步實(shí)現(xiàn)的。學(xué)習(xí)診斷學(xué)只是一個(gè)涉及臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開(kāi)端19二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)4.從一個(gè)醫(yī)學(xué)生到一個(gè)臨診時(shí)能提出三、建立和完善正確的診斷思維

一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維

20三、建立和完善正確的診斷思維一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵還在

面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問(wèn)題，不能只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林，抓其一點(diǎn)不及其余。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)21三、建立和完善正確的診斷思維面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問(wèn)題

正確的臨床思維有時(shí)不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會(huì)診、咨詢(xún)、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用一個(gè)完整的診斷除需了解解剖學(xué)、功能學(xué)和影像學(xué)的診斷外，在條件許可的情況下要盡可能作出病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)的診斷22三、建立和完善正確的診斷思維正確的臨床思維有時(shí)不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會(huì)診、咨詢(xún)

四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求學(xué)會(huì)問(wèn)診，能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的問(wèn)診，能較熟練掌握主訴、癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系和臨意義掌握系統(tǒng)的體查方法，能以規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地體格檢查23四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求學(xué)會(huì)問(wèn)診，能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針

四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求掌握心電圖的基本操作方法及常見(jiàn)心電圖的診斷。了解超聲波檢查的臨床應(yīng)用及臨床意義能將問(wèn)診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，寫(xiě)出符合要求的完整病歷能根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查提供的資料，分析提出診斷印象或初步診斷24四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求掌握心電圖的基本操作方法及常見(jiàn)如何作出完整的診斷病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎

風(fēng)濕性心病病理解剖定位、范圍性質(zhì)由臨床推斷右下大葉性肺炎二尖瓣狹窄返流病理生理功能變化低氧血癥心律不齊、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ級(jí)心功并發(fā)癥

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴發(fā)病

乙型肝炎活動(dòng)期

高血壓?、蚱趦?nèi)容意義例1例2膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎如何作出完整的診斷病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎分析資料判斷資料的真假與價(jià)值對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊(duì)選擇1—2個(gè)主要臨床表現(xiàn)，提出初步診斷從列舉的診斷中選擇

復(fù)查全部臨床資料，看看是否與此診斷相符全部臨床表現(xiàn)均可解釋者其他可能性，從而提出最后診斷分析資料判斷資料的真假與價(jià)值全部臨床表現(xiàn)均可解釋者診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史271.祖國(guó)醫(yī)學(xué)2.西方醫(yī)學(xué)3.近代醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedmedicineEBM診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史271.祖國(guó)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?cè)\斷學(xué)發(fā)展方向28

強(qiáng)調(diào)以人為本，順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的改變，注重本課程與人文科學(xué)，精神心理學(xué)科的融通更新教學(xué)觀(guān)念，改進(jìn)教學(xué)手段貫徹以學(xué)生為中心，教師為主導(dǎo)的教學(xué)理念，嘗試多元化教學(xué)加強(qiáng)實(shí)踐，注重技能，注重臨床能力的評(píng)估，確保教學(xué)質(zhì)量診斷學(xué)發(fā)展方向28診斷學(xué)發(fā)展方向29

強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的理念，拓展臨床診斷的視野，對(duì)診斷性試驗(yàn)應(yīng)注重客觀(guān)的循證分析結(jié)果和真實(shí)性評(píng)價(jià)注重學(xué)以致用，學(xué)用結(jié)合，不斷加強(qiáng)診斷步驟科臨床思維的訓(xùn)練，將所學(xué)的方法，技能與患者的臨床實(shí)際緊密結(jié)合，解決臨床問(wèn)題診斷學(xué)發(fā)展方向29問(wèn)診(inquiry)

30問(wèn)診(inquiry)

30問(wèn)診問(wèn)診的重要性問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的方法與技巧31問(wèn)診問(wèn)診的重要性31A、問(wèn)診的重要性醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，又稱(chēng)為病史采集（historytaking）病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很的影響，因此問(wèn)診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功32A、問(wèn)診的重要性醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史A、問(wèn)診的重要性

常常通過(guò)問(wèn)診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)33A、問(wèn)診的重要性常常通過(guò)問(wèn)診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確診斷，B、問(wèn)診的內(nèi)容1、一般項(xiàng)目（generaldata）2、主訴（chiefcomplaints）3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5、系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）6、個(gè)人史（personalhistory）7、婚姻史（maritalhistory）8、月經(jīng)史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory）34B、問(wèn)診的內(nèi)容1、一般項(xiàng)目（generaldata）31.一般項(xiàng)目(generaldata)

姓名民族職業(yè)性別婚姻入院日期年齡住址記錄日期籍貫/出生地工作單位病史陳述者及可靠程度

35

?

若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡

1.一般項(xiàng)目(generaldata)姓名提示

（1）婚姻：根據(jù)不同年齡采用不同問(wèn)法青年人：結(jié)婚沒(méi)有？

中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？（2）職業(yè)：應(yīng)問(wèn)具體職業(yè)，排除職業(yè)病婚姻及職業(yè)還可在個(gè)人史中穿插詢(xún)問(wèn)36提示362.主訴(chiefcomplaints)

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因應(yīng)反映病情輕重緩急、并能提供對(duì)疾病的診斷線(xiàn)索372.主訴(chiefcomplaints)為患者注意：（1）1-2句話(huà)扼要概括：活動(dòng)后氣促

年，加劇

月（2）病人敘說(shuō)醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）

（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致38

注意：38

3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)

是病史中的主體部分，最主要的部分。它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過(guò)393.現(xiàn)病史(historyofpresentil（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentillness,HPI）

疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急病因及誘因癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度加重與緩解因素40即疾病的全過(guò)程，是病史的主體（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentilln

（1）起病情況與患病的時(shí)間

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)起病的情況對(duì)疾病病因的探索具有重要的鑒別作用41（1）起病情況與患病的時(shí)間41

起病情況急起：腦出血、心絞痛、心梗、胃穿孔緩起：肺結(jié)核、腎炎、腫瘤、風(fēng)心病起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到分、小時(shí)

慢性病以年月，越具體越好42起病情況42患病時(shí)間是指起病到就診或人院的時(shí)間。如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時(shí)間，并按時(shí)間順序詢(xún)問(wèn)整個(gè)病史后分別記錄43患病時(shí)間43（2）主要癥狀的特點(diǎn)

包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點(diǎn)對(duì)探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位范圍和性質(zhì)很有幫助44（2）主要癥狀的特點(diǎn)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)45可編輯45可編輯①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患右下腹痛——闌尾炎②性質(zhì)：灼痛（胃炎）、脹痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（心、腎結(jié)石）③持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)（心絞痛）持續(xù)（肝炎，膿腫）①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上④

有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）⑤程度：輕（胃炎）劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍——寒冷，刺激食物加重（進(jìn)食后痛）十二指腸潰瘍——進(jìn)食緩解（饑餓痛或夜間痛）④

有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）（3）病因與誘因

問(wèn)診時(shí)應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因。問(wèn)明以上因素有助于明確診斷與擬定治療措施48（3）病因與誘因問(wèn)診時(shí)應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，起居飲食

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感、肺炎——病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔

49病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②（4）病情的發(fā)展與演變

包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛——頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng)AMI

下肢浮腫——全身浮腫——腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽(COPD)——胸痛——自發(fā)性氣胸

浮腫——少尿無(wú)尿——腎衰50（4）病情的發(fā)展與演變包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀（5）伴隨癥狀

主要癥狀以外的癥狀按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀(guān)察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的鑒別診斷意義51（5）伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀51①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐——尿路結(jié)石②判斷有無(wú)并發(fā)癥：

慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血

伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

（6）診治經(jīng)過(guò)

發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②使用過(guò)的藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間和療效。

③僅供參考，不可照搬原診斷53（6）診治經(jīng)過(guò)發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，（7）病程中的一般情況患病以來(lái)的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食54（7）病程中的一般情況54

書(shū)寫(xiě)要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工內(nèi)容詳盡，語(yǔ)言簡(jiǎn)練順序清楚，段落分明，完全句子多個(gè)問(wèn)題最好分別敘述55書(shū)寫(xiě)要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工55舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工

那是在82年4月的一天，春光明媚，小鳥(niǎo)歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺(jué)到一陣陣胸痛

患者于1月前始覺(jué)右下胸疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時(shí)加重56舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工56癥狀的來(lái)龍去脈要描述清楚

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受涼后始覺(jué)咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無(wú)效，未再治57癥狀的來(lái)龍去脈要描述清楚患者男性，57歲，建筑師，

3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來(lái)，午后明顯，汗多但無(wú)夜間盜汗。數(shù)日后覺(jué)左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時(shí)加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門(mén)診胸片示左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周，無(wú)效3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可至5分鐘，致使患主要癥狀可用圖示說(shuō)明

6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量咳嗽體重主要癥狀可用圖示說(shuō)明6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量4.既往史(pasthistory)包括患者平素的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，外傷、手術(shù)史，預(yù)防接種史，以及對(duì)藥物、食物和其他接觸物的過(guò)敏史等記錄順序一般按年月的先后排列604.既往史(pasthistory)包括患者平素的健康狀況注意：過(guò)去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎過(guò)去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓詢(xún)問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚61注意：615.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)

是避免在問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其他各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問(wèn)診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。主要情況應(yīng)分別記錄在現(xiàn)病史或既往史中625.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)是避①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀②重新搜集可能遺漏的資料③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢(xún)中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過(guò)①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、1．頭顱五官2．呼吸系統(tǒng)3．心血管系統(tǒng)4．消化系統(tǒng)5．泌尿生殖系統(tǒng)6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝7．造血系統(tǒng)8．肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)9．神經(jīng)系統(tǒng)10．精神狀態(tài)1．頭顱五官6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝6.個(gè)人史(personalhistory)

社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間656.個(gè)人史(personalhistory)

社會(huì)經(jīng)歷習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均

ml/日，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等冶游史有無(wú)不潔性交史，有否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣等習(xí)慣與嗜好7.婚姻史(marritalhistory)

未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等

677.婚姻史(marritalhistory)未婚或已婚8.月經(jīng)史(menstrualhistory)和

生育史

(childbearinghistory)

月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期(1astmenstrualperiod，LMP)，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：

68

初潮年齡LMP或絕經(jīng)年齡141992年1月8日(或48歲)3～6天28～32天

行經(jīng)期

月經(jīng)周期(天)8.月經(jīng)史(menstrualhistory)和

妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、難產(chǎn)及病情、產(chǎn)褥感染及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)患過(guò)影響生育的疾病妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，早產(chǎn)、死產(chǎn)、9.家族史(familyhistory)

特別應(yīng)注意是否有與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢(xún)問(wèn)是否有同種類(lèi)表現(xiàn)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等(忌問(wèn)：有遺傳病嗎)。父母（健在,患病,已故,死因）,兄弟姐妹，子女及其他。必要時(shí)可繪出家系圖709.家族史(familyhistory)特別應(yīng)注意是否有C、問(wèn)診的方法與技巧-1

從禮節(jié)的交談開(kāi)始，自我介紹，用語(yǔ)言或體語(yǔ)表示愿意為解除他的病痛和滿(mǎn)足患者的要求盡自己的所能問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢(xún)問(wèn)避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)71C、問(wèn)診的方法與技巧-1從禮節(jié)的交談開(kāi)始，自我介紹C、問(wèn)診的方法與技巧-2避免重復(fù)提問(wèn)避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，有時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作必要的解釋注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)情況72C、問(wèn)診的方法與技巧-2避免重復(fù)提問(wèn)72(一)緘默與憂(yōu)傷

?可能由于疾病使患者的情緒難以控制

?醫(yī)生所提的問(wèn)題觸及到患者的敏感方面而使其傷心

?也可能由于問(wèn)題未切中要害或批評(píng)性的提問(wèn)使患者沉默或不悅

?因詢(xún)問(wèn)者用過(guò)多、過(guò)快的直接提問(wèn)，使患者惶惑而被動(dòng)，對(duì)這些都應(yīng)及時(shí)察覺(jué)，予以避免73特殊情況的問(wèn)診技巧(一)緘默與憂(yōu)傷

?可能由于疾病使患者的情(二)焦慮與抑郁

應(yīng)鼓勵(lì)焦慮患者講出其感受，注意其語(yǔ)言的和非語(yǔ)言的各種異常的線(xiàn)索，確定問(wèn)題的性質(zhì)，給予寬慰和保證。但應(yīng)注意分寸，首先應(yīng)了解患者的主要問(wèn)題，確定表述的方式。74特殊情況的問(wèn)診技巧(二)焦慮與抑郁

應(yīng)鼓勵(lì)焦慮患者講出其感受，注意其

(三)多話(huà)與嘮叨

應(yīng)注意以下技巧：

?提問(wèn)應(yīng)限定在主要問(wèn)題上；

?根據(jù)初步判斷，在病人提供不相關(guān)的內(nèi)容時(shí)，

巧妙地打斷；

?讓患者稍休息，同時(shí)仔細(xì)觀(guān)察患者有無(wú)思維奔

逸或混亂的情況。75特殊情況的問(wèn)診技巧(三)多話(huà)與嘮叨

應(yīng)注意以下技巧：

?(四)憤怒與敵意

患者由于疾病的影響而對(duì)情緒失去控制，或由于醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語(yǔ)言沖撞。提問(wèn)應(yīng)該緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史，對(duì)個(gè)人史及家族史或其他可能比較敏感的問(wèn)題，詢(xún)問(wèn)要十分謹(jǐn)慎，或分次進(jìn)行，以免觸怒病人

76特殊情況的問(wèn)診技巧(四)憤怒與敵意

患者由于疾病的影響而對(duì)情緒(五)多種癥狀并存

有的患者似乎醫(yī)生問(wèn)及的所有癥狀都有，尤其是慢性過(guò)程又無(wú)側(cè)重時(shí)，應(yīng)注意在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)；另一方面，在注意排除器質(zhì)性疾病的同時(shí)，亦考慮其可能由精神因素引起，一經(jīng)核實(shí)，不必深究，必要時(shí)可建議其作精神檢查77特殊情況的問(wèn)診技巧(五)多種癥狀并存

有的患者似乎醫(yī)生問(wèn)及的所有癥(六)文化程度低下或語(yǔ)言障礙

問(wèn)診時(shí)，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，減慢提問(wèn)的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)78特殊情況的問(wèn)診技巧(六)文化程度低下或語(yǔ)言障礙

問(wèn)診時(shí)，語(yǔ)言應(yīng)通(七)重危、晚期患者

重?；颊咝枰叨葷饪s的病史及體檢，并可同時(shí)進(jìn)行。病情重危者反應(yīng)變慢，甚至遲鈍，不應(yīng)催促患者，應(yīng)予理解、等待。經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可贏(yíng)得時(shí)間，再詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。

79特殊情況的問(wèn)診技巧(七)重危、晚期患者

重?；颊咝枰叨葷饪s

臨危晚期患者每因治療無(wú)望有拒絕、孤獨(dú)、懊喪、抑郁等情緒，應(yīng)特別關(guān)心，引導(dǎo)其作出反應(yīng)親切的語(yǔ)言，真誠(chéng)的關(guān)心，表示愿在床旁多呆些時(shí)間，對(duì)患者都是極大的安慰和鼓勵(lì)，而有利于獲取準(zhǔn)確而豐富的信息

特殊情況的問(wèn)診技巧臨危晚期患者每因治療無(wú)望有拒絕、孤獨(dú)、懊喪、抑郁等情緒(八)殘疾患者

殘疾患者在接觸和提供病史上較其他人更為困難；除了需要更多的同情、關(guān)心和耐心之外，需要花更多時(shí)間收集病史。以下技巧有助獲得病史資料

對(duì)聾啞人，必要時(shí)作書(shū)面提問(wèn)，書(shū)面交流81特殊情況的問(wèn)診技巧(八)殘疾患者

殘疾患者在接觸和提供病史上較其他

(九)老年人先用簡(jiǎn)單清楚、通俗易懂的般性問(wèn)題提問(wèn)；減慢問(wèn)診進(jìn)度，使之有足夠時(shí)間思索、回憶，必要時(shí)作適當(dāng)?shù)闹貜?fù)82特殊情況的問(wèn)診技巧

(九)老年人82特殊情況的問(wèn)診技巧注意患者的反應(yīng)，必要時(shí)向親友收集病史；耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線(xiàn)索仔細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)去史及用藥史，個(gè)人史中重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)個(gè)人嗜好注意精神狀態(tài)、外貌、言行、與家庭及子女的關(guān)系等

83特殊情況的問(wèn)診技巧注意患者的反應(yīng)，必要時(shí)向親友收集病史；耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，

(十)兒童

小兒多不能自述病史，須由他人代述。5～6歲以上的小兒，可讓他補(bǔ)充敘述一些有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達(dá)的準(zhǔn)確性84特殊情況的問(wèn)診技巧

(十)兒童

小兒多不能自述病史，須由他人代述。(十一)精神疾病患者

其病史應(yīng)該從一個(gè)或多個(gè)患者的親屬中獲取，這點(diǎn)十分重要。在問(wèn)診的同時(shí)，還要仔細(xì)觀(guān)察患者的情緒反應(yīng)、語(yǔ)氣、面部表情和行為，這在問(wèn)診不合作的病人尤其重要85特殊情況的問(wèn)診技巧(十一)精神疾病患者

其病史應(yīng)該從一個(gè)或多個(gè)患者十問(wèn)歌

一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨九問(wèn)舊病十問(wèn)因，更參服藥觀(guān)機(jī)變

86十問(wèn)歌一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便總結(jié)問(wèn)診的主要任務(wù)是采集正確而客觀(guān)的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書(shū)寫(xiě)，形成病史。即使每個(gè)病史各不相同，一個(gè)優(yōu)質(zhì)的問(wèn)診必須具備：87總結(jié)問(wèn)診的主要任務(wù)是采集正確而客觀(guān)的病史資料，再根五個(gè)基本要素（AEIOU

）88

評(píng)價(jià)（Evaluation）詢(xún)問(wèn)（Inquiry）觀(guān)察（Observation）理解（Understanding）即：靜聽(tīng)（Audition）五個(gè)基本要素（AEIOU）88評(píng)價(jià)（可分別由英語(yǔ)元音字母AEIOU代表誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢(xún)問(wèn)出完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入追詢(xún)，引證核實(shí)觀(guān)察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體語(yǔ)領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)疾病看法及對(duì)診斷、治療的期望等89意指：可分別由英語(yǔ)元音字母AEIOU代表誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述90可編輯90可編輯診斷學(xué)

重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

李興升

91診斷學(xué)

重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

李興升

診斷學(xué)是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科

——橋梁作用92是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁診斷學(xué)是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科2是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)93是打開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)大門(mén)的一把鑰匙3是打開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)大門(mén)的一把鑰匙診斷學(xué)的基本概念診斷學(xué)(diagnostics)

是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科94診斷學(xué)的基本概念診斷學(xué)(diagnostics)4做好正確的診斷的條件必須具備為患者解除疾苦發(fā)掘致病原因的意志和愿望必須具備精深的基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)必須具備良好的臨床技能和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

三者相輔相成，缺一不可95做好正確的診斷的條件必須具備為患者解除疾苦發(fā)掘致病原因的意志診斷學(xué)的重要性

96

（Howimportantisthecourse?）

入門(mén)、基礎(chǔ)、橋梁、工具……

明確高新醫(yī)療設(shè)備與臨床技能的關(guān)系診斷學(xué)的重要性6（Howimportanti

一、診斷學(xué)的內(nèi)容

病史采集(historytaking)即問(wèn)診(inquiry)

癥狀和體征(symptomandsign)

體格檢查(physicalexamination)

實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)

輔助檢查(assistantexamination)97一、診斷學(xué)的內(nèi)容病史采集(historytakin

是通過(guò)醫(yī)生與患者進(jìn)行提問(wèn)與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程,診治經(jīng)過(guò)，以往健康情況等。許多疾病經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷(primarydiagnosis)981．問(wèn)診(inquiry)是通過(guò)醫(yī)生與患者進(jìn)行提問(wèn)與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)2．癥狀(symptom)和體征(sign)

癥狀是患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。心悸、頭昏、頭痛、胸痛、腹痛等992．癥狀(symptom)和體征(sign)癥狀9體征

是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺(jué)的改變肺部啰音、心臟雜音、肝脾腫大、下肢水腫癥狀和體征二者可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在

體征對(duì)臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)的作用100體征103．體格檢查(physicalexamination)

是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具(聽(tīng)診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫計(jì)等)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀(guān)察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法

1013．體格檢查(physicalexamination)

4．實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)

通過(guò)物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原學(xué)和病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料1044．實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination5．輔助檢查(assistantexamination)

如心電圖、超聲波、肺功能、各種內(nèi)鏡檢查、X

線(xiàn)、CT、MR、ECT等輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí)，常發(fā)揮重要作用1055．輔助檢查(assistantexamination)二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)1.首先要明確診斷學(xué)的任務(wù)了解如何接觸病人，如何通過(guò)問(wèn)診確切而客觀(guān)地了解病情，如何正確地運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診等物理檢查方法來(lái)發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征106二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)1.首先要明確診斷學(xué)的任務(wù)162.學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線(xiàn)索

問(wèn)診與體格檢查是兩項(xiàng)必須掌握的基本診斷方法107二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)2.學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才

3.大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少問(wèn)題，但尚不能完全取代問(wèn)診、一般的物理檢查和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，更不能取代臨床診斷思維108二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)3.大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)4.從一個(gè)醫(yī)學(xué)生到一個(gè)臨診時(shí)能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經(jīng)歷許多臨床實(shí)踐才能逐步實(shí)現(xiàn)的。學(xué)習(xí)診斷學(xué)只是一個(gè)涉及臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開(kāi)端109二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)4.從一個(gè)醫(yī)學(xué)生到一個(gè)臨診時(shí)能提出三、建立和完善正確的診斷思維

一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維

110三、建立和完善正確的診斷思維一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵還在

面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問(wèn)題，不能只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林，抓其一點(diǎn)不及其余。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)111三、建立和完善正確的診斷思維面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問(wèn)題

正確的臨床思維有時(shí)不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會(huì)診、咨詢(xún)、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用一個(gè)完整的診斷除需了解解剖學(xué)、功能學(xué)和影像學(xué)的診斷外，在條件許可的情況下要盡可能作出病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)的診斷112三、建立和完善正確的診斷思維正確的臨床思維有時(shí)不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會(huì)診、咨詢(xún)

四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求學(xué)會(huì)問(wèn)診，能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的問(wèn)診，能較熟練掌握主訴、癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系和臨意義掌握系統(tǒng)的體查方法，能以規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地體格檢查113四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求學(xué)會(huì)問(wèn)診，能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針

四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求掌握心電圖的基本操作方法及常見(jiàn)心電圖的診斷。了解超聲波檢查的臨床應(yīng)用及臨床意義能將問(wèn)診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，寫(xiě)出符合要求的完整病歷能根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查提供的資料，分析提出診斷印象或初步診斷114四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求掌握心電圖的基本操作方法及常見(jiàn)如何作出完整的診斷病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎

風(fēng)濕性心病病理解剖定位、范圍性質(zhì)由臨床推斷右下大葉性肺炎二尖瓣狹窄返流病理生理功能變化低氧血癥心律不齊、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ級(jí)心功并發(fā)癥

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴發(fā)病

乙型肝炎活動(dòng)期

高血壓?、蚱趦?nèi)容意義例1例2膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎如何作出完整的診斷病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎分析資料判斷資料的真假與價(jià)值對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊(duì)選擇1—2個(gè)主要臨床表現(xiàn)，提出初步診斷從列舉的診斷中選擇

復(fù)查全部臨床資料，看看是否與此診斷相符全部臨床表現(xiàn)均可解釋者其他可能性，從而提出最后診斷分析資料判斷資料的真假與價(jià)值全部臨床表現(xiàn)均可解釋者診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史1171.祖國(guó)醫(yī)學(xué)2.西方醫(yī)學(xué)3.近代醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedmedicineEBM診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史271.祖國(guó)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?cè)\斷學(xué)發(fā)展方向118

強(qiáng)調(diào)以人為本，順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的改變，注重本課程與人文科學(xué)，精神心理學(xué)科的融通更新教學(xué)觀(guān)念，改進(jìn)教學(xué)手段貫徹以學(xué)生為中心，教師為主導(dǎo)的教學(xué)理念，嘗試多元化教學(xué)加強(qiáng)實(shí)踐，注重技能，注重臨床能力的評(píng)估，確保教學(xué)質(zhì)量診斷學(xué)發(fā)展方向28診斷學(xué)發(fā)展方向119

強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的理念，拓展臨床診斷的視野，對(duì)診斷性試驗(yàn)應(yīng)注重客觀(guān)的循證分析結(jié)果和真實(shí)性評(píng)價(jià)注重學(xué)以致用，學(xué)用結(jié)合，不斷加強(qiáng)診斷步驟科臨床思維的訓(xùn)練，將所學(xué)的方法，技能與患者的臨床實(shí)際緊密結(jié)合，解決臨床問(wèn)題診斷學(xué)發(fā)展方向29問(wèn)診(inquiry)

120問(wèn)診(inquiry)

30問(wèn)診問(wèn)診的重要性問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的方法與技巧121問(wèn)診問(wèn)診的重要性31A、問(wèn)診的重要性醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，又稱(chēng)為病史采集（historytaking）病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很的影響，因此問(wèn)診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功122A、問(wèn)診的重要性醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史A、問(wèn)診的重要性

常常通過(guò)問(wèn)診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)123A、問(wèn)診的重要性常常通過(guò)問(wèn)診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確診斷，B、問(wèn)診的內(nèi)容1、一般項(xiàng)目（generaldata）2、主訴（chiefcomplaints）3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5、系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）6、個(gè)人史（personalhistory）7、婚姻史（maritalhistory）8、月經(jīng)史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory）124B、問(wèn)診的內(nèi)容1、一般項(xiàng)目（generaldata）31.一般項(xiàng)目(generaldata)

姓名民族職業(yè)性別婚姻入院日期年齡住址記錄日期籍貫/出生地工作單位病史陳述者及可靠程度

125

?

若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡

1.一般項(xiàng)目(generaldata)姓名提示

（1）婚姻：根據(jù)不同年齡采用不同問(wèn)法青年人：結(jié)婚沒(méi)有？

中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？（2）職業(yè)：應(yīng)問(wèn)具體職業(yè)，排除職業(yè)病婚姻及職業(yè)還可在個(gè)人史中穿插詢(xún)問(wèn)126提示362.主訴(chiefcomplaints)

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因應(yīng)反映病情輕重緩急、并能提供對(duì)疾病的診斷線(xiàn)索1272.主訴(chiefcomplaints)為患者注意：（1）1-2句話(huà)扼要概括：活動(dòng)后氣促

年，加劇

月（2）病人敘說(shuō)醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）

（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致128

注意：38

3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)

是病史中的主體部分，最主要的部分。它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過(guò)1293.現(xiàn)病史(historyofpresentil（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentillness,HPI）

疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急病因及誘因癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度加重與緩解因素130即疾病的全過(guò)程，是病史的主體（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentilln

（1）起病情況與患病的時(shí)間

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)起病的情況對(duì)疾病病因的探索具有重要的鑒別作用131（1）起病情況與患病的時(shí)間41

起病情況急起：腦出血、心絞痛、心梗、胃穿孔緩起：肺結(jié)核、腎炎、腫瘤、風(fēng)心病起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到分、小時(shí)

慢性病以年月，越具體越好132起病情況42患病時(shí)間是指起病到就診或人院的時(shí)間。如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時(shí)間，并按時(shí)間順序詢(xún)問(wèn)整個(gè)病史后分別記錄133患病時(shí)間43（2）主要癥狀的特點(diǎn)

包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點(diǎn)對(duì)探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位范圍和性質(zhì)很有幫助134（2）主要癥狀的特點(diǎn)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)135可編輯45可編輯①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患右下腹痛——闌尾炎②性質(zhì)：灼痛（胃炎）、脹痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（心、腎結(jié)石）③持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)（心絞痛）持續(xù)（肝炎，膿腫）①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上④

有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）⑤程度：輕（胃炎）劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍——寒冷，刺激食物加重（進(jìn)食后痛）十二指腸潰瘍——進(jìn)食緩解（饑餓痛或夜間痛）④

有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）（3）病因與誘因

問(wèn)診時(shí)應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因。問(wèn)明以上因素有助于明確診斷與擬定治療措施138（3）病因與誘因問(wèn)診時(shí)應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，起居飲食

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感、肺炎——病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔

139病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②（4）病情的發(fā)展與演變

包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛——頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng)AMI

下肢浮腫——全身浮腫——腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽(COPD)——胸痛——自發(fā)性氣胸

浮腫——少尿無(wú)尿——腎衰140（4）病情的發(fā)展與演變包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀（5）伴隨癥狀

主要癥狀以外的癥狀按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀(guān)察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的鑒別診斷意義141（5）伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀51①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐——尿路結(jié)石②判斷有無(wú)并發(fā)癥：

慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血

伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

（6）診治經(jīng)過(guò)

發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②使用過(guò)的藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間和療效。

③僅供參考，不可照搬原診斷143（6）診治經(jīng)過(guò)發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，（7）病程中的一般情況患病以來(lái)的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食144（7）病程中的一般情況54

書(shū)寫(xiě)要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工內(nèi)容詳盡，語(yǔ)言簡(jiǎn)練順序清楚，段落分明，完全句子多個(gè)問(wèn)題最好分別敘述145書(shū)寫(xiě)要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工55舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工

那是在82年4月的一天，春光明媚，小鳥(niǎo)歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺(jué)到一陣陣胸痛

患者于1月前始覺(jué)右下胸疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時(shí)加重146舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工56癥狀的來(lái)龍去脈要描述清楚

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受涼后始覺(jué)咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無(wú)效，未再治147癥狀的來(lái)龍去脈要描述清楚患者男性，57歲，建筑師，

3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來(lái)，午后明顯，汗多但無(wú)夜間盜汗。數(shù)日后覺(jué)左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時(shí)加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門(mén)診胸片示左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周，無(wú)效3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可至5分鐘，致使患主要癥狀可用圖示說(shuō)明

6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量咳嗽體重主要癥狀可用圖示說(shuō)明6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量4.既往史(pasthistory)包括患者平素的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，外傷、手術(shù)史，預(yù)防接種史，以及對(duì)藥物、食物和其他接觸物的過(guò)敏史等記錄順序一般按年月的先后排列1504.既往史(pasthistory)包括患者平素的健康狀況注意：過(guò)去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎過(guò)去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓詢(xún)問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚151注意：615.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)

是避免在問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其他各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問(wèn)診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。主要情況應(yīng)分別記錄在現(xiàn)病史或既往史中1525.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)是避①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀②重新搜集可能遺漏的資料③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢(xún)中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過(guò)①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、1．頭顱五官2．呼吸系統(tǒng)3．心血管系統(tǒng)4．消化系統(tǒng)5．泌尿生殖系統(tǒng)6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝7．造血系統(tǒng)8．肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)9．神經(jīng)系統(tǒng)10．精神狀態(tài)1．頭顱五官6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝6.個(gè)人史(personalhistory)

社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間1556.個(gè)人史(personalhistory)

社會(huì)經(jīng)歷習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均

ml/日，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等冶游史有無(wú)不潔性交史，有否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣等習(xí)慣與嗜好7.婚姻史(marritalhistory)

未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等

1577.婚姻史(marritalhistory)未婚或已婚8.月經(jīng)史(menstrualhistory)和

生育史

(childbearinghistory)

月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期(1astmenstrualperiod，LMP)，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：

158

初潮年齡LMP或絕經(jīng)年齡141992年1月8日(或48歲)3～6天28～32天

行經(jīng)期

月經(jīng)周期(天)8.月經(jīng)史(menstrualhistory)和

妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、難產(chǎn)及病情、產(chǎn)褥感染及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)患過(guò)影響生育的疾病妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，早產(chǎn)、死產(chǎn)、9.家族史(familyhistory)

特別應(yīng)注意是否有與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢(xún)問(wèn)是否有同種類(lèi)表現(xiàn)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等(忌問(wèn)：有遺傳病嗎)。父母（健在,患病,已故,死因）,兄弟姐妹，子女及其他。必要時(shí)可繪出家系圖1609.家族史(familyhistory)特別應(yīng)注意是否有C、問(wèn)診的方法與技巧-1

從禮節(jié)的交談開(kāi)始，自我介紹，用語(yǔ)言或體語(yǔ)表示愿意為解除他的病痛和滿(mǎn)足患者的要求盡自己的所能問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢(xún)問(wèn)避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)161C、問(wèn)診的方法與技巧-1從禮節(jié)的交談開(kāi)始，自我介紹C、問(wèn)診的方法與技巧-2避免重復(fù)提問(wèn)避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，有時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作必要的解釋注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)情況162C、問(wèn)診的方法與技巧-2避免重復(fù)提問(wèn)72(一)緘默與憂(yōu)傷

?可能由于疾病使患者的情緒難以控制

?醫(yī)生所提的問(wèn)題觸及