診斷學(xué)-緒論及問診課件

診斷學(xué)

重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

李興升

1診斷學(xué)

重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

李興升

診斷學(xué)是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科

——橋梁作用2是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁診斷學(xué)是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科2是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)3是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙3是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙診斷學(xué)的基本概念診斷學(xué)(diagnostics)

是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科4診斷學(xué)的基本概念診斷學(xué)(diagnostics)4做好正確的診斷的條件必須具備為患者解除疾苦發(fā)掘致病原因的意志和愿望必須具備精深的基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)知識必須具備良好的臨床技能和豐富的實踐經(jīng)驗

三者相輔相成，缺一不可5做好正確的診斷的條件必須具備為患者解除疾苦發(fā)掘致病原因的意志診斷學(xué)的重要性

6

（Howimportantisthecourse?）

入門、基礎(chǔ)、橋梁、工具……

明確高新醫(yī)療設(shè)備與臨床技能的關(guān)系診斷學(xué)的重要性6（Howimportanti

一、診斷學(xué)的內(nèi)容

病史采集(historytaking)即問診(inquiry)

癥狀和體征(symptomandsign)

體格檢查(physicalexamination)

實驗室檢查(laboratoryexamination)

輔助檢查(assistantexamination)7一、診斷學(xué)的內(nèi)容病史采集(historytakin

是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程,診治經(jīng)過，以往健康情況等。許多疾病經(jīng)過詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷(primarydiagnosis)81．問診(inquiry)是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)2．癥狀(symptom)和體征(sign)

癥狀是患者病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗和感覺。心悸、頭昏、頭痛、胸痛、腹痛等92．癥狀(symptom)和體征(sign)癥狀9體征

是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變肺部啰音、心臟雜音、肝脾腫大、下肢水腫癥狀和體征二者可單獨(dú)出現(xiàn)或同時存在

體征對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)的作用10體征103．體格檢查(physicalexamination)

是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具(聽診器、叩診錘、血壓計、體溫計等)對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法

113．體格檢查(physicalexamination)

4．實驗室檢查(laboratoryexamination)

通過物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)等實驗室方法對病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原學(xué)和病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料144．實驗室檢查(laboratoryexamination5．輔助檢查(assistantexamination)

如心電圖、超聲波、肺功能、各種內(nèi)鏡檢查、X

線、CT、MR、ECT等輔助檢查在臨床上診斷疾病時，常發(fā)揮重要作用155．輔助檢查(assistantexamination)二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)1.首先要明確診斷學(xué)的任務(wù)了解如何接觸病人，如何通過問診確切而客觀地了解病情，如何正確地運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等物理檢查方法來發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征16二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)1.首先要明確診斷學(xué)的任務(wù)162.學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線索

問診與體格檢查是兩項必須掌握的基本診斷方法17二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)2.學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才

3.大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少問題，但尚不能完全取代問診、一般的物理檢查和常規(guī)的實驗室檢查，更不能取代臨床診斷思維18二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)3.大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)4.從一個醫(yī)學(xué)生到一個臨診時能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經(jīng)歷許多臨床實踐才能逐步實現(xiàn)的。學(xué)習(xí)診斷學(xué)只是一個涉及臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開端19二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)4.從一個醫(yī)學(xué)生到一個臨診時能提出三、建立和完善正確的診斷思維

一個診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維

20三、建立和完善正確的診斷思維一個診斷的正確與否，關(guān)鍵還在

面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問題，不能只見樹木不見森林，抓其一點(diǎn)不及其余。系統(tǒng)評價（systematicreview）的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)21三、建立和完善正確的診斷思維面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問題

正確的臨床思維有時不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會診、咨詢、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長補(bǔ)短的作用一個完整的診斷除需了解解剖學(xué)、功能學(xué)和影像學(xué)的診斷外，在條件許可的情況下要盡可能作出病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)的診斷22三、建立和完善正確的診斷思維正確的臨床思維有時不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會診、咨詢

四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求學(xué)會問診，能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性的問診，能較熟練掌握主訴、癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系和臨意義掌握系統(tǒng)的體查方法，能以規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地體格檢查23四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求學(xué)會問診，能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針

四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求掌握心電圖的基本操作方法及常見心電圖的診斷。了解超聲波檢查的臨床應(yīng)用及臨床意義能將問診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，寫出符合要求的完整病歷能根據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查提供的資料，分析提出診斷印象或初步診斷24四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求掌握心電圖的基本操作方法及常見如何作出完整的診斷病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎

風(fēng)濕性心病病理解剖定位、范圍性質(zhì)由臨床推斷右下大葉性肺炎二尖瓣狹窄返流病理生理功能變化低氧血癥心律不齊、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ級心功并發(fā)癥

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴發(fā)病

乙型肝炎活動期

高血壓病Ⅱ期內(nèi)容意義例1例2膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎如何作出完整的診斷病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎分析資料判斷資料的真假與價值對陽性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊選擇1—2個主要臨床表現(xiàn)，提出初步診斷從列舉的診斷中選擇

復(fù)查全部臨床資料，看看是否與此診斷相符全部臨床表現(xiàn)均可解釋者其他可能性，從而提出最后診斷分析資料判斷資料的真假與價值全部臨床表現(xiàn)均可解釋者診斷學(xué)發(fā)展簡史271.祖國醫(yī)學(xué)2.西方醫(yī)學(xué)3.近代醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedmedicineEBM診斷學(xué)發(fā)展簡史271.祖國醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變診斷學(xué)發(fā)展方向28

強(qiáng)調(diào)以人為本，順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的改變，注重本課程與人文科學(xué)，精神心理學(xué)科的融通更新教學(xué)觀念，改進(jìn)教學(xué)手段貫徹以學(xué)生為中心，教師為主導(dǎo)的教學(xué)理念，嘗試多元化教學(xué)加強(qiáng)實踐，注重技能，注重臨床能力的評估，確保教學(xué)質(zhì)量診斷學(xué)發(fā)展方向28診斷學(xué)發(fā)展方向29

強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的理念，拓展臨床診斷的視野，對診斷性試驗應(yīng)注重客觀的循證分析結(jié)果和真實性評價注重學(xué)以致用，學(xué)用結(jié)合，不斷加強(qiáng)診斷步驟科臨床思維的訓(xùn)練，將所學(xué)的方法，技能與患者的臨床實際緊密結(jié)合，解決臨床問題診斷學(xué)發(fā)展方向29問診(inquiry)

30問診(inquiry)

30問診問診的重要性問診的內(nèi)容問診的方法與技巧31問診問診的重要性31A、問診的重要性醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集（historytaking）病史的完整性和準(zhǔn)確性對疾病的診斷和處理有很的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功32A、問診的重要性醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史A、問診的重要性

常常通過問診就能對某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機(jī)33A、問診的重要性常常通過問診就能對某些患者提出準(zhǔn)確診斷，B、問診的內(nèi)容1、一般項目（generaldata）2、主訴（chiefcomplaints）3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5、系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）6、個人史（personalhistory）7、婚姻史（maritalhistory）8、月經(jīng)史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory）34B、問診的內(nèi)容1、一般項目（generaldata）31.一般項目(generaldata)

姓名民族職業(yè)性別婚姻入院日期年齡住址記錄日期籍貫/出生地工作單位病史陳述者及可靠程度

35

?

若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。記錄年齡時應(yīng)填寫實足年齡

1.一般項目(generaldata)姓名提示

（1）婚姻：根據(jù)不同年齡采用不同問法青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時候結(jié)婚的？（2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病婚姻及職業(yè)還可在個人史中穿插詢問36提示362.主訴(chiefcomplaints)

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因應(yīng)反映病情輕重緩急、并能提供對疾病的診斷線索372.主訴(chiefcomplaints)為患者注意：（1）1-2句話扼要概括：活動后氣促

年，加劇

月（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）

（3）時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致38

注意：38

3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)

是病史中的主體部分，最主要的部分。它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過393.現(xiàn)病史(historyofpresentil（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentillness,HPI）

疾病的發(fā)生：日期、時間、緩急病因及誘因癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時間、程度加重與緩解因素40即疾病的全過程，是病史的主體（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentilln

（1）起病情況與患病的時間

詳細(xì)詢問起病的情況對疾病病因的探索具有重要的鑒別作用41（1）起病情況與患病的時間41

起病情況急起：腦出血、心絞痛、心梗、胃穿孔緩起：肺結(jié)核、腎炎、腫瘤、風(fēng)心病起病時間：急癥、危癥，精確到分、小時

慢性病以年月，越具體越好42起病情況42患病時間是指起病到就診或人院的時間。如先后出現(xiàn)幾個癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時間，并按時間順序詢問整個病史后分別記錄43患病時間43（2）主要癥狀的特點(diǎn)

包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點(diǎn)對探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位范圍和性質(zhì)很有幫助44（2）主要癥狀的特點(diǎn)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時45可編輯45可編輯①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患右下腹痛——闌尾炎②性質(zhì)：灼痛（胃炎）、脹痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（心、腎結(jié)石）③持續(xù)時間：陣發(fā)（心絞痛）持續(xù)（肝炎，膿腫）①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上④

有無放射：膽囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）⑤程度：輕（胃炎）劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍——寒冷，刺激食物加重（進(jìn)食后痛）十二指腸潰瘍——進(jìn)食緩解（饑餓痛或夜間痛）④

有無放射：膽囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）（3）病因與誘因

問診時應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因。問明以上因素有助于明確診斷與擬定治療措施48（3）病因與誘因問診時應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，起居飲食

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感、肺炎——病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔

49病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②（4）病情的發(fā)展與演變

包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛——頻率增加，時間延長AMI

下肢浮腫——全身浮腫——腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽(COPD)——胸痛——自發(fā)性氣胸

浮腫——少尿無尿——腎衰50（4）病情的發(fā)展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀（5）伴隨癥狀

主要癥狀以外的癥狀按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，因為這種陰性表現(xiàn)往往具有重要的鑒別診斷意義51（5）伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀51①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐——尿路結(jié)石②判斷有無并發(fā)癥：

慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血

伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

（6）診治經(jīng)過

發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效。

③僅供參考，不可照搬原診斷53（6）診治經(jīng)過發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，（7）病程中的一般情況患病以來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食54（7）病程中的一般情況54

書寫要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識整理加工內(nèi)容詳盡，語言簡練順序清楚，段落分明，完全句子多個問題最好分別敘述55書寫要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識整理加工55舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工

那是在82年4月的一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛

患者于1月前始覺右下胸疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重56舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工56癥狀的來龍去脈要描述清楚

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治57癥狀的來龍去脈要描述清楚患者男性，57歲，建筑師，

3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片示左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周，無效3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患主要癥狀可用圖示說明

6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量咳嗽體重主要癥狀可用圖示說明6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量4.既往史(pasthistory)包括患者平素的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，外傷、手術(shù)史，預(yù)防接種史，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史等記錄順序一般按年月的先后排列604.既往史(pasthistory)包括患者平素的健康狀況注意：過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚61注意：615.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)

是避免在問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其他各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。主要情況應(yīng)分別記錄在現(xiàn)病史或既往史中625.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)是避①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀②重新搜集可能遺漏的資料③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、1．頭顱五官2．呼吸系統(tǒng)3．心血管系統(tǒng)4．消化系統(tǒng)5．泌尿生殖系統(tǒng)6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝7．造血系統(tǒng)8．肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)9．神經(jīng)系統(tǒng)10．精神狀態(tài)1．頭顱五官6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝6.個人史(personalhistory)

社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間656.個人史(personalhistory)

社會經(jīng)歷習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均

ml/日，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等冶游史有無不潔性交史，有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣等習(xí)慣與嗜好7.婚姻史(marritalhistory)

未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等

677.婚姻史(marritalhistory)未婚或已婚8.月經(jīng)史(menstrualhistory)和

生育史

(childbearinghistory)

月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期(1astmenstrualperiod，LMP)，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：

68

初潮年齡LMP或絕經(jīng)年齡141992年1月8日(或48歲)3～6天28～32天

行經(jīng)期

月經(jīng)周期(天)8.月經(jīng)史(menstrualhistory)和

妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、難產(chǎn)及病情、產(chǎn)褥感染及計劃生育狀況等。對男性患者也應(yīng)詢問有無患過影響生育的疾病妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，早產(chǎn)、死產(chǎn)、9.家族史(familyhistory)

特別應(yīng)注意是否有與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等(忌問：有遺傳病嗎)。父母（健在,患病,已故,死因）,兄弟姐妹，子女及其他。必要時可繪出家系圖709.家族史(familyhistory)特別應(yīng)注意是否有C、問診的方法與技巧-1

從禮節(jié)的交談開始，自我介紹，用語言或體語表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能問診一般由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問避免暗示性提問和逼問71C、問診的方法與技巧-1從禮節(jié)的交談開始，自我介紹C、問診的方法與技巧-2避免重復(fù)提問避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，有時醫(yī)生應(yīng)對醫(yī)學(xué)術(shù)語作必要的解釋注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問情況72C、問診的方法與技巧-2避免重復(fù)提問72(一)緘默與憂傷

?可能由于疾病使患者的情緒難以控制

?醫(yī)生所提的問題觸及到患者的敏感方面而使其傷心

?也可能由于問題未切中要害或批評性的提問使患者沉默或不悅

?因詢問者用過多、過快的直接提問，使患者惶惑而被動，對這些都應(yīng)及時察覺，予以避免73特殊情況的問診技巧(一)緘默與憂傷

?可能由于疾病使患者的情(二)焦慮與抑郁

應(yīng)鼓勵焦慮患者講出其感受，注意其語言的和非語言的各種異常的線索，確定問題的性質(zhì)，給予寬慰和保證。但應(yīng)注意分寸，首先應(yīng)了解患者的主要問題，確定表述的方式。74特殊情況的問診技巧(二)焦慮與抑郁

應(yīng)鼓勵焦慮患者講出其感受，注意其

(三)多話與嘮叨

應(yīng)注意以下技巧：

?提問應(yīng)限定在主要問題上；

?根據(jù)初步判斷，在病人提供不相關(guān)的內(nèi)容時，

巧妙地打斷；

?讓患者稍休息，同時仔細(xì)觀察患者有無思維奔

逸或混亂的情況。75特殊情況的問診技巧(三)多話與嘮叨

應(yīng)注意以下技巧：

?(四)憤怒與敵意

患者由于疾病的影響而對情緒失去控制，或由于醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語言沖撞。提問應(yīng)該緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史，對個人史及家族史或其他可能比較敏感的問題，詢問要十分謹(jǐn)慎，或分次進(jìn)行，以免觸怒病人

76特殊情況的問診技巧(四)憤怒與敵意

患者由于疾病的影響而對情緒(五)多種癥狀并存

有的患者似乎醫(yī)生問及的所有癥狀都有，尤其是慢性過程又無側(cè)重時，應(yīng)注意在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實質(zhì)；另一方面，在注意排除器質(zhì)性疾病的同時，亦考慮其可能由精神因素引起，一經(jīng)核實，不必深究，必要時可建議其作精神檢查77特殊情況的問診技巧(五)多種癥狀并存

有的患者似乎醫(yī)生問及的所有癥(六)文化程度低下或語言障礙

問診時，語言應(yīng)通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復(fù)及核實78特殊情況的問診技巧(六)文化程度低下或語言障礙

問診時，語言應(yīng)通(七)重危、晚期患者

重危患者需要高度濃縮的病史及體檢，并可同時進(jìn)行。病情重危者反應(yīng)變慢，甚至遲鈍，不應(yīng)催促患者，應(yīng)予理解、等待。經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可贏得時間，再詳細(xì)詢問病史。

79特殊情況的問診技巧(七)重危、晚期患者

重?；颊咝枰叨葷饪s

臨危晚期患者每因治療無望有拒絕、孤獨(dú)、懊喪、抑郁等情緒，應(yīng)特別關(guān)心，引導(dǎo)其作出反應(yīng)親切的語言，真誠的關(guān)心，表示愿在床旁多呆些時間，對患者都是極大的安慰和鼓勵，而有利于獲取準(zhǔn)確而豐富的信息

特殊情況的問診技巧臨危晚期患者每因治療無望有拒絕、孤獨(dú)、懊喪、抑郁等情緒(八)殘疾患者

殘疾患者在接觸和提供病史上較其他人更為困難；除了需要更多的同情、關(guān)心和耐心之外，需要花更多時間收集病史。以下技巧有助獲得病史資料

對聾啞人，必要時作書面提問，書面交流81特殊情況的問診技巧(八)殘疾患者

殘疾患者在接觸和提供病史上較其他

(九)老年人先用簡單清楚、通俗易懂的般性問題提問；減慢問診進(jìn)度，使之有足夠時間思索、回憶，必要時作適當(dāng)?shù)闹貜?fù)82特殊情況的問診技巧

(九)老年人82特殊情況的問診技巧注意患者的反應(yīng)，必要時向親友收集病史；耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索仔細(xì)詢問過去史及用藥史，個人史中重點(diǎn)詢問個人嗜好注意精神狀態(tài)、外貌、言行、與家庭及子女的關(guān)系等

83特殊情況的問診技巧注意患者的反應(yīng)，必要時向親友收集病史；耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，

(十)兒童

小兒多不能自述病史，須由他人代述。5～6歲以上的小兒，可讓他補(bǔ)充敘述一些有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達(dá)的準(zhǔn)確性84特殊情況的問診技巧

(十)兒童

小兒多不能自述病史，須由他人代述。(十一)精神疾病患者

其病史應(yīng)該從一個或多個患者的親屬中獲取，這點(diǎn)十分重要。在問診的同時，還要仔細(xì)觀察患者的情緒反應(yīng)、語氣、面部表情和行為，這在問診不合作的病人尤其重要85特殊情況的問診技巧(十一)精神疾病患者

其病史應(yīng)該從一個或多個患者十問歌

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨九問舊病十問因，更參服藥觀機(jī)變

86十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便總結(jié)問診的主要任務(wù)是采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病史。即使每個病史各不相同，一個優(yōu)質(zhì)的問診必須具備：87總結(jié)問診的主要任務(wù)是采集正確而客觀的病史資料，再根五個基本要素（AEIOU

）88

評價（Evaluation）詢問（Inquiry）觀察（Observation）理解（Understanding）即：靜聽（Audition）五個基本要素（AEIOU）88評價（可分別由英語元音字母AEIOU代表誠懇而細(xì)致地聽取病人的敘述判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢問出完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入追詢，引證核實觀察病人的面容表情、姿勢，注意體語領(lǐng)會病人關(guān)注的問題，對疾病看法及對診斷、治療的期望等89意指：可分別由英語元音字母AEIOU代表誠懇而細(xì)致地聽取病人的敘述90可編輯90可編輯診斷學(xué)

重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

李興升

91診斷學(xué)

重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

李興升

診斷學(xué)是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科

——橋梁作用92是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁診斷學(xué)是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科2是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)93是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙3是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙診斷學(xué)的基本概念診斷學(xué)(diagnostics)

是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科94診斷學(xué)的基本概念診斷學(xué)(diagnostics)4做好正確的診斷的條件必須具備為患者解除疾苦發(fā)掘致病原因的意志和愿望必須具備精深的基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)知識必須具備良好的臨床技能和豐富的實踐經(jīng)驗

三者相輔相成，缺一不可95做好正確的診斷的條件必須具備為患者解除疾苦發(fā)掘致病原因的意志診斷學(xué)的重要性

96

（Howimportantisthecourse?）

入門、基礎(chǔ)、橋梁、工具……

明確高新醫(yī)療設(shè)備與臨床技能的關(guān)系診斷學(xué)的重要性6（Howimportanti

一、診斷學(xué)的內(nèi)容

病史采集(historytaking)即問診(inquiry)

癥狀和體征(symptomandsign)

體格檢查(physicalexamination)

實驗室檢查(laboratoryexamination)

輔助檢查(assistantexamination)97一、診斷學(xué)的內(nèi)容病史采集(historytakin

是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程,診治經(jīng)過，以往健康情況等。許多疾病經(jīng)過詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷(primarydiagnosis)981．問診(inquiry)是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)2．癥狀(symptom)和體征(sign)

癥狀是患者病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗和感覺。心悸、頭昏、頭痛、胸痛、腹痛等992．癥狀(symptom)和體征(sign)癥狀9體征

是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變肺部啰音、心臟雜音、肝脾腫大、下肢水腫癥狀和體征二者可單獨(dú)出現(xiàn)或同時存在

體征對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)的作用100體征103．體格檢查(physicalexamination)

是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具(聽診器、叩診錘、血壓計、體溫計等)對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法

1013．體格檢查(physicalexamination)

4．實驗室檢查(laboratoryexamination)

通過物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)等實驗室方法對病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原學(xué)和病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料1044．實驗室檢查(laboratoryexamination5．輔助檢查(assistantexamination)

如心電圖、超聲波、肺功能、各種內(nèi)鏡檢查、X

線、CT、MR、ECT等輔助檢查在臨床上診斷疾病時，常發(fā)揮重要作用1055．輔助檢查(assistantexamination)二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)1.首先要明確診斷學(xué)的任務(wù)了解如何接觸病人，如何通過問診確切而客觀地了解病情，如何正確地運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等物理檢查方法來發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征106二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)1.首先要明確診斷學(xué)的任務(wù)162.學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線索

問診與體格檢查是兩項必須掌握的基本診斷方法107二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)2.學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才

3.大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少問題，但尚不能完全取代問診、一般的物理檢查和常規(guī)的實驗室檢查，更不能取代臨床診斷思維108二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)3.大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)4.從一個醫(yī)學(xué)生到一個臨診時能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經(jīng)歷許多臨床實踐才能逐步實現(xiàn)的。學(xué)習(xí)診斷學(xué)只是一個涉及臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開端109二、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)4.從一個醫(yī)學(xué)生到一個臨診時能提出三、建立和完善正確的診斷思維

一個診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維

110三、建立和完善正確的診斷思維一個診斷的正確與否，關(guān)鍵還在

面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問題，不能只見樹木不見森林，抓其一點(diǎn)不及其余。系統(tǒng)評價（systematicreview）的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)111三、建立和完善正確的診斷思維面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問題

正確的臨床思維有時不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會診、咨詢、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長補(bǔ)短的作用一個完整的診斷除需了解解剖學(xué)、功能學(xué)和影像學(xué)的診斷外，在條件許可的情況下要盡可能作出病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)的診斷112三、建立和完善正確的診斷思維正確的臨床思維有時不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會診、咨詢

四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求學(xué)會問診，能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性的問診，能較熟練掌握主訴、癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系和臨意義掌握系統(tǒng)的體查方法，能以規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地體格檢查113四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求學(xué)會問診，能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針

四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求掌握心電圖的基本操作方法及常見心電圖的診斷。了解超聲波檢查的臨床應(yīng)用及臨床意義能將問診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，寫出符合要求的完整病歷能根據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查提供的資料，分析提出診斷印象或初步診斷114四.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求掌握心電圖的基本操作方法及常見如何作出完整的診斷病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎

風(fēng)濕性心病病理解剖定位、范圍性質(zhì)由臨床推斷右下大葉性肺炎二尖瓣狹窄返流病理生理功能變化低氧血癥心律不齊、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ級心功并發(fā)癥

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴發(fā)病

乙型肝炎活動期

高血壓?、蚱趦?nèi)容意義例1例2膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎如何作出完整的診斷病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎分析資料判斷資料的真假與價值對陽性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊選擇1—2個主要臨床表現(xiàn)，提出初步診斷從列舉的診斷中選擇

復(fù)查全部臨床資料，看看是否與此診斷相符全部臨床表現(xiàn)均可解釋者其他可能性，從而提出最后診斷分析資料判斷資料的真假與價值全部臨床表現(xiàn)均可解釋者診斷學(xué)發(fā)展簡史1171.祖國醫(yī)學(xué)2.西方醫(yī)學(xué)3.近代醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedmedicineEBM診斷學(xué)發(fā)展簡史271.祖國醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變診斷學(xué)發(fā)展方向118

強(qiáng)調(diào)以人為本，順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的改變，注重本課程與人文科學(xué)，精神心理學(xué)科的融通更新教學(xué)觀念，改進(jìn)教學(xué)手段貫徹以學(xué)生為中心，教師為主導(dǎo)的教學(xué)理念，嘗試多元化教學(xué)加強(qiáng)實踐，注重技能，注重臨床能力的評估，確保教學(xué)質(zhì)量診斷學(xué)發(fā)展方向28診斷學(xué)發(fā)展方向119

強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的理念，拓展臨床診斷的視野，對診斷性試驗應(yīng)注重客觀的循證分析結(jié)果和真實性評價注重學(xué)以致用，學(xué)用結(jié)合，不斷加強(qiáng)診斷步驟科臨床思維的訓(xùn)練，將所學(xué)的方法，技能與患者的臨床實際緊密結(jié)合，解決臨床問題診斷學(xué)發(fā)展方向29問診(inquiry)

120問診(inquiry)

30問診問診的重要性問診的內(nèi)容問診的方法與技巧121問診問診的重要性31A、問診的重要性醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集（historytaking）病史的完整性和準(zhǔn)確性對疾病的診斷和處理有很的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功122A、問診的重要性醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史A、問診的重要性

常常通過問診就能對某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機(jī)123A、問診的重要性常常通過問診就能對某些患者提出準(zhǔn)確診斷，B、問診的內(nèi)容1、一般項目（generaldata）2、主訴（chiefcomplaints）3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5、系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）6、個人史（personalhistory）7、婚姻史（maritalhistory）8、月經(jīng)史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory）124B、問診的內(nèi)容1、一般項目（generaldata）31.一般項目(generaldata)

姓名民族職業(yè)性別婚姻入院日期年齡住址記錄日期籍貫/出生地工作單位病史陳述者及可靠程度

125

?

若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。記錄年齡時應(yīng)填寫實足年齡

1.一般項目(generaldata)姓名提示

（1）婚姻：根據(jù)不同年齡采用不同問法青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時候結(jié)婚的？（2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病婚姻及職業(yè)還可在個人史中穿插詢問126提示362.主訴(chiefcomplaints)

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因應(yīng)反映病情輕重緩急、并能提供對疾病的診斷線索1272.主訴(chiefcomplaints)為患者注意：（1）1-2句話扼要概括：活動后氣促

年，加劇

月（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）

（3）時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致128

注意：38

3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)

是病史中的主體部分，最主要的部分。它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過1293.現(xiàn)病史(historyofpresentil（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentillness,HPI）

疾病的發(fā)生：日期、時間、緩急病因及誘因癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時間、程度加重與緩解因素130即疾病的全過程，是病史的主體（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentilln

（1）起病情況與患病的時間

詳細(xì)詢問起病的情況對疾病病因的探索具有重要的鑒別作用131（1）起病情況與患病的時間41

起病情況急起：腦出血、心絞痛、心梗、胃穿孔緩起：肺結(jié)核、腎炎、腫瘤、風(fēng)心病起病時間：急癥、危癥，精確到分、小時

慢性病以年月，越具體越好132起病情況42患病時間是指起病到就診或人院的時間。如先后出現(xiàn)幾個癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時間，并按時間順序詢問整個病史后分別記錄133患病時間43（2）主要癥狀的特點(diǎn)

包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點(diǎn)對探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位范圍和性質(zhì)很有幫助134（2）主要癥狀的特點(diǎn)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時135可編輯45可編輯①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患右下腹痛——闌尾炎②性質(zhì)：灼痛（胃炎）、脹痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（心、腎結(jié)石）③持續(xù)時間：陣發(fā)（心絞痛）持續(xù)（肝炎，膿腫）①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上④

有無放射：膽囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）⑤程度：輕（胃炎）劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍——寒冷，刺激食物加重（進(jìn)食后痛）十二指腸潰瘍——進(jìn)食緩解（饑餓痛或夜間痛）④

有無放射：膽囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）（3）病因與誘因

問診時應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因。問明以上因素有助于明確診斷與擬定治療措施138（3）病因與誘因問診時應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，起居飲食

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感、肺炎——病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔

139病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②（4）病情的發(fā)展與演變

包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛——頻率增加，時間延長AMI

下肢浮腫——全身浮腫——腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽(COPD)——胸痛——自發(fā)性氣胸

浮腫——少尿無尿——腎衰140（4）病情的發(fā)展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀（5）伴隨癥狀

主要癥狀以外的癥狀按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，因為這種陰性表現(xiàn)往往具有重要的鑒別診斷意義141（5）伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀51①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐——尿路結(jié)石②判斷有無并發(fā)癥：

慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血

伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

（6）診治經(jīng)過

發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效。

③僅供參考，不可照搬原診斷143（6）診治經(jīng)過發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，（7）病程中的一般情況患病以來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食144（7）病程中的一般情況54

書寫要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識整理加工內(nèi)容詳盡，語言簡練順序清楚，段落分明，完全句子多個問題最好分別敘述145書寫要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識整理加工55舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工

那是在82年4月的一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛

患者于1月前始覺右下胸疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重146舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工56癥狀的來龍去脈要描述清楚

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治147癥狀的來龍去脈要描述清楚患者男性，57歲，建筑師，

3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片示左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周，無效3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患主要癥狀可用圖示說明

6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量咳嗽體重主要癥狀可用圖示說明6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量4.既往史(pasthistory)包括患者平素的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，外傷、手術(shù)史，預(yù)防接種史，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史等記錄順序一般按年月的先后排列1504.既往史(pasthistory)包括患者平素的健康狀況注意：過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚151注意：615.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)

是避免在問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其他各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。主要情況應(yīng)分別記錄在現(xiàn)病史或既往史中1525.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)是避①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀②重新搜集可能遺漏的資料③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、1．頭顱五官2．呼吸系統(tǒng)3．心血管系統(tǒng)4．消化系統(tǒng)5．泌尿生殖系統(tǒng)6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝7．造血系統(tǒng)8．肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)9．神經(jīng)系統(tǒng)10．精神狀態(tài)1．頭顱五官6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝6.個人史(personalhistory)

社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間1556.個人史(personalhistory)

社會經(jīng)歷習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均

ml/日，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等冶游史有無不潔性交史，有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣等習(xí)慣與嗜好7.婚姻史(marritalhistory)

未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等

1577.婚姻史(marritalhistory)未婚或已婚8.月經(jīng)史(menstrualhistory)和

生育史

(childbearinghistory)

月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期(1astmenstrualperiod，LMP)，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：

158

初潮年齡LMP或絕經(jīng)年齡141992年1月8日(或48歲)3～6天28～32天

行經(jīng)期

月經(jīng)周期(天)8.月經(jīng)史(menstrualhistory)和

妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、難產(chǎn)及病情、產(chǎn)褥感染及計劃生育狀況等。對男性患者也應(yīng)詢問有無患過影響生育的疾病妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，早產(chǎn)、死產(chǎn)、9.家族史(familyhistory)

特別應(yīng)注意是否有與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等(忌問：有遺傳病嗎)。父母（健在,患病,已故,死因）,兄弟姐妹，子女及其他。必要時可繪出家系圖1609.家族史(familyhistory)特別應(yīng)注意是否有C、問診的方法與技巧-1

從禮節(jié)的交談開始，自我介紹，用語言或體語表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能問診一般由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問避免暗示性提問和逼問161C、問診的方法與技巧-1從禮節(jié)的交談開始，自我介紹C、問診的方法與技巧-2避免重復(fù)提問避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，有時醫(yī)生應(yīng)對醫(yī)學(xué)術(shù)語作必要的解釋注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問情況162C、問診的方法與技巧-2避免重復(fù)提問72(一)緘默與憂傷

?可能由于疾病使患者的情緒難以控制

?醫(yī)生所提的問題觸及