2022年醫(yī)學(xué)專題-結(jié)腸癌

結(jié)腸癌普外四科(sìkē)李小燕第一頁，共三十七頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容

1.疾病相關(guān)知識(shí)2.病例(bìnglì)匯報(bào)3.問題討論4.規(guī)范第二頁，共三十七頁。1.概述及病因2.解剖結(jié)構(gòu)3.臨床表現(xiàn)4.病理和分型5.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移6.輔助檢查7.

護(hù)理手術(shù)術(shù)式8.圍手術(shù)期9.護(hù)理診斷10.健康指導(dǎo)（一）疾病相關(guān)知識(shí)(zhīshi)第三頁，共三十七頁。結(jié)腸癌概述(ɡàishù)常見的消化道腫瘤好發(fā)年齡：41~50歲癌前期病變：結(jié)腸(jiécháng)腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎家屬性息肉病(FAP)

結(jié)腸血吸蟲肉芽腫第四頁，共三十七頁。主要病因：

1.遺傳因素：家族性腺瘤性息肉病(FAP)

遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌。

2.飲食習(xí)慣：高脂肪、高蛋白和低纖維飲食及過多攝入腌制品及油炸品而維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏

3.癌前病變：多數(shù)來自腺瘤癌變，以絨毛狀腺瘤及家族性腸息肉癌變率最高

結(jié)腸的慢性炎癥使腸癌的發(fā)生率比一般(yībān)人群高。有結(jié)腸息肉者，結(jié)腸癌發(fā)病率是無結(jié)腸息肉者的5倍.

病因(bìngyīn)第五頁，共三十七頁。.解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)第六頁，共三十七頁。病理(bìnglǐ)和分型大體(dàtǐ)病理鏡下病理部位腫塊型腺癌盲腸浸潤型粘液癌乙結(jié)腸潰瘍型未分化癌常見A期：癌局限于腸壁內(nèi)；B期：癌穿透腸壁侵入漿膜或（及）漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C期：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中僅限于腫瘤及腸旁淋巴結(jié)者為C1期，轉(zhuǎn)移至系膜根部淋巴結(jié)者為C2

D期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或侵及鄰近臟器無法切除者。第七頁，共三十七頁。擴(kuò)散(kuòsàn)和轉(zhuǎn)移1.淋巴轉(zhuǎn)移(Lymphaticspread)：結(jié)腸上或結(jié)腸旁淋巴結(jié)腸系膜血管周圍和根部淋巴結(jié)（最常見）2.血行轉(zhuǎn)移(Bloodborne)：肝、肺、骨3.直接(zhíjiē)浸潤(Directspread)：鄰近器官4.腹膜種植轉(zhuǎn)移(Transcoelomicspread)第八頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)（一）.右半結(jié)腸癌左.右半結(jié)腸癌的鑒別診斷右半結(jié)腸癌：

全身(quánshēn)癥狀、貧血、腹塊（二）.左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌：腸梗阻、便秘、腹瀉、便血1.排便習(xí)慣（與糞便形狀改變.這是首先(shǒuxiān)出現(xiàn)的癥狀）2.腹痛（早期癥狀）3.腹塊（右半結(jié)腸癌)4.腸梗阻(晚期癥狀）5.全身癥狀（晚期癥狀）第九頁，共三十七頁。輔助(fǔzhù)檢查1.內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)：（結(jié)腸鏡）2.影像學(xué)檢查（B超、CT、MR，）3.實(shí)驗(yàn)室檢查：（血清癌胚抗原（CEA）

、糖類抗原（CA199).）第十頁，共三十七頁。手術(shù)(shǒushù)術(shù)式（一）姑息性手術(shù)如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，并取乙狀結(jié)腸作造口。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。（二）腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)是在病人腹部作五個(gè)5-10厘米的小切口，各插入一個(gè)叫做“trocar”的管道狀工作通道，以后一切操作均通過這幾個(gè)管道進(jìn)行；再用特制的加長(zhǎng)手術(shù)器械在電視監(jiān)視下完成與開放(kāifàng)手術(shù)同樣的步驟，達(dá)到同樣的手術(shù)效果第十一頁，共三十七頁。原則：以手術(shù)為主的綜合(zōnghé)治療

1.結(jié)腸手術(shù)的腸道準(zhǔn)備(Bowelpreparation)：目的：結(jié)腸排空、減少腸腔內(nèi)細(xì)菌、減少術(shù)后感染方法：口服腸道抗菌素、瀉藥及灌腸

2.結(jié)腸癌根治性手術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)righthemicolectomy（擴(kuò)大右半、結(jié)腸次全切除術(shù)）橫結(jié)腸切除術(shù)middlecolic-transversecolectomy

左半結(jié)腸切除術(shù)lefthemicolectomy

乙結(jié)腸切除術(shù)

3.腹腔鏡輔助手術(shù)

Laparoscopicsurgery手術(shù)(shǒushù)治療第十二頁，共三十七頁。結(jié)腸(jiécháng)切除范圍（右橫左乙狀視圖）第十三頁，共三十七頁。圍手術(shù)(shǒushù)期護(hù)理1.腹腔鏡下結(jié)腸癌的術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)2.腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)后的護(hù)理3.術(shù)后并發(fā)癥第十四頁，共三十七頁。腹腔鏡下結(jié)腸癌的術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)1、心理護(hù)理：介紹(jièshào)疾病相關(guān)知識(shí)，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。2、營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食3、腸道準(zhǔn)備：（1）導(dǎo)瀉法：聚乙二醇全腸道灌洗（2）灌腸法.4、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備.5、術(shù)晨留置導(dǎo)尿、胃腸減壓6、腸造口腹部定位第十五頁，共三十七頁。腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)后的護(hù)理(hùlǐ)（一）病情觀察

術(shù)后每半小時(shí)測(cè)量生命體征，測(cè)量4~6次病情平穩(wěn)后改每小時(shí)1次。（腹腔鏡手術(shù)術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧挂桩a(chǎn)生高碳酸(tànsuān)血癥和酸中毒，導(dǎo)致缺氧，且人工氣腹后造成腹壓增高可造成血流動(dòng)力學(xué)改變，從而影響患者的心功能，應(yīng)指導(dǎo)患者呼吸促進(jìn)二氧化碳的排出。）第十六頁，共三十七頁。（二）體位(tǐwèi)病情平穩(wěn)者，可改半臥位，以利腹腔引流，造口患者(huànzhě)取造口側(cè)臥位，根據(jù)病情指導(dǎo)患者(huànzhě)早期下床活動(dòng)。第十七頁，共三十七頁。（三）飲食(yǐnshí)護(hù)理傳統(tǒng)方法：早期禁食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充(bǔchōng)營養(yǎng)48-72小時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù)即肛門排氣后可進(jìn)少量水，拔出胃管，經(jīng)口進(jìn)流食，合理飲食順序：半量流質(zhì)、全量流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食。飲食原則少食多餐，勿食辛辣刺激性食物腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后早期（約6小時(shí)）應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)劑促進(jìn)腸功能恢復(fù)，維持并修復(fù)腸黏膜屏障，改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥。第十八頁，共三十七頁。（四）引流(yǐnliú)管的護(hù)理保持各引流管通常，避免受壓、扭曲(niǔqǔ)、堵塞、妥善固定，保持有效引流，并觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量引流管一般有：胃管、盆腔引流管、導(dǎo)尿管、頸內(nèi)靜脈置管.第十九頁，共三十七頁。（五）切口(qiēkǒu)的護(hù)理觀察切口敷料有無滲血、滲液，滲出較多及時(shí)給予換藥觀察切口有無紅、腫、熱、痛等感染癥狀（一般說來，腹腔鏡術(shù)中只需要下腹部雙側(cè)各開0.5mm左右大小的孔，在手術(shù)結(jié)束后只需采用透氣的創(chuàng)口貼貼合(tiēhé)即可。要注意保持傷口清潔、干燥等傷口完全愈合后（約十天，）方可淋浴或弄濕）第二十頁，共三十七頁。（六）腸造口的護(hù)理(hùlǐ)正常造口顏色呈新鮮牛肉紅色，高度為突出皮膚1-2厘米，直徑3-5厘米，呈圓形或橢圓形。造口并發(fā)癥：早期：造口出血(chūxiě)、缺血壞死、皮膚黏膜分離遠(yuǎn)期：造口狹窄、回縮、脫垂、糞水性皮炎、造口旁疝

第二十一頁，共三十七頁。造口并發(fā)癥視圖(shìtú)第二十二頁，共三十七頁。結(jié)腸造口袋(kǒudɑi)的使用方法1.底盤上剪孔底盤已預(yù)先有一個(gè)10mm的孔。在剪切指示簽上畫出您的造口形狀2.除去粘貼保護(hù)紙首先除去粘貼保護(hù)紙：用拇指按住粘膠的一邊.用另一只手保護(hù)紙.3.套上造口袋使鎖環(huán)處于打開狀態(tài).手指沿著袋接環(huán)外部由下向上將袋子和底盤按緊4.取下造口袋壓住粘貼件上的小凸耳.然后(ránhòu)一手按住皮膚.另一手將造口袋由上而下地撕下·第二十三頁，共三十七頁。（六）腸造口的護(hù)理(hùlǐ)造口護(hù)理：1、幫助(bāngzhù)病人主動(dòng)接納造口并參與造口護(hù)理2、指導(dǎo)病人選擇造口輔助用品3、飲食指導(dǎo)4、造口灌洗第二十四頁，共三十七頁。（七）基礎(chǔ)(jīchǔ)護(hù)理預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓(xuèshuān)（DVT）、呼吸道感染護(hù)理，口腔、尿道口護(hù)理。第二十五頁，共三十七頁。預(yù)防(yùfáng)和處理術(shù)后并發(fā)癥-出血出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、損傷吻合口出血等。術(shù)后若出現(xiàn)面色蒼白、血液(xuèyè)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、引流管有新鮮血液(xuèyè)引出等情況應(yīng)警惕出血的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)此種情況，注意觀察敷料有無滲血、滲液，有無腹膜刺激征，并及時(shí)告知醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理。第二十六頁，共三十七頁。預(yù)防(yùfáng)和處理-吻合口瘺吻合口瘺：主要是由于吻合處腸管血運(yùn)差、吻合口有張力等原因。表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，引流管有腸內(nèi)容物流出。此種情況也需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并給予相應(yīng)(xiāngyīng)處理。第二十七頁，共三十七頁。術(shù)后并發(fā)癥-CO2潴留(zhūliú)CO2潴留：腹腔鏡患者在氣腹建立后，腹腔壓力增加，肺部順應(yīng)性降低，有效(yǒuxiào)通氣量減少、內(nèi)臟血流減少，部分術(shù)前有心功能異常的患者會(huì)出現(xiàn)CO2潴留，發(fā)生高碳酸血癥和PH值下降。若患者術(shù)后出現(xiàn)疲乏、煩躁、呼吸淺慢、脈搏細(xì)弱、胸痛、肌肉震顫、雙手撲動(dòng)等癥狀時(shí)，如果動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高，應(yīng)懷疑高碳酸血癥、酸中毒，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。第二十八頁，共三十七頁。（二）病例(bìnglì)分析女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病(jíbìng).查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.第二十九頁，共三十七頁。護(hù)理(hùlǐ)問題1：疼痛。2：低效性呼吸形態(tài)。

3：知識(shí)缺乏（特定的）：有關(guān)術(shù)前方面的知識(shí)。4：有液體不足的危險(xiǎn)。5：有感染(gǎnrǎn)的危險(xiǎn)。6：有組織完整性受損的危險(xiǎn)。7：有組織灌注不足的危險(xiǎn)8：血栓靜脈炎，靜脈血栓。9：自我形象紊亂。

第三十頁，共三十七頁。護(hù)理(hùlǐ)措施一、知識(shí)缺乏（特定的）：有關(guān)術(shù)前方面的知識(shí)。1.

向患者講解手術(shù)方式。

2.向患者講解術(shù)后注意事項(xiàng)（1）腹部切口（其大小和位置取決于手術(shù)的種類），均為敷料覆蓋。

（2）腹腔引流，其目的是引流手術(shù)創(chuàng)面的滲液。（3）

靜脈輸液，其目的是在腸蠕動(dòng)恢復(fù)(huīfù)前補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，腸蠕動(dòng)常在術(shù)后72-96小時(shí)內(nèi)恢復(fù)

（4）胃腸減壓，其目的是抽吸胃內(nèi)液體和氣體，防止腹脹，惡心，嘔吐。第三十一頁，共三十七頁。（三）問題(wèntí)1.右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有那些不同(bùtónɡ)？2.如何預(yù)防吻合口瘺？第三十二頁，共三十七頁。（四）規(guī)范(guīfàn)重癥患者(huànzhě)接診規(guī)范：1.監(jiān)測(cè)，吸氧，2.查看神志、測(cè)量生命體征3.管路：液路、引流管、尿管、胃管，評(píng)分4.皮膚：從頭到腳，評(píng)分5.體位，氣墊床6.記錄：重癥，交接記錄單7.設(shè)備帶標(biāo)識(shí)8.治療及護(hù)理：止血、抗炎、抑酸、補(bǔ)液治療第三十三頁，共三十七頁。健康(jiànkāng)教育病人出院后維持均衡的飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免進(jìn)食易引起腹瀉，脹氣的食物，如洋蔥豆類等鼓勵(lì)病人參加適量的活動(dòng)和一定的社交活動(dòng)，保持心情舒暢(xīnqínɡshūchànɡ)出院后每隔3～6個(gè)月復(fù)查一次堅(jiān)持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)第三十四頁，共三十七頁。目前(mùqián)問題結(jié)腸造口粘膜血液循環(huán)情況三升袋：禁止輸液器反復(fù)插入輪椅：壓身份證，做好交班PICC護(hù)理：局