宮頸癌診治原則

宮頸癌診治原則美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National

ComprehensiveCancerNetwork，NCCN）：《2017NCCN宮頸癌臨床實踐指南》，該指南的診治建議適用于鱗狀細胞癌、腺癌和腺鱗癌，其他類型的宮頸癌不在本指南的范圍。宮頸癌的概況：宮頸癌是全球女性第4常見的惡性腫瘤；2015年，美國全年發(fā)生宮頸癌1.29萬例，死亡數(shù)為4100例；發(fā)展中國家的宮頸癌占全球的85%，也是致死的一個主要原因。

宮頸癌的概況：在我國居女性生殖道惡性腫瘤第一位；年新增發(fā)病率約13萬；死亡人數(shù)約3萬；年輕化的趨勢；浸潤癌下降，原位癌、早期浸潤癌增多。一.主要更新:影像學檢查原則；考慮前哨淋巴結（SLN）顯影從2B改為2A；RT（放療）被定義為“EBRT”（外照射）；ⅠA1LVSI（-）不保留生育功能者，錐切術后如切緣陽性，首選再次錐切評估浸潤深度，再決定下一步治療范圍；主動脈旁淋巴結陽性同時存在遠處轉移者，建議化療±個體化照射；復發(fā)病例在治療前需要病理證實。影像學檢查原則:除非有禁忌癥，MRI及CT均為增強檢查；胸部CT不要求增強；重視MEI評估局部病灶；重視PETCT了解全身情況。影像學初始檢查原則:Ⅰ期不保留生育功能：（1）胸部平片，有異常行CT平掃；（2）ⅠB2期：MRI增強和PETCT或胸部/腹部/盆腔CT；（3）意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌PETCT或胸部/腹部/盆腔CT，盆腔MRI。影像學初始檢查原則:Ⅰ期2.保留生育功能：（1）胸部平片，有異常行CT平掃；（2）盆腔MRI以評估殘留病灶范圍及宮頸口距離；（3）不適宜MRI，則行經(jīng)陰道超聲檢查；（4）根據(jù)臨床癥狀及可疑轉移灶診斷，選擇其他影像學檢查。影像學初始檢查原則:Ⅱ-Ⅳ期1.全身PETCT或胸部/腹部/盆腔CT以評估轉移情況；盆腔MRI評估局部病灶范圍；根據(jù)臨床癥狀及可疑轉移灶診斷，選擇其他影像學檢查；院外發(fā)現(xiàn)宮頸癌：全身PETCT或胸部/腹部/盆腔CT以評估轉移情況，行盆腔MRI評估盆腔殘留病灶。影像學隨訪檢查原則:Ⅰ期1.無生育要求：（1）根據(jù)臨床癥狀及復發(fā)/轉移而定；（2）ⅠB2期患者或術后有高危因素需要接受輔助放療及放化療者，治療結束3-6月后可行PETCT。有生育要求：（1）術后6月盆腔MRI，之后2-3年每年一次；（2）懷疑轉移，PETCT；（3）其余根據(jù)臨床癥狀及復發(fā)/轉移而定。影像學隨訪檢查原則:Ⅱ-Ⅳ期1.治療結束后3-6月內：全身PETCT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT；治療結束后3-6月后：選擇性盆腔MRI；其余影像學檢查的選擇根據(jù)臨床癥狀及復發(fā)/轉移考慮而定。分期-采用FIGO2009臨床分期：必須進行全面的盆腔檢查；分期存在疑問時，必須歸于較早期別；選擇：觸診、視診、陰道鏡、宮頸內膜診刮、宮腔鏡、膀胱鏡（桶狀型和浸潤陰道前壁）、直腸鏡、靜脈尿路造影以及肺和骨骼的X光檢查；血液檢查：血常規(guī)、肝腎功能、梅毒和艾滋檢查；影像學檢查原則如前。分期-采用FIGO2009臨床分期：Ⅰ期：宮頸腫瘤僅限于子宮（無論有無擴散至宮體）

ⅠA期：鏡下診斷的浸潤性宮頸癌。腫瘤浸潤深度＜5.0mm,水平浸潤＜7.0mm。

脈管浸潤、淋巴結狀態(tài)不影響分期

ⅠA1：浸潤深度＜3mm，寬度＜7mmⅠA2：浸潤深度3-5mm，寬度＜7mm

分期-采用FIGO2009臨床分期：ⅠB期：腫瘤肉眼可見，或鏡下診斷時腫瘤范圍超ⅠA2ⅠB1：腫瘤直徑≤4.0cmⅠB2：腫瘤直徑＞4.0cm

分期-采用FIGO2009臨床分期：Ⅱ期：腫瘤超過宮頸，但未侵犯骨盆壁或陰道下1/3

ⅡA期：腫瘤未侵犯宮旁組織

ⅡA1期：腫瘤直徑≤4.0cm

ⅡA2期：腫瘤直徑＞4.0cm

ⅡB期：腫瘤侵犯宮旁組織

分期-采用FIGO2009臨床分期：Ⅲ

期：腫瘤達到骨盆壁或/和陰道下1/3，或引起腎積水或腎臟無功能

ⅢA期：腫瘤侵犯陰道下1/3，但未侵犯骨盆壁

ⅢB期：腫瘤侵犯骨盆壁，或引起腎積水或腎臟無功能分期-采用FIGO2009臨床分期：ⅣA期：腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜，和/或超出真骨盆范圍（出現(xiàn)泡狀水腫不是Ⅳ期的依據(jù)）

ⅣB期：腫瘤發(fā)生遠處轉移

浸潤癌的治療：均根據(jù)臨床分期選擇治療方法：ⅠA1-ⅠB1鱗癌，需要保留生育功能者可選擇保留生育功能的手術，不推薦小細胞癌和腺癌；不需要保留生育功能的各期患者采用根治性手術或放療+化療。保留生育功能：ⅠA1期LVSI(-)錐切，切緣陰性（最好整塊切除，3mm）---觀察；切緣陽性再次錐切或宮頸切除（Trachelectomy）LVSI(+)同ⅠA2相同保留生育功能：ⅠA2期錐切，切緣陰性（最好整塊切除，3mm）+盆腔淋巴結清掃±主動脈取樣（2B）切緣陽性：再次錐切或宮頸切除+盆腔淋巴結清掃±主動脈取樣（2B）廣泛宮頸（Radicaltrdchelectomy）+盆腔淋巴結清掃±主動脈取樣（2B）（考慮SLN）保留生育功能：ⅠB1期一般推薦≤2cm廣泛宮頸（Radicaltrdchelectomy）+盆腔淋巴結清掃±主動脈取樣（考慮SLN）2-4cm：經(jīng)腹、腹腔鏡或機器人保留生育功能的宮頸切除類型宮頸錐切宮頸切除廣泛宮頸切除適應癥HSIL和ⅠA1期ⅠA2期和ⅠB期＜2cm子宮體保留宮頸部分切除切除陰道切除未涉及不切除切除上1/4-1/3輸尿管未涉及通過闊韌帶打隧道主韌帶宮頸旁切斷骨盆壁處切斷宮骶韌帶宮頸旁切斷緊貼骶骨切斷膀胱分離至腹膜反折直腸分離至腹膜反折分離至腹膜反折上方手術途經(jīng)CKC/LEEP經(jīng)陰道經(jīng)腹、腹腔鏡或機器人不保留生育功能：ⅠA1期LVSI(-)錐切切緣陰性并有手術禁忌癥者觀察，能手術者：筋膜外全切；切緣陽性：

再次錐切明確浸潤深度，

癌：筋膜外（商榷）或次廣泛全切+盆腔淋巴結清掃（2B）（考慮SLN）LVSI(+)同ⅠA2相同不保留生育功能：ⅠA2期次廣泛全切+盆腔淋巴結清掃±主動脈取樣（2B）（考慮SLN）盆腔外照射+后裝不保留生育功能：ⅠB1期、ⅡA1期廣泛全切+盆腔淋巴結清掃±主動脈旁淋巴結取樣（1類）（考慮SLN）盆腔放療+后裝±同期含順鉑化療ⅠB2期、ⅡA2期盆腔放療+同期含順鉑化療（指順鉑單藥或加5-FU）+后裝（1類）廣泛全切+盆腔淋巴結清掃±主動脈旁淋巴結取樣（2B）盆腔放療+同期含順鉑化療+后裝+輔助全切（3類）（病灶或子宮超出后裝范圍或放療相關不佳）術后輔助治療“高位因素”：盆腔淋巴結陽性、切緣陽性和宮旁浸潤—術后推薦補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級）±陰道近距離放療；切緣陽性—陰道近距離放療增加療效?！爸形Ｒ蛩亍保毫馨兔}管浸潤、深層間質浸潤和原發(fā)腫瘤較大—2015新增Sedlis標準2015新增Sedlis標準（2016：不限于）脈管間質浸潤腫瘤直徑（cm）＋外1/3任何大小＋中1/3≥2cm＋內1/3≥5cm-中或外1/3≥4cm術后輔助治療主動脈旁淋巴結陽性：影像學檢查：1.無更遠處轉移：主動脈區(qū)放療+盆腔放療+順鉑同期化療（1級）±陰道近距離放療；2.有更遠處轉移：可能活檢證實轉移

陰性—處理同上，

陽性—全身化療。部分ⅠB2/ⅡA2、Ⅱb-ⅣA：影像學評估：

淋巴結陰性：盆腔放療

淋巴結陽性：細針穿刺活檢手術分期：腹膜外或腹腔鏡淋巴結切除淋巴結陰性：盆腔放療

淋巴結陽性：細針穿刺活檢手術的目的是切除直徑超過2cm的淋巴結而不是子宮ⅣB：多病灶或不可切除：

化療

支持治療可切除：考慮切除+術中放療

同期放化療化療NCCN推薦化療方案一線聯(lián)合化療一線單藥化療二線化療順鉑/紫杉醇/貝伐單抗順鉑貝伐單抗順鉑/紫杉醇/卡鉑白蛋白紫杉醇拓撲替康/紫杉醇/貝伐單抗紫杉醇多西紫杉醇卡鉑/紫杉醇（曾用過順鉑）5-FU拓撲替康/紫杉醇/貝伐單抗吉西他濱順鉑/拓撲替康異環(huán)磷酰胺拓撲替康/紫杉醇

伊立替康順鉑/吉西他濱絲裂霉素化療適應癥：晚期、復發(fā)、同期放化療培美曲塞拓撲替康長春瑞濱NCCN推薦化療方案一