重視IgA腎病早期診斷與治療

I重視IgA腎病早期診斷與治療

IgA腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的免疫復(fù)合物腎小球腎炎,是世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病,也是我國慢性腎臟病的主要類型,約占我國原發(fā)性腎小球疾病的40%左右。

過去認(rèn)為IgA腎病是預(yù)后良好的疾病,現(xiàn)已明確IgA腎病是進(jìn)展性疾病,發(fā)病后每10年約有20%的患者進(jìn)展到慢性腎功能衰竭,IgA腎病現(xiàn)在仍然是我國慢性維持性血液透析的首位原發(fā)病。因此,應(yīng)重視IgA腎病患者的早期診斷和治療,盡最大可能延緩IgA腎病患者腎功能的惡化,減少尿毒癥的發(fā)生。

IgA腎病的診斷

IgA腎病在臨床上主要表現(xiàn)為血尿和不同程度的蛋白尿,與其他腎炎的臨床表現(xiàn)沒有本質(zhì)差別,因此,單憑臨床表現(xiàn)很難作出確切診斷。IgA腎病的診斷必須依賴腎活檢病理診斷。

1.如何選擇腎活檢病例

IgA腎病病理診斷的一個(gè)很重要的問題是腎活檢的病例選擇。歐美大多數(shù)腎臟病學(xué)者主張對(duì)持續(xù)性尿蛋白大于1g/24h的患者才進(jìn)行腎活檢。我們?cè)诳偨Y(jié)分析1000余例IgA腎病的臨床病理資料后發(fā)現(xiàn),如果按這一標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏掉一些需要積極治療的患者。因?yàn)橛胁簧倌虻鞍?.5g/24h左右的患者,已有中等度(Lee氏分級(jí)Ⅲ級(jí))的病理損害。因此,我們主張?jiān)谀I活檢技術(shù)比較成熟的醫(yī)院,只要持續(xù)性尿蛋白>0.5g/24h伴有鏡下血尿,就可考慮腎活檢。以便早期診斷,早期治療,維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能。

盡管IgA腎病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,但感冒或扁桃體炎發(fā)作后反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿,以及血清IgA/C3比值增高(>3)應(yīng)高度懷疑IgA腎病。

2.IgA腎病標(biāo)志性的病理改變

IgA腎病標(biāo)志性的病理改變是IgA在腎小球系膜區(qū)的沉積。大多數(shù)患者同時(shí)合并C3、IgG、IgM的沉積。IgA腎病的光鏡改變多種多樣,最常見的為系膜增殖,也可表現(xiàn)為幾乎正常的“輕微病變”,或不同部位(毛細(xì)血管內(nèi)外)、不同程度的增殖、硬化。在肉眼血尿伴急進(jìn)性腎功能不全的腎活檢標(biāo)本中常常有新月體形成,IgA腎病的新月體絕大多數(shù)是半周以內(nèi)的小新月體。間質(zhì)小管病變與其他進(jìn)展性腎小球腎炎沒有明顯差別。

我們的研究顯示,IgA腎病腎內(nèi)動(dòng)脈病變的發(fā)生率高于非IgA系膜增生性腎小球腎炎和特發(fā)性膜性腎病,而且腎小動(dòng)脈病變重,玻璃樣變的發(fā)生率高。IgA腎病電鏡檢查主要表現(xiàn)為系膜和旁系膜區(qū)電子致密物沉積。

IgA腎病的治療

IgA腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,涉及的因素較多,到目前為止,尚無治療IgA腎病的特效措施。由于IgA腎病預(yù)后主要與高血壓、大量蛋白尿、腎功能受損、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化以及腎小動(dòng)脈硬化有關(guān),因此IgA腎病的治療應(yīng)根據(jù)這些指標(biāo)的有無及程度輕重區(qū)別對(duì)待,采取個(gè)體化的分級(jí)治療。

治療原則:①防治感染;②控制血壓;③減少蛋白尿;④保護(hù)腎功能;⑤避免勞累、脫水和腎毒性藥物的使用;⑥定期復(fù)查等。

常用的治療方法包括:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(AR等降壓藥、糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑、抗凝抗血小板聚集及促纖溶藥,還包括中藥以及扁桃體摘除。

1.對(duì)于扁桃體感染后出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的患者,積極控制感染,早日行扁桃體摘除?；仡櫺匝芯勘砻?扁桃體摘除對(duì)輕中度的IgA腎病有效,可降低蛋白尿、血尿和終末期腎衰的發(fā)生率。

2.對(duì)于血壓正常、腎功能正常和尿蛋白<1g/24h的患者,國外學(xué)者多認(rèn)為不需要特殊治療,只需要定期復(fù)查。但我們發(fā)現(xiàn),對(duì)這些患者應(yīng)結(jié)合腎活檢病理表現(xiàn),制定相應(yīng)的治療方案積極治療,有利于患者完全緩解。

3.對(duì)于尿蛋白>1g/24h的患者,首選ACEI或(和)ARB,力爭將尿蛋白降至0.5g/24h以下。如果使用足量的ACEI和ARB,血壓已降至125/75mmHg,尿蛋白仍>1g/24h的腎功能正?；颊?宜加用糖皮質(zhì)激素治療。

激素和其他免疫抑制劑的應(yīng)用,除了考慮尿蛋白量以外,還要考慮腎活檢病理改變。明顯的炎細(xì)胞浸潤、細(xì)胞增殖,尤其是細(xì)胞新月體形成是應(yīng)用激素和其他免疫抑制劑的適應(yīng)證。對(duì)于IgA腎病合并微小病變腎病綜合征的患者,按微小病變腎病綜合征處理。

4.對(duì)于IgA腎病合并高血壓的患者,力求將血壓降至130/80mmHg以下;如果尿蛋白>1.0g/24h,盡量將血壓降至125/75mmHg。常用的降壓藥有ACEI、ARB、長效鈣離子拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑及α受體阻滯劑。

5.對(duì)于IgA腎病合并腎