主動脈夾層患者急救護理

主動脈夾層患者急救護理南陽醫(yī)專一附院急診科2017.4蔣寅動脈夾層病人急救護理第1頁，共21頁。疾病概述主動脈夾層動脈瘤，也稱為主動脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動脈瘤。主動脈瘤是主動脈管壁因各種原因的損傷和破壞引起瘤樣擴大。是由于不同原因造成主動脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，形成雙腔主動脈，或主動脈瘤樣擴張。而主動脈中層退行性病變或中層囊性壞死是發(fā)病的基礎(chǔ)。主動脈夾層可以根據(jù)病程長短分期：病程在兩周之內(nèi)者，稱為急性主動脈夾層；病程超過兩周者，稱為慢性主動脈夾層。第2頁，共21頁。定時炸彈突發(fā)、病情兇險死亡率48小時內(nèi)75％一周內(nèi)90％院內(nèi)治療27％第3頁，共21頁。病理組織病理：夾層動脈瘤組織病理學(xué)上最突出的變化是中膜的退行性變化。這也是人們之所以得出夾層動脈瘤的發(fā)病基礎(chǔ)為中膜結(jié)構(gòu)缺損的原因。急性期，主動脈壁出現(xiàn)嚴重的炎癥反應(yīng)，慢性期，可見新生的血管內(nèi)皮細胞覆蓋于夾層腔表面。（1）彈力纖維

彈力纖維的退行性變化主要出現(xiàn)在40歲以下的病人，大多數(shù)與遺傳性疾病有關(guān)。光鏡下表現(xiàn)為彈力纖維消失，為粘多糖所取代，血管壁結(jié)構(gòu)消失，平滑肌排列紊亂，也就是所謂的“囊性壞死”。第4頁，共21頁。病理（2）平滑肌

平滑肌的退行性變化多見于老年人，尤以高血壓患者多見。光鏡下主要表為，平滑肌細胞減少，為粘液樣物質(zhì)所替代。這種所謂的粘液樣物質(zhì)可能是平滑肌細胞凋亡后殘留的細胞液。結(jié)構(gòu)分類：1、真性動脈瘤2、假性動脈瘤3、夾層動脈瘤第5頁，共21頁。分型

1、等根據(jù)病變部位和擴展范圍將本病分為三型：I型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；III型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈開口遠端，根據(jù)夾層累及范圍又分為IIIa，IIIb。IIIa型：夾層累及胸主動脈。IIIb型：夾層累及升主動脈、腹主動脈大部或全部。少數(shù)可累及髂動脈。第6頁，共21頁。

分型2、Stanford分型A型夾層累及升主動脈，無論遠端范圍如何。B型又稱遠端型。夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈。A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。

第7頁，共21頁。真性假性夾層第8頁，共21頁。臨床表現(xiàn)癥狀：1、胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗塞。2、高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。3、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。第9頁，共21頁。4、胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。5、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。6、肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。7、其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。第10頁，共21頁。診斷胸部X片血管超聲CT/MRICT強化造影金標準：血管造影、數(shù)字減影第11頁，共21頁。治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等對癥處理外科手術(shù)創(chuàng)傷大并發(fā)癥多風(fēng)險、死亡率較高介入治療動脈瘤的腔內(nèi)支架治療第12頁，共21頁。護理診斷1、疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關(guān)2、有血管破裂出血的危險與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)3、有血栓形成與栓塞的危險與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)4、組織灌注量改變與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)5、活動無耐力與急性疼痛、血壓過高有關(guān)6、有便秘的危險與絕對臥床休息有關(guān)7、恐懼、焦慮與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)8、知識缺乏：缺乏疾病知識及康復(fù)知識。第13頁，共21頁。護理措施1、術(shù)前護理（1）、控制血壓防止主動脈進一步擴張和破裂。絕對臥床休息，避免情緒激動。同時給予心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴張血管，難以控制的惡性高血壓選用強效血管擴張劑硝普鈉，同時留置尿管，監(jiān)測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg·h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。在測血壓時應(yīng)左、右、上、下肢同時測量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據(jù)。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入第14頁，共21頁。72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。（2）、解除疼痛。在應(yīng)用降壓藥物同時，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時4~6h重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。（3）、持續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對癥治療，做好相應(yīng)護理。（4）、組織灌注不良護理每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、第15頁，共21頁。認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。腎灌注不良時，監(jiān)測每小時尿量，每1~2d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。

（5）、飲食護理疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。（6）、基礎(chǔ)護理為患者提供整潔清新的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃。有吸煙史者戒煙。取得家屬配合減少探視，急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。每2h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。第16頁，共21頁。（7）、排泄的護理：指導(dǎo)患者避免排便時用力屏氣，以防血壓驟升導(dǎo)致夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應(yīng)及時處理，切忌用力排便，可用開塞露塞肛或低壓灌腸，必要時用手摳出糞塊。（8）、心理護理：根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認識到自己所擁有的醫(yī)護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。（9）、完成常規(guī)術(shù)前準備及宣教第17頁，共21頁。2、術(shù)后護理：（1）、嚴密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并記錄，嚴格記錄出入液量及尿量變化。且應(yīng)密切觀察心電圖ST段變化腎灌注情況，加強看護，小心病人躁動，平臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐、窒息。（2）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護與控制：術(shù)后為避免再次夾層分離出血，應(yīng)控制血壓和左心室射血的力量，降低心肌收縮力和減緩左心室收縮速度，以達到降低主動脈張力的作用。術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓60—70mmHg之間，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。（3）、肢體血供的觀察及護理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者上、下肢的血壓、橈動脈及足背動脈搏動、肢體感覺、皮肢顏色及溫度。第18頁，共21頁。（4）、預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動24h，24h后床上輕微活動，72h后可酌情下床活動。臥床期間定時給患者按摩下肢，協(xié)助患者進行肢體被動及主動功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動，有無肢體麻木、疼痛等，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。（5）、防止出血：由于術(shù)中應(yīng)用肝素，應(yīng)嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫和瘀斑，肱動脈穿刺口加壓包扎，股動脈切口處lkg砂袋壓迫4h，術(shù)側(cè)下肢平伸制動24h，發(fā)現(xiàn)敷料浸濕及時更換，并通知醫(yī)生予以處理。（6）、預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。應(yīng)嚴格觀察體溫變化，每4h測體溫1次。病室每日進行空氣消毒，限制家屬探視。（7）、抗凝治療護理：觀察有無抗凝過量現(xiàn)象，如出血、凝血時間延長等。第19頁，共21頁。出院指導(dǎo)(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合；(2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；(3)指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài)，避免情緒激動；(4)按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；(5)教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；(6)定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時就診；(7)患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。第20頁，共21頁。內(nèi)容梗概主動脈夾層患者急救護理。光鏡下主要表為，平滑肌細胞減少，為粘液樣物質(zhì)所替代。III型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈開口遠端，根據(jù)夾層累及范圍又分為IIIa，IIIb。A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。4、胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。3、有血栓形成與栓塞的危險與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。（3）、持續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對癥治療，做好相應(yīng)護理。認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。（