非甾體抗炎藥在偏頭痛治療中的地位課件

非甾體抗炎藥在偏頭痛治療中的地位

NSAIDs治療偏頭痛的可能機(jī)制作用于血管（特別是內(nèi)皮細(xì)胞）環(huán)氧合酶，阻斷了由C-纖維末端釋放的神經(jīng)肽引起的疼痛炎癥過(guò)程。減少新生氧化氮-蛋白質(zhì)的合成，作為一種自由基，氧化氮-蛋白質(zhì)在偏頭痛的病理生理中扮演著重要角色。放射自顯影分析研究顯示，阿斯匹林與疼痛感受結(jié)構(gòu)，如背側(cè)角和某些腦干的細(xì)胞核，具有高度的親和力，提示NSAIDs可能有中樞性鎮(zhèn)痛機(jī)制。EurJPharmacol1989;165:251-258Headache1993;33:541-544NSAIDs與舒馬曲坦的對(duì)比56%45%P=0.078首次發(fā)作EurNeurol1992;32:177-184并沒有充分的證據(jù)證明，曲坦類的療效明顯優(yōu)于NSAIDs上述試驗(yàn)提示，對(duì)于初次發(fā)作的病人應(yīng)嘗試阿司匹林或其他NSAIDs結(jié)論使用NSAIDs的時(shí)機(jī)所有的非甾體類抗炎藥都應(yīng)在發(fā)作時(shí)盡早服用。無(wú)論病人是否伴有惡心等癥狀，都可以加用動(dòng)力性止吐藥，以促進(jìn)胃排空。越來(lái)越多的證據(jù)表明，治療的延遲會(huì)使偏頭痛對(duì)治療變得越來(lái)越不敏感。偏頭痛初級(jí)護(hù)理醫(yī)師協(xié)會(huì)偏頭痛管理流程詳細(xì)病史、病人教育和以往的處理診斷和鑒別診斷評(píng)估疾病嚴(yán)重程度發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間疼痛強(qiáng)度對(duì)病人的影響程度其他非頭痛癥狀病史和偏愛周期性輕-中度偏頭痛(+/-先兆)周期性中-重度偏頭痛(+/-先兆)阿司匹林/NSAID(大劑量)阿司匹林/撲熱息痛+止吐劑口服曲坦類鼻噴劑/皮下注射曲坦類首次就診首次治療補(bǔ)救補(bǔ)救治療行為/其他治療DowsonAJetal.CurrMedResOpin2002;18:414-39.內(nèi)容第二版《頭痛疾病的國(guó)際分類》偏頭痛急性發(fā)作的管理和預(yù)防非甾體抗炎藥在偏頭痛治療中的地位扶他捷?治療偏頭痛的有效性和安全性臨床試驗(yàn)扶他捷?作用機(jī)理：雙重抑制作用炎癥刺激磷脂酶α2激活花生四烯酸環(huán)氧化酶脂氧化酶前列腺素白三烯血管通透性增加水腫血管舒張?zhí)弁窗l(fā)熱水腫扶他捷?療效確切，與舒馬曲坦相比無(wú)顯著性差異TheDiclofenac-K/SumatriptanMigraineStudyGroup.InCephalalgia19.232-40.1999-20-16-12-40-8服藥2小時(shí)時(shí)點(diǎn)上VAS量估計(jì)差（mm）扶他捷50mgVS安慰劑扶他捷100mgVS安慰劑舒馬曲坦100mgVS安慰劑扶他捷50mgVS舒馬曲坦100mg扶他捷100mgVS舒馬曲坦100mgP<0.001P<0.001P=0.46P=0.23P<0.001以514名偏頭痛的病人為例,隨機(jī),雙盲,對(duì)照比較單劑量口服扶他捷50mg，扶他捷100mg，舒馬坦100mg及安慰劑在服藥后不同時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果及耐受性。平均疼痛緩解分值（mm.VAS)扶他捷50mg(N=131)扶他捷100mg(N=122)舒馬坦100mg(N=130)安慰劑(N=131)Dataonfile,NovartispharmaLtd.服藥后時(shí)間（分鐘）扶他捷?快速解除偏頭痛15202530354045505520406080100120扶他捷治療急性疼痛的有效性和

安全性臨床試驗(yàn)

1997.11-1998.6北京協(xié)和醫(yī)院中日友好醫(yī)院北京醫(yī)院婦產(chǎn)科口腔科神經(jīng)科結(jié)果二組基線特征比較扶他捷CataflamP年齡（歲）X±SD35.6±11.033.7±11.3>0.05性別女（例）2323>0.05體重（kg）X±SD57.7±10.558.9±8.6>0.05基線疼痛強(qiáng)度X±SD6.0±1.156.3±1.4>0.05病程（month）84.6±85.784.1±84.3結(jié)果不同時(shí)間點(diǎn)的PI（X±SD）時(shí)間（h）扶他捷CataflamP1/45.4±1.45.4±1.9>0.051/24.9±1.94.4±2.2>0.0513.9±2.23.0±2.4>0.0522.9±2.32.2±2.2>0.0532.5±2.11.8±2.2>0.0542.1±2.11.7±2.1>0.0551.8±2.01.3±2.1>0.0561.8±2.21.1±2.2>0.0571.7±2.41.0±2.2>0.0581.7±2.41.0±2.2>0.05結(jié)果兩組8h總疼痛強(qiáng)度差扶他捷 13.0±10.9（n=30）Cataflam 18.9±13.7（n=32）

P>0.05結(jié)果兩組間疼痛緩解度比較（X±SD）時(shí)間（h）扶他捷CataflamP1/40.1±0.40.4±0.8>0.051/20.5±1.01.0±1.3>0.0511.1±1.31.7±1.6>0.0521.8±1.42.3±1.5>0.0532.0±1.52.6±1.6>0.0542.3±1.42.7±1.4>0.0552.6±1.33.1±1.2>0.0562.7±1.43.3±1.3>0.0572.8±1.53.3±1.3>0.0582.8±1.53.3±1.3>0.05結(jié)果兩組間8h總疼痛緩解度（X±SD） 扶他捷 18.7±10.3 Cataflam 23.5±10.8 P>0.05*兩組間總鎮(zhèn)痛分比較（X±SD）

扶他捷 50.0±23.9 Cataflam 64.0±27.9 P<0.05*患者自我評(píng)價(jià)有效性評(píng)價(jià)： 扶他捷 1.7±0.8 Cataflam 1.9±0.7 P>0.05耐受性評(píng)價(jià)： 扶他捷 1.9±0.7 Cataflam 2.1±0.7 P>0.05國(guó)外臨床試驗(yàn)隨機(jī)、雙盲、3階段交叉試驗(yàn)：患者接受3次偏頭痛發(fā)作治療，每次治療間隔至少3天；3次治療：Ⅰ=Cataflam50mg/片＋安慰劑片Ⅱ=Cataflam50mg/片×2Ⅲ=安慰劑片×2入選患者72例，有先兆42例，無(wú)先兆30例***雙氯芬酸鉀50mg組雙氯芬酸鉀100mg組安慰劑組:p＝0.03:p<0.001***疼痛強(qiáng)度從3或4級(jí)降為1或2級(jí)的病人比例國(guó)外臨床試驗(yàn)——療效評(píng)價(jià)TheGothcnbursMigraineClincSocalaHisctGothcubursSuedcycbaGasyABCDahlof,RBjorkman隨機(jī)、雙盲、3階段交叉試驗(yàn)結(jié)果：雙氯芬酸鉀50mg組雙氯芬酸鉀100mg組安慰劑組認(rèn)為治療藥物能很好耐受的病人比例雙氯芬酸鉀50mg組雙氯芬酸鉀100mg組安慰劑組選擇第一治療的病人比例國(guó)外臨床試驗(yàn)—耐受性評(píng)價(jià)隨機(jī)、雙盲、3階段交叉試驗(yàn)結(jié)果：TheGothcnbursMigraineClincSocalaHisctGothcubursSuedcycbaGasyABCDahlof,RBjorkman多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)。156例成人患者，女性占76.3％；隨機(jī)入組，每例患者在3個(gè)月內(nèi)連續(xù)接受4種治療，間隔不少于48h；主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：服藥后2小時(shí)的PI。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：其他時(shí)間點(diǎn)PI及服藥后0－4h、0－8h平均疼痛強(qiáng)度的曲線下面積。3aDivisionediNeurologia,IstiuloNeurologicoC,Besta,Milauo,Italy國(guó)外臨床試驗(yàn)Dataonfile,NovartispharmaLtd.平均疼痛緩解分值（mm.VAS)雙氯芬酸鉀50mg(N=131)雙氯芬酸鉀100mg(N=122)舒馬坦100mg(N=130)安慰劑(N=131)1520253035404550556090120180240300360420480服藥后時(shí)間（分鐘）雙氯芬酸鉀比舒馬坦起效快。服藥后0－4小時(shí)及0－8小時(shí)的AUC分析：所有活性藥物治療組的緩解偏頭痛作用在整個(gè)觀察期內(nèi)均優(yōu)于安慰劑組，活性治療組間無(wú)明顯差異。國(guó)外臨床試驗(yàn)多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)結(jié)果Placebo舒馬坦補(bǔ)救藥物的使用需要服用一次或多次補(bǔ)救藥物的病人比例雙氯芬酸鉀組舒馬坦組安慰劑組不良事件雙氯芬酸鉀50mgN＝131雙氯芬酸鉀100mgN＝122舒馬坦N＝130安慰劑N＝131總計(jì)N＝144發(fā)生不良事件無(wú)論與治療是否有關(guān)25(19%)18(15%)43(33%)26(20%)72(50%)發(fā)生不良事件與治療有關(guān)19(15%)15(12%)40(31%)23(18%)63(44%)因不良事件退出試驗(yàn)02(1.6%)02(1.5%)4(3%)79%76%67%76%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%雙氯芬酸鉀50mg雙氯芬酸鉀100mg舒馬坦100mg安慰劑雙氯芬酸鉀50mg(N=131)雙氯芬酸鉀100mg(N=122)舒馬坦100mg(N=130)安慰劑(N=131)Dataonfile,NovartispharmaLtd.病人耐受性評(píng)價(jià)好或很好百分率%病人耐受性總體評(píng)價(jià)總體評(píng)價(jià)為好或很好的病人比例討論國(guó)外臨床試驗(yàn)顯示：Cataflam治療偏頭痛急性發(fā)作有效，具有與舒馬坦相似的療效，但起效更快（明顯改善頭痛時(shí)間60vs90min），維持療效時(shí)間相同（8小時(shí)）。不良反應(yīng)小，耐受性優(yōu)于舒馬坦。討論本研究結(jié)果顯示： 扶他捷治療偏頭痛急性發(fā)作的有效性除個(gè)別時(shí)間點(diǎn)外，總體療效及耐受性二種制劑相似。 因此我們認(rèn)為扶他捷同樣也是治療偏頭痛急性發(fā)作有效的藥物。討論 上海一項(xiàng)多中心、開放、隨機(jī)、非對(duì)照的60例臨床研究顯示： 扶他捷治療偏頭痛急性發(fā)作的有效率91.7%，顯效43.3%，完全緩解38％。30min～1h有效占40％，不良反應(yīng)發(fā)生率3％。 該研究也同樣顯示了扶他捷的有效性及耐受性。討論偏頭痛目前尚無(wú)根治方法，治療策略主要放在預(yù)防發(fā)作及改善發(fā)作時(shí)的癥狀（急性發(fā)作治療的兩個(gè)方面）。非甾體類抗炎藥是治療偏頭痛急性發(fā)作的治療藥物之一，且被美國(guó)AAFP/ACP-ASIM制定的指南推薦為一線治療藥物。鑒于扶他捷起效快、作用維持時(shí)間長(zhǎng)、耐受性良好，價(jià)格適當(dāng)，作為偏頭痛急性發(fā)作的選擇藥物是當(dāng)之無(wú)愧的。扶他捷?

起效迅速15分鐘起效，20分鐘血藥濃度達(dá)峰值

雙氯芬酸鉀鹽易于快速溶解吸收

空腹口服扶他捷50mg片劑的血漿藥物濃度曲線(N=6)Dataonfile,NovartispharmaLtd.服藥后時(shí)間(min)血藥濃度（umol/L)00.511.522.533.5415202530354045505560扶他捷?適合哺乳期婦女服用

活性成份進(jìn)入乳汁量極少，對(duì)嬰兒無(wú)不良影響，適合哺乳期婦女使用最低安全濃度：16pmol/g

最低可測(cè)出濃度：

2pmol/g

測(cè)不出：

低于可測(cè)出濃度哺乳期婦女每8小時(shí)口服扶他捷50mg后，測(cè)量乳汁中雙氯芬酸濃度Dataonfile,NovartispharmaLtd.無(wú)胃腸道不適無(wú)胃及上腹部疼痛感無(wú)胃及十二指腸出血Dataonfile,NovartispharmaLtd.扶他捷?胃腸道耐受性好耐受性好的病人百分率%020406080100120雙氯芬酸萘普生氟滅酸保泰松布洛芬舒多昔康羥保泰松乙酰水楊酸吲哚美辛幾種非甾體類抗炎藥的治療指數(shù)（LD50/ED50即半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）Maier,R.,Menasse,R.,Riesterer,,L…,Pericin,C.,Ruegg,M.,Ziel,R,inRheumatol.Rehabil