診斷挑戰(zhàn)之臨床技能測(cè)試

21/21《診斷挑戰(zhàn)——150例臨床技能測(cè)試》緒論本書的目的在于通過(guò)一系列充滿挑戰(zhàn)性、娛樂(lè)性和富有效益的病例(實(shí)際上是一系列微型臨床病理討論會(huì))來(lái)提高你的診斷技能。大夫會(huì)對(duì)兩種患者感到頭疼：一種患者臨床表現(xiàn)盡管專門一般，卻可能患的是罕見(jiàn)的疾?。涣硪环N患者臨床表現(xiàn)盡管不同平常，患的卻是一般的疾病。本書兼顧了這兩種情況。人們——尤其是醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的錯(cuò)誤觀念之一是：醫(yī)學(xué)是錯(cuò)綜復(fù)雜的。但事實(shí)上，假如你肯花時(shí)刻去采集病史和進(jìn)行體檢，至少80％患者的問(wèn)題會(huì)迎刃而解。至于剩下的病例，像“斑馬”之類物種一樣身披偽裝。假如你能成功捕獲，這種成功的喜悅是難以名狀的。在本書病例中，既有“斑馬”又有“馬”。為了關(guān)心你區(qū)不兩者，讓我們從一些一般原則開(kāi)始吧。醫(yī)學(xué)偵探的十大原則1．決不要做不必要的假設(shè)，盡量多地去發(fā)覺(jué)存在的情況。這關(guān)于大夫或是偵探差不多上首要原則。假如一個(gè)新患者有病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、X線片，你應(yīng)該獵取這些資料并認(rèn)真回憶。假如患者服用了許多不同的藥物，讓患者把藥物帶來(lái)，以便你能辨不其類型、劑量及藥物的相容性。就在去年我有兩個(gè)患者從藥劑師那兒拿錯(cuò)了甲狀腺片。假如一個(gè)意識(shí)喪失的患者被送到急診室，周圍沒(méi)有家人或朋友陪伴，而他的鈔票包里又有他的地址，應(yīng)該派人(必要時(shí)可派警察)去他的家里取來(lái)他的藥箱。你專門可能發(fā)覺(jué)他正服用降糖藥，我就不止一次碰上如此的病例。盡可能與其配偶交談，他們會(huì)告訴你患者疏忽或者有意保留的情況。另一個(gè)有用的小提示：讓你的接待員指導(dǎo)女性患者在第一次就診時(shí)不要涂指甲油。已故的聞名愛(ài)荷華州內(nèi)利，醫(yī)師比爾·比恩(BillBean)指出，大量的疾病，從甲狀腺毒癥到砷中毒，有時(shí)候都能通過(guò)指甲的變化來(lái)診斷。2．查找藥物。法國(guó)偵探(不管是小講中的依舊現(xiàn)實(shí)生活中的)都相信解決情感犯罪的首要原則是“找出那個(gè)女的”，即凋查與之接觸的女性。在醫(yī)學(xué)中與之相應(yīng)的是懷疑藥物的不良反應(yīng)。至少10-15％的人院患者患有藥物導(dǎo)致的疾病，比較一般的例子確實(shí)是非甾體抗炎藥(NSAIDs)。許多研究報(bào)道了超過(guò)10％的60歲以上的患者長(zhǎng)期服剛此藥后出現(xiàn)廠腎功能衰竭。與Hismanal(阿司咪唑)或Propulsid同時(shí)服用可導(dǎo)致嚴(yán)峻心律失常的藥物清單越來(lái)越長(zhǎng)，最新加入的是Serzone。關(guān)于服用了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)、β受體阻滯藥或大劑量抗炎藥的糖尿病患者要檢測(cè)電解質(zhì)，因?yàn)檫@些藥物都會(huì)導(dǎo)致低腎素血癥和醛固酮減少癥。3．“假如排除了不可能的因素，不管剩下的結(jié)果多么不合常理，那差不多上事實(shí)”(夏洛克·福爾摩斯語(yǔ))。人體由上百萬(wàn)億的細(xì)胞組成，其中一個(gè)細(xì)胞出現(xiàn)千奇百怪的功能失常的可能性是無(wú)窮無(wú)盡的。病例1為福爾摩斯的原則提供了一個(gè)極好的實(shí)例。4．假如一個(gè)患者的主訴不符合任何一個(gè)已知的疾病，要么它是一種新的疾病，要么確實(shí)是你沒(méi)有聽(tīng)清晰。一句古老的醫(yī)學(xué)格言是如此講的，假如你能長(zhǎng)時(shí)刻耐心地聽(tīng)患者訴講，他最終都能揭示問(wèn)題所在。也許電視上的馬庫(kù)斯·韋爾比醫(yī)學(xué)博士(MarcusWelby，M．D．)能夠做到(怎么講他一周只看一個(gè)患者)，但我們大多數(shù)都沒(méi)有如此空閑。既然不能如此，我們就必須時(shí)時(shí)注意有價(jià)值的線索。我曾經(jīng)見(jiàn)過(guò)一位有專門多癥狀的特不焦慮的年輕女性，最異常的是頸部的緊縮窒息感。在做了一系列的檢查之后，我實(shí)在沒(méi)發(fā)覺(jué)她的問(wèn)題在哪兒，直到她碰巧提到她正糾纏于與其夫的離婚案中。一位心理大夫和一位好律師專門快解開(kāi)了她頸部象征性的套索。5．不忘了問(wèn)患者他們自己認(rèn)為問(wèn)題在哪兒。那個(gè)方法有時(shí)會(huì)取得驚人的效果。聞名的內(nèi)分泌學(xué)家泰德·施瓦茨(TedSchwartz)，現(xiàn)已退休在愛(ài)達(dá)荷州的博伊西，最近在《內(nèi)科學(xué)年鑒》上談到一位中年婦女因?yàn)槊刻旌葞准觼鏊诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院同意大量檢查，當(dāng)?shù)弥袡z查均無(wú)果時(shí)，施瓦茨問(wèn)了患者一個(gè)他的年輕同事都忽略的問(wèn)題：“你什么緣故喝那么多水?”“我的大夫叫我喝的。”她回答到。確實(shí)，大夫在醫(yī)治其膀胱感染后是如此叮囑的。6．威廉噢夫·奧卡姆(WilliamofOccam)講得對(duì)：聯(lián)系多個(gè)癥狀做出一個(gè)診斷往往比多個(gè)診斷更為準(zhǔn)確。內(nèi)科大夫是如何樣考慮的?一般我們是如此做的：在頭腦中或在紙上列出三條：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查。然后選出最奇特的和次奇特的發(fā)覺(jué)，找出某種聯(lián)系和模式，看其符合哪種疾病的過(guò)程。尤其對(duì)老年患者，英明的內(nèi)科大夫可不能將頭痛、關(guān)節(jié)炎和咀嚼痛等只視為年老和假牙不合適造成的后果而不予關(guān)注，而會(huì)考慮到會(huì)可不能是某些嚴(yán)峻的可治性疾病，如顱動(dòng)脈炎，一種在老年人群中經(jīng)常被忽視的疾病。7．不管如何要找到一個(gè)主訴。當(dāng)我們的新患者喋喋不休地告訴我們一大堆癥狀時(shí)，我們?cè)撊绾巫瞿?那個(gè)地點(diǎn)我有時(shí)用一個(gè)絕招。我告訴患者：“假如我有一種魔法能解決你的其中一個(gè)健尿問(wèn)題，你希望它是哪個(gè)呢?”答案可能會(huì)專門令人驚奇。有位患者講：“我希望能與我夫君分房睡，如此我能獲得更多睡眠?！?．被難住時(shí)，返回到犯罪現(xiàn)場(chǎng)。簡(jiǎn)而言之，確實(shí)是再做一遍體格檢查，看看你的患者有沒(méi)有什么重要的陽(yáng)性體征。從路易·溫斯坦(LouieWeinstein)到羅伯特·彼得斯多夫(RobertPetersdorf)，許多醫(yī)學(xué)權(quán)威向一代又一代學(xué)生傳授，關(guān)于緣故不明的發(fā)熱患者這種操作可能比任何實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)得更有價(jià)值。這關(guān)于癥狀較輕但也令人困惑的患者同樣有效。一名好大夫在處理憂郁癥患者時(shí)不是僅僅講些貧乏的、安慰性的話，而是眼界寬廣地認(rèn)真檢查有沒(méi)有哪個(gè)部位恰巧在這時(shí)給他們帶來(lái)了不適。9．“憂傷若不能隨眼淚散去，就會(huì)造成其他臟器哭泣”。我第一次讀到這么優(yōu)雅的詞句是在一本由聞名的蘇格蘭病理學(xué)家威廉·博伊德(WilliamBoyd)撰寫的醫(yī)學(xué)教科書中，從此這句話一直伴隨我。某些疾病確實(shí)有專門強(qiáng)的心理相關(guān)性。其一是緊張型，肌肉收縮、頭痛通常是被壓抑的敵意的結(jié)果。另一種是甲狀腺功能亢進(jìn)。盡管失去親人或?qū)⒁ビH人(如父母過(guò)世、夫君遠(yuǎn)赴戰(zhàn)場(chǎng))本身并不導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)，但在多慮的個(gè)體容易誘發(fā)此病。我所見(jiàn)過(guò)的最嚴(yán)峻的甲狀腺功能亢進(jìn)患者之一是一位密執(zhí)安婦女，她的17歲的兒子被指控謀殺。因此，了解患者發(fā)病之前所受到的精神刺激專門重要。10。警惕最大的冒充者。這不是梅毒!該疾病可導(dǎo)致休克、胸痛、腦卒中、哮喘、心房撲動(dòng)、胸膜滲出、全身水腫、抗生素?zé)o效性肺炎、低鈉血癥、肝淤血等等癥狀。這是肺栓塞!最后，假如患者對(duì)你的診療打算懷疑不休該如何辦?那個(gè)地點(diǎn)還有一條原則(惋惜未經(jīng)證實(shí))：“命不該絕，即便大夫也殺不了你”——M．A．佩爾斯坦(MeyerA．Pearlstein)。極其重要的病史。病史采集仍然代表著醫(yī)學(xué)的真正藝術(shù)。計(jì)算機(jī)診斷程序正在變得越來(lái)越完善，對(duì)患者某些方面的評(píng)估(如過(guò)敏史)差不多超越了大夫。但我懷疑計(jì)算機(jī)采集的病史是否能在確立正確的診斷方面超過(guò)人類，因?yàn)橹辽倨駷橹褂?jì)算機(jī)在問(wèn)關(guān)鍵問(wèn)題時(shí)不能觀看到患者的表情和軀體語(yǔ)言。比方講，在回答“你是否胸痛?”時(shí)，有的患者大叫“是的!”，同時(shí)用張開(kāi)的手指抓住胸口(典型的“爪樣征”)，比那些微笑著(帶點(diǎn)吃吃笑聲)講“哦，是的”的患者可信得多。關(guān)于病史采集也許你已了解專門多，只有少部分你還不甚了解。我認(rèn)為一個(gè)全面的病史應(yīng)由如下部分組成。你的開(kāi)場(chǎng)白應(yīng)包括患者的一些差不多信息：年齡、婚姻狀況、民族、性不、職業(yè)、主訴(可能的話，盡量用患者本人言詞)、癥狀持續(xù)的時(shí)刻以及既往住院的情況或在其他大夫處就診的情況(目的是獲得以往的記錄)。假如患者的主訴中包含疼痛或頭痛，我極力建議你停下病史的詢問(wèn)，接著就疼痛的特點(diǎn)展開(kāi)詢問(wèn)，要緊有以下十點(diǎn)：1．開(kāi)始發(fā)作——時(shí)刻和環(huán)境。換句話講，什么時(shí)候疼痛首次發(fā)作，當(dāng)時(shí)你在做什么?劇烈的疼痛或頭痛往往會(huì)留下專門深的印象，患者會(huì)經(jīng)歷猶新。假如他對(duì)此印象模糊，那么疼痛的程度大抵可不能太嚴(yán)峻。2．部位。讓患者指給你看哪里最嚴(yán)峻。3．放射。最好不要問(wèn)患者誘導(dǎo)性的問(wèn)題，比如，疼痛是否起于胸部正中并放射到左臂內(nèi)側(cè)?有些患者在此引導(dǎo)下會(huì)對(duì)幾乎所有問(wèn)題給予確信回答，從而使你誤入歧途。4．性質(zhì)。疼痛可用幾種有限的方式來(lái)描述：刺痛、鈍痛、刀割樣痛、深部鉆痛、痙攣痛、燒灼痛、壓痛等。但有一種痛(絞痛)提示中空器官(如輸尿管或小腸)的梗阻。為了講明，我抓住患者的手，慢慢地加力，然后逐漸放松，模仿蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。5．持續(xù)時(shí)刻。痛得最厲害的時(shí)刻有多長(zhǎng)?其后疼痛還持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)刻?6．頻率。疼痛發(fā)作的頻率是幾小時(shí)一次，幾天一次，依舊幾周一次?7．誘發(fā)因素：什么引起疼痛?什么使其加重?這是一個(gè)專門關(guān)鍵的問(wèn)題，關(guān)于推斷胸痛的病因尤為重要。對(duì)懷疑心絞痛的患者，我通常問(wèn)五“E”：用力(exertion)、情緒(emotion)、飲食(eating)、環(huán)境變化(environmentalchange)(如受涼)及色情(erotica)——這也許有點(diǎn)難記，但如此我就可不能不記得詢問(wèn)患者在性交(心輸出量增加幾倍)時(shí)是否胸痛(假如一位患者一周性交三次而無(wú)胸部不適，則該患者不可能是心絞痛)。其他重要的誘發(fā)因素有：體位、運(yùn)動(dòng)、咀嚼吞咽、深呼吸、排尿、排便、月經(jīng)、咳嗽、噴嚏、排便用力(后三者提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)或脊髓疾病)。8．緩解因素。緩解因素不太多：休息、食物、抗酸藥、阿司匹林或其他鎮(zhèn)痛藥、硝酸甘油、體位改變、冷靜藥等。9．伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、強(qiáng)直、大汗淋漓或出冷汗、惡心、嘔吐、排便改變、呼吸困難、頭暈、其他部位的疼痛及瀕死感。10．往常的診斷和治療。假如你不想違背第一條診斷原則(不要做無(wú)謂的假設(shè))的話，務(wù)必記得獵取這一重要信息。盡管患者的既往史可用不同的方式組織，我總是包括以下六點(diǎn)：童年時(shí)所患疾病、手術(shù)史、住院史、妊娠史、需要就診于內(nèi)科大夫或長(zhǎng)期服藥的內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷。假如患者患有毒血癥、腎盂腎炎、產(chǎn)后出血或甲狀腺炎、妊娠糖尿病或新生兒體重大于10磅(極有可能引發(fā)糖尿病)(1磅=0．454公斤)，在這些情況下妊娠史價(jià)值極大。體格檢查至少關(guān)于我來(lái)講，體格檢查是診斷過(guò)程中最有味的部分。有些疾病(如心絞痛和抑郁癥)可發(fā)覺(jué)的陽(yáng)性體征極少。但還有些疾病(特不是內(nèi)分泌紊亂)可發(fā)覺(jué)大量的陽(yáng)性體征。以甲亢這種常見(jiàn)病為例，除了某些老年患者只表現(xiàn)為心房抖動(dòng)，一般我們能夠找到二十多個(gè)有價(jià)值的臨床體征，如：1．心動(dòng)過(guò)速。2．脈壓大。3．溫暖濕潤(rùn)的皮膚。4．脫發(fā)。5．凝視。6．上瞼攣縮及下落滯后于眼球。7．突眼。8．舌顫。9．甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。10．甲狀腺血管雜音。11．鎖骨上雜音(加強(qiáng)的靜脈雜音)。12．淋巴結(jié)腫大。13．男性乳房發(fā)育。14．心房抖動(dòng)。15．第一心音亢進(jìn)。16．肺部“嘎吱”音或血管雜音。17．股動(dòng)脈雜音。18．脾腫大。19．甲剝離。20．手的細(xì)顫。21．手掌紅斑。22．杵狀指。23．脛前黏液性水腫(橘皮樣皮膚)。24．反射亢進(jìn)。25．股四頭肌無(wú)力。我還能舉出一些。體格檢查的更多技巧照片看一看患者駕照上的照片，假如照片是幾年往常拍的更好，或干脆叫患者把舊照片帶來(lái)。它們可提示疾病對(duì)患者造成的改變，如肢端肥大癥、庫(kù)欣(Cushing)綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、皮肌炎等疾病可造成明顯的外形改變。血壓幸免所謂“白大衣假性高血壓”的方法之一是讓患者做七次深呼吸后再測(cè)血壓。這是聞名的心臟病學(xué)家伯納德·勞恩(BernardLown)教給我的高招，而且被證實(shí)相當(dāng)于讓患者平靜半小時(shí)后所測(cè)的血壓。同時(shí)側(cè)臥位和立位血壓對(duì)下列幾種情況專門有價(jià)值：1，在危象發(fā)生之前診斷腎上腺功能不全。2．發(fā)覺(jué)腎上腺性或腎性高血壓，如患嗜鉻細(xì)胞瘤經(jīng)常存在血容量不足而使立位血壓明顯低于臥位時(shí)。3．確定失血量。失血高達(dá)40％的患者仍能維持其臥位血壓，但失血量達(dá)20％時(shí)即不能維持立位血壓。體溫約70％的低血糖病例會(huì)出現(xiàn)低體溫的情況，這是診斷糖尿病昏迷的重要線索。低體溫也常見(jiàn)于藥物過(guò)量。當(dāng)碰到高熱的情況時(shí)，應(yīng)考慮抗精神病藥綜合征、青青年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、垂體卒中及腦炎。脈搏盡管精細(xì)且需要經(jīng)驗(yàn)，但交替脈是床邊診斷充血性心力衰竭的簡(jiǎn)單方法。腕部的遲脈，更好的是頸部的遲脈，是主動(dòng)脈狹窄區(qū)不于主動(dòng)脈血管雜音的重要依據(jù)。不同于低輸出量心力衰竭的弱脈、洪脈及第一心音亢進(jìn)和脈壓增大是高輸出量心力衰竭的重要征象。皮膚必須認(rèn)真查找皮膚改變。冠狀動(dòng)脈疾病患者可有腱黃色瘤，糖尿病患者(尤其是西班牙裔)有黑棘皮病，腎上腺功能減退患者有色素沉著，而白癜風(fēng)常見(jiàn)于一些自身免疫性疾病，如狼瘡、惡性貧血和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。毛發(fā)腋毛或陰毛脫失常見(jiàn)于垂體功能減退或腎上腺功能不全。乳暈周圍、肛周及沿腹白線生長(zhǎng)的毛發(fā)增多多由內(nèi)分泌因素引起，而非家族性因素。肺部盡管書夾式火柴在醫(yī)院里差不多專門難找到了，但斯奈德(Snider)火柴試驗(yàn)[即讓患者在不縮唇的情況下把離嘴6英寸(1英寸=2．540厘米)的火柴吹滅]對(duì)堵塞性肺疾病仍然是專門有效的診斷方法。同樣，咯咯的而非清晰的咳嗽以及延長(zhǎng)的呼氣相也是有效的方法。有些人也許不同意我的觀點(diǎn)，但我認(rèn)為肺實(shí)變惟一有價(jià)值的語(yǔ)音體征是低音胸語(yǔ)音(讓患者重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音)。對(duì)慢性肺疾病的患者有必要做咽反射。咽反射消逝通常是由于鼻或鼻竇的分泌物下流至咽部引起麻痹所致，這種情況專門容易引發(fā)吸人性肺炎。對(duì)出現(xiàn)頭昏眼花、口周或四肢麻木、胸痛、乏力的患者，尤其是年輕患者，應(yīng)懷疑高通氣綜合征的可能。檢查方法是在不出現(xiàn)眩暈的情況下，使患者盡叮能長(zhǎng)時(shí)間地做深而快的呼吸運(yùn)動(dòng)。正常人能毫不費(fèi)勁地持續(xù)90秒以上，高通氣綜合征的患者一般不超過(guò)20秒，且在檢測(cè)末通常表現(xiàn)為奇沃斯蒂克(Chvostek)征陽(yáng)性，即敲擊面神經(jīng)時(shí)眼角和嘴角向該側(cè)歪斜(這是呼吸性堿中毒使血中鈣離子濃度降低的結(jié)果)。假如你隨身攜帶音叉，即可有效地探出氣胸或胸膜滲出。心臟理想情況下，我們應(yīng)在安靜的室內(nèi)用聽(tīng)診器的鐘式胸件在心尖部聽(tīng)心房或心室奔馬律。依照我的經(jīng)驗(yàn)，第四心音奔馬律更像快速講da-dupdup而不是ten-ne-see，而第三心音奔馬律更像dupta-dup而不是ken-tuck-e，你能夠依照你聽(tīng)到的做出推斷。關(guān)于懷疑心肌梗死的患者，這是一個(gè)重要的排除試驗(yàn)。由聞名的心音聽(tīng)診大師喬治敦(Georgetown)大學(xué)的普羅克特·哈維(ProctorHarvey)所做的心音圖研究表明，心肌梗死患者幾乎100％出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。識(shí)不二尖瓣狹窄的音調(diào)也專門重要：ahhrumtarumerrrhh(舒張期雜音的收縮前期強(qiáng)化，第一心音亢進(jìn)，第二心音，開(kāi)瓣音，舒張期隆隆樣雜音)。肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)(尤其是可觸及的)對(duì)診斷肺動(dòng)脈高壓專門有關(guān)心，假如是急性的則提示肺栓塞。假如胸骨的下五分之一或下三分之一叩診為濁音，則右心室肥大的可能性大。周圍血管征頸動(dòng)脈雜音的聽(tīng)診應(yīng)作為常規(guī)，尤其是在下列兩種情況下：關(guān)于胸痛的患者，頸動(dòng)脈雜音的存在增加了冠心病的可能性；盡管目前關(guān)于老年患者收縮期高血壓是否誘發(fā)冠心病還存在爭(zhēng)論，但收縮期高血壓增加腦卒中的發(fā)病率已無(wú)可置疑，研究表明如此的患者中25％有明顯的頸動(dòng)脈狹窄。有高血壓的患者要注意聽(tīng)腎動(dòng)脈雜音，尤其是關(guān)于最近才發(fā)作的高血壓。在甲狀腺功能亢進(jìn)的所有體征當(dāng)中，我最看重鎖骨上和股動(dòng)脈雜音，因?yàn)樗鼈冊(cè)诓∈泛腕w檢的其他方面模棱兩可時(shí)對(duì)我的診斷關(guān)心最大。腹部發(fā)覺(jué)輕度的脾腫大有時(shí)是困難的，關(guān)鍵是不要推擠。把手放在合適的位置，當(dāng)患者深吸氣時(shí)，讓脾的邊緣輕輕觸及你的手。叩特勞伯(Traube)半月間隙也專門重要。增大的脾臟通常侵占那個(gè)區(qū)域，叩診時(shí)呈濁音。一般而言，戴著聽(tīng)診器做腹部叩診效果更佳，聽(tīng)診器的聽(tīng)筒不應(yīng)低于你的腰部。睪丸鼻和睪丸是體格檢查最容易忽略的部位。我在此不談忽略后者的細(xì)微的心理因素，而指出一點(diǎn)：小而堅(jiān)實(shí)的睪丸(大小和觸感與黃葡萄相當(dāng))是診斷克蘭費(fèi)爾特(Klinefelter)綜合征的有力證據(jù)，因?yàn)樗衅渌问降男韵俟δ軠p退癥的睪丸是小而柔軟的。四肢正如在前文中提到的，通過(guò)甲床可診斷80多種疾病，其中有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、甲狀腺毒癥、狼瘡、肺膿腫、砒霜中毒及缺鐵性貧血。觀看指節(jié)除對(duì)診斷關(guān)節(jié)炎有用外，關(guān)于其他疾病的診斷也有價(jià)值。導(dǎo)致第四或第五指節(jié)缺失的疾病有特納(Turner)綜合征、假性甲狀旁腺功能減退癥及家族遺傳性疾病。神經(jīng)系統(tǒng)檢查患者如不明緣故地不能獨(dú)立連續(xù)完成三次蹲下起立的動(dòng)作，講明股四頭肌無(wú)力，可由一系列肌肉和內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致。后者包括庫(kù)欣(Cushing)綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病肌病及各種因素導(dǎo)致的低鉀血癥。早期甲狀腺功能減退