下肢靜脈常見疾病的診治-馮軍課件

馮軍

2016年4月下肢靜脈常見疾病的診治

概述

下肢靜脈內(nèi)有豐富的向心單向開放的瓣膜，阻止靜脈血逆流，保證下肢靜脈血由下向上，由淺入深地單向回流。下肢靜脈分為淺，深兩組，淺靜脈和深靜脈有許多交通支相連，最終匯入深靜脈。

解剖

（一）淺靜脈

主要有大隱靜脈和小隱靜脈。大隱靜脈在足內(nèi)側(cè)起自足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿內(nèi)側(cè)和大腿前內(nèi)側(cè)面上行，至恥骨結(jié)節(jié)外下方入深面，注入股靜脈。大隱靜脈在內(nèi)踝前方位置表淺，易發(fā)生靜脈曲張。小隱靜脈在足的外側(cè)緣起自足背靜脈弓外側(cè)端，在外踝后方上行至腘窩，穿深筋膜注入腘靜脈。解剖交通靜脈：內(nèi)踝、外踝、大腿小腿肌肉靜脈叢：腓腸肌、比目魚肌大腿部淺、深靜脈之間的交通支，主要位于縫匠肌下，內(nèi)收肌管和膝部三處；小腿部以內(nèi)踝交通靜脈和外踝交通靜脈最重要。交通靜脈內(nèi)也有靜脈瓣膜，使靜脈血經(jīng)淺靜脈向深靜脈方向流動。當交通靜脈的瓣膜功能異常時，深靜脈內(nèi)的血液就會逆向流入淺靜脈，使淺靜脈壓力增高，形成靜脈曲張。下肢靜脈常見疾病一、下肢慢性靜脈功能不全（CVI）原發(fā)性下肢靜脈曲張原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全二、下肢深靜脈血栓形成原發(fā)性下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張，系指下肢淺靜脈系統(tǒng)迂曲、伸長和擴張。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成及單純性下肢靜脈曲張等都可引起下肢靜脈曲張。單純性靜脈曲張，即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨發(fā)生在小隱靜脈。病因病理：為靜脈瓣膜（交通靜脈）功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持久增高。靜脈瓣膜功能不全與靜脈壁薄弱，是全身支持組織薄弱的一種表現(xiàn)，與遺傳因素有關(guān)。造成下肢靜脈壓力持久增高的重要原因，是長久站立和腹腔內(nèi)壓增高。原發(fā)性下肢靜脈曲張原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全病因病理：瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，瓣膜松弛關(guān)閉不全。靜脈擴張，管腔擴大，瓣膜相對關(guān)閉不全。深靜脈瓣膜發(fā)育異常。小腿肌關(guān)節(jié)泵軟弱。原發(fā)性下肢靜脈曲張治療

非手術(shù)：彈力襪或彈力繃帶硬化劑注射手術(shù)：大隱靜脈高位結(jié)扎＋靜脈剝脫交通靜脈結(jié)扎微創(chuàng)手術(shù)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全瓣膜重建：股淺靜脈瓣膜成形術(shù)、縮窄術(shù)、帶戒術(shù)治療方法彩超診斷體會1、大隱靜脈內(nèi)徑、走行（判斷血管基本情況）彩超診斷體會3、下肢深靜脈瓣膜功能（判斷預(yù)后情況）彩超診斷體會4、著重觀察淺靜脈異常部位（有無淺靜脈栓子）二、下肢深靜脈血栓形成發(fā)病機制靜脈壁損傷靜脈血流的異常血液成分的改變生理因素靜脈內(nèi)膜損傷直接機械損傷纖溶系統(tǒng)異常凝血功能異常血液粘度增加血流緩慢長期臥床解剖學(xué)因素不同體位一、靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷

——靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。直接的機械損傷

——反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中,是靜脈血栓發(fā)生的一個重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加。二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠較動脈血流緩慢，下肢靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。

三、血液高凝狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織裂解血小板數(shù)凝血因子抗凝血因子活性血栓形成三、血液高凝狀態(tài)術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型相關(guān)。普通外科25%婦產(chǎn)科16%多發(fā)創(chuàng)傷50%神經(jīng)外科22%骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84%心梗24%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%妊娠導(dǎo)致的高凝狀態(tài)亦是血栓高危因素下肢DVT常見部位解剖學(xué)因素左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），造成遠側(cè)靜脈血流回流障礙而發(fā)生血栓，這是左側(cè)髂—股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠較右側(cè)為高的原因。深靜脈血栓的自然病程DVT演變過程血栓溶解收縮

血流再通血栓血栓機化脫落

PE

深V閉塞深V狹窄10天后復(fù)診10天后復(fù)診18天后復(fù)診下肢DVT分型周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張?；旌闲停貉◤浡谡麠l患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。下肢DVT臨床表現(xiàn)（一）疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。（二）肢體腫脹下肢腫脹是最主要的癥狀，是由于血栓遠端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細血管的過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。（三）淺靜脈曲張

是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。下肢DVT治療方案非手術(shù)治療包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚療法及一般處理，即適當應(yīng)用利尿劑和激素，以減輕下肢的水腫。手術(shù)治療適用于急性期的病人，在發(fā)病3天內(nèi)取栓最好。通常采用股靜脈切開導(dǎo)管取栓術(shù)。下肢DVT治療方案深靜脈血栓下腔靜脈濾器置入下肢DVT診斷靜脈造影（金標準）彩色多普勒超聲彩超診斷體會：掃查褲帶松一松力度宜輕不宜重層次由淺漸入深思考經(jīng)表抵本質(zhì)下肢DVT診斷體會病因是否明確，探查范圍要廣盆腔腫瘤引起靜脈栓塞下肢DVT診斷體會探查深度由淺入深，軟組織是關(guān)鍵腘窩腫塊導(dǎo)致靜脈受壓、栓塞下肢DVT診斷體會探查深度由淺入深，軟組織是關(guān)鍵小腿肌層腫塊導(dǎo)致腫脹、跛行下肢DVT診斷體會探查深度由淺入深，肌間靜脈不能少小腿肌間靜脈血栓導(dǎo)致腫脹、疼痛KTS綜合癥KTS綜合癥淺靜脈迂曲擴張，分支增多，內(nèi)徑增粗。靜脈內(nèi)單一的回心血流信號消失，血管內(nèi)呈五彩鑲嵌的血流信號。KTS綜合癥PW：靜脈頻譜流速增高，最高流速達0.