顱腦損傷的康復(fù)-課件

第四篇常見疾病的康復(fù)

第十二章顱腦損傷的康復(fù)第四篇常見疾病的康復(fù)第十二章顱腦損傷的康復(fù)重點(diǎn)：顱腦損傷的基本概念顱腦損傷的康復(fù)評(píng)定方法顱腦損傷的康復(fù)治療方法難點(diǎn)：顱腦損傷的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容顱腦損傷的認(rèn)知障礙訓(xùn)練顱腦損傷的康復(fù)治療措施本章重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：顱腦損傷的基本概念本章重點(diǎn)難點(diǎn)2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無(wú)顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”顱腦損傷的康復(fù)-課件4第一節(jié)概述第一節(jié)概述5

（一）定義

顱腦損傷（TBI）是暴力作用于頭部而引起頭皮、顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的創(chuàng)傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷，尤以腦損傷后果嚴(yán)重，不少患者遺留軀體、智力、心理、社會(huì)殘疾。一、基本概念

（一）定義一、基本概念6顱腦損傷的康復(fù)是指利用各種綜合康復(fù)手段，對(duì)患者身體、精神、職業(yè)上的功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練，使其減輕或消除功能缺陷，最大限度地恢復(fù)正?；蜉^正常的生活、勞動(dòng)能力并參加社會(huì)活動(dòng)。顱腦損傷的康復(fù)是指利用各種綜合康復(fù)手段，對(duì)71.按損傷的病理機(jī)制：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷2.按損傷方式：閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷3.按損傷性質(zhì)：腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）和顱內(nèi)血腫4.按傷情表現(xiàn)：急性期和恢復(fù)期

（二）分類

1.按損傷的病理機(jī)制：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷（二）分8

（三）流行病學(xué)發(fā)病率僅次于四肢的損傷，其發(fā)病年齡以10～29歲最多，占62%。多由交通事故、高處墜落、工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、跌倒和撞擊等原因傷及頭部所致。

（三）流行病學(xué)9輕癥患者多可以很快地恢復(fù)正常，但部分患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)不同時(shí)間的頭痛、易疲勞、記憶力差、眩暈、情緒不穩(wěn)定和煩躁等腦外傷綜合征表現(xiàn)，影響正常的工作與生活。嚴(yán)重顱腦損傷的患者則表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、行為和心理等方面的障礙，甚至植物狀態(tài)、死亡等。二、臨床表現(xiàn)

輕癥患者多可以很快地恢復(fù)正常，但部分患者會(huì)出10運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺功能障礙言語(yǔ)功能障礙注意力障礙記憶力障礙知覺障礙心理障礙神經(jīng)損傷三、主要功能障礙

運(yùn)動(dòng)功能障礙三、主要功能障礙11第二節(jié)康復(fù)評(píng)定第二節(jié)康復(fù)評(píng)定12康復(fù)評(píng)定的意義了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后。以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案。判斷康復(fù)治療的療效。早期評(píng)定，正確評(píng)價(jià)，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u(píng)價(jià)工具。康復(fù)評(píng)定的意義13顱腦損傷程度主要通過意識(shí)障礙程度來反應(yīng)，昏迷的深度和持續(xù)時(shí)間是判斷TBI嚴(yán)重程度的指標(biāo)。國(guó)際上普遍采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）來判斷急性損傷期意識(shí)情況。

一、顱腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

顱腦損傷程度主要通過意識(shí)障礙程度來反應(yīng)，昏迷的深14GCS最高計(jì)分15分為正常，最低計(jì)分3分，7分以下屬昏迷，大于等于9分不屬昏迷，昏迷愈深，傷情越重，得分越少。

輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時(shí)重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時(shí)以上特重型：總分3-5分GCS最高計(jì)分15分為正常，最低計(jì)分3分，7分以下屬昏迷15認(rèn)知功能包括判斷、記憶、注意力、邏輯推理、抽象思維、解決問題、數(shù)字計(jì)算、排列順序等，屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇。認(rèn)知功能障礙包括意識(shí)的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙、失用癥、失認(rèn)癥、忽略癥等。

二、認(rèn)知障礙的評(píng)定

認(rèn)知功能包括判斷、記憶、注意力、邏輯推理、抽象思16

認(rèn)知障礙常用評(píng)定方法

RanchoLosAmigos（RLA)認(rèn)知障礙分級(jí)韋氏成人智力量表（WAIS)

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法(MMSE)神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試(NCSE)

認(rèn)知障礙常用評(píng)定方法RanchoLosA17RLA認(rèn)知功能分級(jí)評(píng)定描述腦損傷恢復(fù)中行為變化

Ⅰ級(jí)：沒有反應(yīng)病人處于深睡眠，對(duì)任何刺激完全無(wú)反應(yīng)Ⅱ級(jí)：一般反應(yīng)病人對(duì)無(wú)特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無(wú)目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無(wú)關(guān)Ⅲ級(jí)：局部反應(yīng)病人對(duì)特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡(jiǎn)單命令RLA認(rèn)知功能分級(jí)評(píng)定描述腦損傷恢復(fù)中行為變化

18Ⅳ級(jí)：煩躁反應(yīng)病人處于躁動(dòng)狀態(tài)，行為古怪，毫無(wú)目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語(yǔ)常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無(wú)選擇性注意，缺乏短期和長(zhǎng)期的回憶。Ⅴ級(jí)：錯(cuò)亂反應(yīng)病人能對(duì)簡(jiǎn)單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無(wú)目的、隨機(jī)或零碎的；對(duì)環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達(dá)意常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對(duì)象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動(dòng)，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息。Ⅳ級(jí)：煩躁反應(yīng)19Ⅵ級(jí)：適當(dāng)反應(yīng)病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡(jiǎn)單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。Ⅶ級(jí)：自主反應(yīng)病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動(dòng)，很少差錯(cuò)，但比較機(jī)械，對(duì)活動(dòng)回憶膚淺，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動(dòng)社會(huì)或娛樂性活動(dòng)，判斷力仍有障礙。Ⅷ級(jí)：有目的反應(yīng)病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對(duì)環(huán)境有認(rèn)識(shí)和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動(dòng)展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對(duì)應(yīng)急的耐受性，對(duì)緊急或不尋常情況的判斷等。Ⅵ級(jí)：適當(dāng)反應(yīng)20發(fā)作性失控額葉攻擊行為負(fù)性行為障礙三、行為評(píng)定

發(fā)作性失控三、行為評(píng)定21言語(yǔ)障礙的特點(diǎn)是、言語(yǔ)錯(cuò)亂、構(gòu)音障礙、命名障礙、失語(yǔ)等。臨床以失語(yǔ)為主。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)感覺性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)失寫癥失讀癥

四、言語(yǔ)障礙評(píng)定

言語(yǔ)障礙的特點(diǎn)是、言語(yǔ)錯(cuò)亂、構(gòu)音障礙、命名障礙、22五、運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定

評(píng)定內(nèi)容：

按Brunnstrom中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法，對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。評(píng)定方法：

手法肌力測(cè)定（MMT）

Ashworth肌張力（痙攣）分級(jí)指鼻試驗(yàn)和跟-膝-脛試驗(yàn)定量平衡能力評(píng)定臨床步態(tài)分析五、運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定評(píng)定內(nèi)容：23六、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧。常用量表：Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）六、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天24七、其他功能障礙的評(píng)定

情緒障礙評(píng)定漢米爾頓抑郁量表（HDS）

焦慮自評(píng)量表（SAS）

七、其他功能障礙的評(píng)定情緒障礙評(píng)定25八、顱腦損傷的預(yù)后

八、顱腦損傷的預(yù)后26九、顱腦損傷的結(jié)局

九、顱腦損傷的結(jié)局27第三節(jié)康復(fù)治療第三節(jié)康復(fù)治療28病情穩(wěn)定，即可進(jìn)入康復(fù)期。以認(rèn)知功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療。整體考慮、全面康復(fù)，家屬參與。爭(zhēng)取達(dá)到提高患者的生存質(zhì)量，重返社會(huì)，過正常人生活?？祻?fù)治療原則病情穩(wěn)定，即可進(jìn)入康復(fù)期。康復(fù)治療原則29顱腦損傷康復(fù)治療三個(gè)階段急性期的康復(fù)后遺癥期康復(fù)恢復(fù)期的康復(fù)顱腦損傷康復(fù)治療三個(gè)階段急性期的康復(fù)后遺癥期康復(fù)恢復(fù)期的康復(fù)30一、急性期的康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)預(yù)防并發(fā)癥，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步受到并發(fā)癥的損害而加重患者的殘疾程度。一、急性期的康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)31治療目標(biāo)為改善呼吸，吞咽、進(jìn)食功能，提高身體感知能力，改善對(duì)軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，保持肩胛骨、肘、腕、手和髖、膝、踝部的活動(dòng)，盡快提高肌張力和平衡肌張力，改善功能活動(dòng)能力。治療的原則是利用軀干肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過聯(lián)合反射、共同運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)反射等手段，誘發(fā)軟弱無(wú)力的癱瘓肌群收縮，防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生。治療目標(biāo)為改善呼吸，吞咽、進(jìn)食功能，提高身體32一般處理藥物治療維持抗痙攣體位關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)大小便管理催醒治療（二）康復(fù)治療一般處理（二）康復(fù)治療33一般處理密切觀察生命體征變化，隨時(shí)給予必要的處理。維持營(yíng)養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，昏迷患者應(yīng)鼻飼充足的飲食。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入氣道，隨時(shí)翻身、拍背、吸痰，氣管切開者要做好氣管切開護(hù)理。防治泌尿系統(tǒng)感染，尿潴留者應(yīng)保留導(dǎo)尿。使用充氣氣墊，保持床面整潔，定時(shí)翻身并用溫水擦洗全身，大、小便后必須用濕毛巾擦干凈，防治壓瘡。一般處理34藥物治療

選用改善腦細(xì)胞代謝藥物，如腦蛋白水解物、三磷酸腺苷、谷氨酸、腦復(fù)康等。伴蛛網(wǎng)膜下腔出血者可應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑防治腦血管痙攣，適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)Ｒ虺鲅?、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高者需應(yīng)用脫水藥物，必要時(shí)行手術(shù)減壓。重度昏迷者可應(yīng)用促醒藥物。藥物治療35抗痙攣體位

嚴(yán)重顱腦損傷者，常需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床。由于患者肌張力增高后會(huì)出現(xiàn)一些異常的痙攣?zhàn)藙?shì)，影響功能的恢復(fù)。因此，應(yīng)參照腦卒中的抗痙攣體位保持適當(dāng)?shù)呐P位姿勢(shì)?？汞d攣體位36關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)

重點(diǎn)做容易發(fā)生攣縮的關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻）和無(wú)自主活動(dòng)的肢體。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)做3～5遍。關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)37大小便管理拔除導(dǎo)尿管，避免長(zhǎng)期插導(dǎo)尿管引起的泌尿系統(tǒng)感染。保持每日的排便常規(guī)，注意會(huì)陰部清潔，減少泌尿系的感染機(jī)會(huì)。大小便管理38催醒治療聲音刺激視覺刺激深淺感覺刺激針灸治療催醒治療39二、恢復(fù)期的康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)促進(jìn)分離動(dòng)作的進(jìn)一步完善，提高患側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力。提高記憶、注意、思維、知覺、學(xué)習(xí)等能力。最大限度的恢復(fù)感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、知覺、語(yǔ)言等功能，提高生活自理能力。。二、恢復(fù)期的康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)40（二）康復(fù)治療認(rèn)知障礙的治療知覺障礙的治療言語(yǔ)障礙訓(xùn)練行為障礙的治療心理障礙的治療運(yùn)動(dòng)障礙訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練物理因子療法中醫(yī)康復(fù)治療（二）康復(fù)治療41認(rèn)知障礙的康復(fù)治療

注意力訓(xùn)練注意力是指在某一時(shí)間內(nèi)人的精神活動(dòng)集中于某一特定對(duì)象的心理過程。猜測(cè)游戲刪字母作業(yè)認(rèn)知障礙的康復(fù)治療注意力訓(xùn)練注意力是指在某一時(shí)42認(rèn)知障礙的康復(fù)治療記憶障礙的訓(xùn)練原則：循序漸進(jìn)、正性鼓勵(lì)方法：1）PQRST法預(yù)習(xí)-提問-閱讀-陳述-檢驗(yàn)

2）編故事法

3）多種途徑：計(jì)算機(jī)輔助、圖形、聲音

4）記憶輔助物：記事本認(rèn)知障礙的康復(fù)治療記憶障礙的訓(xùn)練原則：循序漸進(jìn)、正性鼓勵(lì)43認(rèn)知障礙的康復(fù)治療思維及解決問題能力訓(xùn)練指出報(bào)紙中的信息排列數(shù)字物品分類作業(yè)療法認(rèn)知障礙的康復(fù)治療思維及解決問題能力訓(xùn)練指出報(bào)紙中的44知覺障礙的訓(xùn)練視覺單側(cè)失認(rèn)的訓(xùn)練軀體忽略與體象障礙的訓(xùn)練知覺障礙的訓(xùn)練視覺單側(cè)失認(rèn)的訓(xùn)練軀體忽略與體象障礙的訓(xùn)練45言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練訓(xùn)練內(nèi)容

失語(yǔ)訓(xùn)練；構(gòu)音障礙訓(xùn)練；

訓(xùn)練工具

復(fù)讀機(jī)、寫字板、電腦軟件、實(shí)物等言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練訓(xùn)練內(nèi)容46行為障礙的治療正性行為障礙的治療負(fù)性行為障礙的治療行為障礙的治療正性行為障礙的治療47心理障礙的治療

患者心理支持，鼓勵(lì)患者能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，用積極的態(tài)度配合治療，盡快消除其消極情緒，樹立信心和醫(yī)務(wù)人員共同努力恢復(fù)和(或)代償其失去的功能，回歸家庭，回歸社會(huì)。

心理障礙的治療患者心理支持，鼓勵(lì)患者能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，用積48運(yùn)動(dòng)障礙的治療從哪個(gè)階段開始訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)發(fā)育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行（1）床上訓(xùn)練（2）坐起訓(xùn)練（3）坐位平衡訓(xùn)練（4）從坐到站訓(xùn)練（5）站立及及站位平衡訓(xùn)練（6）步行訓(xùn)練（7）上肢與手功能訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)障礙的治療從哪個(gè)階段開始訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)發(fā)育程序：49日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練顱腦損傷后患者常出現(xiàn)不同程度的日常生活能力障礙，康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)訓(xùn)練和指導(dǎo)患者各種日常生活能力，包括穿衣、進(jìn)食、移動(dòng)、個(gè)人衛(wèi)生、二便、洗澡等。部分嚴(yán)重功能障礙的患者，需要配置一些生活輔助器具。必要時(shí)進(jìn)行生活環(huán)境改造。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練顱腦損傷后患者常出現(xiàn)不同程度的日50物理因子治療超聲波、中低頻電療等，對(duì)頭顱、患肢以及大腦神經(jīng)功能進(jìn)行治療。物理因子治療超聲波、中低頻電療等，對(duì)頭顱、患肢以51中醫(yī)康復(fù)治療針灸推拿氣功中醫(yī)康復(fù)治療針灸52三、后遺癥期康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)使患者學(xué)會(huì)應(yīng)付功能不全狀況，學(xué)會(huì)用新的方法代償功能不全，增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，回歸社會(huì)。對(duì)患者進(jìn)行身體上、精神上和職業(yè)上的康復(fù)訓(xùn)練，為能順利重返工作、社會(huì)和家庭打好基礎(chǔ)。三、后遺癥期康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)53（二）康復(fù)治療日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練職業(yè)訓(xùn)練矯形器和輔助器具的應(yīng)用（二）康復(fù)治療54病案患者，男，50歲，因“昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙6月余”入院。6個(gè)月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血”，當(dāng)時(shí)GCS評(píng)分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。查體：言語(yǔ)不清，記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力下降，雙上肢肌力Ⅳ+，雙下肢近端肌力Ⅳ+，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，閉目難立征陽(yáng)性。功能狀態(tài)：獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級(jí)，坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左足下垂、內(nèi)翻，ADL小部分自理。病案患者，男，50歲，因“昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙6月余”入院。6個(gè)月55

1.入院診斷認(rèn)知障礙構(gòu)音障礙運(yùn)動(dòng)障礙（協(xié)調(diào)能力差、跟腱攣縮）ADL障礙等特重型顱腦損傷恢復(fù)期2.主要存在問題問題1.入院診斷認(rèn)知障礙特重型顱腦損傷恢復(fù)期2.主要存在問題563.康復(fù)訓(xùn)練方法認(rèn)知訓(xùn)練：定向力、記憶力軟件訓(xùn)練，環(huán)境訓(xùn)練，家屬配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：跟腱牽拉、足托，平衡訓(xùn)練構(gòu)音障礙的訓(xùn)練：呼氣訓(xùn)練、冰刺激、舌活動(dòng)度訓(xùn)練等4.康復(fù)治療—長(zhǎng)期目標(biāo)中度殘疾，能獨(dú)立生活，但需要幫助3.康復(fù)訓(xùn)練方法認(rèn)知訓(xùn)練：定向力、記憶力軟件訓(xùn)練，環(huán)境訓(xùn)練，57第四篇常見疾病的康復(fù)

第十二章顱腦損傷的康復(fù)第四篇常見疾病的康復(fù)第十二章顱腦損傷的康復(fù)重點(diǎn)：顱腦損傷的基本概念顱腦損傷的康復(fù)評(píng)定方法顱腦損傷的康復(fù)治療方法難點(diǎn)：顱腦損傷的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容顱腦損傷的認(rèn)知障礙訓(xùn)練顱腦損傷的康復(fù)治療措施本章重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：顱腦損傷的基本概念本章重點(diǎn)難點(diǎn)59精品資料精品資料60你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無(wú)顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”顱腦損傷的康復(fù)-課件61第一節(jié)概述第一節(jié)概述62

（一）定義

顱腦損傷（TBI）是暴力作用于頭部而引起頭皮、顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的創(chuàng)傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷，尤以腦損傷后果嚴(yán)重，不少患者遺留軀體、智力、心理、社會(huì)殘疾。一、基本概念

（一）定義一、基本概念63顱腦損傷的康復(fù)是指利用各種綜合康復(fù)手段，對(duì)患者身體、精神、職業(yè)上的功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練，使其減輕或消除功能缺陷，最大限度地恢復(fù)正?；蜉^正常的生活、勞動(dòng)能力并參加社會(huì)活動(dòng)。顱腦損傷的康復(fù)是指利用各種綜合康復(fù)手段，對(duì)641.按損傷的病理機(jī)制：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷2.按損傷方式：閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷3.按損傷性質(zhì)：腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）和顱內(nèi)血腫4.按傷情表現(xiàn)：急性期和恢復(fù)期

（二）分類

1.按損傷的病理機(jī)制：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷（二）分65

（三）流行病學(xué)發(fā)病率僅次于四肢的損傷，其發(fā)病年齡以10～29歲最多，占62%。多由交通事故、高處墜落、工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、跌倒和撞擊等原因傷及頭部所致。

（三）流行病學(xué)66輕癥患者多可以很快地恢復(fù)正常，但部分患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)不同時(shí)間的頭痛、易疲勞、記憶力差、眩暈、情緒不穩(wěn)定和煩躁等腦外傷綜合征表現(xiàn)，影響正常的工作與生活。嚴(yán)重顱腦損傷的患者則表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、行為和心理等方面的障礙，甚至植物狀態(tài)、死亡等。二、臨床表現(xiàn)

輕癥患者多可以很快地恢復(fù)正常，但部分患者會(huì)出67運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺功能障礙言語(yǔ)功能障礙注意力障礙記憶力障礙知覺障礙心理障礙神經(jīng)損傷三、主要功能障礙

運(yùn)動(dòng)功能障礙三、主要功能障礙68第二節(jié)康復(fù)評(píng)定第二節(jié)康復(fù)評(píng)定69康復(fù)評(píng)定的意義了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后。以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案。判斷康復(fù)治療的療效。早期評(píng)定，正確評(píng)價(jià)，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u(píng)價(jià)工具。康復(fù)評(píng)定的意義70顱腦損傷程度主要通過意識(shí)障礙程度來反應(yīng)，昏迷的深度和持續(xù)時(shí)間是判斷TBI嚴(yán)重程度的指標(biāo)。國(guó)際上普遍采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）來判斷急性損傷期意識(shí)情況。

一、顱腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

顱腦損傷程度主要通過意識(shí)障礙程度來反應(yīng)，昏迷的深71GCS最高計(jì)分15分為正常，最低計(jì)分3分，7分以下屬昏迷，大于等于9分不屬昏迷，昏迷愈深，傷情越重，得分越少。

輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時(shí)重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時(shí)以上特重型：總分3-5分GCS最高計(jì)分15分為正常，最低計(jì)分3分，7分以下屬昏迷72認(rèn)知功能包括判斷、記憶、注意力、邏輯推理、抽象思維、解決問題、數(shù)字計(jì)算、排列順序等，屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇。認(rèn)知功能障礙包括意識(shí)的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙、失用癥、失認(rèn)癥、忽略癥等。

二、認(rèn)知障礙的評(píng)定

認(rèn)知功能包括判斷、記憶、注意力、邏輯推理、抽象思73

認(rèn)知障礙常用評(píng)定方法

RanchoLosAmigos（RLA)認(rèn)知障礙分級(jí)韋氏成人智力量表（WAIS)

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法(MMSE)神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試(NCSE)

認(rèn)知障礙常用評(píng)定方法RanchoLosA74RLA認(rèn)知功能分級(jí)評(píng)定描述腦損傷恢復(fù)中行為變化

Ⅰ級(jí)：沒有反應(yīng)病人處于深睡眠，對(duì)任何刺激完全無(wú)反應(yīng)Ⅱ級(jí)：一般反應(yīng)病人對(duì)無(wú)特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無(wú)目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無(wú)關(guān)Ⅲ級(jí)：局部反應(yīng)病人對(duì)特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡(jiǎn)單命令RLA認(rèn)知功能分級(jí)評(píng)定描述腦損傷恢復(fù)中行為變化

75Ⅳ級(jí)：煩躁反應(yīng)病人處于躁動(dòng)狀態(tài)，行為古怪，毫無(wú)目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語(yǔ)常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無(wú)選擇性注意，缺乏短期和長(zhǎng)期的回憶。Ⅴ級(jí)：錯(cuò)亂反應(yīng)病人能對(duì)簡(jiǎn)單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無(wú)目的、隨機(jī)或零碎的；對(duì)環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達(dá)意常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對(duì)象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動(dòng)，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息。Ⅳ級(jí)：煩躁反應(yīng)76Ⅵ級(jí)：適當(dāng)反應(yīng)病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡(jiǎn)單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。Ⅶ級(jí)：自主反應(yīng)病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動(dòng)，很少差錯(cuò)，但比較機(jī)械，對(duì)活動(dòng)回憶膚淺，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動(dòng)社會(huì)或娛樂性活動(dòng)，判斷力仍有障礙。Ⅷ級(jí)：有目的反應(yīng)病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對(duì)環(huán)境有認(rèn)識(shí)和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動(dòng)展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對(duì)應(yīng)急的耐受性，對(duì)緊急或不尋常情況的判斷等。Ⅵ級(jí)：適當(dāng)反應(yīng)77發(fā)作性失控額葉攻擊行為負(fù)性行為障礙三、行為評(píng)定

發(fā)作性失控三、行為評(píng)定78言語(yǔ)障礙的特點(diǎn)是、言語(yǔ)錯(cuò)亂、構(gòu)音障礙、命名障礙、失語(yǔ)等。臨床以失語(yǔ)為主。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)感覺性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)失寫癥失讀癥

四、言語(yǔ)障礙評(píng)定

言語(yǔ)障礙的特點(diǎn)是、言語(yǔ)錯(cuò)亂、構(gòu)音障礙、命名障礙、79五、運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定

評(píng)定內(nèi)容：

按Brunnstrom中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法，對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。評(píng)定方法：

手法肌力測(cè)定（MMT）

Ashworth肌張力（痙攣）分級(jí)指鼻試驗(yàn)和跟-膝-脛試驗(yàn)定量平衡能力評(píng)定臨床步態(tài)分析五、運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定評(píng)定內(nèi)容：80六、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧。常用量表：Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）六、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天81七、其他功能障礙的評(píng)定

情緒障礙評(píng)定漢米爾頓抑郁量表（HDS）

焦慮自評(píng)量表（SAS）

七、其他功能障礙的評(píng)定情緒障礙評(píng)定82八、顱腦損傷的預(yù)后

八、顱腦損傷的預(yù)后83九、顱腦損傷的結(jié)局

九、顱腦損傷的結(jié)局84第三節(jié)康復(fù)治療第三節(jié)康復(fù)治療85病情穩(wěn)定，即可進(jìn)入康復(fù)期。以認(rèn)知功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療。整體考慮、全面康復(fù)，家屬參與。爭(zhēng)取達(dá)到提高患者的生存質(zhì)量，重返社會(huì)，過正常人生活?？祻?fù)治療原則病情穩(wěn)定，即可進(jìn)入康復(fù)期?？祻?fù)治療原則86顱腦損傷康復(fù)治療三個(gè)階段急性期的康復(fù)后遺癥期康復(fù)恢復(fù)期的康復(fù)顱腦損傷康復(fù)治療三個(gè)階段急性期的康復(fù)后遺癥期康復(fù)恢復(fù)期的康復(fù)87一、急性期的康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)預(yù)防并發(fā)癥，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步受到并發(fā)癥的損害而加重患者的殘疾程度。一、急性期的康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)88治療目標(biāo)為改善呼吸，吞咽、進(jìn)食功能，提高身體感知能力，改善對(duì)軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，保持肩胛骨、肘、腕、手和髖、膝、踝部的活動(dòng)，盡快提高肌張力和平衡肌張力，改善功能活動(dòng)能力。治療的原則是利用軀干肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過聯(lián)合反射、共同運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)反射等手段，誘發(fā)軟弱無(wú)力的癱瘓肌群收縮，防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生。治療目標(biāo)為改善呼吸，吞咽、進(jìn)食功能，提高身體89一般處理藥物治療維持抗痙攣體位關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)大小便管理催醒治療（二）康復(fù)治療一般處理（二）康復(fù)治療90一般處理密切觀察生命體征變化，隨時(shí)給予必要的處理。維持營(yíng)養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，昏迷患者應(yīng)鼻飼充足的飲食。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入氣道，隨時(shí)翻身、拍背、吸痰，氣管切開者要做好氣管切開護(hù)理。防治泌尿系統(tǒng)感染，尿潴留者應(yīng)保留導(dǎo)尿。使用充氣氣墊，保持床面整潔，定時(shí)翻身并用溫水擦洗全身，大、小便后必須用濕毛巾擦干凈，防治壓瘡。一般處理91藥物治療

選用改善腦細(xì)胞代謝藥物，如腦蛋白水解物、三磷酸腺苷、谷氨酸、腦復(fù)康等。伴蛛網(wǎng)膜下腔出血者可應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑防治腦血管痙攣，適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?。因出血、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高者需應(yīng)用脫水藥物，必要時(shí)行手術(shù)減壓。重度昏迷者可應(yīng)用促醒藥物。藥物治療92抗痙攣體位

嚴(yán)重顱腦損傷者，常需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床。由于患者肌張力增高后會(huì)出現(xiàn)一些異常的痙攣?zhàn)藙?shì)，影響功能的恢復(fù)。因此，應(yīng)參照腦卒中的抗痙攣體位保持適當(dāng)?shù)呐P位姿勢(shì)。抗痙攣體位93關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)

重點(diǎn)做容易發(fā)生攣縮的關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻）和無(wú)自主活動(dòng)的肢體。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)做3～5遍。關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)94大小便管理拔除導(dǎo)尿管，避免長(zhǎng)期插導(dǎo)尿管引起的泌尿系統(tǒng)感染。保持每日的排便常規(guī)，注意會(huì)陰部清潔，減少泌尿系的感染機(jī)會(huì)。大小便管理95催醒治療聲音刺激視覺刺激深淺感覺刺激針灸治療催醒治療96二、恢復(fù)期的康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)促進(jìn)分離動(dòng)作的進(jìn)一步完善，提高患側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力。提高記憶、注意、思維、知覺、學(xué)習(xí)等能力。最大限度的恢復(fù)感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、知覺、語(yǔ)言等功能，提高生活自理能力。。二、恢復(fù)期的康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)97（二）康復(fù)治療認(rèn)知障礙的治療知覺障礙的治療言語(yǔ)障礙訓(xùn)練行為障礙的治療心理障礙的治療運(yùn)動(dòng)障礙訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練物理因子療法中醫(yī)康復(fù)治療（二）康復(fù)治療98認(rèn)知障礙的康復(fù)治療

注意力訓(xùn)練注意力是指在某一時(shí)間內(nèi)人的精神活動(dòng)集中于某一特定對(duì)象的心理過程。猜測(cè)游戲刪字母作業(yè)認(rèn)知障礙的康復(fù)治療注意力訓(xùn)練注意力是指在某一時(shí)99認(rèn)知障礙的康復(fù)治療記憶障礙的訓(xùn)練原則：循序漸進(jìn)、正性鼓勵(lì)方法：1）PQRST法預(yù)習(xí)-提問-閱讀-陳述-檢驗(yàn)

2）編故事法

3）多種途徑：計(jì)算機(jī)輔助、圖形、聲音

4）記憶輔助物：記事本認(rèn)知障礙的康復(fù)治療記憶障礙的訓(xùn)練原則：循序漸進(jìn)、正性鼓勵(lì)100認(rèn)知障礙的康復(fù)治療思維及解決問題能力訓(xùn)練指出報(bào)紙中的信息排列數(shù)字物品分類作業(yè)療法認(rèn)知障礙的康復(fù)治療思維及解決問題能力訓(xùn)練指出報(bào)紙中的101知覺障礙的訓(xùn)練視覺單側(cè)失認(rèn)的訓(xùn)練軀體忽略與體象障礙的訓(xùn)練知覺障礙的訓(xùn)練視覺單側(cè)失認(rèn)的訓(xùn)練軀體忽略與體象障礙的訓(xùn)練102言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練訓(xùn)練內(nèi)容

失語(yǔ)訓(xùn)練；構(gòu)音障礙訓(xùn)練；

訓(xùn)練工具

復(fù)讀機(jī)、寫字板、電腦軟件、實(shí)物等言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練訓(xùn)練內(nèi)容103行為障礙的治療正性行為障