費(fèi)森尤斯CRRT適應(yīng)癥、操作流程及報(bào)警處理課件

CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行

1-CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行

1-CRRT臨床的關(guān)注AKI患者多臟器支持患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVHCVVHDF其他治療模式20~25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量)全身抗凝—肝素，低分子肝素局部抗凝—枸櫞酸鈉無(wú)抗凝—生理鹽水抗凝治療2-CRRT臨床的關(guān)注AKI患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVV《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》推薦意見(jiàn)8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級(jí)]推薦意見(jiàn)9HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)]推薦意見(jiàn)12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過(guò)。[C級(jí)]推薦意見(jiàn)13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級(jí)]推薦意見(jiàn)15頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療。[B級(jí)]推薦意見(jiàn)16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。[C級(jí)]創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定中毒無(wú)推薦意見(jiàn)3-《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》推薦意見(jiàn)8急性腎功能衰竭發(fā)生后腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）4-腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）5-非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿禁忌癥CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）6-禁忌癥CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010何時(shí)開(kāi)始CRRT？目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。Getting等報(bào)道：早期開(kāi)始（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.7-何時(shí)開(kāi)始CRRT？目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)治療時(shí)機(jī)的選擇急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）8-治急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜治療時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）9-治對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病應(yīng)用CRRT模式選擇

臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過(guò)多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）10-應(yīng)用CRRT模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以

SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無(wú)需要無(wú)需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無(wú)對(duì)流彌散對(duì)流＋彌散有效性用于清除液體清除較大分清除小分子清除中小分子物質(zhì)物質(zhì)子物質(zhì)CRRT常用治療模式比較11-

何劑量治療劑量?

30ml/kg?60ml/Kg?12-何劑量治療劑量?12-CRRT治療劑量1313-CRRT治療劑量1313-CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍1414-CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍1414-何抗凝抗凝方法?

無(wú)肝素?

低分子?、普通枸櫞酸？等15-何抗凝抗凝方法?15-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案116-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗116-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案217-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗217-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案318-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗318-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案419-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗419-重癥患者CRRT過(guò)程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。CRRT過(guò)程中，平均動(dòng)脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開(kāi)始過(guò)程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。20-重癥患者CRRT過(guò)程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者CRRT全過(guò)程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。21-一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。CRRT過(guò)程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測(cè)：抗凝劑、HIT、無(wú)抗凝后凝血恢復(fù)《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》22-CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)CRRT（費(fèi)森尤斯）

上下機(jī)操作流程圖解23-CRRT（費(fèi)森尤斯）

上下機(jī)操作流程圖解23-費(fèi)森尤斯--局部圖解24-費(fèi)森尤斯--局部圖解24-費(fèi)森尤斯--局部圖解25-費(fèi)森尤斯--局部圖解25-費(fèi)森尤斯--局部圖解26-費(fèi)森尤斯--局部圖解26-費(fèi)森尤斯--局部圖解27-費(fèi)森尤斯--局部圖解27-費(fèi)森尤斯--局部圖解28-費(fèi)森尤斯--局部圖解28-費(fèi)森尤斯--局部圖解29-費(fèi)森尤斯--局部圖解29-費(fèi)森尤斯--管路圖解30-費(fèi)森尤斯--管路圖解30-費(fèi)森尤斯--管路圖解31-費(fèi)森尤斯--管路圖解31-費(fèi)森尤斯--開(kāi)機(jī)打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)電源指示燈亮按[1/0】鍵持續(xù)3s后開(kāi)機(jī)32132-費(fèi)森尤斯--開(kāi)機(jī)打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)電源指示燈亮按[1/0】鍵持費(fèi)森尤斯--自檢自檢進(jìn)程的百分?jǐn)?shù)4個(gè)天平、5個(gè)泵、電池、報(bào)警聲音等逐項(xiàng)自檢，通過(guò)后顯示"OK"。33-費(fèi)森尤斯--自檢自檢進(jìn)程的百分?jǐn)?shù)4個(gè)天平、5個(gè)泵、電池、費(fèi)森尤斯--確認(rèn)開(kāi)始條件123434-費(fèi)森尤斯--確認(rèn)開(kāi)始條件123434-費(fèi)森尤斯--自檢（功能檢測(cè)正在進(jìn)行中）35-費(fèi)森尤斯--自檢（功能檢測(cè)正在進(jìn)行中）35-費(fèi)森尤斯--選擇新的治療模式選擇新的治療模式選擇“OK”鍵確認(rèn)36-費(fèi)森尤斯--選擇新的治療模式選擇新的治療模式選擇“OK”鍵費(fèi)森尤斯--模式選擇遵醫(yī)囑選擇確認(rèn)將要實(shí)施的治療模式本科室常用為Pre-PostCVVH37-費(fèi)森尤斯--模式選擇遵醫(yī)囑選擇確認(rèn)將要實(shí)施的治療模式本科室常費(fèi)森尤斯--檢查用物逐項(xiàng)檢查耗材的有效期、包裝是否完好、有無(wú)潮濕、有無(wú)破損、密封是否嚴(yán)密選擇[Conditionsfulfilled】按【OK】鍵進(jìn)入38-費(fèi)森尤斯--檢查用物逐項(xiàng)檢查耗材的有效期、包裝是否完好、有無(wú)費(fèi)森尤斯--動(dòng)靜脈、廢液管路的安裝排列按圖示順序安裝管路39-費(fèi)森尤斯--動(dòng)靜脈、廢液管路的安裝排列按圖示順序安裝管路39費(fèi)森尤斯--安裝AVF套管2143連接是否緊密檢查管路安裝40-費(fèi)森尤斯--安裝AVF套管2143連接是否緊密檢查管路安裝費(fèi)森尤斯--安裝血泵和濾出液泵管3214三點(diǎn)鐘方向按【START/RESET】鍵41-費(fèi)森尤斯--安裝血泵和濾出液泵管3214三點(diǎn)鐘方向按【STA費(fèi)森尤斯--安裝靜脈壺關(guān)閉光學(xué)檢測(cè)器門(mén)光學(xué)檢測(cè)器門(mén)開(kāi)放狀態(tài)123442-費(fèi)森尤斯--安裝靜脈壺關(guān)閉光學(xué)檢測(cè)器門(mén)光學(xué)檢測(cè)器門(mén)開(kāi)放狀態(tài)費(fèi)森尤斯--安裝濾器前（動(dòng)脈）管路按照血流方向，從動(dòng)脈端開(kāi)始安裝。順時(shí)針擰緊順時(shí)針擰緊動(dòng)脈(患者端)管路懸掛備用動(dòng)脈(濾器端)與濾器下端連接43-費(fèi)森尤斯--安裝濾器前（動(dòng)脈）管路按照血流方向，從動(dòng)脈端開(kāi)始費(fèi)森尤斯--安裝濾器后（靜脈）管路費(fèi)森尤斯--安裝濾出液管路靜脈(濾器端)與濾器上端連接側(cè)接口(靠動(dòng)脈端)連接濾出液接頭(黃)順時(shí)針擰緊順時(shí)針擰緊44-費(fèi)森尤斯--安裝濾器后（靜脈）管路費(fèi)森尤斯--安裝濾出液管路費(fèi)森尤斯--連接漏備檢測(cè)器費(fèi)森尤斯--連接廢液袋將濾出液管路卡入漏血檢測(cè)器，關(guān)閉漏血檢測(cè)器門(mén)懸掛廢液袋，推送至天平最里端，連接濾出液管路與廢液袋45-費(fèi)森尤斯--連接漏備檢測(cè)器費(fèi)森尤斯--連接廢液袋將濾出液管路費(fèi)森尤斯--AVF套管安裝完畢46-費(fèi)森尤斯--AVF套管安裝完畢46-費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（前稀釋?zhuān)┻B接前稀釋連接動(dòng)脈壺（下）47-費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（前稀釋?zhuān)┻B接前稀釋連接動(dòng)脈壺（費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（前稀釋?zhuān)╅L(zhǎng)按【START/RESET】鍵箭頭向上透析液流入方向(由下至上)48-費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（前稀釋?zhuān)╅L(zhǎng)按【START/RE費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（后稀釋?zhuān)┻B接靜脈壺連接后稀釋九點(diǎn)鐘方向49-費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（后稀釋?zhuān)┻B接靜脈壺連接后稀釋費(fèi)森尤斯--安裝肝素注射器按住肝素泵【A】鍵注射器夾卡住針?biāo)?0-費(fèi)森尤斯--安裝肝素注射器按住肝素泵【A】鍵注射器夾卡住針?biāo)ㄙM(fèi)森尤斯--完成管路安裝后稀釋前稀釋夾閉51-費(fèi)森尤斯--完成管路安裝后稀釋前稀釋夾閉51-費(fèi)森尤斯--完成管路安裝提示整套系統(tǒng)連接及檢查按【OK】鍵結(jié)束安裝，準(zhǔn)備預(yù)沖52-費(fèi)森尤斯--完成管路安裝提示整套系統(tǒng)連接及檢查按【OK】鍵費(fèi)森尤斯--預(yù)充管路系統(tǒng)檢查夾子是開(kāi)放的檢查液體已正確安裝確保所有連接緊密按【OK】鍵開(kāi)始預(yù)沖53-費(fèi)森尤斯--預(yù)充管路系統(tǒng)檢查夾子是開(kāi)放的按【OK】鍵開(kāi)費(fèi)森尤斯--預(yù)充管路系統(tǒng)動(dòng)脈壺倒置至液平面2/3滿(mǎn)時(shí)復(fù)位輕拍濾器靜脈端將氣泡完全排出光標(biāo)移至，按[OK]鍵，手動(dòng)提升靜脈壺液面至4/5高度54-費(fèi)森尤斯--預(yù)充管路系統(tǒng)動(dòng)脈壺倒置輕拍濾器靜脈端光標(biāo)移至費(fèi)森尤斯--設(shè)置治療參數(shù)治療參數(shù)設(shè)定完成按[OK】鍵返回Preparation界面55-費(fèi)森尤斯--設(shè)置治療參數(shù)治療參數(shù)設(shè)定完成55-費(fèi)森尤斯--超濾沖洗建立動(dòng)靜脈回路按[OK】鍵開(kāi)始超濾預(yù)沖56-費(fèi)森尤斯--超濾沖洗建立動(dòng)靜脈回路按[OK】鍵開(kāi)始超費(fèi)森尤斯--超濾沖洗超濾預(yù)沖剩余液量剩余時(shí)間57-費(fèi)森尤斯--超濾沖洗超濾預(yù)沖剩余液量57-費(fèi)森尤斯--等待患者提示可以連接患者58-費(fèi)森尤斯--等待患者提示可以連接患者58-費(fèi)森尤斯--中斷準(zhǔn)備程序59-費(fèi)森尤斯--中斷準(zhǔn)備程序59-費(fèi)森尤斯--連接病人（動(dòng)脈端）5ml回抽肝素及血液觀察有無(wú)血凝塊20ml回抽5秒回血暢緊密連接后兩側(cè)紅夾子打開(kāi)60-費(fèi)森尤斯--連接病人（動(dòng)脈端）5ml回抽肝素及血液20ml費(fèi)森尤斯--連接病人按“OK”鍵確認(rèn)啟動(dòng)連接61-費(fèi)森尤斯--連接病人按“OK”鍵確認(rèn)啟動(dòng)連接61-費(fèi)森尤斯--連接病人（靜脈端）血液入靜脈壺檢測(cè)到不透明液體血泵自動(dòng)停止轉(zhuǎn)動(dòng)完美連接62-費(fèi)森尤斯--連接病人（靜脈端）血液入靜脈壺檢測(cè)費(fèi)森尤斯--開(kāi)始治療按”O(jiān)K“鍵開(kāi)始治療63-費(fèi)森尤斯--開(kāi)始治療按”O(jiān)K“鍵開(kāi)始治療63-費(fèi)森尤斯--治療主屏幕64-費(fèi)森尤斯--治療主屏幕64-費(fèi)森尤斯--結(jié)束治療按【OK】鍵進(jìn)入結(jié)束程序按[STOP】鍵.血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)準(zhǔn)備斷開(kāi)患者連接65-費(fèi)森尤斯--結(jié)束治療按【OK】鍵進(jìn)入結(jié)束程序按[STO費(fèi)森尤斯--開(kāi)始回輸按【OK】鍵開(kāi)始回血繼續(xù)回輸66-費(fèi)森尤斯--開(kāi)始回輸按【OK】鍵開(kāi)始回血繼續(xù)回輸66費(fèi)森尤斯--停止回血停止回血67-費(fèi)森尤斯--停止回血停止回血67-費(fèi)森尤斯--下機(jī)斷開(kāi)患者端靜脈連接按住【STRAT/RESET】移除泵管移除管路系統(tǒng)按[OK】鍵，回顧治療數(shù)據(jù)肝素封管8765432168-費(fèi)森尤斯--下機(jī)斷開(kāi)患者端靜脈連接按[OK】鍵，回顧治療費(fèi)森尤斯--治療歷史界面69-費(fèi)森尤斯--治療歷史界面69-費(fèi)森尤斯--關(guān)機(jī)按[1/0】鍵3s，電源指示燈熄滅擦拭消毒機(jī)器70-費(fèi)森尤斯--關(guān)機(jī)按[1/0】鍵3s，電源指示燈熄滅擦常見(jiàn)報(bào)警及處理71-常見(jiàn)報(bào)警及處理71-72-72-73-73-74-74-75-75-76-76-77-77-78-78-79-79-80-80-81-81-82-82-83-83-84-84-85-85-86-86-87-87-88-88-89-89-90-90-91-91-92-92-93-93-94-94-95-95-96-96-97-97-98-98-CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行

99-CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行

1-CRRT臨床的關(guān)注AKI患者多臟器支持患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVHCVVHDF其他治療模式20~25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量)全身抗凝—肝素，低分子肝素局部抗凝—枸櫞酸鈉無(wú)抗凝—生理鹽水抗凝治療100-CRRT臨床的關(guān)注AKI患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVV《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》推薦意見(jiàn)8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級(jí)]推薦意見(jiàn)9HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)]推薦意見(jiàn)12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過(guò)。[C級(jí)]推薦意見(jiàn)13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級(jí)]推薦意見(jiàn)15頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療。[B級(jí)]推薦意見(jiàn)16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。[C級(jí)]創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定中毒無(wú)推薦意見(jiàn)101-《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》推薦意見(jiàn)8急性腎功能衰竭發(fā)生后腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）102-腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）103-非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿禁忌癥CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）104-禁忌癥CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010何時(shí)開(kāi)始CRRT？目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。Getting等報(bào)道：早期開(kāi)始（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.105-何時(shí)開(kāi)始CRRT？目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)治療時(shí)機(jī)的選擇急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）106-治急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜治療時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）107-治對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病應(yīng)用CRRT模式選擇

臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過(guò)多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）108-應(yīng)用CRRT模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以

SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無(wú)需要無(wú)需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無(wú)對(duì)流彌散對(duì)流＋彌散有效性用于清除液體清除較大分清除小分子清除中小分子物質(zhì)物質(zhì)子物質(zhì)CRRT常用治療模式比較109-

何劑量治療劑量?

30ml/kg?60ml/Kg?110-何劑量治療劑量?12-CRRT治療劑量111111-CRRT治療劑量1313-CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍112112-CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍1414-何抗凝抗凝方法?

無(wú)肝素?

低分子?、普通枸櫞酸？等113-何抗凝抗凝方法?15-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案1114-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗116-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案2115-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗217-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案3116-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗318-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗凝方案4117-血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）抗419-重癥患者CRRT過(guò)程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。CRRT過(guò)程中，平均動(dòng)脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開(kāi)始過(guò)程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。118-重癥患者CRRT過(guò)程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者CRRT全過(guò)程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。119-一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。CRRT過(guò)程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測(cè)：抗凝劑、HIT、無(wú)抗凝后凝血恢復(fù)《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》120-CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)CRRT（費(fèi)森尤斯）

上下機(jī)操作流程圖解121-CRRT（費(fèi)森尤斯）

上下機(jī)操作流程圖解23-費(fèi)森尤斯--局部圖解122-費(fèi)森尤斯--局部圖解24-費(fèi)森尤斯--局部圖解123-費(fèi)森尤斯--局部圖解25-費(fèi)森尤斯--局部圖解124-費(fèi)森尤斯--局部圖解26-費(fèi)森尤斯--局部圖解125-費(fèi)森尤斯--局部圖解27-費(fèi)森尤斯--局部圖解126-費(fèi)森尤斯--局部圖解28-費(fèi)森尤斯--局部圖解127-費(fèi)森尤斯--局部圖解29-費(fèi)森尤斯--管路圖解128-費(fèi)森尤斯--管路圖解30-費(fèi)森尤斯--管路圖解129-費(fèi)森尤斯--管路圖解31-費(fèi)森尤斯--開(kāi)機(jī)打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)電源指示燈亮按[1/0】鍵持續(xù)3s后開(kāi)機(jī)321130-費(fèi)森尤斯--開(kāi)機(jī)打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)電源指示燈亮按[1/0】鍵持費(fèi)森尤斯--自檢自檢進(jìn)程的百分?jǐn)?shù)4個(gè)天平、5個(gè)泵、電池、報(bào)警聲音等逐項(xiàng)自檢，通過(guò)后顯示"OK"。131-費(fèi)森尤斯--自檢自檢進(jìn)程的百分?jǐn)?shù)4個(gè)天平、5個(gè)泵、電池、費(fèi)森尤斯--確認(rèn)開(kāi)始條件1234132-費(fèi)森尤斯--確認(rèn)開(kāi)始條件123434-費(fèi)森尤斯--自檢（功能檢測(cè)正在進(jìn)行中）133-費(fèi)森尤斯--自檢（功能檢測(cè)正在進(jìn)行中）35-費(fèi)森尤斯--選擇新的治療模式選擇新的治療模式選擇“OK”鍵確認(rèn)134-費(fèi)森尤斯--選擇新的治療模式選擇新的治療模式選擇“OK”鍵費(fèi)森尤斯--模式選擇遵醫(yī)囑選擇確認(rèn)將要實(shí)施的治療模式本科室常用為Pre-PostCVVH135-費(fèi)森尤斯--模式選擇遵醫(yī)囑選擇確認(rèn)將要實(shí)施的治療模式本科室常費(fèi)森尤斯--檢查用物逐項(xiàng)檢查耗材的有效期、包裝是否完好、有無(wú)潮濕、有無(wú)破損、密封是否嚴(yán)密選擇[Conditionsfulfilled】按【OK】鍵進(jìn)入136-費(fèi)森尤斯--檢查用物逐項(xiàng)檢查耗材的有效期、包裝是否完好、有無(wú)費(fèi)森尤斯--動(dòng)靜脈、廢液管路的安裝排列按圖示順序安裝管路137-費(fèi)森尤斯--動(dòng)靜脈、廢液管路的安裝排列按圖示順序安裝管路39費(fèi)森尤斯--安裝AVF套管2143連接是否緊密檢查管路安裝138-費(fèi)森尤斯--安裝AVF套管2143連接是否緊密檢查管路安裝費(fèi)森尤斯--安裝血泵和濾出液泵管3214三點(diǎn)鐘方向按【START/RESET】鍵139-費(fèi)森尤斯--安裝血泵和濾出液泵管3214三點(diǎn)鐘方向按【STA費(fèi)森尤斯--安裝靜脈壺關(guān)閉光學(xué)檢測(cè)器門(mén)光學(xué)檢測(cè)器門(mén)開(kāi)放狀態(tài)1234140-費(fèi)森尤斯--安裝靜脈壺關(guān)閉光學(xué)檢測(cè)器門(mén)光學(xué)檢測(cè)器門(mén)開(kāi)放狀態(tài)費(fèi)森尤斯--安裝濾器前（動(dòng)脈）管路按照血流方向，從動(dòng)脈端開(kāi)始安裝。順時(shí)針擰緊順時(shí)針擰緊動(dòng)脈(患者端)管路懸掛備用動(dòng)脈(濾器端)與濾器下端連接141-費(fèi)森尤斯--安裝濾器前（動(dòng)脈）管路按照血流方向，從動(dòng)脈端開(kāi)始費(fèi)森尤斯--安裝濾器后（靜脈）管路費(fèi)森尤斯--安裝濾出液管路靜脈(濾器端)與濾器上端連接側(cè)接口(靠動(dòng)脈端)連接濾出液接頭(黃)順時(shí)針擰緊順時(shí)針擰緊142-費(fèi)森尤斯--安裝濾器后（靜脈）管路費(fèi)森尤斯--安裝濾出液管路費(fèi)森尤斯--連接漏備檢測(cè)器費(fèi)森尤斯--連接廢液袋將濾出液管路卡入漏血檢測(cè)器，關(guān)閉漏血檢測(cè)器門(mén)懸掛廢液袋，推送至天平最里端，連接濾出液管路與廢液袋143-費(fèi)森尤斯--連接漏備檢測(cè)器費(fèi)森尤斯--連接廢液袋將濾出液管路費(fèi)森尤斯--AVF套管安裝完畢144-費(fèi)森尤斯--AVF套管安裝完畢46-費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（前稀釋?zhuān)┻B接前稀釋連接動(dòng)脈壺（下）145-費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（前稀釋?zhuān)┻B接前稀釋連接動(dòng)脈壺（費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（前稀釋?zhuān)╅L(zhǎng)按【START/RESET】鍵箭頭向上透析液流入方向(由下至上)146-費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（前稀釋?zhuān)╅L(zhǎng)按【START/RE費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（后稀釋?zhuān)┻B接靜脈壺連接后稀釋九點(diǎn)鐘方向147-費(fèi)森尤斯--安裝置換液管路（后稀釋?zhuān)┻B接靜脈壺連接后稀釋費(fèi)森尤斯--安裝肝素注射器按住肝素泵【A】鍵注射器夾卡住針?biāo)?48-費(fèi)森尤斯--安裝肝素注射器按住肝素泵【A】鍵注射器夾卡住針?biāo)ㄙM(fèi)森尤斯--完成管路安裝后稀釋前稀釋夾閉149-費(fèi)森尤斯--完成管路安裝后稀釋前稀釋夾閉51-費(fèi)森尤斯--完成管路安裝提示整套系統(tǒng)連接及檢查按【OK】鍵結(jié)束安裝，準(zhǔn)備預(yù)沖150-費(fèi)森尤斯--完成管路安裝提示整套系統(tǒng)連接及檢查按【OK】鍵費(fèi)森尤斯--預(yù)充管路系統(tǒng)檢查夾子是開(kāi)放的檢查液體已正確安裝確保所有連接緊密按【OK】鍵開(kāi)始預(yù)沖151-費(fèi)森尤斯--預(yù)充管路系統(tǒng)檢查夾子是開(kāi)放的按【OK】鍵開(kāi)費(fèi)森尤斯--