中胸水待查-浙大一院呼吸內(nèi)科

浙大一院呼吸內(nèi)科患者來(lái)患者58最高38.0℃，無(wú)盜汗，無(wú)、，無(wú)資資B肺部CT“兩中上肺多發(fā)纖維增殖鈣化灶考慮。右側(cè)胸腔大量積液，部分 性既往史：患者過(guò)去體質(zhì)一般。有肺結(jié)核史為既往肺結(jié)30余年，未正規(guī)治療。無(wú)高血壓史、 史、心臟病史、腎病史；無(wú) 性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史20余年前有右膝外傷術(shù)后無(wú)輸血史；無(wú) 史；無(wú)長(zhǎng)期用藥史；無(wú)可能成癮藥物。接種史不詳。 和睦。育有1子,體健。 生命體征：T37.7P96次/分R次/分BP神志清，精神可。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋 未觸及腫大。口唇無(wú) ，氣管居中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，右側(cè)語(yǔ)顫減弱；右肺呼吸音低，左肺呼吸音清未聞及明顯干 。心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，四肢無(wú)浮腫病理征。資初步右側(cè)胸腔積液待visceralparietalvisceralparietal胸腔積液PleuraleffusionPleuraleffusionisnotadistinctdiseasebutitisanimportantandcommonpresentationofvariousconditions.Mostfrequentlyitisduetocardiac onia,or概內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積呼吸內(nèi)科疾病25-30%與胸膜病變胸腔積液是最常見的胸膜疾我國(guó)年發(fā)病數(shù)約672掌握和熟悉胸腔積液分析的意義，有胸腔積液病Congestiveheartfailure Liverdisease(cirrhosis)End-stagerenaldiseaseNephroticsyndromePulmonaryLupusandotherautoimmune胸胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制13-15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，其濾出和吸收呈動(dòng)態(tài)平衡。均可產(chǎn)生胸腔積液?！秴f(xié)和呼吸病損傷所致：胸腔內(nèi)，血胸，膿胸，乳糜明確積液存在：X少量的胸腔積液在X片上見肋膈角變鈍或填

X顯上X顯上

大量胸腔積液X線胸片患側(cè)胸部大特殊胸腔積液X線表葉間積液

膈胸膜炎又稱肺底積液，胸片完善檢查：明確積液存示腫塊、結(jié)節(jié)，胸膜斑塊，性積液。方胸腔積液分可明確，如進(jìn)行全面分析可增加50%的病因胸胸腔積液檢查內(nèi)容一般性顏色黃色（深/淺）血性乳糜性膿性細(xì)胞分 中性粒細(xì)胞嗜酸細(xì)Figure：ColorAtlasandTextofClinicalMedicine,3rded.London,Mosby,積液顏 提 紅（血性）腫瘤、外傷或肺栓塞白（乳樣）乳糜胸或膽固醇積 慢性血胸和阿米巴肝膿 曲菌黃 類風(fēng)濕性胸膜膿 膿胸腔積液檢查3胸水蛋胸水胸水腺苷酸脫氨酶胸水膽固醇，膽紅胸水淀胸水葡萄糖檢乳糜定胸腔積液檢查4：免疫和胸水腫瘤標(biāo)志物（CEA胸水類風(fēng)濕因子胸水免疫分胸水找脫落細(xì)胞/細(xì)胞蠟塊分SLE：狼瘡細(xì)胸腔積液檢查5：病原學(xué)胸水涂片：革蘭染色，涂片找抗酸桿胸水培養(yǎng)：細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)核菌培胸腔積液病 程根據(jù)病史特點(diǎn)和體檢體征判胸穿抽液：首先判斷滲出液和漏出滲出液VS漏漏出液和滲出液的鑒別傳統(tǒng)標(biāo)外李凡他試驗(yàn)細(xì)胞數(shù)蛋白含量：＞25-Light標(biāo)胸液 蛋白質(zhì)比率>胸液 LDH比率> 幾項(xiàng)研究對(duì)比Light標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)Light標(biāo)準(zhǔn)最好，滲出液的正確度98%，（梯度<12g/l滲出液 胸腔積液/膽紅素比例膽固醇濃度

*臥位患者注意身體低垂部

滲出液的煩滲出性胸腔積液的病 婦科疾病：meigs綜合征，過(guò)度刺激綜合征《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版胸胸水葡萄糖<60積液/<類性胸積液明顯降<40mg/dl，肋間插管指42%<10mg/dl，78%<30mg/dl惡性胸腔積液15~25%胸胸水淀粉酶胸積液淀粉酶升高標(biāo)>正常值上胸水/比 >胰腺疾機(jī)制早期正常；隨胸痛、呼吸和胸水可作為第一線胸水和均升胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，無(wú)腹部癥狀胸水淀粉酶可建立唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時(shí)內(nèi)升紅細(xì)血性胸腔積 （HCT＜1%，無(wú)意義RBC大于血胸（HCT＞50%外周血淋巴細(xì)慢染：結(jié)核、真嗜酸性粒細(xì)胸膜腔內(nèi)積胸膜腔內(nèi)積藥物誘發(fā)的胸腔積液(丹曲林、溴隱亭等 腺苷脫氨酶其其他重要檢查內(nèi)科胸安全、少并發(fā)可行胸腔內(nèi)治 閉式胸膜活纖支外科胸輔助全身檢血常規(guī)（白細(xì)胞及分類、血色素血沉，C反應(yīng)腫瘤標(biāo)PPD試 Tspot檢BNP、ANA、ANCA、抗環(huán)瓜氨酸肽抗特殊檢查：心超、婦科B超、PET/CT我們的患者怎么樣入院后血常規(guī)：WBC5.9×10E9/L，N72.0%，L16.5%，E0.3%，Hb131g/L，HCT39.1%，PLTRF+超敏 ：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，C反應(yīng)蛋白15.7mg/L，RF血沉：65mm/1小胸腔穿刺檢胸水常規(guī)：外觀黃色，清晰度混濁有凝塊，紅細(xì)胞++/HP，膿細(xì)胞++/HP乳酸脫氫酶測(cè)定（胸水）：LDH總蛋白測(cè)定（胸水）：蛋白初步結(jié)滲出液or漏出液胸水檢腺苷酸脫氨酶（ADA）結(jié)核菌涂片檢查：未找到抗酸胸水胸水培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)胸水結(jié)核培養(yǎng)：未胸水找脫落細(xì)胞3次：補(bǔ)PPD試驗(yàn)：1:200013mm1:10000Tspot檢查：混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)有反應(yīng)，TB群體反應(yīng)抗體檢測(cè)有反應(yīng)，MTB抗原ESAT-619，MTB抗原CFP-10＞20TSPOT結(jié)論完善檢纖支鏡檢查：兩側(cè)支氣管均通暢，未見新生物。毛刷，肺 液找脫落細(xì)胞 ，找抗酸桿菌胸腔鏡右側(cè)壁層胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)伴大量胸腔積結(jié)右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜予HRZE抗結(jié)核治療并隨隨訪體溫好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸水逐漸臨床最常見的胸腔積液特結(jié)核性胸膜可伴有結(jié)核癥或胸水培養(yǎng)率低，僅約20％。PPDTSOPT惡性胸腔積類性胸腔積多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸血WBC及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌LDH增高，膿胸膿胸:積液為膿性,極易形成非特異性胸腔積臨平無(wú)明顯體重下PPD試驗(yàn)體溫低于胸腔積液中淋巴細(xì)胞胸腔積液的量＜單側(cè)胸腔（仍需隨訪胸腔積液