2022年醫(yī)學(xué)專題-教學(xué)查房妊高癥

妊娠(rènshēn)高血壓綜合征徐玲第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)22床，胡琴芳，26歲，住院號(hào)：7193，該婦于2012年5月25號(hào)，因孕40+2周，下腹痛4+小時(shí)入院。T36.5℃，P90次∕分，R20次∕分，BP160∕100mmHg。查體，水腫（＋），尿蛋白4.483mg(0-124)入院診斷：G1P0,40+2周，ROA,重度子癇前期。入院后協(xié)助完善相關(guān)檢查，給予吸氧，囑左側(cè)臥位，自數(shù)胎動(dòng)(tāidòng)，監(jiān)測(cè)生命體征、胎心及宮縮情況，并給予解痙降壓治療。因血壓控制不理想，于5月27號(hào)在連硬外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液降壓對(duì)癥治療。術(shù)后24h出血770ml。６月２日出院。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。定義(dìngyì)妊娠高血壓綜合征又稱妊高征，是指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、糖尿病三大征候群，嚴(yán)重時(shí)刻出現(xiàn)抽搐、昏迷(hūnmí)、心腎功能衰竭，甚至出現(xiàn)母嬰死亡。目前它是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第二位原因。第三頁(yè)，共四十二頁(yè)?；?jīběn)病理變化外周阻力(zǔlì)增加高血壓腎小動(dòng)脈痙攣(jìnɡluán)腎小球缺血缺氧，通透性增加全身小動(dòng)脈的痙攣蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)率下降水腫腎血流量降低腎小管重吸收增加第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿以及患者的自覺(jué)癥狀，如頭暈眼花(tóuyūnyǎnhuā)，嚴(yán)重的抽搐昏迷第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。妊高征的臨床(línchuánɡ)診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓尿蛋白水腫輕度≥140/90mmHg／或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg輕度蛋白尿或超過(guò)0.5g/24小時(shí)尿。伴有水腫中度進(jìn)一步升高，但＜160/110mmHg尿蛋白（+）或超過(guò)0.5g/24小時(shí)尿。伴有水腫重度≥160/110mmHg尿蛋白（++）-（+++）或超過(guò)5g/24小時(shí)尿。伴有水腫第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。妊娠期高血壓疾病(jíbìng)分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓先兆子癇輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。妊娠期高血壓疾病(jíbìng)分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓先兆子癇輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。妊娠期高血壓疾病(jíbìng)分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓先兆子癇輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不適、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。妊娠期高血壓疾病(jíbìng)分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓先兆子癇

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；持續(xù)性頭痛、惡心、嘔吐或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙，持續(xù)性上腹不適，隨時(shí)發(fā)生抽搐可能。第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。妊娠期高血壓疾病(jíbìng)分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓先兆子癇

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。妊娠期高血壓疾病(jíbìng)分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓先兆子癇

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白尿蛋白（+）或≥0.3g/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。妊娠期高血壓疾病(jíbìng)分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓先兆子癇

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。水腫(shuǐzhǒng)的分類

隱性水腫妊娠后期每周體重增加超過(guò)0.5Kg。顯性水腫 I度“+”：膝以下；II度“++”：整個(gè)(zhěnggè)下肢；III度“+++”：外陰、腹部；IV度“++++”：全身甚至腹水

第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。先兆子癇自覺(jué)癥狀(zhèngzhuàng)

頭痛、眼花、胸悶、惡心、煩燥子癇出現(xiàn)：抽搐、昏迷分類：產(chǎn)前、前時(shí)、產(chǎn)后子癇發(fā)作過(guò)程：侵入期顏面部、頸、眼部肌肉收縮，持續(xù)約10秒強(qiáng)直期

兩臂及全身肌肉屈曲，約20秒抽搐(chōuchù)期

全身肌肉抽動(dòng)，約1～2分鐘?；杳云诳砷L(zhǎng)可短，一般2~3次抽搐者即可出現(xiàn)昏迷。第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。處理(chǔlǐ)原則一般(yībān)處理子癇前期子癇※門(mén)診(ménzhěn)治療并適當(dāng)增加孕期檢查次數(shù)?！椒ㄐ菹?左側(cè)臥位飲食 攝取足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣，一般不必限鹽。藥物 苯巴比妥0.03~0.06mg或安定2.5mg每日3次。

第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。處理(chǔlǐ)原則一般處理(chǔlǐ)子癇前期子癇※住院治療；解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及必要(bìyào)時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠?！椒ㄒ话阒委?藥物治療 適時(shí)終止妊娠子癇的處理 第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。（一）一般(yībān)治療加強(qiáng)休息；左側(cè)臥位；注意飲食：攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補(bǔ)足鐵及鈣劑，嚴(yán)重水腫者應(yīng)限制(xiànzhì)食鹽。子癇(zǐxián)前期的處理原則第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。（二）藥物(yàowù)治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿(lìniào)擴(kuò)容首選硫酸鎂１.作用機(jī)理：鎂離子能抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放(shìfàng)，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛。２.中毒現(xiàn)象血清鎂離子濃度超過(guò)3mmol,首先為膝反射消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)尿量減少，全身肌張力減退及呼吸抑制，心跳驟停。3.處理解毒劑，10%的葡萄糖酸鈣10mliv推。4.注意事項(xiàng)：用藥前及用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓，同時(shí)膝腱反射存在，呼吸不少于16次／分，24ｈ尿量不少于600ml或者每小時(shí)不少于25ml子癇前期的處理原則第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。（二）藥物(yàowù)治療解痙鎮(zhèn)靜(zhènjìng)降壓利尿擴(kuò)容地西泮冬眠(dōngmián)靈子癇前期的處理原則第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。（二）藥物(yàowù)治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿(lìniào)擴(kuò)容血壓(xuèyā)過(guò)高時(shí)用；藥物：甲基多巴、肼苯達(dá)嗪、硝苯吡啶、利血平。子癇前期的處理原則第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。（二）藥物(yàowù)治療解痙鎮(zhèn)靜降壓(jiànɡyā)利尿擴(kuò)容僅用于嚴(yán)重水腫(shuǐzhǒng)。如腦水腫、肺水腫時(shí)。藥物：速尿、甘露醇等。子癇前期的處理原則第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。（二）藥物(yàowù)治療解痙鎮(zhèn)靜(zhènjìng)降壓利尿擴(kuò)容指征：血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血漿粘度比值≥1.6，尿比重≥1.020。禁忌癥

心臟負(fù)荷過(guò)重(ɡuòzhònɡ)，肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指征的具體指標(biāo)。常用藥物全血、血漿、清蛋白、平衡液及低右。子癇前期的處理原則第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。（三）適時(shí)(shìshí)終止妊娠指征方式(fāngshì)僅先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)(xiǎoshí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；子癇控制6～12小時(shí)；先兆子癇孕婦，胎齡超過(guò)36周，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)或胎齡未滿36周，但胎盤(pán)功能減退而胎兒已成熟者。子癇前期的處理原則第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。（三）適時(shí)終止(zhōngzhǐ)妊娠指征方式(fāngshì)引產(chǎn)(yǐnchǎn)適用于宮頸條件較成熟者剖宮產(chǎn)適用于宮頸條件不成熟、短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤(pán)功能減退或胎兒宮內(nèi)窘迫者子癇前期的處理原則第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。子癇(zǐxián)的緊急處理⑴暗室單處，避免不良刺激等。⑵專人監(jiān)護(hù)，擋好床欄，防止外傷，準(zhǔn)備好搶救器材。⑶護(hù)士的治療等操作盡可能集中進(jìn)行，以減少對(duì)孕婦的刺激。⑷嚴(yán)密觀察孕婦病情，并詳細(xì)記錄。⑸按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確用解痙、降壓等藥物，同時(shí)注意療效。⑹做好孕婦及家屬的宣教工作，讓其了解本病的基本知識(shí)，積極配合治療。⑺定時(shí)送檢血、尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查。⑻一旦(yīdàn)發(fā)生抽搐，可選用硫酸鎂靜滴，持續(xù)給氧，平臥位，防止誤吸及病人自傷，必要時(shí)可行氣管插管。第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估病史身體評(píng)估心理(xīnlǐ)社會(huì)評(píng)估既往有無(wú)高血壓史，妊娠后血壓變化(biànhuà)；有無(wú)蛋白尿、水腫；有無(wú)高血壓的家族史，有無(wú)妊高征的易患因素。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估病史身體(shēntǐ)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估癥狀：三大表現(xiàn)及有無(wú)自覺(jué)癥狀及抽搐體征：判斷水腫的程度，測(cè)量(cèliáng)血壓、全身器官有無(wú)異常等。輔助檢查：眼底檢查、尿液檢查、血液檢查：Hb、紅細(xì)胞壓積、血粘度、二氧化碳結(jié)合力以及有關(guān)凝血功能的檢查等。肝腎功能，其他：心電圖、胸透、胎盤(pán)功能檢查、胎兒成熟度檢查。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估病史身體(shēntǐ)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估

評(píng)估孕婦及家屬對(duì)妊高征認(rèn)識(shí)程度，應(yīng)對(duì)機(jī)制(jīzhì)、治療時(shí)否合作。第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷1.體液過(guò)多、水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)2.組織灌注量不足：與全身小動(dòng)脈痙攣有關(guān)3.有受傷(shòushāng)的危險(xiǎn)（母親）：與硫酸鎂治療或子癇抽搐有關(guān)4.有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與全身小動(dòng)脈痙攣使胎盤(pán)血流量減少致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心本病對(duì)母兒的影響有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏本病的相關(guān)知識(shí)。7.潛在的并發(fā)癥：胎盤(pán)早剝、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎功能衰竭。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)孕婦(yùnfù)住院期間病情得到有效控制，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。孕婦情緒穩(wěn)定，積極配合治療。母嬰順利度過(guò)妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施體液過(guò)多、水腫

1.飲食指導(dǎo)(zhǐdǎo)孕婦進(jìn)富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣及含鋅等微量元素的食品，禁食咸、油膩的食物，減少動(dòng)物脂肪的攝入，但不必限制鹽和液體，因?yàn)殚L(zhǎng)期低鹽飲食可引起低納血癥，易發(fā)生產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭，而且影響食欲，減少蛋白質(zhì)攝入會(huì)對(duì)母兒不利，只有全身水腫者應(yīng)限制食鹽。2.指導(dǎo)左側(cè)臥位，左側(cè)臥位可減輕右旋的子宮對(duì)腹主動(dòng)脈的下腔靜脈的壓力，增加回心血量，改善腎血流量增加尿量，并有利于維持正常的子宮胎盤(pán)血液循環(huán)。所以囑中晚期的孕婦在休息及睡眠時(shí)宜堅(jiān)持取左側(cè)臥位，注重休息，防止疲憊，避免久坐久站。3.保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性的潔膚品。

4.活動(dòng)時(shí)候注意安全，防止皮膚破損。5.每天或隔天測(cè)量體重。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。組織灌注量不足1.給予硫酸鎂解痙對(duì)癥治療,注意觀察呼吸、尿量、膝反射情況.2.囑左側(cè)臥位,也可降低(jiàngdī)血壓.3.定時(shí)檢查眼底，直接評(píng)估小動(dòng)脈的痙攣程度。第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。有受傷的危險(xiǎn)（母親）

1.創(chuàng)造安靜、清潔的休息環(huán)境(huánjìng)，避免各種不良刺激。2.囑孕婦臥床休息，減少活動(dòng)，體位改變應(yīng)緩慢，避免突然改變體位姿勢(shì)而致頭暈跌倒。在休息或睡眠時(shí)以左側(cè)臥位為宜，在必要時(shí)也可換成右側(cè)臥位，但要避免平臥位，其目的是解除妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤(pán)的循環(huán)。3.治療中注意觀察藥物不良反應(yīng)，如硫酸鎂及降壓藥的使用。第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）1.數(shù)胎動(dòng)、聽(tīng)胎心，用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)；2.給予間斷給氧，10％的葡萄糖液加維素C靜滴，增加胎兒對(duì)缺氧(quēyǎnɡ)的耐受能力。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。焦慮：1.評(píng)估孕婦的言語(yǔ)和行為，鼓勵(lì)訴說(shuō)心理的不悅，針對(duì)性的進(jìn)行疏導(dǎo)。2.耐心講解治療方法與治療效果，解除其思想顧慮，增強(qiáng)信心，積極配合治療。3.采取必要的手段減輕和轉(zhuǎn)移孕婦的焦慮和恐懼，各種檢查和操作之前向孕婦解釋、提供指導(dǎo)，告知全過(guò)程及注意事項(xiàng)。4.經(jīng)濟(jì)方面的擔(dān)憂。5.鼓勵(lì)家屬多關(guān)心，給予(jǐyǔ)親情支持。6.對(duì)患者提出的問(wèn)題給予及時(shí)的、有效的答復(fù)。第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。知識(shí)的缺乏1.向產(chǎn)婦(chǎnfù)及家屬講解疾病的病因，治療及預(yù)后的知識(shí)。2.擔(dān)心疾病對(duì)胎兒的影響，害怕影響胎兒健康。擔(dān)心對(duì)下一次的懷孕有影響.第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。潛在并發(fā)癥1.嚴(yán)密觀察病情變化(biànhuà)，監(jiān)測(cè)血壓，特別是舒張壓。2.記錄24h出人量，定時(shí)送檢尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量檢查。3.復(fù)測(cè)肝腎功能，二氧化碳結(jié)合力等。4.注意胎心變化，以及胎動(dòng)、子宮肌張力有無(wú)改變。第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)價(jià)孕婦住院期間血壓平穩(wěn)，病情得到有效控制。孕婦生