醫(yī)療保險與醫(yī)療費用控制培訓(xùn)課件(共84張PPT)

醫(yī)療保險與醫(yī)療費用控制

培訓(xùn)專用“人類的歷史就是其疾病的歷史。〞——瑞典病理學(xué)家福爾克·漢森

“我們在身體上治療病人，卻往往在經(jīng)濟上殺死他們。〞——南非醫(yī)生巴納德

培訓(xùn)專用醫(yī)療保障是“天下第一難事〞—涉及系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯綜復(fù)雜；—供求關(guān)系難以測定科學(xué)技術(shù)的開展永無止境對生命和健康的期望永無止境老齡化社會使矛盾更加凸顯培訓(xùn)專用醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要組成局部，也是保障范圍最廣、運行機制最復(fù)雜的一個工程，它對國民健康以及經(jīng)濟和社會開展有著重要作用，是國家的根本經(jīng)濟社會制度之一。一個國家或地區(qū)的醫(yī)療保障制度模式受社會政治制度、經(jīng)濟水平、、文化傳統(tǒng)、風(fēng)俗習(xí)慣、歷史條件、衛(wèi)生效勞的組織及其現(xiàn)狀的諸多因素的影響。開展變化中培訓(xùn)專用醫(yī)療保障制度的形成和開展傳統(tǒng)醫(yī)療制度

醫(yī)療互助和自愿醫(yī)療保險的興起政府參與醫(yī)療保險制度的建立培訓(xùn)專用第一節(jié)醫(yī)療保險概述

培訓(xùn)專用一、醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險(medicalinsurance)是將多種渠道籌集的經(jīng)費〔保險費〕集中起來形成基金〔醫(yī)療保險基金〕，用于補償個人(被保險人)因病或其他損傷所造成的經(jīng)濟損失的一種制度。培訓(xùn)專用二、醫(yī)療保險的特點保障對象的廣泛性補償形式的特殊性運行機制的復(fù)雜性保險風(fēng)險的難控制性培訓(xùn)專用三、醫(yī)療保障制度的開展趨勢費用控制機制數(shù)量性結(jié)構(gòu)性限制性誘導(dǎo)性償付機制的開展趨勢支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付體制醫(yī)療保險管理體制的趨勢的國家醫(yī)療保險制度培訓(xùn)專用籌資方法上，引進(jìn)統(tǒng)籌醫(yī)療模式管理機制上，第三方付款者扮演“患者代理人〞的角色醫(yī)院被推向市場，經(jīng)營權(quán)適當(dāng)放開，衛(wèi)生效勞的提供者享有更大的性，具有良好的鼓勵作用。培訓(xùn)專用第二節(jié)

醫(yī)療保障制度的根本模式培訓(xùn)專用按籌資方式按補償方式自費醫(yī)療模式強制公共保險模式商業(yè)醫(yī)療保險模式賠款式合同式集成式社會醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險模式集成式合同式集成式合同式賠款式圖15-1世界銀行和世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生保健制度分類法培訓(xùn)專用國家〔或政府〕醫(yī)療保險模式又稱為國家衛(wèi)生效勞制度，是一種福利型的醫(yī)療保障模式。政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，采用預(yù)算撥款給公立醫(yī)療機構(gòu)的形式，向本國居民提供免費〔或低收費〕的醫(yī)療效勞。一、國家〔政府〕醫(yī)療保險模式培訓(xùn)專用1、主要特征：〔1〕醫(yī)療保險基金絕大局部來源于稅收〔2〕政府責(zé)任重大：政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療效勞機構(gòu)的建設(shè)〔撥款給國立醫(yī)療機構(gòu)或通過合同購置民辦機構(gòu)或私人醫(yī)生的醫(yī)療效勞〕，醫(yī)療效勞活動具有國家壟斷性。培訓(xùn)專用〔3〕醫(yī)療效勞覆蓋全體公民，醫(yī)療效勞根本為免費或低收費效勞，表達(dá)社會分配的公平性和福利性。〔4〕衛(wèi)生資源配置具有較強的方案性：醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療效勞的價格幾乎不利用市場機制的調(diào)節(jié)作用，醫(yī)療需求往往受到一定程度的限制。實施這類模式的國家有：英國、加拿大、澳大利亞、北歐國家、前蘇聯(lián)、東歐國家等。培訓(xùn)專用2、英國模式衛(wèi)生主管部門政府病人醫(yī)生醫(yī)院稅收財政稅收衛(wèi)生撥款

國有化窮人干預(yù)，價格

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工資和維護(hù)消費效勞消費者〔全民〕提供者〔1〕根本模式培訓(xùn)專用國家醫(yī)療保險體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系英國全民醫(yī)療保健全體公民政府稅收實行政府統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部是英國醫(yī)療制度的最高權(quán)力機構(gòu)，下設(shè)地區(qū)和地段衛(wèi)生局，共三級。免費門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和藥品，但要自付掛號費。醫(yī)療服務(wù)分中央、地區(qū)和地段初級三級組織。初級也稱家庭或通科醫(yī)生服務(wù)。全國每個通科醫(yī)生平均注冊居民數(shù)為2200人。此外，還有私人醫(yī)院（主要由私人保險支付其醫(yī)療費用）。私人醫(yī)療保險自愿購買者。(占總?cè)丝诘?0%)目前，已有30多家私人保險公司，提供保險項目多達(dá)200余種，主要分為三類：普通型；危急病型和永久或長期型。培訓(xùn)專用〔2〕評價優(yōu)點：管理程序方便，費用控制較好〔1979年以來，衛(wèi)生支出占國民生產(chǎn)總值一直維持在6%左右〕。公平性，無風(fēng)險，方案配置資源；問題：效勞低效率，過度需求，經(jīng)費缺乏。難而不貴培訓(xùn)專用二、社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險，即由國家通過立法形式強制實施的一種醫(yī)療保障制度，所以這類社會醫(yī)療保險又稱“法定醫(yī)療保險〞。醫(yī)療保險基金主要來源于雇主和雇員，政府酌情給予補貼。當(dāng)參保勞動者及其家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時，由社會提供醫(yī)療效勞和物質(zhì)幫助。培訓(xùn)專用〔二〕社會醫(yī)療保險模式1、主要特征：〔1〕強制性：社會醫(yī)療保險制度的籌資方式大多通過法律法規(guī)限定在一定收入水平范圍內(nèi)的居民按規(guī)定數(shù)額或比例繳納保險費〔也有納稅方式〕。〔2〕資金統(tǒng)籌，互助共濟，現(xiàn)收現(xiàn)付，屬于個人收入的再分配，表達(dá)社會公平?！?〕社會醫(yī)療保險基金管理的根本原那么是“以支定收，以收定支，收支平衡〞培訓(xùn)專用〔4〕根據(jù)不同經(jīng)濟開展水平和衛(wèi)生效勞目標(biāo)，保障根本醫(yī)療效勞?！?〕醫(yī)療效勞的消費方式：免費或先付后報銷。〔6〕醫(yī)療費用補償方式：對病人；對醫(yī)療效勞提供者實施這類形式的國家有：德國、歐共體國家、、韓國等。培訓(xùn)專用

2.德國模式醫(yī)療保險組織(區(qū)域、行業(yè))代表委員會消費者醫(yī)生醫(yī)院管理合同、直接補償

效勞雇主、雇員

自付局部費用提供者〔1〕根本模式培訓(xùn)專用國家醫(yī)療保險體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系目前享受人數(shù)德國法定醫(yī)療保險私人醫(yī)療保險7200萬人540萬人月稅前收入低于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)〔1998年西部是6300馬克，東部是5250馬克〕的雇員、無固定收入的雇員配偶和子女、退休人員、失業(yè)者、自雇人員、義務(wù)兵、大學(xué)生和就業(yè)前的實習(xí)生。主要來源雇主和雇員，政府不撥款。全國沒有統(tǒng)一的保費率(平均為13.5%),雇主和雇員各一半。繳費基數(shù)有上下限?！参鞑?20-6375馬克/月；東部520-5250馬克/月〕實行分散管理，繳費率由各經(jīng)辦機構(gòu)自行確定。鼓勵競爭。經(jīng)辦機構(gòu)按地區(qū)、職業(yè)和行業(yè)共分8類：地方、企業(yè)、手工業(yè)、農(nóng)業(yè)、職員、工人、海員、聯(lián)邦曠工保險局投保人自由選擇保險機構(gòu)；保險機構(gòu)與醫(yī)療效勞提供方簽訂合同，并支付醫(yī)療費用。一般情況下，被保險人無需支付費用，即所謂的“實物原那么〞醫(yī)生分住院和診所醫(yī)生；診所治療和住院治療分開。病人首先到診所就診，醫(yī)院不直接接受門診，接受由診所轉(zhuǎn)來的病人主要是公共效勞行業(yè)中享受政府醫(yī)療補貼的就業(yè)者。(公務(wù)員、法官、人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的雇員)培訓(xùn)專用〔2〕評價問題：醫(yī)療消費的不合理：預(yù)防效勞重視不夠；醫(yī)療費用增長過快。不難但有點貴培訓(xùn)專用三、商業(yè)性醫(yī)療保險模式商業(yè)性醫(yī)療保險同法定社會醫(yī)療保險相對應(yīng)，它按市場法那么自由經(jīng)營，醫(yī)療保險作為一種商品在市場上自愿買賣，故也稱自愿保險。醫(yī)療保障效勞的供給、醫(yī)療效勞的價格等通過市場競爭和市場調(diào)節(jié)來決定的，政府不干預(yù)或很少干預(yù)，在管理體制上屬于市場體制型。賣方是指盈利或非盈利的私人或民間團(tuán)體保險公司；買方既可是企業(yè)、民間團(tuán)體，也可以是政府或個人。其代表性國家有、菲律賓等。培訓(xùn)專用1、主要特征：〔1〕非強制性：社會人群通過自愿入保，共同分擔(dān)意外事故造成的經(jīng)濟損失；〔2〕由保險人與被保險人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利與義務(wù)；培訓(xùn)專用〔3〕商業(yè)性醫(yī)療保險機構(gòu)大多數(shù)以盈利為目的，但也一少量非盈利性保險組織〔如藍(lán)盾、藍(lán)十字〕〔4〕商業(yè)性醫(yī)療保險的特點是自由、靈活、多樣化，根據(jù)社會不同需要產(chǎn)生的不同險種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場調(diào)節(jié)，適應(yīng)社會多層次需求。〔5〕醫(yī)療消費者的自由選購迫使保險組織在價格上開展競爭，提供價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療效勞，也迫使效勞提供者〔醫(yī)院、醫(yī)生〕降低醫(yī)療效勞本錢從而控制醫(yī)療保險費用。培訓(xùn)專用2、模式民間保險組織聯(lián)邦政府雇員或投保人醫(yī)生醫(yī)院雇主減稅支持

第三方保險金扣工資

直接交保險金按效勞補償限額消費按本錢補償

消費

效勞消費者

支付局部費用

提供者

閥門〔1〕根本模式培訓(xùn)專用國家參保范圍籌資管理體制醫(yī)療待遇目前享受人數(shù)美國商業(yè)醫(yī)療保險（目前有1800家）非營利性

營利性

社會醫(yī)療保險

醫(yī)療照顧制度醫(yī)療救助制度免費醫(yī)療制度醫(yī)療保險體系參保者主要來源于參加者繳納的保費民間保險公司[如1930年創(chuàng)立的藍(lán)盾〔門診〕和藍(lán)十字〔住院〕，免繳2%的保險稅]一般情況下，投保人不再自付醫(yī)療費用10700萬人參保者參加者繳納的保費私人保險公司“共同保險〞5400萬人1965年實施?老年醫(yī)療保險法?規(guī)定對象是65歲以上的老人主要來自雇主和雇員繳納的社會保險稅中的1.45%衛(wèi)生與人類效勞部社會保障署直接管理住院和住療養(yǎng)院以及接受專職護(hù)士效勞的康復(fù)費用；社保基金支付80%3800萬人?平安法?規(guī)定對低收入、失業(yè)和殘疾人群等所得稅；聯(lián)邦〔50%〕、州(35%)和市(15%)共同負(fù)擔(dān)政府程度不等的、局部免費3700萬人主要對象是印第安人和阿拉斯加州的少數(shù)民族。政府衛(wèi)生與人類效勞部印第安人衛(wèi)生效勞辦公室領(lǐng)導(dǎo)免費約100萬人培訓(xùn)專用3、評價社會醫(yī)療總費用失控是商業(yè)性醫(yī)療保險的突出弊病。存在較嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象。貴而不難培訓(xùn)專用四、儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險制度是一種通過立法，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶〔即個人賬戶〕，用于支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度。這種類型的國家是新加坡、馬來西亞、印度尼西亞等開展中國家。培訓(xùn)專用1、特點：〔1〕籌集醫(yī)療基金，既不是強制性地納稅，也不是強制性地繳納保險費或自愿購置醫(yī)療保險，而是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地儲蓄醫(yī)療基金。〔2〕儲蓄保險是以家庭為單位“縱向〞籌資，貯存一定數(shù)額基金，延續(xù)使用，緩解疾病風(fēng)險。〔3〕以儲蓄為根底的醫(yī)療保險模式有利于提高個人的責(zé)任感，鼓勵人們審慎地利用醫(yī)療效勞，盡可能地減少浪費?！?〕根本上能解決本代人的醫(yī)療保健問題?！采鐣t(yī)療保險和商業(yè)保險都難以解決青年人與老年人之間在費用負(fù)擔(dān)上的“代溝〞?！撑嘤?xùn)專用2、新加坡保健儲蓄方案介紹：1983年7月新加坡開始實行全民保健儲蓄方案。其根本目標(biāo)是：保障新加坡人的根本住院醫(yī)療需求。特點是強制性，性，其待遇實行保住院不保門診，保大病不保小病。培訓(xùn)專用國家醫(yī)療保險體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系新加坡保健儲蓄計劃醫(yī)保雙全計劃保健儲蓄基金雇員雇主工資的6-8%；雇員和雇主各一半。賬戶有最高和最低限額。個人醫(yī)療儲蓄賬戶歸個人所有，計息，可以繼承。支付本人及家庭成員的住院和局部昂貴的門診檢查及治療費用雇員雇主從參加者的賬戶中提取少量費用。根據(jù)年齡不同而不同，每月保費從1-11新元不等。公積金局負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌使用。重病住院的醫(yī)療費用，支付扣除保健儲蓄方案后的80%。無力支付醫(yī)療費用的窮人政府設(shè)立的救濟基金保健基金會窮人向基金會申請分綜合診所和醫(yī)院兩級。診所經(jīng)費主要來自政府補貼，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療、預(yù)防保健并負(fù)責(zé)向醫(yī)院介紹病人。醫(yī)院對由綜合診所轉(zhuǎn)來的病人提供效勞。工作人員是政府雇員，拿固定薪水。病人可以自由選擇醫(yī)院。培訓(xùn)專用〔1〕全民保健儲蓄方案的籌資：籌資比例：根據(jù)年齡不同，每一名雇員的繳納率為本人每月薪金的6%—8%。

小于35歲，繳納率為6%；

35—44歲，繳納率為7%；

45歲及以上，繳納率為8%。保健儲蓄存款按規(guī)定可以減稅，并可獲得一定的利息。培訓(xùn)專用最高限額：35歲以下的雇員每個月最高繳納限額360元，35至44之間的限額為420元，45歲及以上最高繳納限額480元。個人保健戶口存款規(guī)定最高限額為19，000元，超出的局部轉(zhuǎn)入公積金普通帳戶。培訓(xùn)專用最低限額：

在儲蓄雇員年齡達(dá)55歲時，需要保存14，000元或在保健儲蓄戶口的實際存款，以數(shù)目較小者為準(zhǔn)，不能提清保健儲蓄的全部存款。

只要不退休或55歲以后繼續(xù)工作，就要繼續(xù)繳納保健儲蓄，以便退休后更有能力支付醫(yī)療費用。培訓(xùn)專用〔2〕保健儲蓄方案的待遇保健儲蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、父母或祖父母〔他們必須是新加坡公民或永久性居民〕支付住院費用，但必須是在政府或獲得批準(zhǔn)的醫(yī)院住院才能動用?？捎糜谥Ц恫》抠M，醫(yī)生查房費，外科手術(shù)費，住院的治療、檢查、藥物等費用。培訓(xùn)專用

保健儲蓄在門診方面。可用于支付乙肝疫苗的注射、人工受孕手術(shù)、腎透析、放射治療、化療及愛滋病治療的費用使用時也都有一定的限額。特別指出的是，新加坡對個人保健儲蓄的使用是有限制的，不能隨意使用或提取過多。培訓(xùn)專用儲蓄醫(yī)療保險模式的優(yōu)點強調(diào)個人責(zé)任，有利于費用控制；防止了醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題；管理效率較高。儲蓄醫(yī)療保險模式的缺點過分強調(diào)效率，無視公平性缺乏共濟性，承擔(dān)風(fēng)險能力不強。培訓(xùn)專用第三節(jié)我國醫(yī)療保障體系

培訓(xùn)專用我國的醫(yī)療保健制度沿革醫(yī)療保健制度自費醫(yī)療免費醫(yī)療集資醫(yī)療（農(nóng)村合作醫(yī)療）公費醫(yī)療勞保醫(yī)療社會醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療培訓(xùn)專用中國“三縱三橫〞的醫(yī)療保障體系補充層個人、組織、社會

商業(yè)健康保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補充保險培訓(xùn)專用一、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險1998年12月，國務(wù)院公布了?關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定?，明確要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的根本醫(yī)療保險制度。培訓(xùn)專用〔一〕參保范圍根本醫(yī)療保險主要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工〔二〕資金籌集根本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方共同繳納。全國城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險用人單位繳費率控制在工資總額的6%左右，個人繳費比例一般為本人工資的2%。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H作適當(dāng)調(diào)整。培訓(xùn)專用〔三〕根本醫(yī)療保險管理根本醫(yī)療保險實行社會化管理。一般由勞動保障行政部門制定醫(yī)療保險政策，同時建立于企業(yè)事業(yè)單位之外的、政府主管的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，以及對醫(yī)療保險運作進(jìn)行監(jiān)督管理。根本醫(yī)療保險的資金使用管理實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的管理模式。培訓(xùn)專用二、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險〔一〕參保范圍不屬于城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生〔包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生〕、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。2021年，在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。同時，符合條件的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等流動就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。培訓(xùn)專用〔二〕資金籌集城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險屬于自愿參加，保險費以家庭交費為主，政府給予適當(dāng)補助，政府補助經(jīng)費在2007年試點初，每年不低于人均40元，并逐年增加?！踩潮Ｕ戏秶擎?zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出。有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。2021年全國開始普遍開展此項工作。培訓(xùn)專用三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。培訓(xùn)專用〔一〕參保范圍新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋對象為所有農(nóng)村居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工(不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員)是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療由縣級人民政府確定。培訓(xùn)專用〔二〕資金籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制?！踩承滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，縣級設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理會，農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理會及其經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行管理。培訓(xùn)專用四、補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險是由單位、企業(yè)或特定人群，根據(jù)自己的經(jīng)濟承擔(dān)能力，在根本醫(yī)療保險制度根底上自愿參加的各種輔助性的醫(yī)療保險，是對根本醫(yī)療保險制度的補充。培訓(xùn)專用〔一〕覆蓋范圍補充醫(yī)療保險根本是一種自愿保險，不帶強制性。一般要求參保補充醫(yī)療保險的前提條件是參加了根本醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險的保障范圍主要是：超過個人賬戶支付額度的局部；統(tǒng)籌基金支付封頂線以上的局部；統(tǒng)籌支付起付線至封頂線以下的醫(yī)療費用，按照根本醫(yī)療保險政策個人需要承擔(dān)的局部。培訓(xùn)專用〔二〕資金籌集以單位和個人籌集為主。補充醫(yī)療保險籌資目前沒有統(tǒng)一的規(guī)定，但國務(wù)院?關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定?提出了企業(yè)補充醫(yī)療保險籌資水平的參考意見，即企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額的4%以內(nèi)。培訓(xùn)專用〔三〕補充醫(yī)療保險的管理管理形式具有多樣性，主要的管理形式包括：〔1〕社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨承辦；〔2〕企事業(yè)單位或行業(yè)單獨承辦；〔3〕商業(yè)保險公司和單位聯(lián)合承辦；〔4〕社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司聯(lián)合承辦。培訓(xùn)專用五、商業(yè)醫(yī)療保險〔一〕商業(yè)醫(yī)療保險的內(nèi)涵商業(yè)醫(yī)療保險是由商業(yè)保險公司開辦，以營利為目的，參保人員自愿參加的一種醫(yī)療保險制度。

培訓(xùn)專用〔二〕商業(yè)醫(yī)療保險的主要形式商業(yè)醫(yī)療保險的形式根據(jù)其運作模式，可以分為與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)合作承保的“共同保險模式〞、“再保險模式〞和商業(yè)化經(jīng)營的“直接〔〕保險模式〞。根據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險提供的補償形式，可以將商業(yè)醫(yī)療保險分為疾病型、津貼型和費用型三類。培訓(xùn)專用六、社會醫(yī)療救助〔一〕社會醫(yī)療救助的內(nèi)涵社會醫(yī)療救助是在政府支持下，依靠社會力量建立的針對特殊困難群體的醫(yī)療費用實施補助的制度，是多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成局部。培訓(xùn)專用〔二〕社會醫(yī)療救助的對象和形式根據(jù)建立社會醫(yī)療救助制度的目的，救助對象包括無固定收入、無生活依靠、無根本醫(yī)療保險的老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下的貧困者。培訓(xùn)專用社會醫(yī)療救助的形式主要有四種：資助救助對象參加社會根本醫(yī)療保險；提供社會醫(yī)療救助金，給救助對象以經(jīng)濟補償；給醫(yī)療機構(gòu)一定的經(jīng)濟補貼，醫(yī)療機構(gòu)直接減免救助對象的局部醫(yī)療費；由社會醫(yī)療救助機構(gòu)舉辦專門醫(yī)療機構(gòu)，免費為救助對象提供醫(yī)療效勞。培訓(xùn)專用現(xiàn)行醫(yī)療保障體系存在的主要問題■保障水平較低■制度建設(shè)缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)■“三改并舉〞的協(xié)同機制有待完善■政府對醫(yī)療保障的投入缺乏■經(jīng)辦管理能力薄弱培訓(xùn)專用中國醫(yī)療保障制度的目標(biāo)■通過完善城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險，加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立健全根本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人都有根本醫(yī)療保障制度安排的目標(biāo)；■通過不斷擴大根本醫(yī)療保障覆蓋面，加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險在健全醫(yī)療保障體系中的作用，逐步形成層次清晰、結(jié)構(gòu)合理、功能互補、管理銜接的較為健全的多層次醫(yī)療保障體系，努力滿足人民群眾多元化的醫(yī)療保障需求。培訓(xùn)專用醫(yī)療保障的實施步驟“三步走〞：第一步(“十一五〞期間)：重點解決“從無到有〞◆對所有國民的醫(yī)療保障做出制度安排◆同時著力解決歷史遺留問題◆覆蓋率90%以上培訓(xùn)專用醫(yī)療保障的實施步驟“三步走〞：第二步〔“十二五〞期間〕◆做好各項制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)◆擴大根本醫(yī)療保障覆蓋面◆實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民根本全覆蓋第三步〔“十三五〞期間〕◆完善制度體系◆夯實運行根底◆逐步提高保障水平培訓(xùn)專用當(dāng)前醫(yī)療保障的實施重點◆完善現(xiàn)行各項醫(yī)療保障制度，擴大覆蓋面◆加大財政對醫(yī)療保障的投入，提高保障水平◆統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設(shè)，促進(jìn)協(xié)調(diào)開展◆強化對醫(yī)療效勞的調(diào)控和制約，建立有效監(jiān)管機制培訓(xùn)專用第四節(jié)醫(yī)療費用控制措施培訓(xùn)專用醫(yī)療保險的費用控制措施醫(yī)療保險費用控制措施控制醫(yī)療服務(wù)供方控制醫(yī)療服務(wù)需方第三方（醫(yī)療保險管理方）的管理改變費用支付方式費用分擔(dān)起付線共付比例封頂線醫(yī)療保險需方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督定點零售藥店監(jiān)督培訓(xùn)專用一、控制醫(yī)療效勞供方的措施〔一〕按病種給付方式按病種給付方式，又稱疾病診斷相關(guān)組〔diagnosisrelativegroups，DRGs〕定額預(yù)付制，是根據(jù)疾病的分類方法，將住院疾病按診斷分為假設(shè)干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別的病種分別制定不同的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，并向醫(yī)院一次性支付。培訓(xùn)專用DRGs是現(xiàn)今公認(rèn)比較先進(jìn)的支付醫(yī)院費用的方法。其有利于醫(yī)療機構(gòu)縮短住院天數(shù)，控制住院費用，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用的支出。并能促使醫(yī)療機構(gòu)不斷提高診療水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。培訓(xùn)專用〔二〕總額預(yù)付制總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算〔globalbudget〕，是由政府或醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，根據(jù)醫(yī)院的實際確定醫(yī)療保險支付每個醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用年度總預(yù)算額。培訓(xùn)專用使用此方法還有利于促使醫(yī)院積極主動控制醫(yī)療費用、降低效勞本錢，提高資源的利用率，有利于衛(wèi)生資源的合理配置。培訓(xùn)專用〔三〕按人頭預(yù)付方式按人頭預(yù)付方式是指醫(yī)療保險機構(gòu)按月、季、年或其他規(guī)定的時間，根據(jù)醫(yī)生效勞的參保人數(shù)和每個人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付費用的付費方式。培訓(xùn)專用此付費方式有利于醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理，增強醫(yī)療費用意識，控制過度提供醫(yī)療效勞的行為，并促使醫(yī)院重視和開展預(yù)防工作。培訓(xùn)專用〔四〕按效勞單元付費效勞單元〔per-diem)是指將醫(yī)療效勞的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的局部，每一個局部成為一個效勞單元。按效勞單元付費又稱平均費用付費，指預(yù)先確定效勞單元平均費用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)效勞提供方的效勞單元數(shù)量進(jìn)行支付。該支付方式比較簡便，有利于鼓勵效勞提供方提高工作效率，費用控制效果比較明顯。培訓(xùn)專用二、控制醫(yī)療效勞需方的措施〔一〕起付線起付線〔ded