胃腸道息肉課件

胃腸道息肉

1-胃腸道息肉

1-內(nèi)容胃腸道息肉的簡介適應(yīng)癥和禁忌癥內(nèi)鏡下息肉治療的方法術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后隨訪2-內(nèi)容胃腸道息肉的簡介適應(yīng)癥和禁忌癥內(nèi)鏡下息肉治療的方法術(shù)后并胃腸道息肉的簡介胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)而形成的過度生長的組織，其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性可各不相同。發(fā)病原因很多：主要與家族遺傳因素、炎癥及其它慢性刺激、種族、飲食成分（高脂肪、高動物蛋白、低纖維素）等因素有關(guān)。3-胃腸道息肉的簡介胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)大腸息肉圖片家族性腺瘤性息肉病多發(fā)性息肉單發(fā)性息肉炎性息肉4-大腸息肉圖片家族性腺瘤性息肉病多發(fā)性息肉單發(fā)性息肉炎性息肉45-5-胃腸道息肉的分型Morson的組織分類：分為腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類。根據(jù)息肉數(shù)目：分為多個與單發(fā)。根據(jù)有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型）

、扁平息肉

根據(jù)息肉所處位置：分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見。

根據(jù)息肉大?。?.5cm以內(nèi)為微型，0.5～2.0cm為小型，2.0～3.0cm為大型，3.0～5.0cm為特大型。6-胃腸道息肉的分型Morson的組織分類：分為腫瘤性、胃腸道息肉的分型很高的惡變傾向惡變機會不高增生性息肉錯構(gòu)瘤性息肉炎性息肉管狀腺瘤絨毛狀腺瘤混合型腫瘤性息肉胃腸息肉非腫瘤性息肉7-胃腸道息肉的分型很高的惡變傾向惡變機會不高增生性息肉管狀腺瘤胃腸道息肉的分型占胃腸道息肉的10%-25%其發(fā)生率隨年齡而增長

，男性比女性多見（2:1）

多數(shù)為廣基無蒂的扁平腺瘤

，或蒂粗而短

，較少為有蒂，或呈乳頭狀（

絨毛狀

）組織學(xué)分類（

按WHO分型

）常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生，癌變率很高

，達10%-20%，其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高。管狀乳頭狀（

絨毛狀

）

管狀絨毛狀混合型腺瘤性息肉8-胃腸道息肉的分型占胃腸道息肉的10%-25%管狀腺瘤性息胃腸道息肉的分型●息肉越大，

癌變率越高（2cm，4.6倍）●息肉數(shù)目越多，癌變率越高；●息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高；●

帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌變率較高；●直腸息肉癌變率較高胃腸道腺瘤性息肉容易癌變，被認為是胃腸道癌前病變9-胃腸道息肉的分型●息肉越大，癌變率越高（2cm，4.6倍10-10-胃腸道息肉的分型黑斑息肉綜合征(Peutz-Jegherssyndrome)

黑斑息肉綜合征是一種少見的遺傳性良性疾病,最初由Peutz年和Jegher兩人分別在1921年和1949年分別報道而得名。黑斑息肉綜合征本身并無特異性癥狀，患者常以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、便血或皮膚黑斑等原因來就診，可根據(jù)其皮膚粘膜色素斑、胃腸道多發(fā)息肉及家族史這三大臨床特點而得到診斷。11-胃腸道息肉的分型黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers胃腸道息肉的簡介12-胃腸道息肉的簡介12-胃腸道息肉的分型Familialadenomatouspolyposis（FAP）家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉，嚴重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達數(shù)千個。息肉自黃豆大小至直徑數(shù)厘米不等，常密集排列，有時成串、成簇。發(fā)病初期可無明顯癥狀。家族性腺瘤性息肉病如不予治療，不可避免地出現(xiàn)癌變，且可表現(xiàn)為同時多原發(fā)性腸癌。13-胃腸道息肉的分型Familialadenomatousp14-14-胃腸道息肉的分型山田分類（以胃息肉為例）：山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論其性質(zhì)分為四型，I型：呈丘狀，隆起的起始部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：呈半球狀，隆起的起始部有明確的境界；Ⅲ型：有亞，蒂隆起的起始部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：有蒂，隆起的起始部有明顯的蒂部。15-胃腸道息肉的分型山田分類（以胃息肉為例）：15-日本學(xué)者Kudo等將放大染色內(nèi)鏡下的結(jié)直腸黏膜隱窩形態(tài)分為五型（PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)）16-日本學(xué)者Kudo等將放大染色內(nèi)鏡下的16-按PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)對腸黏膜病變進行診斷,放大染色內(nèi)鏡診斷與組織病理學(xué)診斷的一致性可達90%17-按PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)對腸黏膜病變進行診斷Pitpattern–TypeIⅠ型為圓形隱窩,排列比較整齊,無異型性,一般為正常腺管開口而非病變18-Pitpattern–TypeIⅠ型為圓形隱窩,排Pitpattern–TypeIIⅡ型呈星芒狀或乳頭狀,排列尚整齊,無異型性,腺管開口大小均勻,多為炎性或增生性病變而非腺瘤性19-Pitpattern–TypeIIⅡ型呈星芒狀或乳Pitpattern–TypeIIILⅢL

稱為大腺管型,隱窩形態(tài)比正常大,排列規(guī)則,無結(jié)構(gòu)異型性,為隆起性腺瘤的基本形態(tài),其中約86.7%為腺瘤,其余為黏膜癌Ⅲs

稱為小腺管型,是比正常小的隱窩集聚而成,隱窩沒有分支,為凹陷型腫瘤的基本形態(tài),此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高,

也可見于黏膜癌(28.3%)Ⅲ型分兩個亞型:

20-Pitpattern–TypeIIILⅢL稱為大腺Pitpattern–TypeIVⅣ型為分支及腦回樣，此型隱窩為隆起性病變多見，類似珊瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見,黏膜內(nèi)癌可占37.2%21-Pitpattern–TypeIVⅣ型為分支及腦回Pitpattern–TypeVⅤ型包括ⅤA(不規(guī)則型)或ⅤN(無結(jié)構(gòu)型),此型隱窩形態(tài)紊亂或結(jié)構(gòu)消失,見于癌,黏膜下癌可占62.5%22-Pitpattern–TypeVⅤ型包括ⅤA(不早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療23-早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療23-方法簡便，損傷小，費用低多數(shù)為一次性治療，少數(shù)需分次切除定期隨訪可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)給予及時治療以防止癌變經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法24-經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法24-內(nèi)鏡下息肉治療的適應(yīng)癥

應(yīng)根據(jù)患者的情況和息肉大小、形態(tài)、病理組織學(xué)檢查結(jié)果全面考慮。

1.無嚴重慢性疾病，能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；

2.消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉大小能被不同口徑的電凝電切圈套器套取者，息肉直徑一般應(yīng)<２cm；

3.病理組織學(xué)證實為非浸潤型者；多發(fā)性息肉數(shù)目在３０個以內(nèi)；

4.局限于黏膜層的早期癌可適用于內(nèi)鏡下摘除。25-內(nèi)鏡下息肉治療的適應(yīng)癥

應(yīng)根據(jù)患者的情況和息肉大小、形態(tài)、病

1.患者體質(zhì)差，有嚴重心、肺疾病，無法耐受內(nèi)鏡檢查、治療者；

2.有出血傾向，出、凝血時間延長，血小板減少或凝血酶原時間延長，經(jīng)治療無法糾正者；

3.息肉基底部過大，一般指胃息肉基底>2cm或大腸息肉基底>1.5cm者；

4.息肉型癌已浸潤惡化者；

5.已安裝心臟起搏器或置入金屬瓣膜者（相對禁忌）；

6.糖尿病患者，無論血糖是否正常，都應(yīng)列為相對禁忌（愈合能力差）；

7.患者及家屬不合作者。內(nèi)鏡下息肉治療的禁忌癥

26-

1.患者體質(zhì)差，有嚴重心、肺疾病，無法耐受內(nèi)鏡檢查、治療內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備

全身狀況準(zhǔn)備:對患有高血壓、冠心病等全身慢性病的患者，術(shù)前測血壓、心電圖等，給予相應(yīng)治療，待病情平穩(wěn)再行手術(shù)。

胃腸道準(zhǔn)備：胃鏡：胃鏡前服利多卡因膠漿,可達到咽部局麻和清除胃內(nèi)泡沫的作用腸鏡：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，利多卡因膠漿，丁溴東莨菪堿。

警惕低血糖、脫水等27-內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備全身狀況準(zhǔn)備:對患有高血壓、冠血常規(guī)、凝血四項、腫瘤標(biāo)志物篩查、乙肝抗原內(nèi)鏡觀察可以大致判斷范圍包括長度，寬度及深度.活檢可以幫助確定性質(zhì).超聲內(nèi)鏡是術(shù)前準(zhǔn)確判斷早期消化道腫瘤最有效的方法.借助高分辨率的腔內(nèi)超聲探頭可以精確地顯示腫瘤浸潤的深度和累及的層次.對于病變僅累及黏膜層以及局限于黏膜下層上1/3層內(nèi)可以采用微創(chuàng)切除治療.內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備28-血常規(guī)、凝血四項、腫瘤標(biāo)志物篩查、乙肝抗原內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展：●

活檢鉗除

biopsy●

息肉切除

polypectomy●

內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)endoscopicmucosalresectionEMR，EPMR

（endoscopicpiecemealmucosalresection,分片粘膜剝離術(shù)）●

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)endoscopicsubmucosaldissectionESD●

SMT的內(nèi)鏡切除

ESE（黏膜下挖除）

EFR（消化道全層切除）

STER（黏膜下隧道腫瘤切除術(shù))

治療內(nèi)鏡高頻電凝切除法激光及微波灼除法尼龍絲結(jié)扎法氬離子凝固法等29-消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展：治療內(nèi)鏡高頻電凝切除法29-高頻電圈套息肉摘除30-高頻電圈套息肉摘除30-腸鏡與電圈套息肉電凝術(shù)示意圖腸鏡下大腸息肉高頻電凝切除術(shù)31-腸鏡與電圈套息肉電凝術(shù)示意圖腸鏡下大腸息肉高頻電凝切除術(shù)3132-32-EMR手術(shù)過程33-EMR手術(shù)過程33-受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（<2cm）如腫瘤大小超過2cm，需選擇分塊切除切口邊緣的電凝使得術(shù)后病理分析困難分塊切除的組織邊緣可能會有腫瘤細胞殘留EMR的不足之處34-受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（<2cm）EMR的不足之處34內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)

（1）早期癌：根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗，結(jié)合染色、放大和超聲等其它內(nèi)鏡檢查方法,確定腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層，ESD切除腫瘤可以達到外科手術(shù)同樣的治療效果。（2）巨大平坦息肉：超過2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推薦ESD治療，一次、完整的切除病變。（3）黏膜下腫瘤：超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，如位置較淺（來源于黏膜肌層和黏膜下層），通過ESD可以完整剝離病變；如腫瘤較深（來源于固有肌層），ESD剝離病變的同時往往伴有消化道穿孔的發(fā)生，不主張勉強剝離，有豐富內(nèi)鏡治療經(jīng)驗的醫(yī)生可嘗試運用。35-內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)

（1）早期癌：根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗，結(jié)

是否將標(biāo)志全切干凈

電凝、鈦鋏ESD技術(shù)

周邊離病灶5mm1

范圍標(biāo)志

甘油果糖+亞甲藍+腎上腺素2

局部注射3

粘膜切開粘膜下層剝離剝離后處理切除標(biāo)本處理45636-是否將標(biāo)志全切干凈電凝、37-37-內(nèi)鏡息肉切除術(shù)引起并發(fā)癥的發(fā)生率與內(nèi)鏡醫(yī)師檢查操作手法的熟練程度有明顯關(guān)系，因此行內(nèi)鏡下息肉切除的內(nèi)鏡醫(yī)師需要有豐富的內(nèi)鏡診斷操作經(jīng)驗。各種并發(fā)癥的發(fā)生以出血最為多見，其次為消化道穿孔。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥38-內(nèi)鏡息肉切除術(shù)引起并發(fā)癥的發(fā)生率與內(nèi)鏡醫(yī)師內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后出血

在手術(shù)操作過程中或手術(shù)后均可發(fā)生出血。出血可為輕度、中度或大出血。輕度出血：僅見創(chuàng)面輕度滲血或緩慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除后可表現(xiàn)為嘔血或黑便；大腸息肉切除后可表現(xiàn)為排出鮮血便，應(yīng)積極行內(nèi)鏡下止血，多數(shù)經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)鏡治療可止血。大出血者可出現(xiàn)休克，內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無效，應(yīng)緊急外科手術(shù)控制出血。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥39-出血內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥39-穿孔

常由于電流強度過大，通電時間過長，視野不佳或內(nèi)鏡及圈套器位置不恰當(dāng)，即強行切除息肉或因圈套器破損，機械損傷胃腸壁所致。小穿孔可通過禁食、胃腸減壓、靜脈輸液并給予抗生素治療。內(nèi)科治療無效或大的穿孔，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥40-穿孔內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥40-灼傷

電切時，若電極或電切圈套器安放位置不當(dāng)，或圈套器附近有導(dǎo)電的粘液，或息肉較長倒掛，均可引起電流分流灼傷附近正常黏膜組織。電灼傷一般僅表現(xiàn)為淺表潰瘍，偶可造成貫穿性電灼傷甚至穿孔，應(yīng)予以重視。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥41-灼傷內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥41-潰瘍

息肉摘除后，切斷面為壞死凝固物，形成的潰瘍多數(shù)在2~4周內(nèi)愈合其他

高頻電切治療賁門息肉時，可發(fā)生左側(cè)膈肌痙攣，并在心電圖上出現(xiàn)心肌缺血性改變，此可能為高頻電流影響膈神經(jīng)以及局部高溫傳至心臟所致，所以賁門區(qū)息肉電切時須小心，必要時予心電監(jiān)護。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥42-潰瘍內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥42-術(shù)后處理1.術(shù)后注意飲食，食管、胃息肉術(shù)后應(yīng)禁食水48-72小時，1周內(nèi)忌粗糙飲食。摘除結(jié)腸息肉者，術(shù)后禁食48小時，1周內(nèi)進軟而少渣飲食；

2.術(shù)后避免過度體力活動1--2周。

3.術(shù)后用藥：上消化道息肉摘除按消化性潰瘍用藥2周（抑酸+粘膜保護劑），下消化道摘除結(jié)腸息肉者，2周內(nèi)保持大便通暢，避免大便干結(jié)和增加腹壓因素，可服用緩瀉劑、粘膜保護劑及抗生素。43-術(shù)后處理1.術(shù)后注意飲食，43-胃腸息肉如何行術(shù)后追蹤？鑒于患者胃腸息肉易與復(fù)發(fā)，息肉術(shù)后應(yīng)密切隨訪。一般認為，單個腺瘤切除，術(shù)后第一年隨訪一次，如檢查陰性者則每3年隨訪一次。多個腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生，則3～6個月一次，陰性則為1年一次，連續(xù)兩次陰性者則改為3年一次，隨訪時間不少于15年。44-胃腸息肉如何行術(shù)后追蹤？鑒于患者胃腸息肉易與復(fù)發(fā)，息肉術(shù)后應(yīng)胃腸息肉如何預(yù)防？1、由于對胃腸息肉生長原因目前尚不明確，多與胃腸道慢性炎癥、便秘、機械刺激及進食肉食習(xí)慣有關(guān)。為此，飲食清淡、多吃蔬菜、水果，少吃肉類、海鮮，保持良好的排便習(xí)慣，少吃辛辣食物，不長期飲酒，均有助于防止胃腸息肉的發(fā)生。因為胃腸息肉多數(shù)沒有臨床癥狀，大多在內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。所以，年長者、有家族病史者、以及既往有胃腸息肉病史的患者除遵循以上原則外，需定期進行胃腸鏡檢查。45-胃腸息肉如何預(yù)防？1、由于對胃腸息肉生長原因目前尚不明確，多胃腸息肉如何預(yù)防？2、息肉的化學(xué)預(yù)防：腺瘤性息肉屬于癌前病變，可采用化學(xué)方法預(yù)防。非甾體類抗炎藥物可預(yù)防癌變的發(fā)生，其作用機制可能是通過抑制環(huán)氧和酶介導(dǎo)的前列腺素合成與抑制致癌基因激活而發(fā)揮作用的。目前可用于臨床的制劑主要有塞來昔布等。46-胃腸息肉如何預(yù)防？2、息肉的化學(xué)預(yù)防：腺瘤性息肉屬于癌前病變胃腸息肉如何預(yù)防？3、預(yù)防腸息肉的食療方法，就是常吃堿性食物以防止酸性廢物的累積，因為酸化的體液環(huán)境，是正常細胞突變的肥沃土壤，調(diào)整體液酸堿平衡，是預(yù)防細胞增生和突變的有效途徑。

A）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒。吸煙，世界衛(wèi)生組織預(yù)言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3；其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長期吸煙喝酒的人，極易導(dǎo)致酸性體質(zhì)。

B）不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。

47-胃腸息肉如何預(yù)防？3、預(yù)防腸息肉的食療方法，就是常吃堿性食物胃腸息肉如何預(yù)防？C）有良好的心態(tài)應(yīng)對壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞?？梢妷毫κ侵匾陌┌Y誘因，中醫(yī)認為壓力導(dǎo)致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)酸性物質(zhì)的沉積；壓力也可導(dǎo)致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內(nèi)陷等。

D）加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，多在陽光下運動，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨汗液排出體外，避免形成酸性體質(zhì)。

48-胃腸息肉如何預(yù)防？C）有良好的心態(tài)應(yīng)對壓力，勞逸結(jié)合，不要胃腸息肉如何預(yù)防？E）生活要規(guī)律，生活習(xí)慣不規(guī)律的人，如徹夜唱卡拉OK、打麻將、夜不歸宿等生活無規(guī)律，都會加重體質(zhì)酸化，容易患腸息肉。應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而保持弱堿性體質(zhì)，使細胞增生，突變疾病遠離自己。

F）不要食用被污染的食物，如被污染的水，農(nóng)作物，家禽魚蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機食品，要防止病從口入。

49-胃腸息肉如何預(yù)防？E）生活要規(guī)律，生活習(xí)慣不規(guī)律的人，如徹胃腸息肉如何預(yù)防？常見食物的酸堿性

1.強酸性食品：蛋黃、奶酪、白糖做的西點或柿子、烏魚子、柴魚等。

2.中酸性食品：火腿、培根、雞肉、豬肉、鰻魚、牛肉、面包、小麥、奶油、馬肉等。

3.弱酸性食品：白米、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、章魚、泥鰍等。50-胃腸息肉如何預(yù)防？常見食物的酸堿性

50-胃腸息肉如何預(yù)防？4.弱堿性食品：紅豆、蘿卜、蘋果、甘藍菜、洋蔥、豆腐等。

5.中堿性食品：蘿卜干、大豆、紅蘿卜、蕃茄、香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、菠菜等。

6.強堿性食品：葡萄、茶葉、海帶芽、海帶，檸檬等。

51-胃腸息肉如何預(yù)防？4.弱堿性食品：紅豆、蘿卜、蘋果、甘藍菜、謝謝！52-謝謝！52-胃腸道息肉

53-胃腸道息肉

1-內(nèi)容胃腸道息肉的簡介適應(yīng)癥和禁忌癥內(nèi)鏡下息肉治療的方法術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后隨訪54-內(nèi)容胃腸道息肉的簡介適應(yīng)癥和禁忌癥內(nèi)鏡下息肉治療的方法術(shù)后并胃腸道息肉的簡介胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)而形成的過度生長的組織，其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性可各不相同。發(fā)病原因很多：主要與家族遺傳因素、炎癥及其它慢性刺激、種族、飲食成分（高脂肪、高動物蛋白、低纖維素）等因素有關(guān)。55-胃腸道息肉的簡介胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)大腸息肉圖片家族性腺瘤性息肉病多發(fā)性息肉單發(fā)性息肉炎性息肉56-大腸息肉圖片家族性腺瘤性息肉病多發(fā)性息肉單發(fā)性息肉炎性息肉457-5-胃腸道息肉的分型Morson的組織分類：分為腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類。根據(jù)息肉數(shù)目：分為多個與單發(fā)。根據(jù)有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型）

、扁平息肉

根據(jù)息肉所處位置：分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見。

根據(jù)息肉大?。?.5cm以內(nèi)為微型，0.5～2.0cm為小型，2.0～3.0cm為大型，3.0～5.0cm為特大型。58-胃腸道息肉的分型Morson的組織分類：分為腫瘤性、胃腸道息肉的分型很高的惡變傾向惡變機會不高增生性息肉錯構(gòu)瘤性息肉炎性息肉管狀腺瘤絨毛狀腺瘤混合型腫瘤性息肉胃腸息肉非腫瘤性息肉59-胃腸道息肉的分型很高的惡變傾向惡變機會不高增生性息肉管狀腺瘤胃腸道息肉的分型占胃腸道息肉的10%-25%其發(fā)生率隨年齡而增長

，男性比女性多見（2:1）

多數(shù)為廣基無蒂的扁平腺瘤

，或蒂粗而短

，較少為有蒂，或呈乳頭狀（

絨毛狀

）組織學(xué)分類（

按WHO分型

）常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生，癌變率很高

，達10%-20%，其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高。管狀乳頭狀（

絨毛狀

）

管狀絨毛狀混合型腺瘤性息肉60-胃腸道息肉的分型占胃腸道息肉的10%-25%管狀腺瘤性息胃腸道息肉的分型●息肉越大，

癌變率越高（2cm，4.6倍）●息肉數(shù)目越多，癌變率越高；●息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高；●

帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌變率較高；●直腸息肉癌變率較高胃腸道腺瘤性息肉容易癌變，被認為是胃腸道癌前病變61-胃腸道息肉的分型●息肉越大，癌變率越高（2cm，4.6倍62-10-胃腸道息肉的分型黑斑息肉綜合征(Peutz-Jegherssyndrome)

黑斑息肉綜合征是一種少見的遺傳性良性疾病,最初由Peutz年和Jegher兩人分別在1921年和1949年分別報道而得名。黑斑息肉綜合征本身并無特異性癥狀，患者常以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、便血或皮膚黑斑等原因來就診，可根據(jù)其皮膚粘膜色素斑、胃腸道多發(fā)息肉及家族史這三大臨床特點而得到診斷。63-胃腸道息肉的分型黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers胃腸道息肉的簡介64-胃腸道息肉的簡介12-胃腸道息肉的分型Familialadenomatouspolyposis（FAP）家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉，嚴重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達數(shù)千個。息肉自黃豆大小至直徑數(shù)厘米不等，常密集排列，有時成串、成簇。發(fā)病初期可無明顯癥狀。家族性腺瘤性息肉病如不予治療，不可避免地出現(xiàn)癌變，且可表現(xiàn)為同時多原發(fā)性腸癌。65-胃腸道息肉的分型Familialadenomatousp66-14-胃腸道息肉的分型山田分類（以胃息肉為例）：山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論其性質(zhì)分為四型，I型：呈丘狀，隆起的起始部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：呈半球狀，隆起的起始部有明確的境界；Ⅲ型：有亞，蒂隆起的起始部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：有蒂，隆起的起始部有明顯的蒂部。67-胃腸道息肉的分型山田分類（以胃息肉為例）：15-日本學(xué)者Kudo等將放大染色內(nèi)鏡下的結(jié)直腸黏膜隱窩形態(tài)分為五型（PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)）68-日本學(xué)者Kudo等將放大染色內(nèi)鏡下的16-按PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)對腸黏膜病變進行診斷,放大染色內(nèi)鏡診斷與組織病理學(xué)診斷的一致性可達90%69-按PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)對腸黏膜病變進行診斷Pitpattern–TypeIⅠ型為圓形隱窩,排列比較整齊,無異型性,一般為正常腺管開口而非病變70-Pitpattern–TypeIⅠ型為圓形隱窩,排Pitpattern–TypeIIⅡ型呈星芒狀或乳頭狀,排列尚整齊,無異型性,腺管開口大小均勻,多為炎性或增生性病變而非腺瘤性71-Pitpattern–TypeIIⅡ型呈星芒狀或乳Pitpattern–TypeIIILⅢL

稱為大腺管型,隱窩形態(tài)比正常大,排列規(guī)則,無結(jié)構(gòu)異型性,為隆起性腺瘤的基本形態(tài),其中約86.7%為腺瘤,其余為黏膜癌Ⅲs

稱為小腺管型,是比正常小的隱窩集聚而成,隱窩沒有分支,為凹陷型腫瘤的基本形態(tài),此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高,

也可見于黏膜癌(28.3%)Ⅲ型分兩個亞型:

72-Pitpattern–TypeIIILⅢL稱為大腺Pitpattern–TypeIVⅣ型為分支及腦回樣，此型隱窩為隆起性病變多見，類似珊瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見,黏膜內(nèi)癌可占37.2%73-Pitpattern–TypeIVⅣ型為分支及腦回Pitpattern–TypeVⅤ型包括ⅤA(不規(guī)則型)或ⅤN(無結(jié)構(gòu)型),此型隱窩形態(tài)紊亂或結(jié)構(gòu)消失,見于癌,黏膜下癌可占62.5%74-Pitpattern–TypeVⅤ型包括ⅤA(不早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療75-早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療23-方法簡便，損傷小，費用低多數(shù)為一次性治療，少數(shù)需分次切除定期隨訪可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)給予及時治療以防止癌變經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法76-經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法24-內(nèi)鏡下息肉治療的適應(yīng)癥

應(yīng)根據(jù)患者的情況和息肉大小、形態(tài)、病理組織學(xué)檢查結(jié)果全面考慮。

1.無嚴重慢性疾病，能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；

2.消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉大小能被不同口徑的電凝電切圈套器套取者，息肉直徑一般應(yīng)<２cm；

3.病理組織學(xué)證實為非浸潤型者；多發(fā)性息肉數(shù)目在３０個以內(nèi)；

4.局限于黏膜層的早期癌可適用于內(nèi)鏡下摘除。77-內(nèi)鏡下息肉治療的適應(yīng)癥

應(yīng)根據(jù)患者的情況和息肉大小、形態(tài)、病

1.患者體質(zhì)差，有嚴重心、肺疾病，無法耐受內(nèi)鏡檢查、治療者；

2.有出血傾向，出、凝血時間延長，血小板減少或凝血酶原時間延長，經(jīng)治療無法糾正者；

3.息肉基底部過大，一般指胃息肉基底>2cm或大腸息肉基底>1.5cm者；

4.息肉型癌已浸潤惡化者；

5.已安裝心臟起搏器或置入金屬瓣膜者（相對禁忌）；

6.糖尿病患者，無論血糖是否正常，都應(yīng)列為相對禁忌（愈合能力差）；

7.患者及家屬不合作者。內(nèi)鏡下息肉治療的禁忌癥

78-

1.患者體質(zhì)差，有嚴重心、肺疾病，無法耐受內(nèi)鏡檢查、治療內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備

全身狀況準(zhǔn)備:對患有高血壓、冠心病等全身慢性病的患者，術(shù)前測血壓、心電圖等，給予相應(yīng)治療，待病情平穩(wěn)再行手術(shù)。

胃腸道準(zhǔn)備：胃鏡：胃鏡前服利多卡因膠漿,可達到咽部局麻和清除胃內(nèi)泡沫的作用腸鏡：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，利多卡因膠漿，丁溴東莨菪堿。

警惕低血糖、脫水等79-內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備全身狀況準(zhǔn)備:對患有高血壓、冠血常規(guī)、凝血四項、腫瘤標(biāo)志物篩查、乙肝抗原內(nèi)鏡觀察可以大致判斷范圍包括長度，寬度及深度.活檢可以幫助確定性質(zhì).超聲內(nèi)鏡是術(shù)前準(zhǔn)確判斷早期消化道腫瘤最有效的方法.借助高分辨率的腔內(nèi)超聲探頭可以精確地顯示腫瘤浸潤的深度和累及的層次.對于病變僅累及黏膜層以及局限于黏膜下層上1/3層內(nèi)可以采用微創(chuàng)切除治療.內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備80-血常規(guī)、凝血四項、腫瘤標(biāo)志物篩查、乙肝抗原內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展：●

活檢鉗除

biopsy●

息肉切除

polypectomy●

內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)endoscopicmucosalresectionEMR，EPMR

（endoscopicpiecemealmucosalresection,分片粘膜剝離術(shù)）●

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)endoscopicsubmucosaldissectionESD●

SMT的內(nèi)鏡切除

ESE（黏膜下挖除）

EFR（消化道全層切除）

STER（黏膜下隧道腫瘤切除術(shù))

治療內(nèi)鏡高頻電凝切除法激光及微波灼除法尼龍絲結(jié)扎法氬離子凝固法等81-消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展：治療內(nèi)鏡高頻電凝切除法29-高頻電圈套息肉摘除82-高頻電圈套息肉摘除30-腸鏡與電圈套息肉電凝術(shù)示意圖腸鏡下大腸息肉高頻電凝切除術(shù)83-腸鏡與電圈套息肉電凝術(shù)示意圖腸鏡下大腸息肉高頻電凝切除術(shù)3184-32-EMR手術(shù)過程85-EMR手術(shù)過程33-受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（<2cm）如腫瘤大小超過2cm，需選擇分塊切除切口邊緣的電凝使得術(shù)后病理分析困難分塊切除的組織邊緣可能會有腫瘤細胞殘留EMR的不足之處86-受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（<2cm）EMR的不足之處34內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)

（1）早期癌：根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗，結(jié)合染色、放大和超聲等其它內(nèi)鏡檢查方法,確定腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層，ESD切除腫瘤可以達到外科手術(shù)同樣的治療效果。（2）巨大平坦息肉：超過2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推薦ESD治療，一次、完整的切除病變。（3）黏膜下腫瘤：超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，如位置較淺（來源于黏膜肌層和黏膜下層），通過ESD可以完整剝離病變；如腫瘤較深（來源于固有肌層），ESD剝離病變的同時往往伴有消化道穿孔的發(fā)生，不主張勉強剝離，有豐富內(nèi)鏡治療經(jīng)驗的醫(yī)生可嘗試運用。87-內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)

（1）早期癌：根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗，結(jié)

是否將標(biāo)志全切干凈

電凝、鈦鋏ESD技術(shù)

周邊離病灶5mm1

范圍標(biāo)志

甘油果糖+亞甲藍+腎上腺素2

局部注射3

粘膜切開粘膜下層剝離剝離后處理切除標(biāo)本處理45688-是否將標(biāo)志全切干凈電凝、89-37-內(nèi)鏡息肉切除術(shù)引起并發(fā)癥的發(fā)生率與內(nèi)鏡醫(yī)師檢查操作手法的熟練程度有明顯關(guān)系，因此行內(nèi)鏡下息肉切除的內(nèi)鏡醫(yī)師需要有豐富的內(nèi)鏡診斷操作經(jīng)驗。各種并發(fā)癥的發(fā)生以出血最為多見，其次為消化道穿孔。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥90-內(nèi)鏡息肉切除術(shù)引起并發(fā)癥的發(fā)生率與內(nèi)鏡醫(yī)師內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后出血

在手術(shù)操作過程中或手術(shù)后均可發(fā)生出血。出血可為輕度、中度或大出血。輕度出血：僅見創(chuàng)面輕度滲血或緩慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除后可表現(xiàn)為嘔血或黑便；大腸息肉切除后可表現(xiàn)為排出鮮血便，應(yīng)積極行內(nèi)鏡下止血，多數(shù)經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)鏡治療可止血。大出血者可出現(xiàn)休克，內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無效，應(yīng)緊急外科手術(shù)控制出血。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥91-出血內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥39-穿孔

常由于電流強度過大，通電時間過長，視野不佳或內(nèi)鏡及圈套器位置不恰當(dāng)，即強行切除息肉或因圈套器破損，機械損傷胃腸壁所致。小穿孔可通過禁食、胃腸減壓、靜脈輸液并給予抗生素治療。內(nèi)科治療無效或大的穿孔，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥92-穿孔內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥40-灼傷

電切時，若電極或電切圈套器安放位置不當(dāng)，或圈套器附近有導(dǎo)電的粘液，或息肉較長倒掛，均可引起電流分流灼傷附近正常黏膜組織。電灼傷一般僅表現(xiàn)為淺表潰瘍，偶可造成貫穿性電灼傷甚至穿孔，應(yīng)予以重視。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥93-灼傷內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥41-潰瘍

息肉摘除后，切斷面為壞死凝固物，形成的潰瘍多數(shù)在2~4周內(nèi)愈合其他

高頻電切治療賁門息肉時，可發(fā)生左側(cè)膈肌痙攣，并在心電圖上出現(xiàn)心肌缺血性改變，此可能為高頻電流影響膈神經(jīng)以及局部高溫傳至心臟所致，所以賁門區(qū)息肉電切時須小心，必要時予心電監(jiān)護。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥94-潰瘍內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥42-術(shù)后處理1.術(shù)后注意飲食，食管、胃息肉術(shù)后應(yīng)禁食水48-72小時，1周內(nèi)忌粗糙飲食。摘除結(jié)腸息肉者，術(shù)后禁食48小時，1周內(nèi)進軟而少渣飲食；

2.術(shù)后避免過度體力活動1--2周。

3.術(shù)后用藥：上消化道息肉摘除按消化性潰瘍用藥2周（抑酸+粘膜保護劑），下消化道摘除結(jié)腸息肉者，2周內(nèi)保持大便通暢，避免大便干結(jié)和增加腹壓因素，可服用緩瀉劑、粘膜保護劑及抗生素。95-術(shù)后處理1.術(shù)后注意飲食，43-胃腸息肉如何行術(shù)后追蹤？鑒于患者胃腸息肉易與復(fù)發(fā)，息肉術(shù)后應(yīng)密切隨訪。一般認為，單個腺瘤切除，術(shù)后第一年隨訪一次，如檢查陰性者則每3年隨訪一次。多個腺瘤切除或腺瘤大于