德州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

PAGE—PAGE7—德州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法（征求意見稿）第一章總則第一條為切實(shí)做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知

》（魯政辦發(fā)〔2019〕27號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條本次兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并是指本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，為本單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系、生育保險(xiǎn)關(guān)系不在同一縣市區(qū)的，合并實(shí)施時(shí)，原則上生育保險(xiǎn)隨醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)。第三條兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，確保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變，確保制度可持續(xù)。第四條醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，制定相關(guān)政策，升級(jí)完善職工醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好經(jīng)辦服務(wù)管理工作;財(cái)政部門參與政策制定，負(fù)責(zé)基金合并后的財(cái)政專戶管理，會(huì)同有關(guān)部門做好基金監(jiān)督管理工作，并為經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)改造提供經(jīng)費(fèi)保障，負(fù)責(zé)提供機(jī)關(guān)事業(yè)單位名單;衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為;稅務(wù)部門負(fù)責(zé)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收，配合編制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年度預(yù)算收支草案。第二章基金征繳第五條兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后，按照我市用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例。（一）企業(yè)用人單位繳費(fèi)以本單位上年度全部職工工資總額為基數(shù)，按7.5%的比例繳納；職工個(gè)人繳費(fèi)仍以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳。（二）單建統(tǒng)籌的用人單位繳費(fèi)以本單位上年度全部職工工資總額為基數(shù)，按5%的比例繳納；職工個(gè)人不繳費(fèi)。（三）機(jī)關(guān)事業(yè)單位以本單位上年度全部職工工資總額為基數(shù)，按7.4%的比例繳納；職工個(gè)人繳費(fèi)仍以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳。（四）無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個(gè)體參保人員）按9%的比例繳納。繳費(fèi)工資低于上年度全省城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，以平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)；超過300%的部分不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)。生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例，由市醫(yī)療保障局聯(lián)合財(cái)政、稅務(wù)部門根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡，略有結(jié)余原則，適當(dāng)適時(shí)調(diào)整。第六條兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一征繳，基金合并運(yùn)行，統(tǒng)籌層次一致。生育保險(xiǎn)基金收入不再單列，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。第三章待遇保障第七條按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，享受生育保險(xiǎn)待遇和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，職工享受生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)符合計(jì)劃生育政策要求，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。生育保險(xiǎn)待遇包括：（一）生育津貼1、生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)。具體產(chǎn)假天數(shù)為：女職工正常生育的為98天，其中產(chǎn)前可以休假15天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。2、機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員產(chǎn)假期間工資仍由原渠道解決，不享受生育津貼。3、退休人員不享受生育津貼。（二）生育醫(yī)療費(fèi)。對(duì)職工順產(chǎn)、經(jīng)陰難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠期檢查、并發(fā)癥和實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)及計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，分五大類實(shí)行限額結(jié)算。統(tǒng)籌范圍內(nèi)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)超過限額標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算。職工分娩或計(jì)劃生育手術(shù)伴危重并發(fā)癥的，發(fā)生的生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算，個(gè)人不負(fù)擔(dān)（詳見附件）。生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和基金收支狀況適時(shí)調(diào)整。第八條個(gè)體參保人員不享受生育保險(xiǎn)待遇。女性個(gè)體參保人員住院分娩費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩1200元，剖宮產(chǎn)2000元。第九條參加生育保險(xiǎn)男職工的未就業(yè)配偶，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育，未享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇的，按照我市職工生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補(bǔ)助金。第十條用人單位按國家、省相關(guān)規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的，其職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。連續(xù)足額繳費(fèi)不滿1年的，待用人單位連續(xù)為職工足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用滿1年后，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)支職工生育津貼。女性個(gè)體參保人員享受生育住院費(fèi)用補(bǔ)助待遇執(zhí)行個(gè)體參保人員醫(yī)療費(fèi)用免責(zé)期政策。第十一條生育醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。第四章提升經(jīng)辦服務(wù)水平第十二條統(tǒng)一兩項(xiàng)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和指標(biāo)，充分利用協(xié)議管理，推進(jìn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。第十三條兩項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。各縣市區(qū)要按照放管服改革要求，簡化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)水平提質(zhì)增效。利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行，將生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)并