經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)課件

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)

(TranscatheterAorticValveImplantation)

1

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)

(TranscatheterTAVITAVR經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(TranscatheterAorticValveImplantation):是指將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動脈根部,替代原有主動脈瓣,在功能上完成主動脈瓣的置換也稱經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TranscatheterAorticValveReplacement)近年來，國際上已趨向于把該技術(shù)稱為TAVR2TAVITAVR經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣精品資料3精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”44經(jīng)皮介入治療主動脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985年主動脈瓣球囊擴張成型術(shù)（BalloonAorticValvuloplasty，BAV）5經(jīng)皮介入治療主動脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985年主動脈瓣球囊擴張66經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)

（Transcatheteraorticaorticvalvereplacement，TAVR）April16,2002

Cribier等人在法國里昂進行了人類第一例經(jīng)皮帶瓣膜支架主動脈瓣植入術(shù)7經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)

（TranscatheteraortiTAVR在全世界開展的總體情況

（截止至2014年）國外：>500個中心>6萬例的植入；>4000例/單中心修改外科換瓣指南國內(nèi)已經(jīng)開展（>10家醫(yī)院？）2010年10月中國第一例TAVR上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2012年4月華西醫(yī)院成功進行西部第一例TAVR國產(chǎn)已經(jīng)上臨床(14個)8TAVR在全世界開展的總體情況

（截止至2014年）國外：8TAVR基本知識9TAVR基本知識9EdwardsSapien

經(jīng)股動脈和心尖路徑TransfemoralTransapical10EdwardsSapien

經(jīng)股動脈和心尖路徑TransfMedtronicCoreValve：股動脈鎖骨下動脈直接主動脈路徑11MedtronicCoreValve：股動脈11人工瓣膜外形圖片12人工瓣膜外形圖片12指南和共識（2017）I類推薦：對患者考慮經(jīng)導(dǎo)管AVR（TAVR）或外科高危手術(shù)AVR，應(yīng)該有一個綜合性、多學(xué)科的醫(yī)療專業(yè)人員組成的心臟瓣膜隊伍，即VHD、心臟影像、介入性臟病學(xué)、心臟麻醉和心外科手術(shù)的專家，密切合作提供患者最佳的治療符合AVR適應(yīng)證的患者，合并一項外科手術(shù)AVR的禁忌風(fēng)險因素，以及預(yù)測TAVR后壽命12個月以上，推薦TAVR（B）。符合AVR適應(yīng)證的患者，但AVR手術(shù)風(fēng)險高危，TAVR為AVR手術(shù)的合理替代選擇（B）（2014年為Ⅱa推薦）Ⅱa類推薦：符合AVR適應(yīng)證的患者，但外科AVR手術(shù)風(fēng)險中危，TAVR為AVR手術(shù)的合理替代選擇IIb類推薦：有癥狀嚴(yán)重的AS患者，經(jīng)皮主動脈瓣球囊擴張可以考慮為AVR手術(shù)或TAVR的過渡治療（C）。III類推薦：無益：現(xiàn)有伴發(fā)病排除AS修復(fù)的預(yù)期收益，不推薦TAVR（B）。13指南和共識（2017）I類推薦：對患者考慮經(jīng)導(dǎo)管AVR（T歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）、美國美國胸外科協(xié)會（AATS）、美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）、美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會（SCAI）、美國心血管麻醉師協(xié)會（SCA）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）外科手術(shù)和介入風(fēng)險評價表低危（必須符合列內(nèi)所有標(biāo)準(zhǔn)）中危（符合列內(nèi)任何一項）高危（符合列內(nèi)任何一項）禁忌風(fēng)險（符合列內(nèi)任何一項）STS–PROM風(fēng)險模式<4%和4%-8%或>8%或預(yù)測死亡或手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險（全因）術(shù)后一年＞50%虛弱無

和一項指標(biāo)（輕）或≥2項指標(biāo)（中-重）或主要器官系統(tǒng)功能障礙術(shù)后不能改善無

和1個器官系統(tǒng)或>2個器官系統(tǒng)或≥3個器官系統(tǒng)或妨礙手術(shù)的特異性疾病無可能妨礙手術(shù)的特異疾病可能妨礙手術(shù)的特異疾病嚴(yán)重妨礙手術(shù)的特異疾病14歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、美歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)病人相關(guān)因素心臟相關(guān)因素：手術(shù)相關(guān)因素年齡≥60歲（1分／5年）

女性（1分）慢性肺疾患（1分）

心外動脈系統(tǒng)疾?。?分）

神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（2分）

既往心臟手術(shù)史（3分）血肌酐濃度>200mmol/l（2分）

活動性心內(nèi)膜炎（3分）

術(shù)前危急狀態(tài)（3分）；需要藥物干預(yù)的不穩(wěn)定心絞痛（3分），左室功能不全LVEF30-50％1分LVEF＜30％3分90天內(nèi)的既往心梗史（2分）肺動脈收縮壓>60mmHg（2分）急診手術(shù)（2分），

CABG合并其他心臟手術(shù)（2分）胸主動脈手術(shù)（3分），

心梗后室間隔穿孔（4分）評估：低風(fēng)險0-3分；中風(fēng)險4-6分；高風(fēng)險≥7分；總分40分15歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)病人相關(guān)因素心臟相關(guān)因素：手術(shù)絕對適應(yīng)證1、老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動圖示：

跨主動脈瓣血流速度≥4.0m/s跨主動脈瓣壓力≥40mmHg主動脈瓣口面積＜0.8cm22、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級Ⅱ級以上(該癥狀為AS所致)3、外科手術(shù)高?；蚪?、解剖上適合TAVR5、三葉式主動脈瓣6、糾正AS后的預(yù)期壽命超過1年同時符合以上所有條件者為TAVR的絕對適應(yīng)證外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對適應(yīng)證16絕對適應(yīng)證1、老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動絕對適應(yīng)證(外科手術(shù)高?；蚪?由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評估認定STS評分≥8分作為參考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality

美國胸科醫(yī)師協(xié)會預(yù)測死亡風(fēng)險評分17絕對適應(yīng)證(外科手術(shù)高?；蚪?由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師相對適應(yīng)證二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄外科手術(shù)禁忌、存在AS相關(guān)性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過1年、解剖上適合TAVR可在有經(jīng)驗的中心嘗試TAVR18相對適應(yīng)證二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄18禁忌證左心室內(nèi)血栓左心室流出道梗阻30天內(nèi)心肌梗死左心室射血分?jǐn)?shù)＜20%嚴(yán)重右心室功能不全主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR19禁忌證左心室內(nèi)血栓19術(shù)前篩選（臨床評估）是否需要瓣膜置換術(shù)是否為外科手術(shù)禁忌或高危（中危2017）有無TAVR手術(shù)禁忌證20術(shù)前篩選（臨床評估）是否需要瓣膜置換術(shù)20術(shù)前篩選（影像學(xué)評估重點）

經(jīng)胸(超聲TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

多排螺旋計算機斷層顯像(MSCT)動脈造影21術(shù)前篩選（影像學(xué)評估重點）

21影像學(xué)評價（心臟超聲、CT和CMR）術(shù)前評估術(shù)后評估瓣環(huán)尺寸和形狀評估主動脈瓣葉數(shù)量，鈣化程度和瓣口面積瓣環(huán)到冠脈口的距離為使置入瓣膜與主動脈瓣及根部中心線精確同軸定位作準(zhǔn)備主動脈測量和動脈硬化評價髂股動脈血管尺寸和硬化評價主動脈瓣反流程度評價腦血管栓塞評價22影像學(xué)評價（心臟超聲、CT和CMR）術(shù)前評估術(shù)后評估瓣環(huán)尺寸MSCT已經(jīng)作為實施TAVR患者常規(guī)的評價方法主動脈根部評價動脈粥樣硬化負荷評價胸腹主動脈全程及髂股動脈分支評價23MSCT已經(jīng)作為實施TAVR患者常規(guī)的評價方法主動脈根部評價主動脈、主動脈瓣相關(guān)數(shù)據(jù)24主動脈、主動脈瓣相關(guān)數(shù)據(jù)24瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準(zhǔn)確評估對于置入瓣膜的選擇至關(guān)重要，過大或過小均會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準(zhǔn)確評估對于置入瓣膜的選擇至關(guān)重要，過大或其他與TAVI相關(guān)的參數(shù)冠狀竇最大內(nèi)徑及其與瓣環(huán)的距離與瓣膜尺寸選擇關(guān)系密切冠脈口到瓣環(huán)的距離和瓣葉長度預(yù)防冠脈口堵塞收縮期和舒張期冠脈口到瓣尖的距離預(yù)防冠脈口堵塞26其他與TAVI相關(guān)的參數(shù)冠狀竇最大內(nèi)徑及其與瓣環(huán)的距離冠脈口解剖適應(yīng)癥內(nèi)徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwards-SAPIEN（雙層管狀）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主動脈≤40≤45NANA瓦氏竇寬度≥27≥31NANA瓦氏竇高度＞12＞1210-1210-12瓣環(huán)內(nèi)徑20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞927解剖適應(yīng)癥內(nèi)徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwa自膨脹式主動脈瓣膜（國內(nèi)多用）一般解剖要求為:1、入路血管最窄內(nèi)徑≥6mm、無嚴(yán)重扭曲，輸送鞘管能通過2、主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈竇寬及竇高、升主動脈內(nèi)徑符合瓣膜要求3、瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行選擇)合適4、冠狀動脈開口高度＞10mm；主動脈瓣鈣化程度適中;5、無嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑為選擇置入瓣膜型號的最主要依據(jù)28自膨脹式主動脈瓣膜（國內(nèi)多用）一般解剖要求為:28硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求硬件設(shè)施：建議TAVR在改裝的心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進行。改裝后的心導(dǎo)管室大小應(yīng)該滿足擺放麻醉、超聲心動圖、體外循環(huán)等機器設(shè)備的要求，符合外科無菌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。人員配備:建議建立多學(xué)科心臟團隊，由心內(nèi)科、心外科、超聲心動圖、放射、麻醉師、護士及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成。(1)心臟外科:開展TAVR之前的1年內(nèi)，>100例以上SAVR術(shù)(2)心臟內(nèi)科:主刀醫(yī)師年介入手術(shù)量>200例前20例應(yīng)在有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下完成開展TAVR的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師29硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求硬件設(shè)施：29操作要點

（經(jīng)股動脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血管入路的建立導(dǎo)絲進入左心室裝載瓣膜球囊擴張釋放瓣膜退出輸送系統(tǒng)及縫合血管30操作要點

（經(jīng)股動脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血血管入路的建立在瓣膜入路血管的對側(cè)穿刺股動脈，置入動脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主動脈根部，供測壓與造影經(jīng)靜脈途徑放置臨時起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部從對側(cè)股動脈放置造影導(dǎo)管至入路股動脈進行血管造影，在DSA引導(dǎo)下穿刺，穿刺針進入點應(yīng)在股動脈前壁的中間穿刺成功后，可預(yù)先放置動脈縫合裝置，隨后置入動脈鞘管入路血管需放置18F引導(dǎo)鞘管，在加硬導(dǎo)絲的支撐、引導(dǎo)下，將鞘管推進至腹主動脈以上31血管入路的建立在瓣膜入路血管的對側(cè)穿刺股動脈，置入動脈鞘，放導(dǎo)絲進入左心室常用指引導(dǎo)管為6FAmplatz-L左冠狀動脈導(dǎo)管，跨瓣的導(dǎo)絲一般選用直頭超滑導(dǎo)絲。直頭超滑導(dǎo)絲及Amplatzer-L導(dǎo)管進入左心室后，將Amplatzer-L導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲進行左心室內(nèi)壓力測定，再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑形后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲應(yīng)塑形成圓圈狀，以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。32導(dǎo)絲進入左心室常用指引導(dǎo)管為6FAmplatz-L左冠狀動裝載瓣膜瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗整個瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由專門技術(shù)人員裝配33裝載瓣膜瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗33球囊擴張球囊的選擇不宜過大，以擴張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過主動脈瓣口為宜，一般可選擇直徑16～20mm的球囊。球囊擴張應(yīng)在右心室快速起搏下進行，起搏的頻率應(yīng)以動脈收縮壓＜60mmHg為宜。當(dāng)起搏后血壓達到目標(biāo)血壓值時，快速充分地擴張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應(yīng)快速，總起搏時間應(yīng)小于15s，以免長時間低灌注造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。34球囊擴張球囊的選擇不宜過大，以擴張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導(dǎo)管放置在無冠竇的最低點，行主動脈根部造影參考術(shù)前MSCT測量的角度，調(diào)整DSA投照角度，使得3個竇下方在同一平面。整個瓣膜釋放過程都是在此角度下完成瓣膜釋放過程中，CDS系統(tǒng)（擴張后輸送系統(tǒng)）應(yīng)貼近主動脈弓的外壁，以減少CDS彎曲所產(chǎn)生的張力，加強其穩(wěn)固性以豬尾導(dǎo)管最低點作為瓣環(huán)的參考線。釋放前最佳置入深度為4～6mm，釋放后最佳深度為4～6mm35釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導(dǎo)管放置在無冠竇的最低點，行主動脈釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平后，行主動脈根部造影，調(diào)整瓣膜至最佳高度后，開始緩慢釋放瓣膜當(dāng)瓣膜打開約一半面積時，復(fù)查主動脈根部造影調(diào)整并確認瓣膜處于合適高度后，快速釋放瓣膜在瓣膜完全釋放前，復(fù)查主動脈根部造影。調(diào)整瓣膜的位置此后撤回豬尾導(dǎo)管，最終釋放瓣膜瓣膜完全釋放后，復(fù)查主動脈根部造影36釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平后，行主動脈根部造影，調(diào)退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)地從對側(cè)股動脈行入路血管造影，以排除入路血管并發(fā)癥。入路血管的止血可采用外科縫合等方法。37退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS38383939并發(fā)癥的預(yù)防及處理傳導(dǎo)阻滯瓣周漏腦卒中局部血管并發(fā)癥冠狀動脈阻塞及心肌梗死40并發(fā)癥的預(yù)防及處理傳導(dǎo)阻滯40傳導(dǎo)阻滯TAVR可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯由于瓣膜支架在擴張和置入過程中會壓迫傳導(dǎo)束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死90%以上的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在TAVR術(shù)后1周內(nèi)，但有些病例發(fā)生在術(shù)后1～6個月［29-30］［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．41傳導(dǎo)阻滯TAVR可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯［29傳導(dǎo)阻滯(減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］)避免將瓣膜支架置入太深(＞6mm)避免選擇直徑過大的瓣膜對已存在右束支傳導(dǎo)阻滯的選用Edwards瓣膜選擇適當(dāng)?shù)?、?nèi)徑較小的擴張球囊TAVI術(shù)后臨時起搏器留置24-48小時（單中心）［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．［31］NuisＲJ，VanMieghemNM，SchultzCJ，etal．TimingandpotentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringtheimplantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswithaorticstenosis．EurHeartJ，2011，32:2067-2074．42傳導(dǎo)阻滯(減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］)避免將瓣膜支架瓣周漏大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時間延長可能減輕使用球囊后擴張可以減少瓣周漏若此方法無效，嚴(yán)重瓣周漏病例可嘗試再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技術(shù))避免選擇瓣膜過度鈣化病例、選擇合適型號的瓣膜、瓣膜深度的準(zhǔn)確定位，可以預(yù)防瓣周漏發(fā)生［32］DétaintD，LepageL，HimbertD，etal．Determinantsofsignificantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraorticvalve:implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence．JACCCardiovascInterv，2009，2:821-827．43瓣周漏大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時間延長可能減輕Détain主動脈瓣周返流Litzleretal.JThoracCardiovascSurg200844主動脈瓣周返流44腦卒中TAVR術(shù)后30d腦卒中發(fā)生率為3.3%，1年內(nèi)(5.2±3.4)%TAVR相關(guān)的腦卒中:

(1)輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動脈時導(dǎo)致粥樣斑塊脫落引起

(2)球囊擴張使得主動脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落造成術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)操作，減少操作次數(shù)高?；颊呖煽紤]使用腦保護裝置。目前相關(guān)的研究正在進行中［34］。為了減少血栓形成、降低腦卒中發(fā)生率，TAVR術(shù)后

3個月內(nèi)應(yīng)進行雙聯(lián)抗血小板治療。33、EggebrechtH，SchmermundA，VoigtlnderT，etal．Ｒiskofstrokeaftertranscatheteraorticvalveimplantation(TAVI):ameta-analysisof10，037publishedpatients．EuroIntervention，2012，8:129-13834、SamimM，AgostoniP，HendrikseJ，etal．Embrellaembolicdeflectiondeviceforcerebralprotectionduringtranscatheteraorticvalvereplacement．JThoracCardiovascSurg2015149:799-805e1-2．45腦卒中TAVR術(shù)后30d腦卒中發(fā)生率為3.3%，1年內(nèi)(5.局部血管并發(fā)癥局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率達到10%［35］避免選擇內(nèi)徑過小、過于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)血管并發(fā)癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要時進行血管外科手術(shù)處理術(shù)后常規(guī)行穿刺動脈封堵（單中心數(shù)據(jù)）VanMieghemNM，TchetcheD，ChieffoA，etal．Incidence，predictors，andimplicationsofaccesssitecomplicationswithtransfemoraltranscatheteraorticvalveimplantation．AmJCardiol，2012，110:1361-1367．46局部血管并發(fā)癥局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率達到10%［35］Van冠狀動脈阻塞及心肌梗死冠狀動脈阻塞及心肌梗死是TAVR最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一機制:鈣化的自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈開口瓣膜支架放置過高，可使得裙邊擋住冠狀動脈開口術(shù)前評估瓦氏竇寬度、高度以及冠狀動脈開口高度(應(yīng)>10mm)

術(shù)中應(yīng)避免將瓣膜放置過高，并行主動脈造影，確認冠狀動脈ＲibeiroHB，WebbJG，MakkarＲＲ，etal．Predictivefactorsmanagement，andclinicaloutcomesofcoronaryobstructionfollowingtranscatheteraorticvalveimplantation:insightsfromalargemulticenterregistry．JAmCollCardiol，2013，62:1552-1562．47冠狀動脈阻塞及心肌梗死冠狀動脈阻塞及心肌梗死是TAVR最嚴(yán)重冠狀動脈阻塞48冠狀動脈阻塞48其他并發(fā)癥心包積液（15%～20%），心臟壓塞（2%）：將加硬導(dǎo)絲頭端塑形成圓圈狀，進輸送鞘管時應(yīng)固定好加硬導(dǎo)絲。直頭導(dǎo)絲進左心室時，避免用力過猛，引起主動脈竇部或者左心室穿孔主動脈夾層、撕裂：準(zhǔn)確測量主動脈瓣瓣環(huán)大小勿使用過大的擴張球囊49其他并發(fā)癥心包積液（15%～20%），心臟壓塞（2%）：49其他并發(fā)癥瓣膜的脫落及移位：避免選擇過小的瓣膜感染：介入術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染急性腎功能損害：圍手術(shù)期必要時水化術(shù)中減少造影劑的應(yīng)用術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿量、腎功能保證腎臟灌注、水電酸堿平衡50其他并發(fā)癥瓣膜的脫落及移位：避免選擇過小的瓣膜50

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)

(TranscatheterAorticValveImplantation)

51

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)

(TranscatheterTAVITAVR經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(TranscatheterAorticValveImplantation):是指將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動脈根部,替代原有主動脈瓣,在功能上完成主動脈瓣的置換也稱經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TranscatheterAorticValveReplacement)近年來，國際上已趨向于把該技術(shù)稱為TAVR52TAVITAVR經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣精品資料53精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”544經(jīng)皮介入治療主動脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985年主動脈瓣球囊擴張成型術(shù)（BalloonAorticValvuloplasty，BAV）55經(jīng)皮介入治療主動脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985年主動脈瓣球囊擴張566經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)

（Transcatheteraorticaorticvalvereplacement，TAVR）April16,2002

Cribier等人在法國里昂進行了人類第一例經(jīng)皮帶瓣膜支架主動脈瓣植入術(shù)57經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)

（TranscatheteraortiTAVR在全世界開展的總體情況

（截止至2014年）國外：>500個中心>6萬例的植入；>4000例/單中心修改外科換瓣指南國內(nèi)已經(jīng)開展（>10家醫(yī)院？）2010年10月中國第一例TAVR上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2012年4月華西醫(yī)院成功進行西部第一例TAVR國產(chǎn)已經(jīng)上臨床(14個)58TAVR在全世界開展的總體情況

（截止至2014年）國外：8TAVR基本知識59TAVR基本知識9EdwardsSapien

經(jīng)股動脈和心尖路徑TransfemoralTransapical60EdwardsSapien

經(jīng)股動脈和心尖路徑TransfMedtronicCoreValve：股動脈鎖骨下動脈直接主動脈路徑61MedtronicCoreValve：股動脈11人工瓣膜外形圖片62人工瓣膜外形圖片12指南和共識（2017）I類推薦：對患者考慮經(jīng)導(dǎo)管AVR（TAVR）或外科高危手術(shù)AVR，應(yīng)該有一個綜合性、多學(xué)科的醫(yī)療專業(yè)人員組成的心臟瓣膜隊伍，即VHD、心臟影像、介入性臟病學(xué)、心臟麻醉和心外科手術(shù)的專家，密切合作提供患者最佳的治療符合AVR適應(yīng)證的患者，合并一項外科手術(shù)AVR的禁忌風(fēng)險因素，以及預(yù)測TAVR后壽命12個月以上，推薦TAVR（B）。符合AVR適應(yīng)證的患者，但AVR手術(shù)風(fēng)險高危，TAVR為AVR手術(shù)的合理替代選擇（B）（2014年為Ⅱa推薦）Ⅱa類推薦：符合AVR適應(yīng)證的患者，但外科AVR手術(shù)風(fēng)險中危，TAVR為AVR手術(shù)的合理替代選擇IIb類推薦：有癥狀嚴(yán)重的AS患者，經(jīng)皮主動脈瓣球囊擴張可以考慮為AVR手術(shù)或TAVR的過渡治療（C）。III類推薦：無益：現(xiàn)有伴發(fā)病排除AS修復(fù)的預(yù)期收益，不推薦TAVR（B）。63指南和共識（2017）I類推薦：對患者考慮經(jīng)導(dǎo)管AVR（T歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）、美國美國胸外科協(xié)會（AATS）、美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）、美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會（SCAI）、美國心血管麻醉師協(xié)會（SCA）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）外科手術(shù)和介入風(fēng)險評價表低危（必須符合列內(nèi)所有標(biāo)準(zhǔn)）中危（符合列內(nèi)任何一項）高危（符合列內(nèi)任何一項）禁忌風(fēng)險（符合列內(nèi)任何一項）STS–PROM風(fēng)險模式<4%和4%-8%或>8%或預(yù)測死亡或手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險（全因）術(shù)后一年＞50%虛弱無

和一項指標(biāo)（輕）或≥2項指標(biāo)（中-重）或主要器官系統(tǒng)功能障礙術(shù)后不能改善無

和1個器官系統(tǒng)或>2個器官系統(tǒng)或≥3個器官系統(tǒng)或妨礙手術(shù)的特異性疾病無可能妨礙手術(shù)的特異疾病可能妨礙手術(shù)的特異疾病嚴(yán)重妨礙手術(shù)的特異疾病64歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、美歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)病人相關(guān)因素心臟相關(guān)因素：手術(shù)相關(guān)因素年齡≥60歲（1分／5年）

女性（1分）慢性肺疾患（1分）

心外動脈系統(tǒng)疾?。?分）

神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（2分）

既往心臟手術(shù)史（3分）血肌酐濃度>200mmol/l（2分）

活動性心內(nèi)膜炎（3分）

術(shù)前危急狀態(tài)（3分）；需要藥物干預(yù)的不穩(wěn)定心絞痛（3分），左室功能不全LVEF30-50％1分LVEF＜30％3分90天內(nèi)的既往心梗史（2分）肺動脈收縮壓>60mmHg（2分）急診手術(shù)（2分），

CABG合并其他心臟手術(shù)（2分）胸主動脈手術(shù)（3分），

心梗后室間隔穿孔（4分）評估：低風(fēng)險0-3分；中風(fēng)險4-6分；高風(fēng)險≥7分；總分40分65歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)病人相關(guān)因素心臟相關(guān)因素：手術(shù)絕對適應(yīng)證1、老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動圖示：

跨主動脈瓣血流速度≥4.0m/s跨主動脈瓣壓力≥40mmHg主動脈瓣口面積＜0.8cm22、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級Ⅱ級以上(該癥狀為AS所致)3、外科手術(shù)高?；蚪?、解剖上適合TAVR5、三葉式主動脈瓣6、糾正AS后的預(yù)期壽命超過1年同時符合以上所有條件者為TAVR的絕對適應(yīng)證外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對適應(yīng)證66絕對適應(yīng)證1、老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動絕對適應(yīng)證(外科手術(shù)高危或禁忌)由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評估認定STS評分≥8分作為參考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality

美國胸科醫(yī)師協(xié)會預(yù)測死亡風(fēng)險評分67絕對適應(yīng)證(外科手術(shù)高?；蚪?由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師相對適應(yīng)證二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄外科手術(shù)禁忌、存在AS相關(guān)性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過1年、解剖上適合TAVR可在有經(jīng)驗的中心嘗試TAVR68相對適應(yīng)證二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄18禁忌證左心室內(nèi)血栓左心室流出道梗阻30天內(nèi)心肌梗死左心室射血分?jǐn)?shù)＜20%嚴(yán)重右心室功能不全主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR69禁忌證左心室內(nèi)血栓19術(shù)前篩選（臨床評估）是否需要瓣膜置換術(shù)是否為外科手術(shù)禁忌或高危（中危2017）有無TAVR手術(shù)禁忌證70術(shù)前篩選（臨床評估）是否需要瓣膜置換術(shù)20術(shù)前篩選（影像學(xué)評估重點）

經(jīng)胸(超聲TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

多排螺旋計算機斷層顯像(MSCT)動脈造影71術(shù)前篩選（影像學(xué)評估重點）

21影像學(xué)評價（心臟超聲、CT和CMR）術(shù)前評估術(shù)后評估瓣環(huán)尺寸和形狀評估主動脈瓣葉數(shù)量，鈣化程度和瓣口面積瓣環(huán)到冠脈口的距離為使置入瓣膜與主動脈瓣及根部中心線精確同軸定位作準(zhǔn)備主動脈測量和動脈硬化評價髂股動脈血管尺寸和硬化評價主動脈瓣反流程度評價腦血管栓塞評價72影像學(xué)評價（心臟超聲、CT和CMR）術(shù)前評估術(shù)后評估瓣環(huán)尺寸MSCT已經(jīng)作為實施TAVR患者常規(guī)的評價方法主動脈根部評價動脈粥樣硬化負荷評價胸腹主動脈全程及髂股動脈分支評價73MSCT已經(jīng)作為實施TAVR患者常規(guī)的評價方法主動脈根部評價主動脈、主動脈瓣相關(guān)數(shù)據(jù)74主動脈、主動脈瓣相關(guān)數(shù)據(jù)24瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準(zhǔn)確評估對于置入瓣膜的選擇至關(guān)重要，過大或過小均會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準(zhǔn)確評估對于置入瓣膜的選擇至關(guān)重要，過大或其他與TAVI相關(guān)的參數(shù)冠狀竇最大內(nèi)徑及其與瓣環(huán)的距離與瓣膜尺寸選擇關(guān)系密切冠脈口到瓣環(huán)的距離和瓣葉長度預(yù)防冠脈口堵塞收縮期和舒張期冠脈口到瓣尖的距離預(yù)防冠脈口堵塞76其他與TAVI相關(guān)的參數(shù)冠狀竇最大內(nèi)徑及其與瓣環(huán)的距離冠脈口解剖適應(yīng)癥內(nèi)徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwards-SAPIEN（雙層管狀）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主動脈≤40≤45NANA瓦氏竇寬度≥27≥31NANA瓦氏竇高度＞12＞1210-1210-12瓣環(huán)內(nèi)徑20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞977解剖適應(yīng)癥內(nèi)徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwa自膨脹式主動脈瓣膜（國內(nèi)多用）一般解剖要求為:1、入路血管最窄內(nèi)徑≥6mm、無嚴(yán)重扭曲，輸送鞘管能通過2、主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈竇寬及竇高、升主動脈內(nèi)徑符合瓣膜要求3、瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行選擇)合適4、冠狀動脈開口高度＞10mm；主動脈瓣鈣化程度適中;5、無嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑為選擇置入瓣膜型號的最主要依據(jù)78自膨脹式主動脈瓣膜（國內(nèi)多用）一般解剖要求為:28硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求硬件設(shè)施：建議TAVR在改裝的心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進行。改裝后的心導(dǎo)管室大小應(yīng)該滿足擺放麻醉、超聲心動圖、體外循環(huán)等機器設(shè)備的要求，符合外科無菌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。人員配備:建議建立多學(xué)科心臟團隊，由心內(nèi)科、心外科、超聲心動圖、放射、麻醉師、護士及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成。(1)心臟外科:開展TAVR之前的1年內(nèi)，>100例以上SAVR術(shù)(2)心臟內(nèi)科:主刀醫(yī)師年介入手術(shù)量>200例前20例應(yīng)在有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下完成開展TAVR的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師79硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求硬件設(shè)施：29操作要點

（經(jīng)股動脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血管入路的建立導(dǎo)絲進入左心室裝載瓣膜球囊擴張釋放瓣膜退出輸送系統(tǒng)及縫合血管80操作要點

（經(jīng)股動脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血血管入路的建立在瓣膜入路血管的對側(cè)穿刺股動脈，置入動脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主動脈根部，供測壓與造影經(jīng)靜脈途徑放置臨時起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部從對側(cè)股動脈放置造影導(dǎo)管至入路股動脈進行血管造影，在DSA引導(dǎo)下穿刺，穿刺針進入點應(yīng)在股動脈前壁的中間穿刺成功后，可預(yù)先放置動脈縫合裝置，隨后置入動脈鞘管入路血管需放置18F引導(dǎo)鞘管，在加硬導(dǎo)絲的支撐、引導(dǎo)下，將鞘管推進至腹主動脈以上81血管入路的建立在瓣膜入路血管的對側(cè)穿刺股動脈，置入動脈鞘，放導(dǎo)絲進入左心室常用指引導(dǎo)管為6FAmplatz-L左冠狀動脈導(dǎo)管，跨瓣的導(dǎo)絲一般選用直頭超滑導(dǎo)絲。直頭超滑導(dǎo)絲及Amplatzer-L導(dǎo)管進入左心室后，將Amplatzer-L導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲進行左心室內(nèi)壓力測定，再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑形后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲應(yīng)塑形成圓圈狀，以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。82導(dǎo)絲進入左心室常用指引導(dǎo)管為6FAmplatz-L左冠狀動裝載瓣膜瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗整個瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由專門技術(shù)人員裝配83裝載瓣膜瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗33球囊擴張球囊的選擇不宜過大，以擴張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過主動脈瓣口為宜，一般可選擇直徑16～20mm的球囊。球囊擴張應(yīng)在右心室快速起搏下進行，起搏的頻率應(yīng)以動脈收縮壓＜60mmHg為宜。當(dāng)起搏后血壓達到目標(biāo)血壓值時，快速充分地擴張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應(yīng)快速，總起搏時間應(yīng)小于15s，以免長時間低灌注造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。84球囊擴張球囊的選擇不宜過大，以擴張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導(dǎo)管放置在無冠竇的最低點，行主動脈根部造影參考術(shù)前MSCT測量的角度，調(diào)整DSA投照角度，使得3個竇下方在同一平面。整個瓣膜釋放過程都是在此角度下完成瓣膜釋放過程中，CDS系統(tǒng)（擴張后輸送系統(tǒng)）應(yīng)貼近主動脈弓的外壁，以減少CDS彎曲所產(chǎn)生的張力，加強其穩(wěn)固性以豬尾導(dǎo)管最低點作為瓣環(huán)的參考線。釋放前最佳置入深度為4～6mm，釋放后最佳深度為4～6mm85釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導(dǎo)管放置在無冠竇的最低點，行主動脈釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平后，行主動脈根部造影，調(diào)整瓣膜至最佳高度后，開始緩慢釋放瓣膜當(dāng)瓣膜打開約一半面積時，復(fù)查主動脈根部造影調(diào)整并確認瓣膜處于合適高度后，快速釋放瓣膜在瓣膜完全釋放前，復(fù)查主動脈根部造影。調(diào)整瓣膜的位置此后撤回豬尾導(dǎo)管，最終釋放瓣膜瓣膜完全釋放后，復(fù)查主動脈根部造影86釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平后，行主動脈根部造影，調(diào)退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)地從對側(cè)股動脈行入路血管造影，以排除入路血管并發(fā)癥。入路血管的止血可采用外科縫合等方法。87退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS88388939并發(fā)癥的預(yù)防及處理傳導(dǎo)阻滯瓣周漏腦卒中局部血管并發(fā)癥冠狀動脈阻塞及心肌梗死90并發(fā)癥的預(yù)防及處理傳導(dǎo)阻滯40傳導(dǎo)阻滯TAVR可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯由于瓣膜支架在擴張和置入過程中會壓迫傳導(dǎo)束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死90%以上的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在TAVR術(shù)后1周內(nèi)，但有些病例發(fā)生在術(shù)后1～6個月［29-30］［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．91傳導(dǎo)阻滯TAVR可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯［29傳導(dǎo)阻滯(減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］)避免將瓣膜支架置入太深(＞6mm)避免選擇直徑過大的瓣膜對已存在右束支傳導(dǎo)阻滯的選用Edwards瓣膜選擇適當(dāng)?shù)摹?nèi)徑較小的擴張球囊TAVI術(shù)后臨時起搏器留置24-48小時（單中心）［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．［31］NuisＲJ，VanMieghemNM，SchultzCJ，etal．TimingandpotentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringtheimplantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswithaorticstenosis．EurHeartJ，2011，32:2067-2074．92傳導(dǎo)阻滯(減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］)避免將瓣膜支架瓣周漏大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時間延長可能減輕使用球囊后擴張可以減少瓣周漏若此方法無效，嚴(yán)重瓣周漏病例可嘗試再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技術(shù))避免選擇瓣膜過度鈣化病例、選擇合適型號的瓣膜、瓣膜深度的準(zhǔn)確定位，可以預(yù)防瓣周漏發(fā)生［32］DétaintD，LepageL，HimbertD，etal．Determinantsofsignificantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraorticvalve:implantationimpact