外科顱腦損傷患者護(hù)理要點(diǎn)解答

外科顱腦損傷患者護(hù)理要點(diǎn)解答一、顱骨骨折的護(hù)理顱骨骨折是指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折常同時(shí)并發(fā)腦、腦膜、顱內(nèi)血管及腦神經(jīng)的損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。1.評(píng)估/觀(guān)察要點(diǎn)（1）評(píng)估患者的神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)的情況。（2）專(zhuān)科情況①觀(guān)察有無(wú)高顱壓或低顱壓的臨床表現(xiàn)。②觀(guān)察有無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)出血和顱神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。③觀(guān)察有無(wú)腦脊液耳/鼻漏。（3）觀(guān)察有無(wú)癲癇并發(fā)癥的發(fā)生。2.護(hù)理措施（1）病情觀(guān)察①明確有無(wú)腦脊液漏，分辨腦脊液與血液及鼻腔分泌物,觀(guān)察并詢(xún)問(wèn)患者是否經(jīng)常有腥味液體流至咽部引起的吞咽。②密切觀(guān)察有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)性損害顱骨骨折可伴有腦組織和血管的損傷，引發(fā)癲癇、顱內(nèi)出血、繼發(fā)性腦水腫，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況。③注意觀(guān)察顱內(nèi)低壓綜合征如腦脊液大量外流可引起顱內(nèi)壓過(guò)低而導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴(kuò)張致劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)弱、血壓偏低等。頭部抬高或坐位時(shí)頭痛加重，平臥后好轉(zhuǎn)，補(bǔ)充大量水分后可緩解，故應(yīng)注意觀(guān)察，遵醫(yī)囑及時(shí)給予對(duì)癥處理。（2）顱底骨折合并腦脊液漏的護(hù)理①體位指導(dǎo)患者正確臥位，如為前顱窩骨折且神志清醒者給予半坐位，昏迷患者確診后應(yīng)酌情抬高床頭15。（或遵醫(yī)囑），患側(cè)臥位；中、后顱窩骨折臥于患側(cè)，以利于腦脊液漏的引流，借重力作用使腦組織移向顱底貼附在硬腦膜漏孔區(qū)，促使局部粘連而封閉漏口，體位維持到腦脊液漏停止后3?5天。②預(yù)防顱內(nèi)感染有腦脊液漏者按無(wú)菌傷口處理，頭部要墊無(wú)菌巾，污染時(shí)隨時(shí)更換，保持外耳、鼻的局部清潔。③有腦脊液鼻漏者禁忌鼻飼、鼻內(nèi)滴藥和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內(nèi)感染。④避免用力咳嗽、打噴嚏、撮鼻涕、用力排便等動(dòng)作，防止發(fā)生顱內(nèi)感染和積氣。切忌手掏、堵塞鼻腔和耳道。⑤觀(guān)察和記錄腦脊液漏的漏出量于鼻前庭或外耳道口放置一干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)以估計(jì)漏出液是否逐天減少。（3）并發(fā)癥的護(hù)理癲癇參見(jiàn)神經(jīng)外科功能性疾病的護(hù)理中癲癇的護(hù)理。(4)出院指導(dǎo)①顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間，線(xiàn)性骨折，一般成人需2-5年，小兒需1年。②若有顱骨缺損，可在傷后半年左右做顱骨修補(bǔ)術(shù)，期間注意避免局部碰撞，保護(hù)骨窗。③癲癇的預(yù)防和處理參見(jiàn)神經(jīng)外科功能性疾病的護(hù)理中癲癇的護(hù)理。④合并顱神經(jīng)損傷的指導(dǎo)A.視神經(jīng)損傷臥床休息，勿單獨(dú)下地活動(dòng)；勿用手揉眼睛、按壓眼球；定期檢查視力、視野，保護(hù)角膜。B.面神經(jīng)損傷顏面神經(jīng)麻痹時(shí)，患側(cè)眼睛無(wú)法閉合或閉合不全，必要時(shí)使用眼罩，或遵醫(yī)囑使用眼藥水。切忌用手揉擦、接觸眼睛，進(jìn)食要避免誤吸，保持口腔清潔。C.嗅神經(jīng)損傷一般不會(huì)影響正常工作和學(xué)習(xí)，積極進(jìn)行原發(fā)病的治療和康復(fù)。D.聽(tīng)神經(jīng)損傷進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的聽(tīng)覺(jué)功能訓(xùn)練。E.語(yǔ)言交流障礙者可根據(jù)失語(yǔ)不同類(lèi)型及程度，采用漸進(jìn)法進(jìn)行訓(xùn)練。⑤3?6個(gè)月門(mén)診復(fù)查，如原有癥狀加重、不明原因發(fā)熱應(yīng)及時(shí)就診。二、腦損傷的護(hù)理

腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。腦損傷根據(jù)病理改變的先后分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷:損傷。原發(fā)性腦損傷:損傷。原發(fā)性腦損傷:指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等；繼發(fā)性腦損傷：指頭部受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。本節(jié)重點(diǎn)介紹顱內(nèi)血腫的護(hù)理。損傷。原發(fā)性腦損傷:指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損1.定義/概述顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)且最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變,包括硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫的主要危害是壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝，危及患者生命。其中除少數(shù)出血速度慢，血腫體積小，代償能力強(qiáng)及腦水腫腫脹反應(yīng)輕者外，一般均需及時(shí)施行手術(shù)清除血腫。(1)根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為三種。①硬腦膜外血腫出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。②硬腦膜下血腫出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。③腦內(nèi)血腫出血積聚在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，有淺部和深部血腫兩種類(lèi)型。(2)根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及早期腦疝癥狀所需時(shí)間分為三型。①急性型：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。②亞急性型：3天?3周之內(nèi)出現(xiàn)癥狀。③慢性型：3周以上才出現(xiàn)癥狀。2.評(píng)估/觀(guān)察要點(diǎn)(1)評(píng)估患者神志、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況。(2)專(zhuān)科情況①血腫位于后顱凹者，注意觀(guān)察呼吸變化、后枕疼痛、嘔吐等情況，硬膜外血腫者有無(wú)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期。②評(píng)估有無(wú)劇烈頭痛、頻繁嘔吐或躁動(dòng)不安等顱內(nèi)壓增高或腦疝先兆癥狀。③評(píng)估是否存在局灶性體征(如偏癱、失語(yǔ)、癲癇)及發(fā)生時(shí)間。(3)觀(guān)察有無(wú)顱內(nèi)出血、肺部感染、腦疝并發(fā)癥的發(fā)生。3.護(hù)理措施(1)術(shù)前護(hù)理①病情觀(guān)察嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況。②絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30°,以利于降低顱內(nèi)壓。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減少搬動(dòng)患者。③積極做好手術(shù)前患者的各項(xiàng)工作，如剃頭、清潔頭部皮膚等。④保持呼吸道通暢持續(xù)低流量吸氧，改善腦缺氧。對(duì)意識(shí)障礙者，應(yīng)采取平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸引起窒息。舌后墜阻塞呼吸道時(shí)應(yīng)放置口咽通氣道或用舌鉗將舌拉出，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)或氣管插管。⑤迅速建立靜脈通路對(duì)腦疝患者立即靜脈快速滴注脫水藥物。⑥保護(hù)患者安全對(duì)躁動(dòng)者加床檔防止墜床，可適當(dāng)約束患者肢體，防止拔除各種管道。(2)術(shù)后護(hù)理①病情觀(guān)察嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化并做好記錄。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)易出現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，當(dāng)患者意識(shí)障礙加重，伴脈搏緩慢，血壓升高，要考慮顱內(nèi)再次出血可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。②體位術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15?30°,以利于靜脈回流,減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；實(shí)施鉆孔引流術(shù)的患者，應(yīng)取平臥位或頭低腳高臥位2?3天，以便充分引流。③引流管的護(hù)理注意引流液量的變化，如果引流量突然增多應(yīng)考慮顱內(nèi)再次出血。注意保持引流通暢，避免引流管扭曲、受壓、打折等阻塞引流管的因素，觀(guān)察引流液的量、色及性狀。④保持出入量平衡術(shù)后注意補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，根據(jù)出量補(bǔ)充入量，輸液總量一般不宜超過(guò)1500ml,以防止腦水腫的發(fā)生或發(fā)展。⑤飲食管理參見(jiàn)本章第一節(jié)神經(jīng)外科疾病一般護(hù)理常規(guī)術(shù)后護(hù)理。⑥功能鍛煉術(shù)后患者常出現(xiàn)偏癱或失語(yǔ)，應(yīng)加強(qiáng)患側(cè)肢體功能鍛煉和語(yǔ)言訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng),按摩肌肉，防止肌肉萎縮。必要時(shí)可與康復(fù)科協(xié)作進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（3）并發(fā)癥的護(hù)理①顱內(nèi)出血嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化，一旦確定再次出血，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)治療。②肺部感染加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身扣背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染，根據(jù)需要將床頭抬高15-30°o③腦疝密切觀(guān)察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)的變化，一旦發(fā)生腦疝立即靜脈快速輸入或靜脈推入脫水劑如20%甘露醇注射液、吠塞米（速尿）注射液等，留置尿管，密切觀(guān)察尿量及脫水效果。保持呼吸道通暢、吸氧,準(zhǔn)備好氣管插管、氣管切開(kāi)用物或呼吸機(jī)，每15?30分鐘密切觀(guān)察病情變化。緊急