電子護(hù)理文書書寫規(guī)范(同名47)課件

電子護(hù)理文書書寫要求與規(guī)范

電子護(hù)理文書書寫要求與規(guī)范電子護(hù)理文書書寫規(guī)范(同名47)課件護(hù)理文書的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學(xué)護(hù)理文書的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反映病人的病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)。護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個(gè)護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理文書書寫是護(hù)士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士的工作態(tài)度，對病情動態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)了護(hù)士業(yè)務(wù)能力、文學(xué)書寫能力等綜合素質(zhì)。護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理文書書寫是護(hù)士日常工作的重要組成部分電子護(hù)理文書書寫規(guī)范(同名47)課件護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛提交的資料主觀病歷客觀病歷與護(hù)理有關(guān)的資料患者有權(quán)復(fù)印體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)及麻醉護(hù)理記錄單護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛提交的資料主觀病歷患者有權(quán)電子護(hù)理文書書寫規(guī)范(同名47)課件隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子形式的護(hù)理文書不斷成熟和完善，我院已全面開展護(hù)理文書信息化、無紙化系統(tǒng)，從而將護(hù)理人員從繁瑣的工作中解脫出來，使書寫的電子護(hù)理病歷整潔清晰，但也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子形式的護(hù)理文書不斷成熟和完善，基本要求基本要求基本要求基本要求基本要求基本要求基本要求基本要求使

用

安

全（一）護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電腦操作密碼。（二）護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。未注冊護(hù)士不得進(jìn)行護(hù)理文書書寫。使用安全（一）護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電使

用

安

全（三）錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登陸，護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動簽名，書寫完畢及時(shí)提交，方便保存和避免誤刪。（四）體溫單、護(hù)理記錄單等文書滿頁打印入病歷保存。使用安全（三）錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號使

用

安

全（五）如遇患者需要復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印，已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。（六）護(hù)理電子病歷新增設(shè)護(hù)士長的修改權(quán)限，護(hù)士長保管好本人工號密碼，謹(jǐn)防泄漏。使用安全（五）如遇患者需要復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任質(zhì)控規(guī)范（一）病例首頁質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管床護(hù)士；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長。出院患者質(zhì)控審核必須在出院日內(nèi)完成。質(zhì)控規(guī)范（一）病例首頁質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控質(zhì)控規(guī)范（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請，護(hù)理部確認(rèn)退回病歷，方可修改。質(zhì)控規(guī)范（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)質(zhì)控規(guī)范（三）護(hù)士長有權(quán)限按規(guī)定修改護(hù)理電子病歷。質(zhì)控規(guī)范（三）護(hù)士長有權(quán)限按規(guī)定修改護(hù)理電子病歷

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、護(hù)理記錄單

4、交班報(bào)告本

護(hù)理文書包括護(hù)理文書包括體溫單書寫要求（一）在電子病歷系統(tǒng)的體征錄入主頁面表頂注釋的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡、請假、外出等，除手術(shù)、分娩、出院、請假、外出不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，采用24小時(shí)制，要求具體到時(shí)和分。體溫單書寫要求（一）在電子病歷系統(tǒng)的體征錄入主頁體溫單書寫要求（二）若患者搬床，則應(yīng)在體征錄入主頁面轉(zhuǎn)入床號處填寫新的床號。體溫單書寫要求（二）若患者搬床，則應(yīng)在體征錄入主體溫單書寫要求（三）入院即行急診手術(shù)的患者，接診護(hù)士在體征錄入主頁面同時(shí)錄入“入院于×?xí)r×分”和“手術(shù)”。入院于×?xí)r×分

手術(shù)

體溫單書寫要求（三）入院即行急診手術(shù)的患者，接診體溫單書寫要求（四）手術(shù)日期欄記錄要求：手術(shù)或分娩患者在手術(shù)當(dāng)日體征錄入主頁面錄入“手術(shù)”或“分娩”二字。此期間如做第二或第三次手術(shù)應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入手術(shù)2、手術(shù)3等。手術(shù)

分娩

手術(shù)2手術(shù)3體溫單書寫要求（四）手術(shù)日期欄記錄要求：手術(shù)或分體溫單書寫要求（五）患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入“請假”，同時(shí)，將相關(guān)手續(xù)附于相應(yīng)體溫單的背面。請假體溫單書寫要求（五）患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師體溫單書寫要求（六）體溫、脈搏、呼吸錄入要求錄入準(zhǔn)確是第一體溫單書寫要求（六）體溫、脈搏、呼吸錄入要求錄入體溫單書寫要求發(fā)熱患者采取降溫措施30分鐘后所測量的體溫直接錄入在體征錄入界面的物理降溫欄內(nèi)。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求發(fā)熱患者采取降溫措施30分鐘后所測體溫單書寫要求體溫低于35℃（含35℃）時(shí)，為體溫不升，在體征錄入界面相應(yīng)時(shí)間表底注釋欄內(nèi)錄入“不升”。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求體溫低于35℃（含35℃）時(shí)，為體體溫單書寫要求發(fā)熱患者，因受體溫單記錄時(shí)間及空間的限制，不能在體溫單上顯示時(shí)，需將所測的體溫記錄在護(hù)理記錄單上，并按發(fā)熱患者要求測T、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求發(fā)熱患者，因受體溫單記錄時(shí)間及空間體溫單書寫要求若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時(shí)，則在體溫單表頂注釋欄相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等。體溫、脈搏、呼吸錄入要求

拒測

外出

請假體溫單書寫要求若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請?bào)w溫單書寫要求脈搏短絀時(shí)在體征錄入相應(yīng)欄內(nèi)同時(shí)錄入脈率和心率。體溫、脈搏、呼吸錄入要求8496體溫單書寫要求脈搏短絀時(shí)在體征錄入相應(yīng)欄內(nèi)同時(shí)錄體溫單書寫要求使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，在體溫單表底注釋欄內(nèi)錄入R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求R體溫單書寫要求使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，體溫單書寫要求新入院患者T、P、R每日測量2次，連測三天后無異常，改為每日下午15:00測一次，記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求新入院患者T、P、R每日測量體溫單書寫要求預(yù)術(shù)患者在手術(shù)前當(dāng)日19:00及次晨07:00測生命體征(如為當(dāng)日醫(yī)囑下午手術(shù)者，中午班測一次)，并描繪、記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求預(yù)術(shù)患者在手術(shù)前當(dāng)日19:00及次體溫單書寫要求手術(shù)后患者T、P、R每日4次測，連測三天（含手術(shù)當(dāng)日），體溫正常后，改為每日1次測。體溫、脈搏、呼吸錄入要求36.4822036.5781936.8852036.38019體溫單書寫要求手術(shù)后患者T、P、R每日4次測，體溫單書寫要求凡5歲以下患兒只測體溫，5-7歲患兒應(yīng)測T、P、R，7歲以上（含7歲）新入院患兒測T、P、R、BP，病?；純壕獪yT、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求凡5歲以下患兒只測體溫，5-7歲患體溫單書寫要求新生兒在出生后4/日測量體溫，連續(xù)三天正常后，改為2/日測量。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求新生兒在出生后4/日測量體溫，連續(xù)體溫單書寫要求凡體溫超過37.5℃者（含37.5℃），應(yīng)4/日測量T、P、R，超過39℃時(shí)每四小時(shí)加測一次，降到39℃以下改為4/日測，連續(xù)正常三天后改為1/日測。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求凡體溫超過37.5℃者（含37.5體溫單書寫要求錄入內(nèi)容與三測單原始記錄相符，原始記錄用藍(lán)黑筆填寫，不能使用圓珠筆、鉛筆等書寫。1/日、2/日血壓應(yīng)按時(shí)間段記錄在三測單上。三測單保存一個(gè)月備查。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求錄入內(nèi)容與三測單原始記錄相符，原始體溫單書寫要求（七）體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求（七）體溫單底欄填寫要求體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求底欄項(xiàng)目填寫大小體溫單書寫要求大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫前一日24小時(shí)的次數(shù)。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填體溫單書寫要求大便以次數(shù)為單位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求大便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶w溫單書寫要求如：灌腸后無大便以0∕E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。體溫單書寫要求如：灌腸后無大便以0∕E表示，灌腸體溫單書寫要求小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示體溫單書寫要求如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。體溫單書寫要求如：“1500/C”表示留置尿管患體溫單書寫要求出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時(shí)的出入液總量。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求出入液量以ml為單位，填寫前一日2體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上，底欄無需再記錄。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求血壓以mmHg為體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”、“平車”或“擔(dān)架”（無法測體重患者只允許有上述三種記錄方式）。住院期間患者每周三測量記錄1次體重，遇病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)再續(xù)寫“臥床”。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求體重以kg為單位體溫單書寫要求藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依據(jù)，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)生撰寫，醫(yī)囑須由獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制，護(hù)士執(zhí)行并進(jìn)行檢查核對。醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依醫(yī)囑單醫(yī)囑單的內(nèi)容包括：醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級別、飲食、隔離種類、體位、用藥的劑量和方法、各種處置、檢查、治療及醫(yī)生和護(hù)士的簽名等。醫(yī)囑單醫(yī)囑單的內(nèi)容包括：醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級別、飲食、隔醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)醫(yī)囑單做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果錄入，臨時(shí)醫(yī)囑單中皮試執(zhí)行時(shí)間填寫應(yīng)為查看皮試結(jié)果后時(shí)間。醫(yī)囑單做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上至醫(yī)囑停止。2.臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑（Prn必要時(shí)，有效期在24小時(shí)以上）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS必要時(shí)，限用一次）兩種，前者有效期在24小時(shí)以上，需要開在長期醫(yī)囑單上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方為失效，后者僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)使用一次，過期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理方法1.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑以后，由當(dāng)班護(hù)士閱讀后分配給相應(yīng)班次處理。需立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑優(yōu)先處理，然后再處理其它醫(yī)囑。2.長期醫(yī)囑：由當(dāng)班護(hù)士審核簽名并打印相應(yīng)單據(jù)，責(zé)任護(hù)士再次審核無誤后方可執(zhí)行。3.臨時(shí)醫(yī)囑：由當(dāng)班護(hù)士審核簽名并打印相應(yīng)單據(jù)，執(zhí)行后簽寫執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者姓名。醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理方法醫(yī)囑單醫(yī)囑注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑須每班小查對，每天大查對，并將查對結(jié)果填寫在查對醫(yī)囑本上，參加查對人員應(yīng)簽全名。醫(yī)囑單醫(yī)囑注意事項(xiàng)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是患者入院到出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對患者實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動態(tài)的記錄。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是患者入院到出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及護(hù)理記錄單病情變化隨時(shí)記錄，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。記錄原則護(hù)理記錄單病情變化隨時(shí)記錄，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書護(hù)理記錄單1.病情變化隨時(shí)記錄

為了客觀、真實(shí)地記錄患者病情的動態(tài)變化，護(hù)理記錄單的書寫，必須嚴(yán)格遵循病情變化隨時(shí)記錄的原則。記錄原則護(hù)理記錄單1.病情變化隨時(shí)記錄為了客觀、真實(shí)地記錄患者病護(hù)理記錄單2.及時(shí)

醫(yī)療與護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記、錯(cuò)記，以保證記錄的有效性，維持最新資料。如因搶救急重癥患者未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成日期和時(shí)間。記錄原則護(hù)理記錄單2.及時(shí)醫(yī)療與護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早記錄原則護(hù)理記錄單3.準(zhǔn)確

是指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對患者的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述，不應(yīng)是護(hù)理人員的主觀解釋和有偏見的資料，而應(yīng)是臨床患者病情進(jìn)展的科學(xué)記錄，必要時(shí)可成為重要的法律依據(jù)。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄的時(shí)間應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間，而不是事先安排的時(shí)間。記錄原則護(hù)理記錄單3.準(zhǔn)確是指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容護(hù)理記錄單4.完整

各項(xiàng)記錄，尤其是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白，記錄完畢后預(yù)覽并保存。如患者出現(xiàn)病情惡化、拒絕接受治療護(hù)理或有自殺傾向、意外、請假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況，應(yīng)詳細(xì)記錄并及時(shí)匯報(bào)、交接班等。記錄原則護(hù)理記錄單4.完整各項(xiàng)記錄，尤其是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填護(hù)理記錄單5.簡要

記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡潔、流暢。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭，以方便醫(yī)護(hù)人員快速獲取所需信息，節(jié)約時(shí)間。記錄原則護(hù)理記錄單5.簡要記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡潔、流暢。應(yīng)使用護(hù)理記錄單6.審簽頻次規(guī)定

所有患者的護(hù)理記錄單首次記錄（含護(hù)理病歷），須由護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)審簽。病危（病重）患者護(hù)理記錄單，每天由護(hù)士長或上級護(hù)士審核簽名。記錄原則護(hù)理記錄單6.審簽頻次規(guī)定所有患者的護(hù)理記錄單首次記錄（護(hù)理記錄單7.其他形式的護(hù)理記錄單(如：記錄血壓、血糖、心電監(jiān)護(hù)、24小時(shí)尿量及出入量等)由護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士在出院時(shí)終末質(zhì)控審閱并簽名。記錄原則護(hù)理記錄單7.其他形式的護(hù)理記錄單(如：記錄血壓、血糖、心電護(hù)理記錄單病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。護(hù)理記錄單病危（病重）患者護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單1．在相應(yīng)欄目內(nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。護(hù)理記錄單1．在相應(yīng)欄目內(nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血護(hù)理記錄單2．每1小時(shí)測量并記錄生命體征一次（醫(yī)囑規(guī)定頻次者除外），及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、動態(tài)評估自理能力級別、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否在位、通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間及麻醉清醒情況、傷口敷料、各種管道（如輸血、輸液、腹腔、鎮(zhèn)痛泵通道，胸腔、盆腔、腦室、創(chuàng)腔引流管、留置尿管、胃管等）是否在位、通暢，引流管和引流液顏色、性質(zhì)以及病人皮膚情況、術(shù)后治療原則（護(hù)理級別、自理能力評估級別、飲食、臥位、吸氧情況、監(jiān)測內(nèi)容、頻次及專科護(hù)理內(nèi)容、治療原則、注意事項(xiàng)告知情況等）。分娩病人記錄胎次、產(chǎn)程、分娩方式、時(shí)間及會陰切口、惡露情況等。護(hù)理記錄單2．每1小時(shí)測量并記錄生命體征一次（醫(yī)囑規(guī)定頻次者護(hù)理記錄單3．心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。護(hù)理記錄單3．心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相護(hù)理記錄單4．患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量、輸血速度及輸血過程觀察結(jié)果等。護(hù)理記錄單4．患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量護(hù)理記錄單5．規(guī)范記錄出入液量并由大夜班總結(jié)24小時(shí)總量（7：00-7：00），并將入量及出量填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。護(hù)理記錄單5．規(guī)范記錄出入液量并由大夜班總結(jié)24小時(shí)總量（7護(hù)理記錄單6．搶救記錄

按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)理記錄單6．搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體護(hù)理記錄單7．護(hù)士記錄完畢及時(shí)預(yù)覽保存。護(hù)理記錄單7．護(hù)士記錄完畢及時(shí)預(yù)覽保存。一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理患者病情記錄在一般護(hù)理記錄單上。護(hù)理記錄單一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理患者病情記錄在一般護(hù)理記錄單上。護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單1．根據(jù)醫(yī)囑要求記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、血氧飽和度、中心靜脈壓等測量數(shù)據(jù)。護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單1．根據(jù)醫(yī)囑要求記錄患者體溫、脈搏、護(hù)理記錄單2．隨時(shí)記錄患者病情動態(tài)變化、特殊用藥、特殊處理及效果評價(jià)等。一般護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單2．隨時(shí)記錄患者病情動態(tài)變化、特殊用藥、特殊處理及護(hù)理記錄單3．護(hù)士記錄完畢及時(shí)預(yù)覽保存。護(hù)理記錄單3．護(hù)士記錄完畢及時(shí)預(yù)覽保存。護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，無錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)。空格處可以填寫其它手術(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；護(hù)士簽全名。護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)護(hù)理記錄單1．楣欄項(xiàng)目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。護(hù)理記錄單1．楣欄項(xiàng)目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院護(hù)理記錄單2．手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。

護(hù)理記錄單2．手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類護(hù)理記錄單3．底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。護(hù)理記錄單3．底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。護(hù)理記錄單4．術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。護(hù)理記錄單4．術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況護(hù)理記錄單5．術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。護(hù)理記錄單5．術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃護(hù)理記錄單（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄。（2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不得用“√”表示。（3）使用外來醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。（5）手術(shù)中患者病情變化和處理情況。護(hù)理記錄單（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品護(hù)理記錄單6．術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。護(hù)理記錄單6．術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量交班報(bào)告（一）書寫病人順序用藍(lán)黑色筆完整填寫楣欄各項(xiàng)，首先記錄離開病房的病人(出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡)。其次記錄當(dāng)日新入的病人(新入院、轉(zhuǎn)入)及手術(shù)、分娩、預(yù)術(shù)患者，最后記錄特殊檢查、特殊用藥治療或特殊病情變化者。交班報(bào)告（一）書寫病人順序交班報(bào)告（二）記錄要求交班報(bào)告（二）記錄要求交班報(bào)告1.出院、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）、死亡病人：出院要注明離科時(shí)間；轉(zhuǎn)入病人應(yīng)注明由何科轉(zhuǎn)入；轉(zhuǎn)出病人應(yīng)寫明轉(zhuǎn)至何院、何科；死亡病人要記錄臨床死亡的時(shí)間。2.新入院、轉(zhuǎn)入、病危、當(dāng)日手術(shù)或預(yù)術(shù)、分娩者，在標(biāo)示欄內(nèi)用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“*”、“預(yù)術(shù)”、“分娩”等。在交班內(nèi)容欄內(nèi)注明：詳見護(hù)理病歷。交班報(bào)告1.出院、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）、死亡病人：出院要注明離交班報(bào)告3.特殊檢查、特殊用藥治療或特殊病情變化者，在交班內(nèi)容欄內(nèi)注明：給予特殊處理，詳見護(hù)理記錄單。4.有藥物過敏史者需連續(xù)記錄三天，在交班內(nèi)容欄內(nèi)注明：如患者對青霉素藥物過敏或患者對多種藥物過敏。交班報(bào)告3.特殊檢查、特殊用藥治療或特殊病情變化者，在交班內(nèi)交班報(bào)告5.書寫簽全名(包括大、小夜班)，當(dāng)天護(hù)士長審閱后簽全名。6.記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。

交班報(bào)告5.書寫簽全名(包括大、小夜班)，當(dāng)天護(hù)士長審閱后簽

勤學(xué)如春起之苗不見其增日有所長

——陶淵明勤學(xué)如春起之苗電子護(hù)理文書書寫規(guī)范(同名47)課件

電子護(hù)理文書書寫要求與規(guī)范

電子護(hù)理文書書寫要求與規(guī)范電子護(hù)理文書書寫規(guī)范(同名47)課件護(hù)理文書的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學(xué)護(hù)理文書的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反映病人的病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)。護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個(gè)護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理文書書寫是護(hù)士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士的工作態(tài)度，對病情動態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)了護(hù)士業(yè)務(wù)能力、文學(xué)書寫能力等綜合素質(zhì)。護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理文書書寫是護(hù)士日常工作的重要組成部分電子護(hù)理文書書寫規(guī)范(同名47)課件護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛提交的資料主觀病歷客觀病歷與護(hù)理有關(guān)的資料患者有權(quán)復(fù)印體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)及麻醉護(hù)理記錄單護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛提交的資料主觀病歷患者有權(quán)電子護(hù)理文書書寫規(guī)范(同名47)課件隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子形式的護(hù)理文書不斷成熟和完善，我院已全面開展護(hù)理文書信息化、無紙化系統(tǒng)，從而將護(hù)理人員從繁瑣的工作中解脫出來，使書寫的電子護(hù)理病歷整潔清晰，但也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子形式的護(hù)理文書不斷成熟和完善，基本要求基本要求基本要求基本要求基本要求基本要求基本要求基本要求使

用

安

全（一）護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電腦操作密碼。（二）護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。未注冊護(hù)士不得進(jìn)行護(hù)理文書書寫。使用安全（一）護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電使

用

安

全（三）錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登陸，護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動簽名，書寫完畢及時(shí)提交，方便保存和避免誤刪。（四）體溫單、護(hù)理記錄單等文書滿頁打印入病歷保存。使用安全（三）錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號使

用

安

全（五）如遇患者需要復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印，已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。（六）護(hù)理電子病歷新增設(shè)護(hù)士長的修改權(quán)限，護(hù)士長保管好本人工號密碼，謹(jǐn)防泄漏。使用安全（五）如遇患者需要復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任質(zhì)控規(guī)范（一）病例首頁質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管床護(hù)士；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長。出院患者質(zhì)控審核必須在出院日內(nèi)完成。質(zhì)控規(guī)范（一）病例首頁質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控質(zhì)控規(guī)范（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請，護(hù)理部確認(rèn)退回病歷，方可修改。質(zhì)控規(guī)范（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)質(zhì)控規(guī)范（三）護(hù)士長有權(quán)限按規(guī)定修改護(hù)理電子病歷。質(zhì)控規(guī)范（三）護(hù)士長有權(quán)限按規(guī)定修改護(hù)理電子病歷

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、護(hù)理記錄單

4、交班報(bào)告本

護(hù)理文書包括護(hù)理文書包括體溫單書寫要求（一）在電子病歷系統(tǒng)的體征錄入主頁面表頂注釋的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡、請假、外出等，除手術(shù)、分娩、出院、請假、外出不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，采用24小時(shí)制，要求具體到時(shí)和分。體溫單書寫要求（一）在電子病歷系統(tǒng)的體征錄入主頁體溫單書寫要求（二）若患者搬床，則應(yīng)在體征錄入主頁面轉(zhuǎn)入床號處填寫新的床號。體溫單書寫要求（二）若患者搬床，則應(yīng)在體征錄入主體溫單書寫要求（三）入院即行急診手術(shù)的患者，接診護(hù)士在體征錄入主頁面同時(shí)錄入“入院于×?xí)r×分”和“手術(shù)”。入院于×?xí)r×分

手術(shù)

體溫單書寫要求（三）入院即行急診手術(shù)的患者，接診體溫單書寫要求（四）手術(shù)日期欄記錄要求：手術(shù)或分娩患者在手術(shù)當(dāng)日體征錄入主頁面錄入“手術(shù)”或“分娩”二字。此期間如做第二或第三次手術(shù)應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入手術(shù)2、手術(shù)3等。手術(shù)

分娩

手術(shù)2手術(shù)3體溫單書寫要求（四）手術(shù)日期欄記錄要求：手術(shù)或分體溫單書寫要求（五）患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入“請假”，同時(shí)，將相關(guān)手續(xù)附于相應(yīng)體溫單的背面。請假體溫單書寫要求（五）患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師體溫單書寫要求（六）體溫、脈搏、呼吸錄入要求錄入準(zhǔn)確是第一體溫單書寫要求（六）體溫、脈搏、呼吸錄入要求錄入體溫單書寫要求發(fā)熱患者采取降溫措施30分鐘后所測量的體溫直接錄入在體征錄入界面的物理降溫欄內(nèi)。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求發(fā)熱患者采取降溫措施30分鐘后所測體溫單書寫要求體溫低于35℃（含35℃）時(shí)，為體溫不升，在體征錄入界面相應(yīng)時(shí)間表底注釋欄內(nèi)錄入“不升”。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求體溫低于35℃（含35℃）時(shí)，為體體溫單書寫要求發(fā)熱患者，因受體溫單記錄時(shí)間及空間的限制，不能在體溫單上顯示時(shí)，需將所測的體溫記錄在護(hù)理記錄單上，并按發(fā)熱患者要求測T、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求發(fā)熱患者，因受體溫單記錄時(shí)間及空間體溫單書寫要求若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時(shí)，則在體溫單表頂注釋欄相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等。體溫、脈搏、呼吸錄入要求

拒測

外出

請假體溫單書寫要求若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請?bào)w溫單書寫要求脈搏短絀時(shí)在體征錄入相應(yīng)欄內(nèi)同時(shí)錄入脈率和心率。體溫、脈搏、呼吸錄入要求8496體溫單書寫要求脈搏短絀時(shí)在體征錄入相應(yīng)欄內(nèi)同時(shí)錄體溫單書寫要求使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，在體溫單表底注釋欄內(nèi)錄入R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求R體溫單書寫要求使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，體溫單書寫要求新入院患者T、P、R每日測量2次，連測三天后無異常，改為每日下午15:00測一次，記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求新入院患者T、P、R每日測量體溫單書寫要求預(yù)術(shù)患者在手術(shù)前當(dāng)日19:00及次晨07:00測生命體征(如為當(dāng)日醫(yī)囑下午手術(shù)者，中午班測一次)，并描繪、記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求預(yù)術(shù)患者在手術(shù)前當(dāng)日19:00及次體溫單書寫要求手術(shù)后患者T、P、R每日4次測，連測三天（含手術(shù)當(dāng)日），體溫正常后，改為每日1次測。體溫、脈搏、呼吸錄入要求36.4822036.5781936.8852036.38019體溫單書寫要求手術(shù)后患者T、P、R每日4次測，體溫單書寫要求凡5歲以下患兒只測體溫，5-7歲患兒應(yīng)測T、P、R，7歲以上（含7歲）新入院患兒測T、P、R、BP，病?；純壕獪yT、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求凡5歲以下患兒只測體溫，5-7歲患體溫單書寫要求新生兒在出生后4/日測量體溫，連續(xù)三天正常后，改為2/日測量。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求新生兒在出生后4/日測量體溫，連續(xù)體溫單書寫要求凡體溫超過37.5℃者（含37.5℃），應(yīng)4/日測量T、P、R，超過39℃時(shí)每四小時(shí)加測一次，降到39℃以下改為4/日測，連續(xù)正常三天后改為1/日測。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求凡體溫超過37.5℃者（含37.5體溫單書寫要求錄入內(nèi)容與三測單原始記錄相符，原始記錄用藍(lán)黑筆填寫，不能使用圓珠筆、鉛筆等書寫。1/日、2/日血壓應(yīng)按時(shí)間段記錄在三測單上。三測單保存一個(gè)月備查。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求錄入內(nèi)容與三測單原始記錄相符，原始體溫單書寫要求（七）體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求（七）體溫單底欄填寫要求體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求底欄項(xiàng)目填寫大小體溫單書寫要求大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫前一日24小時(shí)的次數(shù)。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填體溫單書寫要求大便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求大便以次數(shù)為單位。“※”表示大便失體溫單書寫要求如：灌腸后無大便以0∕E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。體溫單書寫要求如：灌腸后無大便以0∕E表示，灌腸體溫單書寫要求小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示體溫單書寫要求如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。體溫單書寫要求如：“1500/C”表示留置尿管患體溫單書寫要求出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時(shí)的出入液總量。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求出入液量以ml為單位，填寫前一日2體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上，底欄無需再記錄。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求血壓以mmHg為體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”、“平車”或“擔(dān)架”（無法測體重患者只允許有上述三種記錄方式）。住院期間患者每周三測量記錄1次體重，遇病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)再續(xù)寫“臥床”。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求體重以kg為單位體溫單書寫要求藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。體溫單底欄填寫要求體溫單書寫要求藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依據(jù)，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)生撰寫，醫(yī)囑須由獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制，護(hù)士執(zhí)行并進(jìn)行檢查核對。醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依醫(yī)囑單醫(yī)囑單的內(nèi)容包括：醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級別、飲食、隔離種類、體位、用藥的劑量和方法、各種處置、檢查、治療及醫(yī)生和護(hù)士的簽名等。醫(yī)囑單醫(yī)囑單的內(nèi)容包括：醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級別、飲食、隔醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)醫(yī)囑單做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果錄入，臨時(shí)醫(yī)囑單中皮試執(zhí)行時(shí)間填寫應(yīng)為查看皮試結(jié)果后時(shí)間。醫(yī)囑單做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上至醫(yī)囑停止。2.臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑（Prn必要時(shí)，有效期在24小時(shí)以上）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS必要時(shí)，限用一次）兩種，前者有效期在24小時(shí)以上，需要開在長期醫(yī)囑單上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方為失效，后者僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)使用一次，過期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理方法1.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑以后，由當(dāng)班護(hù)士閱讀后分配給相應(yīng)班次處理。需立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑優(yōu)先處理，然后再處理其它醫(yī)囑。2.長期醫(yī)囑：由當(dāng)班護(hù)士審核簽名并打印相應(yīng)單據(jù)，責(zé)任護(hù)士再次審核無誤后方可執(zhí)行。3.臨時(shí)醫(yī)囑：由當(dāng)班護(hù)士審核簽名并打印相應(yīng)單據(jù)，執(zhí)行后簽寫執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者姓名。醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理方法醫(yī)囑單醫(yī)囑注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑須每班小查對，每天大查對，并將查對結(jié)果填寫在查對醫(yī)囑本上，參加查對人員應(yīng)簽全名。醫(yī)囑單醫(yī)囑注意事項(xiàng)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是患者入院到出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對患者實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動態(tài)的記錄。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是患者入院到出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及護(hù)理記錄單病情變化隨時(shí)記錄，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。記錄原則護(hù)理記錄單病情變化隨時(shí)記錄，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書護(hù)理記錄單1.病情變化隨時(shí)記錄

為了客觀、真實(shí)地記錄患者病情的動態(tài)變化，護(hù)理記錄單的書寫，必須嚴(yán)格遵循病情變化隨時(shí)記錄的原則。記錄原則護(hù)理記錄單1.病情變化隨時(shí)記錄為了客觀、真實(shí)地記錄患者病護(hù)理記錄單2.及時(shí)

醫(yī)療與護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記、錯(cuò)記，以保證記錄的有效性，維持最新資料。如因搶救急重癥患者未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成日期和時(shí)間。記錄原則護(hù)理記錄單2.及時(shí)醫(yī)療與護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早記錄原則護(hù)理記錄單3.準(zhǔn)確

是指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對患者的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述，不應(yīng)是護(hù)理人員的主觀解釋和有偏見的資料，而應(yīng)是臨床患者病情進(jìn)展的科學(xué)記錄，必要時(shí)可成為重要的法律依據(jù)。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄的時(shí)間應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間，而不是事先安排的時(shí)間。記錄原則護(hù)理記錄單3.準(zhǔn)確是指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容護(hù)理記錄單4.完整

各項(xiàng)記錄，尤其是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白，記錄完畢后預(yù)覽并保存。如患者出現(xiàn)病情惡化、拒絕接受治療護(hù)理或有自殺傾向、意外、請假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況，應(yīng)詳細(xì)記錄并及時(shí)匯報(bào)、交接班等。記錄原則護(hù)理記錄單4.完整各項(xiàng)記錄，尤其是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填護(hù)理記錄單5.簡要

記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡潔、流暢。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭，以方便醫(yī)護(hù)人員快速獲取所需信息，節(jié)約時(shí)間。記錄原則護(hù)理記錄單5.簡要記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡潔、流暢。應(yīng)使用護(hù)理記錄單6.審簽頻次規(guī)定

所有患者的護(hù)理記錄單首次記錄（含護(hù)理病歷），須由護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)審簽。病危（病重）患者護(hù)理記錄單，每天由護(hù)士長或上級護(hù)士審核簽名。記錄原則護(hù)理記錄單6.審簽頻次規(guī)定所有患者的護(hù)理記錄單首次記錄（護(hù)理記錄單7.其他形式的護(hù)理記錄單(如：記錄血壓、血糖、心電監(jiān)護(hù)、24小時(shí)尿量及出入量等)由護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士在出院時(shí)終末質(zhì)控審閱并簽名。記錄原則護(hù)理記錄單7.其他形式的護(hù)理記錄單(如：記錄血壓、血糖、心電護(hù)理記錄單病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。護(hù)理記錄單病危（病重）患者護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單1．在相應(yīng)欄目內(nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。護(hù)理記錄單1．在相應(yīng)欄目內(nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血護(hù)理記錄單2．每1小時(shí)測量并記錄生命體征一次（醫(yī)囑規(guī)定頻次者除外），及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、動態(tài)評估自理能力級別、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否在位、通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間及麻醉清醒情況、傷口敷料、各種管道（如輸血、輸液、腹腔、鎮(zhèn)痛泵通道，胸腔、盆腔、腦室、創(chuàng)腔引流管、留置尿管、胃管等）是否在位、通暢，引流管和引流液顏色、性質(zhì)以及病人皮膚情況、術(shù)后治療原則（護(hù)理級別、自理能力評估級別、飲食、臥位、吸氧情況、監(jiān)測內(nèi)容、頻次及專科護(hù)理內(nèi)容、治療原則、注意事項(xiàng)告知情況等）。分娩病人記錄胎次、產(chǎn)程、分娩方式、時(shí)間及會陰切口、惡露情況等。護(hù)理記錄單2．每1小時(shí)測量并記錄生命體征一次（醫(yī)囑規(guī)定頻次者護(hù)理記錄單3．心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。護(hù)理記錄單3．心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相護(hù)理記錄單4．患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量、輸血速度及輸血過程觀察結(jié)果等。護(hù)理記錄單4．患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量護(hù)理記錄單5．規(guī)范記錄出入液量并由大夜班總結(jié)24小時(shí)總量（7：00-7：00），并將入量及出量填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。護(hù)理記錄單5．規(guī)范記錄出入液量并由大夜班總結(jié)24小時(shí)總量（7護(hù)理記錄單6．搶救記錄

按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記