腦卒中及監(jiān)護護理課件

腦卒中及監(jiān)護護理腦卒中及監(jiān)護護理2內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險因素五、腦梗死六、出血卒中七、卒中監(jiān)護2內(nèi)容一、引言3

一、引言

卒中是非常嚴重的健康問題，是引起人類死亡的前三位原因。在全球每年5050萬死亡人口中，由于卒中死亡的為440萬，占9％。大量的生存病人使人群中卒中病人的比例日益增加，目前占全球總?cè)丝诘?％（1000/10萬）。3一、引言4卒中帶給我們什么？

曾有人這樣描述卒中：“沒有哪種疾病像卒中這樣在瞬間讓一個人的尊嚴喪失殆盡——口眼歪斜、言語不清、肢體廢用、意識模糊、甚至生命垂危。”4卒中帶給我們什么？曾有人這樣描述卒中：“沒有5卒中帶給我們什么？雖然大多數(shù)卒中患者能夠重返家庭但８７％的病例日常生活受限資料表明１６％的卒中幸存者在醫(yī)院監(jiān)護３１％的病例生活需要幫助２０％的病例走路需攙扶７１％的病例語言功能受損卒中不僅帶給患者痛苦其家庭和社會帶來沉重經(jīng)濟負擔

5卒中帶給我們什么？雖然大多數(shù)卒中患者能夠重返家庭6卒中帶給我們什么？在未來的十年中，僅卒中、心臟病和糖尿病就將給中國帶來至少5500億美元的收入損失至少80%的卒中、心臟病和糖尿病是可以預防的資料來源：WHO6卒中帶給我們什么？在未來的十年中，僅卒中、心臟病和糖尿病就7內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險因素五、治療原則六、腦梗死七、出血卒中八、卒中監(jiān)護7內(nèi)容一、引言二、腦卒中（stroke）概念急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或至少迅速（數(shù)小時內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相應癥狀和體征。通常是指腦梗塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床綜合征。按WHO腦卒中及其他腦血管病特別工作組報告二、腦卒中（stroke）概念急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然9內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險因素五、治療原則六、腦梗死七、出血卒中八、卒中監(jiān)護9內(nèi)容一、引言三、腦卒中（stroke）分類

蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死三、腦卒中（stroke）分類

蛛網(wǎng)膜下腔出11內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、腦卒中的危險因素五、腦卒中的治療原則六、腦梗死研究進展七、出血卒中研究進展八、卒中監(jiān)護11內(nèi)容一、引言12

四、腦卒中的危險因素不可控制的危險因素可控制的危險因素可能的危險因素12四、腦卒中的危險因素不可控制的危險因素自己不可控制的危險因素年齡季節(jié)和氣候家族史四、腦卒中的危險因素自己不可控制的危險因素年齡季節(jié)和氣候家族史四、腦卒中的危險因四、腦卒中的危險因素自己可控制的危險因素TIA高血壓糖尿病心臟病吸煙血脂異常四、腦卒中的危險因素自TIA高血壓糖尿病心臟病吸煙血脂異常四、腦卒中的危險因素可能的危險因素肥胖體力活動少過度飲酒高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)激素替代治療口服替代治療四、腦卒中的危險因素可能的危險因素肥體力活動少過度飲酒高同型16內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險因素五、治療原則六、腦梗死七、出血卒中八、卒中監(jiān)護16內(nèi)容一、引言五、腦梗死（一）發(fā)病原因（二）臨床表現(xiàn)（三）治療原則五、腦梗死（三）治療原則（一）腦梗死發(fā)病原因

血管壁的損害血液流變學血流動力學五、腦梗死（一）腦梗死發(fā)病原因五、腦梗死19

血栓形成的條件血管內(nèi)皮受損血流狀態(tài)的改變（速度、方向）血液凝固性增加五、腦梗死19血栓形成的條件血管內(nèi)皮受損五、腦梗死20血管內(nèi)皮細胞作用內(nèi)皮薄膜屏障作用分泌凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，抑制凝血酶作用合成前列環(huán)素抑制血小板的粘集分泌二磷酸腺苷酶使ADP轉(zhuǎn)為腺嘌呤核苷酸內(nèi)皮細胞表面含硫酸乙酰肝素抗凝血酶作用又含-巨球蛋白抑制凝血因子活化生成纖溶酶原活化因子促纖維蛋白溶解五、腦梗死20血管內(nèi)皮細胞作用內(nèi)皮薄膜屏障作用五、腦梗死血管內(nèi)皮細胞受損內(nèi)皮細胞下結(jié)締組織內(nèi)的纖維連接蛋白使血小板及纖維蛋白原黏著在暴露的血管壁上血小板黏附反應內(nèi)皮下膠原使血小板活化血小板黏著在裸露的膠原纖維血小板釋放反應（如釋放促凝物質(zhì)ADP）血小板凝集反應（伸出偽足、粘性變態(tài)）內(nèi)皮下膠原激活凝血因子，促進血液凝固五、腦梗死血管內(nèi)皮細胞受損內(nèi)皮細胞下結(jié)締組織內(nèi)的纖維連接蛋白五、血流狀態(tài)的改變狀態(tài)：血流緩慢渦流形成機理：使血小板進入邊流激活的凝血因子及凝血酶——促進凝血過程如：下肢比上肢易形成血栓腦血栓多在夜間發(fā)生動脈瘤易形成血栓五、腦梗死血流狀態(tài)的改變狀態(tài)：血流緩慢五、腦梗死血液凝固性增加

血液凝固性增加促進血液的凝固：1、癌細胞釋放凝血因子—胰腺癌、胃癌、乳腺癌等2、大手術(shù)后、妊娠和產(chǎn)后3、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的傾向

——主要由于血小板增多，粘性增強五、腦梗死血液凝固性增加血液凝固性增加促進血液的凝固：五、腦梗死血栓形成過程1、血管內(nèi)膜粗糙、血小板沉積

——形成小丘，隨之出現(xiàn)渦流2、血小板繼續(xù)沉積形成小梁

——小梁周圍有白細胞附著（白色血栓）3、小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)

——網(wǎng)眼中充滿紅細胞（混合血栓）4、血管腔阻塞，局部血流停滯

——血液凝固（紅色血栓）五、腦梗死血栓形成過程1、血管內(nèi)膜粗糙、血小板沉積五、腦梗死血栓的結(jié)局1、軟化、溶解、吸收

——小血栓完全溶解

——大血栓部分溶解、軟化脫落形成血栓栓子2、機化與再通肉芽組織長進血栓——機化血栓干燥后出現(xiàn)的裂縫——使血流再通3、鈣化五、腦梗死血栓的結(jié)局1、軟化、溶解、吸收五、腦梗死26（二）腦梗死臨床觀察動脈硬化性腦梗死頸動脈系統(tǒng)腦梗死椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死腦栓塞五、腦梗死26（二）腦梗死臨床觀察動脈硬化性腦梗死五、腦梗死動脈硬化性腦梗死輕度頭痛--缺血側(cè)頭部為主眼球后部疼痛意識清楚（頸動脈）意識不清（椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死）大腦半球較大區(qū)域梗死、缺血、水腫可影響間腦和腦干的功能，而在起病后不久出現(xiàn)意識障礙（二）腦梗死臨床觀察動脈硬化性腦梗死輕度頭痛--缺血側(cè)頭部為主（二）腦梗死臨床觀頸動脈系統(tǒng)腦梗死病變對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙主側(cè)半球病變常伴不同程度的失語非主側(cè)半球病變伴偏癱無知癥兩眼向病灶側(cè)凝視（二）腦梗死臨床觀察頸動脈系統(tǒng)腦梗死病變對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙（二）腦梗死臨床觀椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死眩暈、眼球震顫、復視、同向偏盲皮質(zhì)性失明、眼肌麻痹發(fā)音不清、吞咽困難肢體共濟失調(diào)交叉性癱瘓或感覺障礙、四肢癱瘓后枕部頭痛（二）腦梗死臨床觀察椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死眩暈、眼球震顫、復視、同向偏盲（二）腦

腦栓塞由于異常的物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈或供應腦的頸部動脈，造成血流阻塞而產(chǎn)生腦梗死（二）腦梗死臨床觀察腦栓塞（二）腦梗死臨床觀察

腦栓塞意識模糊、頭痛或抽搐面癱、上肢單癱、偏癱失語、局灶性抽搐眩暈、復視、共濟失調(diào)、交叉性癱瘓等椎-基底動脈系統(tǒng)（二）腦梗死臨床觀察腦栓塞意識模糊、頭痛或抽搐（二）腦梗死臨床觀（三）腦梗死治療原則1、時間就是大腦—溶栓治療

——積極及時治療超早期和急性期2、盡早恢復缺血區(qū)的血液供應、搶救半暗帶、改善微循環(huán)、阻斷腦梗死的病理過程3、監(jiān)護和護理——改善一般情況、防治并發(fā)癥4、調(diào)整血壓、監(jiān)護血壓的動態(tài)變化5、糾正缺血性腦水腫

——適時應用脫水降顱壓藥（三）腦梗死治療原則6、糾正血糖

7、針對缺血后啟動的神經(jīng)元凋亡的不同機制——及時應用細胞保護劑（鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑）8、全身亞低溫治療（32-35℃）（五）腦梗死治療原則6、糾正血糖（五）腦梗死治療原則34

六、出血性卒中（一）腦出血定義（二）腦出血病因（三）腦出血病理過程（四）腦出血臨床觀察（五）腦出血治療原則34六、出血性卒中（一）腦出血定義

（一）腦出血

（intracerebralhemorrhageICH）

腦內(nèi)動脈、靜脈和毛細血管的病變出血，以動脈出血為多見，血液在腦實質(zhì)內(nèi)積聚形成腦內(nèi)血腫。腦出血（一）腦出血

（intracerebral（二）腦出血病理過程小量僅滲透在神經(jīng)纖維之間，破壞較少大量，血液在腦組織內(nèi)積聚形成血腫，壓迫周圍腦組織，撕裂神經(jīng)纖維間的橫靜脈使血腫↑，血液成份（凝血酶、細胞因子IL-1，TNF-α、血紅蛋白）的溶出等致使血腫周圍的腦組織可在數(shù)小時內(nèi)形成明顯腦水腫、缺血和點狀的微出血，血腫進一步擴大，導致臨近組織受壓移位以至形成腦疝。腦出血（二）腦出血病理過程小量僅滲透在神經(jīng)纖維之間，破壞較少腦出（二）腦出血病理過程腦內(nèi)血腫和腦水腫可向內(nèi)壓迫腦室使之移位，向下壓迫丘腦、下丘腦，引起嚴重的自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。幕上血腫時，中腦受壓的危險性很大；小腦血腫時，延髓易于受下疝的小腦扁桃體壓迫。腦內(nèi)血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成繼發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血（二）腦出血病理過程腦內(nèi)血腫和腦水腫可向內(nèi)壓迫腦室使之移位，動脈瘤形成動脈瘤破裂

腦出血二、腦出血病理過程腦出血動脈瘤形成動脈瘤破裂腦出血二、腦出血病理過程腦出血（三）腦出血臨床觀察殼核出血腦橋出血小腦出血腦室出血

腦出血（三）腦出血臨床觀察殼核出血腦出血

殼核出血

(putaminalhemorrhage)最常見，約占60%。由于損傷到內(nèi)囊故稱為內(nèi)囊出血。頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀“三偏”癥狀，即偏癱、偏感覺障礙和偏盲。失語癥（主側(cè)），腦出血患者亦可發(fā)生頂葉綜合征，如體象障礙（偏癱無知癥，幻多肢，錯覺性肢體移位等），失結(jié)構(gòu)癥，地理定向障礙等。記憶力、分析理解、計算等智能活動往往在腦出血后明顯減退。（三）腦出血臨床觀察殼核出血

(putaminalhemorr

殼核出血

(putaminalhemorrhage)偏癱：出血病灶對側(cè)的肢體偏癱，癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺，呼氣時癱側(cè)面頰鼓起較高。癱瘓肢體由弛緩性癱瘓逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢強直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，呈典型上運動神經(jīng)元性偏癱偏感覺障礙：出血灶對側(cè)偏身感覺減退，用針刺激肢體、面部時無反應或反應較另一側(cè)遲鈍。偏盲：病灶對側(cè)同向偏盲，主要是由于經(jīng)過內(nèi)囊的視放射受累所致（三）腦出血臨床觀察殼核出血

(putaminalhemorr腦橋出血(pontinehemorrhage)劇烈頭痛、頭暈、眼花、墜地、嘔吐、復視、吶吃、難咽、一側(cè)面部發(fā)麻等癥狀意識--數(shù)分鐘內(nèi)深度昏迷一側(cè)腦橋表現(xiàn)為交叉性癱瘓，即出血側(cè)面部癱瘓和對側(cè)上下肢弛緩性癱瘓“凝視癱肢”狀--頭和兩眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)波及兩側(cè)--兩側(cè)面部和肢體均癱瘓--呈弛緩性。少數(shù)呈痙攣性或呈去腦強直雙側(cè)病理反射陽性。頭和兩眼位置回到正中兩側(cè)瞳孔極度縮?。ㄈ┠X出血臨床觀察腦橋出血(pontinehemorrhage)劇烈頭痛、頭腦橋出血(pontinehemorrhage)丘腦下部體溫調(diào)節(jié)障礙而使體溫急劇上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)呼吸中樞--不規(guī)則呼吸，早期出現(xiàn)呼吸困難腦橋出血--如兩側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓失調(diào)、體溫不斷上升或突然下降則提示病情危重。（三）腦出血臨床觀察腦橋出血(pontinehemorrhage)丘腦下部體溫

小腦出血

(cerebellarhemorrhage)急性顱內(nèi)壓增高--腦干受壓--枕大孔疝起病急驟--病情兇險--即刻深度昏迷--呼吸停止神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊瞳孔往往縮小，兩眼球向病變對側(cè)同向凝視，病變側(cè)肢體動作共濟失調(diào)癱瘓不明顯顱神經(jīng)麻痹癥狀，頸項強直（三）腦出血臨床觀察小腦出血

(cerebellarhemorr

腦室出血

（intraventricularhemorrhageIVH）

腦室出血多由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿整個腦室和蛛網(wǎng)膜下腔系統(tǒng)。小腦出血和腦橋出血也可破入到第四腦室意識在1～2小時內(nèi)深度昏迷四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓（弛緩性癱瘓）雙側(cè)病理反射陽性。所有腱反射均引不出強直性痙攣或去腦強直狀態(tài)嘔吐咖啡色殘渣樣液體高熱、多汗和瞳孔極度縮小呼吸深沉帶有鼾聲，后轉(zhuǎn)為淺速和不規(guī)則（三）腦出血臨床觀察腦室出血

（intraventricula（四）ICH現(xiàn)代治療治療原則治療方法腦出血（四）ICH現(xiàn)代治療治療原則腦出血ICH治療原則盡早治療個體化治療整體治療長期治療腦出血ICH治療原則盡早治療腦出血ICH治療方法內(nèi)科治療

一般治療調(diào)整血壓控制腦水腫止血治療外科治療康復治療預防性治療腦出血ICH治療方法內(nèi)科治療腦出血ICH治療方法--一般治療臥床監(jiān)測生命體征瞳孔、意識保持呼吸道通暢充分給氧抗感染、維持血糖維持水電平衡腦出血ICH治療方法--一般治療臥床腦出血ICH治療方法--調(diào)整血壓發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓比腦梗死更積極控制高血壓病人MAP<130mmHgICP的病人腦灌注壓持續(xù)>70mmHg剛手術(shù)的病人避免MAP>110mmHgMAP=（收縮壓+2倍舒張壓）/3降低血壓能↓小動脈再出血的危險；過度↓可使腦灌注↓腦損傷加重，特別是ICP升高時腦出血ICH治療方法--調(diào)整血壓發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓腦出血ICH治療方法—病因治療高血壓性腦出血—控制血壓，防止再出血凝血機制紊亂所致的顱內(nèi)出血—止血藥血管畸形—手術(shù)、血管內(nèi)治療開顱清除術(shù)—血腫穿刺抽吸腦出血ICH治療方法—病因治療高血壓性腦出血—控制血壓，防止再出血ICH治療方法—控制腦血腫甘露醇（0.25～0.5g/kg靜脈）,每隔6h給一次。通常每天的最大量是2g/kg。白蛋白（10%）50-100ml，每日1次iv速尿—20-40mg/次，每日2-4次im或iv復方甘油溶液500ml，每日1次，3-6h滴完腦出血ICH治療方法—控制腦血腫甘露醇（0.25～0.5g/kg靜ICH治療方法--止血治療常用藥物如華法令、魚精蛋白、6-氨基己酸、凝血因子Ⅷ和新鮮血小板。腦出血ICH治療方法--止血治療常用藥物如華法令、魚精蛋白、6-腦卒中監(jiān)護護理

腦卒中重癥監(jiān)護

臨床觀察與護理

腦功能監(jiān)測技術(shù)

腦功能量化評分

腦卒中重癥監(jiān)護腦卒中監(jiān)護護理腦卒中重癥監(jiān)護臨床觀察與護理腦功能監(jiān)腦血管病重癥監(jiān)護

重癥腦卒中患者短期住入實施高技術(shù)環(huán)境密切監(jiān)護的病房腦血管病重癥監(jiān)護重癥腦卒中患者短期住入實施高技術(shù)環(huán)境密切腦血管病重癥監(jiān)護

對患者進行全面系統(tǒng)的檢查和細致的床邊病情觀察，連續(xù)或定期監(jiān)測重要器官功能，及時實施有效的治療與護理腦血管病重癥監(jiān)護對患者進行全面系統(tǒng)的檢查和細致的床邊病情主要內(nèi)容

腦卒中重癥監(jiān)護

臨床觀察與護理

腦功能監(jiān)測技術(shù)

腦功能量化評分

腦功能監(jiān)測技術(shù)主要內(nèi)容腦卒中重癥監(jiān)護臨床觀察與護理腦功能監(jiān)護技術(shù)腦血流動力學監(jiān)測腦電生理監(jiān)測技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測腦微透析監(jiān)測技術(shù)腦功能監(jiān)護技術(shù)腦血流動力學監(jiān)測腦電生理監(jiān)測技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)腦血流動力學監(jiān)測√◆顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）◆經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）◆腦氧供需平衡監(jiān)測腦血流動力學監(jiān)測√◆顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）◆經(jīng)顱多普勒超聲

顱內(nèi)壓監(jiān)測Intracranialpressure,ICP

通過傳感器將壓力信號轉(zhuǎn)換成電能，在通過外設裝置顯示數(shù)值并記錄顱內(nèi)壓監(jiān)測通過傳感器顱內(nèi)壓監(jiān)測Intracranialpressure,ICP●腦室內(nèi)壓監(jiān)測●硬膜下壓監(jiān)測●硬膜外壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測●腦室內(nèi)壓監(jiān)測●硬膜下壓監(jiān)測●硬膜外壓監(jiān)測顱內(nèi)壓--腦室內(nèi)壓監(jiān)測●

方法

將硅膠管插入側(cè)腦室，外接傳感器和監(jiān)測儀●

注意時間不宜超過一周●

優(yōu)點

操作簡單，測量準確可靠，即能監(jiān)測ICP有能監(jiān)測腦脊液并能行腦室造影，腦室引流顱內(nèi)壓--腦室內(nèi)壓監(jiān)測●方法●注意●優(yōu)點顱內(nèi)壓—硬腦膜下壓監(jiān)測●方法

開放硬腦膜，中空螺栓置入蛛網(wǎng)膜表面●注意

壓力受多種因素干擾而準確性差顱內(nèi)壓—硬腦膜下壓監(jiān)測●方法顱內(nèi)壓—硬腦膜外壓監(jiān)測●方法

傳感器直接置于硬腦膜外因腦膜未被破壞而感染的危險性小顱內(nèi)壓—硬腦膜外壓監(jiān)測●方法有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測腦室內(nèi)壓力測定參數(shù)變化正常＜15mmHg

輕度顱內(nèi)壓增高15-20mmHg

中度顱內(nèi)壓增高21-40mmHg

重度顱內(nèi)壓增高＞40mmHg

硬腦膜外比腦室內(nèi)壓高2-3mmHg有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測腦室內(nèi)壓力測定參數(shù)變化有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測

顱內(nèi)壓測定標準，技術(shù)要求條件高，并發(fā)癥多，如顱內(nèi)感染、腦脊液漏和顱內(nèi)出血有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓測定標準，技術(shù)要求有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測嚴格無菌操作防止打折脫落減少干擾因素有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測嚴格無菌操作防止打折脫落減少干擾因素腦血流動力學監(jiān)測

◆顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）√◆經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）◆腦氧供需平衡監(jiān)測腦血流動力學監(jiān)測◆顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）√◆經(jīng)顱多普勒TCD無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測

監(jiān)測方法參數(shù)變化TCD無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測監(jiān)測方法TCD無創(chuàng)顱內(nèi)壓-監(jiān)測方法

將2MHz脈沖式探頭放在顱骨較薄處，當聲波抵達血管時，可反射出紅細胞流動的信號，經(jīng)過計算機分析反射與接收超聲波頻率之間的變化量，計算出血管內(nèi)紅細胞的流動速度TCD無創(chuàng)顱內(nèi)壓-監(jiān)測方法將2MHz脈沖式TCD無創(chuàng)顱內(nèi)壓-監(jiān)測參數(shù)ICP增高TCD參數(shù)變化收縮期峰血流速度（Vs）↓舒張期末峰血流速度（Vd）↓平均峰血流速度（Vm）↓動脈指數(shù)（PI）（Vs-Vd）/Vm↑阻力指數(shù)（RI）（Vs-Vd）/Vs↑TCD無創(chuàng)顱內(nèi)壓-監(jiān)測參數(shù)ICP增高TCD參數(shù)變化腦血流動力學監(jiān)測◆顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）◆經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）√◆腦氧供需平衡監(jiān)測腦血流動力學監(jiān)測◆顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）◆經(jīng)顱多普勒超聲（腦氧供需平衡監(jiān)測原理氧消耗使動靜脈氧含量生產(chǎn)差值

腦血氧飽和度變化先于EEG變化（缺氧結(jié)果），不受低溫動脈收縮和低壓循環(huán)停止的影響腦氧供需平衡監(jiān)測原理腦氧供需平衡監(jiān)測

--經(jīng)皮血氧飽和度

將紅外線監(jiān)測探頭放置病人指端，測到指端小動脈搏動時的氧和血紅蛋白的百分數(shù)正常值94-100%腦氧供需平衡監(jiān)測將紅外線監(jiān)測探頭放置病人指端，測到指腦氧供需平衡監(jiān)測

--經(jīng)皮血氧飽和度顯示指脈波形不良原因傳感器位置不妥甲下血腫感染涂油全身或末稍循環(huán)差同側(cè)正在測量血壓腦氧供需平衡監(jiān)測顯示指脈波形不良原因傳感器位置不妥腦氧供需平衡監(jiān)測

--頸靜脈血氧飽和度

光纖導管放入頸靜脈球持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測，反映全腦的氧供需平衡

正常值55-68%，＜50%腦血流不能滿足腦代謝，＞70%腦血流過度灌注腦氧供需平衡監(jiān)測光纖導管放入頸靜脈球持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測，反腦氧供需平衡監(jiān)測

--腦氧飽和度

探頭固定額部連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，反映局部腦組織氧供需平衡氧飽和度為A-V脈混合值。（70-80%是V成份），＜50%異常腦氧供需平衡監(jiān)測探頭固定額部連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，反映局部腦功能監(jiān)護技術(shù)腦血流動力學監(jiān)測腦電生理監(jiān)測技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測腦微透析監(jiān)測技術(shù)腦功能監(jiān)護技術(shù)腦血流動力學監(jiān)測腦電生理監(jiān)測技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)腦電生理監(jiān)測技術(shù)√視頻腦電（EEG）監(jiān)測誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測腦電生理監(jiān)測技術(shù)√視頻腦電（EEG）監(jiān)測視頻腦電監(jiān)測

腦部自發(fā)性電活動經(jīng)頭皮或顱內(nèi)深部電極采集后，輸入電子放大器記錄顯示出來視頻腦電監(jiān)測腦部自發(fā)性電活動經(jīng)頭皮或顱內(nèi)深部電極采集后，視頻腦電監(jiān)測

采用10導聯(lián)系統(tǒng)，即雙耳、雙頂、雙額、雙顳及雙枕10個電極視頻腦電監(jiān)測采用10導聯(lián)系統(tǒng)，即雙耳、雙頂、雙額、雙顳及雙視頻腦電監(jiān)測

反應錐體細胞缺血、缺氧敏感，監(jiān)測皮層缺血反應癲癇活動敏感、監(jiān)測無癥狀性癲癇發(fā)作視頻腦電監(jiān)測反應錐體細胞缺血、缺氧敏感，監(jiān)測皮層缺血腦電生理監(jiān)測技術(shù)

視頻腦電（EEG）監(jiān)測√誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測腦電生理監(jiān)測技術(shù)視頻腦電（EEG）監(jiān)測誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受外在或內(nèi)在刺激過程中誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測顱內(nèi)壓增高時的EP改變

SEP：N13-N20（代表中樞傳導時間）波幅壓縮消失，潛伏期延長

BAEP：V波幅下降，絕對潛伏期延長，其他波的波峰期潛伏期延長VEP：P100潛伏期延長，晚期波成份的N2、P2潛伏期延長誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測顱內(nèi)壓增高時的EP改變誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測腦血流監(jiān)測：提供時間窗監(jiān)測腦細胞水腫：用于無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測定位作用：床邊操作，發(fā)現(xiàn)新的病灶及演變過程監(jiān)測癲癇活動：非驚厥性癲癇29%，其中持續(xù)狀態(tài)60%協(xié)助治療與醫(yī)療決策誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測腦血流監(jiān)測：提供時間窗腦功能監(jiān)護技術(shù)腦血流動力學監(jiān)測腦電生理監(jiān)測技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測腦微透析監(jiān)測技術(shù)腦功能監(jiān)護技術(shù)腦血流動力學監(jiān)測腦電生理監(jiān)測技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)腦微透析監(jiān)測技術(shù)

是一種床邊連續(xù)性監(jiān)測腦內(nèi)生化功能的一種技術(shù)

微透泵、導管及微透液樣本小瓶腦微透析監(jiān)測技術(shù)是一種床邊連續(xù)性監(jiān)測腦內(nèi)生化功腦微透析監(jiān)測技術(shù)

當出現(xiàn)高顱內(nèi)壓及低腦灌流壓，腦內(nèi)生化物質(zhì)會有:乳酸鹽/丙酮酸鹽比值增高甘油水平增高或谷氨酸鹽水平增高等變化腦微透析監(jiān)測技術(shù)當出現(xiàn)高顱內(nèi)壓及低腦灌流壓，腦內(nèi)生化腦功能監(jiān)護技術(shù)腦血流動力學監(jiān)測腦電生理監(jiān)測技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測腦微透析監(jiān)測技術(shù)腦功能監(jiān)護技術(shù)腦血流動力學監(jiān)測腦電生理監(jiān)測技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)多參數(shù)監(jiān)護儀---監(jiān)測生命體征體溫:皮膚傳感器心率、脈搏、心電圖同時顯示呼吸:功能和異常呼吸型態(tài)判斷血壓:不受周圍動脈舒縮的影響PETCO2：代替血氣分析SPO2：血紅蛋白的百分數(shù)多參數(shù)監(jiān)護儀---監(jiān)測生命體征體溫:皮膚傳感器主要內(nèi)容

腦卒中重癥監(jiān)護

臨床觀察與護理

腦功能監(jiān)測技術(shù)

腦功能量化評分

腦功能量化評分主要內(nèi)容腦卒中重癥監(jiān)護臨床觀察與護理急性生理學及慢性健康狀況評分法-APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)√急性生理學評分(A項)GCS昏迷計分評分(A項)

年齡評分（B項）慢性健康狀況評分(C項)急性生理學及慢性健康狀況評分法-APACHEⅡ√急性生理學評評分法—急性生理學評分

常用的生命指征、血常規(guī)、血生化和血氣指標構(gòu)成，各指標按偏離正常值的程度計0至+4分，偏離越多計分越高評分法—急性生理學評分常用的生命指征、血?？陀^定量評分--APACHEⅡ

急性生理學評分(A項)

√GCS昏迷計分評分(A項)

年齡評分（B項）慢性健康狀況評分(C項)客觀定量評分--APACHEⅡ急性生理學評分(A項)GCS昏迷計分評分評分包括三項睜眼反應肢體活動語言反應

正常者總分15分，7分以下昏迷，3分以下提示腦死亡或預后不良。病情越重得分越低GCS昏迷計分評分評分包括三項正常者總分15分，7GCS評分(Glasgowcomascale)睜眼反應自動睜眼4

呼之睜眼3

疼痛引起睜眼2

不睜眼1

語言反應言語正常5

言語不當4

言語錯亂3

言語難辯2

不語1

GCS評分(Glasgowcomascale)GCS評分(Glasgowcomascale)運動反應能按吩咐動作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應3刺痛肢體過伸反應2無反應1判斷

13-15輕度

9-12中度

3-8重度

GCS評分(Glasgowcomascale)運動反應判客觀定量評分--APACHEⅡ

急性生理學評分(A項)GCS昏迷計分評分(A項)

√年齡評分（B項）慢性健康狀況評分(C項)客觀定量評分--APACHEⅡ急性生理學評分(A項)評分方法--年齡評分(B項)44-75歲共分5個評分段，分值0-6分年齡（歲）∠4445-5455-6465-74≥75分值（分）

02356評分方法--年齡評分(B項)44-75歲共分5個評分段，分值

慢性健康狀況（CPS），指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分評分方法

--慢性健康狀況評價評分（C項）非手術(shù)或急診手術(shù)病人：5分選擇手術(shù)后病人：2分慢性健康狀況（CPS），指有嚴重器官功客觀定量評分--APACHEⅡAPACHEⅡ總分=A項+B項+C項A項=急性生理學評分+GCS評分總分值0-71

病情越重總分越高客觀定量評分--APACHEⅡAPACHEⅡ總分=A項+危重監(jiān)護綜合指標

以簡短時間，于病人床旁就能得到關鍵的生化檢驗結(jié)果并即可運用其提供生命信息，指導有效的治療和護理

護士從醫(yī)師提出需要至得到測試結(jié)果在5分鐘之內(nèi)完成危重監(jiān)護綜合指標以簡短時間，于病人床旁就能得主要內(nèi)容

腦卒中重癥監(jiān)護

臨床觀察與護理

腦功能監(jiān)測技術(shù)

腦功能量化評分主要內(nèi)容腦卒中重癥監(jiān)護臨床觀察與護理臨床觀察與護理

膀胱的護理腸道的護理預防跌到感覺缺失急性ICP增高腦疝

√

意識障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂觀察肢體活動臨床觀察與護理膀胱的護理√意識障礙意識障礙—嗜睡

持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后即又入睡意識障礙—嗜睡持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉意識障礙—昏睡

處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又復沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應意識障礙—昏睡處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應意識障礙—昏迷淺昏迷中度昏迷重度昏迷意識障礙—昏迷淺昏迷意識障礙—淺昏迷

意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，但對強烈刺激如疼痛有反應。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變意識障礙—淺昏迷意識喪失，仍有較少的無意識自意識障礙—中昏迷

對各種刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁意識障礙—中昏迷對各種刺激均無反應，自發(fā)動作意識障礙—深昏迷

對外界任何刺激全無反應，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁意識障礙—深昏迷對外界任何刺激全無反應，各種特殊意識障礙

去皮質(zhì)綜合征無動性緘默癥閉鎖綜合征特殊意識障礙去皮質(zhì)綜合征特殊意識障礙--去皮質(zhì)綜合征

病人對外界的刺激不能產(chǎn)生有意識的反應，對言語、疼痛刺激無反應大腦腳以上或皮質(zhì)受損特殊意識障礙--去皮質(zhì)綜合征病人對外界的刺激不能產(chǎn)生特殊意識障礙--無動性緘默癥

病人能注視檢查者和周圍的人，貌似醒覺，但緘默不語，不能活動。肌肉松弛，無錐體束征，大小便失禁。任何刺激也不能使其真正清醒，存在睡眠覺醒周期。中腦至間腦以上上行激活系統(tǒng)部分受損特殊意識障礙--無動性緘默癥病人能注視檢特殊意識障礙--閉鎖綜合征

神志清楚，眼球活動正常，但不能言語，不能活動，僅以眼球活動示意腦橋腹側(cè)病變特殊意識障礙--閉鎖綜合征神志清楚，眼球活動臨床觀察與護理

膀胱的護理腸道的護理預防跌到感覺缺失急性ICP增高腦疝

意識障礙

√瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動臨床觀察與護理膀胱的護理意識障礙

瞳孔受多根腦神經(jīng)的支配，其變化可以反應腦的功能。檢查瞳孔時，光線要充足，兩眼照明要均等。先觀察瞳孔的大小、形狀是否等大等圓再檢查對光反射臨床觀察與護理—瞳孔瞳孔受多根腦神經(jīng)的支配，其變化可以反應腦的功能

瞳孔的觀察

用瞳孔大、小標尺來測定，瞳孔的靈敏度用遲鈍（+）靈敏（++）消失（-）來表示臨床觀察與護理—瞳孔瞳孔的觀察用瞳孔大、小標尺來測定，瞳孔的瞳孔的大小正常瞳孔直徑為3--4mm兩側(cè)等大等圓，對光反應靈敏生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小臨床觀察與護理—瞳孔瞳孔的大小正常瞳孔直徑為3--4mm兩側(cè)等大等圓，對光反應靈瞳孔的大小新生兒與老年人瞳孔較小青年人則較大遠視眼瞳孔較小近視眼較大睡眠及缺氧時瞳孔擴大臨床觀察與護理—瞳孔瞳孔的大小臨床觀察與護理—瞳孔對光反射光源從眼外側(cè)移至瞳孔，可見瞳孔明顯縮小，移開光源瞳孔擴大到原來形狀，同方法查另一眼檢查瞳孔對光反射時囑病人注視遠方，以手電筒光垂直照射瞳孔臨床觀察與護理—瞳孔對光反射臨床觀察與護理—瞳孔對光反射直接對光反射用手電筒的光直接照射一側(cè)瞳孔觀察臨床觀察與護理—瞳孔變化間接對光反射以手遮隔光線檢查對側(cè)瞳孔的對光反射對光反射直接對光反射用手電筒的光直接照射一側(cè)臨床觀察與護理—瞳孔變化病灶側(cè)瞳孔縮小-繼而瞳孔擴大腦疝早期

雙瞳縮小光反應遲鈍橋腦或腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床觀察與護理—瞳孔變化病灶側(cè)瞳孔縮小-繼而瞳孔擴大腦疝雙瞳時大時小不定腦干損傷一側(cè)瞳孔擴大中腦受壓雙側(cè)瞳孔擴大對光反應消失腦干缺氧和腦疝晚期臨床觀察與護理—瞳孔變化雙瞳時大時小不定腦干損傷臨床觀察與護理—瞳孔變化臨床觀察與護理

膀胱的護理腸道的護理預防跌到感覺缺失急性ICP增高腦疝

意識障礙瞳孔的觀察

√生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動臨床觀察與護理膀胱的護理意識障礙體溫不升、低熱或過高脈搏速率和節(jié)律，脈搏宏大有力變慢→顱內(nèi)壓增高呼吸速率和型態(tài)，呼吸慢而深→顱內(nèi)壓增高血壓血壓和脈壓差，血壓高脈壓差增大→顱內(nèi)壓增高臨床觀察與護理—生命體征體溫不升、低熱或過高臨床觀察與護理—生命體征吸收熱加強生活護理，不需特殊處理感染熱查找部位做細菌培養(yǎng)應用抗生素治療采取相應的措施中樞熱物理降溫和氧氣吸入以減少腦細胞耗氧量包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽

(缺血性腦血管病禁用）臨床觀察與護理—高熱臨床觀察與護理—高熱

動脈舒張壓>17.3kpa（130）收縮壓>29.3Kpa（220）藥物調(diào)整壓寧定排除影響血壓增高的因素臨床觀察與護理--血壓●臨床觀察與護理--血壓●臨床觀察與護理--血壓

排除影響血壓增高的因素

嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換臨床觀察與護理--血壓排除影響血壓增高的因素

對策：體位清除呼吸道分泌物氣管切開臨床觀察與護理--呼吸

觀察：缺氧狀態(tài)對策：體位臨床觀察與護理--呼吸觀察：缺氧狀態(tài)臨床觀察與護理

膀胱的護理腸道的護理預防跌到感覺缺失急性ICP增高腦疝

意識障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護

√預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動臨床觀察與護理膀胱的護理意識障礙預防并發(fā)癥肺部感染應急性潰瘍腎功能損害癲癇持續(xù)狀態(tài)預防并發(fā)癥肺部感染并發(fā)癥預防---神經(jīng)源性肺水腫

原因1：

急重癥腦血管病，顱內(nèi)高壓，引起丘腦下部功能紊亂，中樞交感神經(jīng)，釋放大量兒茶酚胺，使周圍血管收縮，血液從高阻的體循環(huán)向低阻的肺循環(huán)轉(zhuǎn)移，肺血容量增加，肺毛細血管壓力升高，而誘發(fā)肺水腫并發(fā)癥預防---神經(jīng)源性肺水腫原因1：并發(fā)癥預防---神經(jīng)源性肺水腫原因2

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷導致體內(nèi)血管活性物質(zhì)大量釋放，使肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性增高，肺毛細血管流體靜壓增高，致使動-靜脈分流，加重左心負擔，出現(xiàn)左心功能衰竭而加重肺部淤血。并發(fā)癥預防---神經(jīng)源性肺水腫原因2并發(fā)癥預防---神經(jīng)源性肺水腫原因3顱內(nèi)高壓引起的頻繁嘔吐，患者昏迷狀態(tài)下誤吸入酸性胃液，可使肺組織發(fā)生急性損傷，引起急性肺水腫并發(fā)癥預防---神經(jīng)源性肺水腫原因3并發(fā)癥預防---神經(jīng)源性肺水腫對策脫水降顱壓是關鍵保持呼吸道通暢是首要措施避免口腔內(nèi)分泌物吸入

并發(fā)癥預防---神經(jīng)源性肺水腫對策137預防誤吸吸入性肺炎是一個可以預防的并發(fā)癥,它可以致使患者的恢復進程推遲好幾個星期甚至也可能是致命的誤吸可以是無聲的對于昏迷或嗜睡的患者,需要留置鼻胃管**注意:體內(nèi)留置了鼻胃管的患者也可能會發(fā)生無聲的嘔吐和誤吸137預防誤吸吸入性肺炎是一個可以預防的并發(fā)癥,它可以致使患138預防誤吸

如果懷疑患者不具備安全吞咽流質(zhì)或食物的能力,就不能給患者喂食如果患者出現(xiàn)嗜睡,構(gòu)音障礙,流涎,不能按要求立即進行有效的咳嗽的話,應該讓語言治療師對其進行治療患者必須神志清楚,具備足以使身子坐直的平衡力,才能安全地經(jīng)口進食138預防誤吸如果懷疑患者不具備安全吞咽流質(zhì)或食物的能力,并發(fā)癥預防---應急性潰瘍

原因直接損傷丘腦和丘腦下部間接刺激下丘腦或腦干植物神經(jīng)對策1．觀察嘔吐物、大便的顏色、量及化驗報告2．觀察有無貧血，面色蒼白、發(fā)紺、呼吸加快、心悸、血壓下降3．記錄24小時出入量并發(fā)癥預防---應急性潰瘍原因并發(fā)癥預防---腎功能損害腦部病變嚴重程度所致

腦損傷腎血管收縮血流↓皮質(zhì)損傷腎小管壞死

腦損傷神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂直接引起影響腎功能腦損傷神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂心肺功能障礙，造成腎缺血、缺氧腦損傷神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂腎素-血管緊張素分泌↑腎缺血加重并發(fā)癥預防---腎功能損害腦部病變嚴重程度所致腦損傷神并發(fā)癥預防---腎功能損害藥物所致脫水藥腎血管和腎小管的細胞膜通透性改變腎缺血，壞死（3-5d）老年人器官的退化性改變年齡↑儲備功能↓（40歲開始）并發(fā)癥預防---腎功能損害藥物所致并發(fā)癥預防---腎功能損害監(jiān)測生命體征與腎功能（BUN、Cr、α1、β2微球蛋白）正確使用脫水藥加強老年人病情觀察及護理并發(fā)癥預防---腎功能損害監(jiān)測生命體征與腎功能（BUN、Cr并發(fā)癥的預防和護理—壓瘡原因：昏迷、偏癱、高熱、營養(yǎng)不良、物理刺激對策：1．評估全身情況，營養(yǎng)狀況、感覺、自理能力2．建立翻身登記卡。2-3小時翻身1次，記錄皮膚的完整性3．皮膚護理每日2-4次4．加強營養(yǎng)5．保持皮膚清潔，床鋪整潔松軟并發(fā)癥的預防和護理—壓瘡原因：昏迷、偏癱、高熱、營養(yǎng)不良、物并發(fā)癥的預防和護理--深靜脈血栓

原因：長期臥床，血液高凝狀態(tài)、靜脈炎、靜脈曲張。對策：使用彈力襪、早期活動1．觀察下肢皮膚色澤、溫度、濕度、彈性2．觀察足背動脈搏動3．觀察病人臥床時間4．觀察病人自主活動情況。5．了解病人的血液粘稠度和化驗結(jié)果6．了解深靜脈穿刺的部位、時間并發(fā)癥的預防和護理--深靜脈血栓臨床觀察與護理

膀胱的護理腸道的護理預防跌到感覺缺失急性ICP增高腦疝

意識障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥

√水電解質(zhì)紊亂臥位與活動臨床觀察與護理膀胱的護理意識障礙臨床觀察與護理—水電解質(zhì)紊亂●觀察：失水電解質(zhì)紊亂●對策：監(jiān)測血清電解質(zhì)尿比重、尿量中心靜脈壓監(jiān)測血糖調(diào)整飲食蛋白質(zhì)

平衡液生理鹽水臨床觀察與護理—水電解質(zhì)紊亂●觀察：失水電解質(zhì)紊亂—高鈉觀察1周內(nèi)Na>150mmol/L（意識障礙、高滲脫水）1周后病變累及下丘腦ACTH異常分泌興奮醛固酮分泌滯鈉排鉀電解質(zhì)紊亂—高鈉觀察電解質(zhì)紊亂—高糖血癥高血糖增加缺血后癲癇的發(fā)生高血糖加重缺血性神經(jīng)細胞損害高血糖加重梗塞灶缺血性腦損害電解質(zhì)紊亂—高糖血癥高血糖增加缺血后癲癇的發(fā)生臨床觀察與護理

膀胱的護理腸道的護理預防跌到感覺缺失急性ICP增高腦疝

意識障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂

√臥位與活動臨床觀察與護理膀胱的護理意識障礙●有無自主活動

●抽搐

●癱瘓是否加重保持良好肢體位置

臨床觀察與護理—臥位與活動●●有無自主活動臨床觀察與護理—臥位與活動●151肢體的護理

必須關注患側(cè)肢體的情況,因為有關節(jié)受損的危險不能使勁拽患者的胳膊,在擺放體位和搬運患者的過程中要特別小心為患者進行檫洗和穿衣服的時候注意不要將輕偏癱/偏癱側(cè)的胳膊抬高超過60度151肢體的護理必須關注患側(cè)肢體的情況,152體位昏迷或半清醒病人給予側(cè)臥位保證氣道的通暢如果顱內(nèi)壓增高體征,應抬高床頭１５～３０度并且維持患者處于床正中位,以增加大腦靜脈血液回流152體位昏迷或半清醒病人給予側(cè)臥位保證氣道的通暢153體位臥床休息－卒中患者應臥床至生命體征平穩(wěn)并且能夠控制頭部和軀干為止患者盡可能在理療師評估后再開始進行活動153體位臥床休息－卒中患者應臥床至生命體征平穩(wěn)并且能夠控制154體位－坐位當患者能夠控制頭／頸部時，才能建議患者坐起來，這是為了避免氣道阻塞和累及呼吸功能不穩(wěn)定的坐位和姿勢會導致患者的肺活量降低，進而減少肺底部的擴張，增加肺底部萎陷的危險154體位－坐位當患者能夠控制頭／頸部時，才能建議患者坐起來155坐位一旦患者能夠從床上坐起來，剛開始應限制在一個較短的時間內(nèi)，然后逐步增強患者的耐受力使活動和休息保持平衡對患者的恢復十分重要155坐位一旦患者能夠從床上坐起來，剛開始應限制在一個較短的156坐位當患者從床上坐起來的時候，要用枕頭和“卒中治療桌”將患側(cè)的胳膊支撐好在床上的坐姿床頭靠背架盡量垂直豎起頭部不支撐可自由活動軀干挺直背部用軟枕墊起髖部屈曲成90o，雙膝伸展患膝下墊一軟枕，雙手對掌，十指交叉，伸直肘部，雙上肢置于餐桌上156坐位當患者從床上坐起來的時候，要用枕頭和“卒中治療桌”157體位和活動評估運動功能預防與活動能力受損相關的并發(fā)癥促進正常運動功能的恢復

從發(fā)病的第一天開始，正確的體位就相當重要157體位和活動評估運動功能臨床觀察與護理

√膀胱的護理腸道的護理預防跌到感覺缺失急性ICP增高腦疝

意識障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動臨床觀察與護理√膀胱的護理意識障礙159膀胱的護理

大小便失禁是腦卒中發(fā)生后常見的護理問題大多數(shù)膀胱/腸道控制功能的喪失是由患者初始的相關控制功能減退引起的不重視膀胱/腸道的功能可能會影響康復159膀胱的護理大小便失禁是腦卒中發(fā)生后常見的護理問題160膀胱的護理

昏迷的腦卒中患者,應該留置導尿管有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評估出入量防止尿滁留和充溢性尿失禁長期導尿的患者應每天進行護理160膀胱的護理昏迷的腦卒中患者,應該留置導尿管臨床觀察與護理

膀胱的護理

√腸道的護理預防跌到感覺缺失急性ICP增高腦疝

意識障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動臨床觀察與護理膀胱的護理意識障礙162腸道的護理便秘可能是由以下的原因引起:--癱瘓--脫水--經(jīng)口攝入量減少--過去腸道疾病史或通便劑的使用162腸道的護理便秘可能是由以下的原因引起:163腸道的護理如果不進行處理,便秘可能會造成糞石嵌頓(腦卒中后的一個常見的并發(fā)癥),結(jié)果會造成:--膀胱排空不全--大小便失禁163腸道的護理如果不進行處理,便秘可能會造成糞石嵌頓(腦卒164腸道的護理便秘可能會造成糞石嵌頓(腦卒中后的一個常見的并發(fā)癥)觀察排便的方式便盆的使用有助于早期腸道運動的訓練＊注意：有顱內(nèi)壓升高的患者要防止排便過度用力對于能夠活動的患者應避免使用便盆164腸道的護理便秘可能會造成糞石嵌頓(腦卒中后的一個常見的臨床觀察與護理

膀胱的護理腸道的護理

√預防跌到感覺缺失急性ICP增高腦疝

意識障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動臨床觀察與護理膀胱的護理意識障礙166預防摔傷腦卒中患者有摔傷的危險有摔傷的危險這一評估是每例腦卒中患者常規(guī)的護理評估隨著患者的病情變化定期進行更新166預防摔傷腦卒中患者有摔傷的危險167預防摔傷的措施--使用床檔和嚴密觀察活動情況--在護理人員工作繁忙或人員缺少的時間段之前,讓大小便失禁的患者先進行排便--當患者從床上坐起來或行走時,要確保穿好鞋子.(尤其穿有彈力襪)--提前考慮到患者的需求,將物品放在患者能夠伸手觸及的地方167預防摔傷的措施168預防摔傷的措施如地面潮濕、過滑，病人行走易出現(xiàn)摔傷以外病床床輪，如未鎖緊固定，病人在床上翻身或起床用力后，會出現(xiàn)床的移動而引起患者墜床。病房走廊、浴室的安裝扶欄，患者可以找到支撐點，防止摔傷、跌倒168預防摔傷的措施如地面潮濕、過滑，病人行走易出現(xiàn)摔傷以外臨床觀察與護理

膀胱的護理腸道的護理預防跌到

√感覺缺失急性ICP增高腦疝

意識障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動臨床觀察與護理膀胱的護理意識障礙170感覺缺失半身病感缺失--無法關注身體的另一半能夠從患者的日常行為活動中觀察到病感缺失的病人可能意識不到自己患有腦卒中,或者否認由腦卒中引起的感覺缺失170感覺缺失半身病感缺失--無法關注身體的另一半171感覺缺失觀察患者的感覺缺失進行適當?shù)母深A以鼓勵患者獨立活動并且保護患者的安全171感覺缺失觀察患者的感覺缺失172感覺缺失的調(diào)整調(diào)整環(huán)境,使患者能夠注意患側(cè),例如將患者的體位擺放在能夠使患側(cè)面對”活動”的房間/床上(如門口,房間,其他患者,電視機等…)--關注患側(cè)

172感覺缺失的調(diào)整調(diào)整環(huán)境,使患者能夠注意患側(cè),例如將患臨床觀察與護理

膀胱的護理腸道的護理預防跌到感覺缺失

√急性ICP增高腦疝

意識障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動臨床觀察與護理膀胱的護理意識障礙臨床觀察與護理--急性ICP增高頭痛嘔吐眼底改變及視力下降瞳孔及眼球變化復視庫欣(Cushing)征意識障礙抽搐發(fā)作循環(huán)功能衰竭中樞性呼吸衰竭臨床觀察與護理--急性ICP增高頭痛庫欣(Cushing)征臨床觀察與護理

膀胱的護理腸道的護理預防跌到感覺缺失急性ICP增高

√腦疝

意識障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護預防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動臨床觀察與護理膀胱的護理意識障礙臨床觀察與護理—腦疝顳葉腦疝（小腦幕切跡疝、天幕疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）臨床觀察與護理—腦疝顳葉腦疝（小腦幕切跡疝、顱內(nèi)壓增高—顳葉疝前驅(qū)癥狀

頭痛、嘔吐，煩躁不安和意識遲鈍、嗜睡、視力模糊，病灶側(cè)瞳孔縮小、血壓升高，呼吸加快顱內(nèi)壓增高—顳葉疝前驅(qū)癥狀頭痛、嘔吐，煩躁顱內(nèi)壓增高—顳葉疝代償期顱內(nèi)壓增高三主征顱內(nèi)壓增高兩慢一高征病灶側(cè)瞳孔擴大顱內(nèi)壓增高—顳葉疝代償期顱內(nèi)壓增高三主征顱內(nèi)壓增高—顳葉疝失代償期腦疝或腦干衰竭深昏迷，雙側(cè)瞳孔擴大，去腦強直，血壓下降，心率快弱，呼吸變淺、不規(guī)則甚至停止顱內(nèi)壓增高—顳葉疝失代償期腦疝或腦干衰竭顱內(nèi)壓增高—枕骨大孔疝雙側(cè)瞳孔先縮小，續(xù)而散大對光反應消失，眼球固定呼吸緩慢、不規(guī)則，可突然停止血壓短暫上升后逐漸下降脈搏變細快，循環(huán)衰竭顱內(nèi)壓增高—枕骨大孔疝雙側(cè)瞳孔先縮小，續(xù)而散大顱內(nèi)壓增高—腦疝對策：體位亞低溫治療醫(yī)源性原因機械通氣脫水藥、鎮(zhèn)靜劑腦室穿刺顱內(nèi)壓增高—腦疝對策：182低溫治療分級低溫分為4個等級：輕度低溫（mildhypothermia）:33～35℃中度低溫（moderatehypothermia）：28～32℃深度低溫（profoundhypothermia）：17～27℃超深低溫（ultraprofoundhypothermia）：2～16℃輕、中度低溫，二者合稱為亞低溫亞低溫的應用較廣泛，因為它既有腦保護效應，改善患者預后，又能避免低溫造成諸多并發(fā)癥對患者的二次傷害182低溫治療分級低溫分為4個等級：183亞低溫治療應用范圍顱腦外傷（traumaticbraininjury，TBI）心肺復蘇后缺氧性腦損傷（anoxicbraininjury，ABI）腦血管疾?。╟erebralvasculardisease，CVD）新生兒缺氧－缺血性腦病腦炎細菌性腦膜炎肝性腦病其它：心力衰竭、難治性心律失常、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）183亞低溫治療應用范圍顱腦外傷（traumaticbra184亞低溫的腦保護機制降低腦代謝率減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放減少鈣離子內(nèi)流抑制炎癥反應減少自由基生成抑制神經(jīng)元程序性死亡抑制高血糖反應減輕腦水腫和顱高壓避免發(fā)熱造成的腦損傷184亞低溫的腦保護機制降低腦代謝率謝謝！謝謝！186可編輯感謝下載186可編輯感謝下載腦卒中及監(jiān)護護理腦卒中及監(jiān)護護理188內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險因素五、腦梗死六、出血卒中七、卒中監(jiān)護2內(nèi)容一、引言189

一、引言

卒中是非常嚴重的健康問題，是引起人類死亡的前三位原因。在全球每年5050萬死亡人口中，由于卒中死亡的為440萬，占9％。大量的生存病人使人群中卒中病人的比例日益增加，目前占全球總?cè)丝诘?％（1000/10萬）。3一、引言190卒中帶給我們什么？

曾有人這樣描述卒中：“沒有哪種疾病像卒中這樣在瞬間讓一個人的尊嚴喪失殆盡——口眼歪斜、言語不清、肢體廢用、意識模糊、甚至生命垂危?！?卒中帶給我們什么？曾有人這樣描述卒中：“沒有191卒中帶給我們什么？雖然大多數(shù)卒中患者能夠重返家庭但８７％的病例日常生活受限資料表明１６％的卒中幸存者在醫(yī)院監(jiān)護３１％的病例生活需要幫助２０％的病例走路需攙扶７１％的病例語言功能受損卒中不僅帶給患者痛苦其家庭和社會帶來沉重經(jīng)濟負擔

5卒中帶給我們什么？雖然大多數(shù)卒中患者能夠重返家庭192卒中帶給我們什么？在未來的十年中，僅卒中、心臟病和糖尿病就將給中國帶來至少5500億美元的收入損失至少80%的卒中、心臟病和糖尿病是可以預防的資料來源：WHO6卒中帶給我們什么？在未來的十年中，僅卒中、心臟病和糖尿病就193內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險因素五、治療原則六、腦梗死七、出血卒中八、卒中監(jiān)護7內(nèi)容一、引言二、腦卒中（stroke）概念急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或至少迅速（數(shù)小時內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相應癥狀和體征。通常是指腦梗塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床綜合征。按WHO腦卒中及其他腦血管病特別工作組報告二、腦卒中（stroke）概念急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然195內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險因素五、治療原則六、腦梗死七、出血卒中八、卒中監(jiān)護9內(nèi)容一、引言三、腦卒中（stroke）分類

蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死三、腦卒中（stroke）分類

蛛網(wǎng)膜下腔出197內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、腦卒中的危險因素五、腦卒中的治療原則六、腦梗死研究進展七、出血卒中研究進展八、卒中監(jiān)護11內(nèi)容一、引言198

四、腦卒中的危險因素不可控制的危險因素可控制的危險因素可能的危險因素12四、腦卒中的危險因素不可控制的危險因素自己不可控制的危險因素年齡季節(jié)和氣候家族史四、腦卒中的危險因素自己不可控制的危險因素年齡季節(jié)和氣候家族史四、腦卒中的危險因四、腦卒中的危險因素自己可控制的危險因素TIA高血壓糖尿病心臟病吸煙血脂異常四、腦卒中的危險因素自TIA高血壓糖尿病心臟病吸煙血脂異常四、腦卒中的危險因素可能的危險因素肥胖體力活動少過度飲酒高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)激素替代治療口服替代治療四、腦卒中的危險因素可能的危險因素肥體力活動少過度飲酒高同型202內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險因素五、治療原則六、腦梗死七、出血卒中八、卒中監(jiān)護16內(nèi)容一、引言五、腦梗死（一）發(fā)病原因（二）臨床表現(xiàn)（三）治療原則五、腦梗死（三）治療原則（一）腦梗死發(fā)病原因

血管壁的損害血液流變學血流動力學五、腦梗死（一）腦梗死發(fā)病原因五、腦梗死205

血栓形成的條件血管內(nèi)皮受損血流狀態(tài)的改變（速度、方向）血液凝固性增加五、腦梗死19血栓形成的條件血管內(nèi)皮受損五、腦梗死206血管內(nèi)皮細胞作用內(nèi)皮薄膜屏障作用分泌凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，抑制凝血酶作用合成前列環(huán)素抑制血小板的粘集分泌二磷酸腺苷酶使ADP轉(zhuǎn)為腺嘌呤核苷酸內(nèi)皮細胞表面含硫酸乙酰肝素抗凝血酶作用又含-巨球蛋白抑制凝血因子活化生成纖溶酶原活化因子促纖維蛋白溶解五、腦梗死20血管內(nèi)皮細胞作用內(nèi)皮薄膜屏障作用五、腦梗死血管內(nèi)皮細胞受損內(nèi)皮細胞下結(jié)締組織內(nèi)的纖維連接蛋白使血小板及纖維蛋白原黏著在暴露的血管壁上血小板黏附反應內(nèi)皮下膠原使血小板活化血小板黏著在裸露的膠原纖維血小板釋放反應（如釋放促凝物質(zhì)ADP）血小板凝集反應（伸出偽足、粘性變態(tài)）內(nèi)皮下膠原激活凝血因子，促進血液凝固五、腦梗死血管內(nèi)皮細胞受損內(nèi)皮細胞下結(jié)締組織內(nèi)的纖維連接蛋白五、血流狀態(tài)的改變狀態(tài)：血流緩慢渦流形成機理：使血小板進入邊流激活的凝血因子及凝血酶——促進凝血過程如：下肢比上肢易形成血栓腦血栓多在夜間發(fā)生動脈瘤易形成血栓五、腦梗死血流狀態(tài)的改變狀態(tài)：血流緩慢五、腦梗死血液凝固性增加

血液凝固性增加促進血液的凝固：1、癌細胞釋放凝血因子—胰腺癌、胃癌、乳腺癌等2、大手術(shù)后、妊娠和產(chǎn)后3、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的傾向

——主要由于血小板增多，粘性增強五、腦梗死血液凝固性增加血液凝固性增加促進血液的凝固：五、腦梗死血栓形成過程1、血管內(nèi)膜粗糙、血小板沉積

——形成小丘，隨之出現(xiàn)渦流2、血小板繼續(xù)沉積形成小梁

——小梁周圍有白細胞附著（白色血栓）3、小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)

——網(wǎng)眼中充滿紅細胞（混合血栓）4、血管腔阻塞，局部血流停滯

——血液凝固（紅色血栓）五、腦梗死血栓形成過程1、血管內(nèi)膜粗糙、血小板沉積五、腦梗死血栓的結(jié)局1、軟化、溶解、吸收

——小血栓完全溶解

——大血栓部分溶解、軟化脫落形成血栓栓子2、機化與再通肉芽組織長進血栓——機化血栓干燥后出現(xiàn)的裂縫——使血流再通3、鈣化五、腦梗死血栓的結(jié)局1、軟化、溶解、吸收五、腦梗死212（二）腦梗死臨床觀察動脈硬化性腦梗死頸動脈系統(tǒng)腦梗死椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死腦栓塞五、腦梗死26（二）腦梗死臨床觀察動脈硬化性腦梗死五、腦梗死動脈硬化性腦梗死輕度頭痛--缺血側(cè)頭部為主眼球后部疼痛意識清楚（頸動脈）意識不清（椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死）大腦半球較大區(qū)域梗死、缺血、水腫可影響間腦和腦干的功能，而在起病后不久出現(xiàn)意識障礙（二）腦梗死臨床觀察動脈硬化性腦梗死輕度頭痛--缺血側(cè)頭部為主（二）腦梗死臨床觀頸動脈系統(tǒng)腦梗死病變對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙主側(cè)半球病變常伴不同程度的失語非主側(cè)半球病變伴偏癱無知癥兩眼向病灶側(cè)凝視（二）腦梗死臨床觀察頸動脈系統(tǒng)腦梗死病變對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙（二）腦梗死臨床觀椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死眩暈、眼球震顫、復視、同向偏盲皮質(zhì)性失明、眼肌麻痹發(fā)音不清、吞咽困難肢體共濟失調(diào)交叉性癱瘓或感覺障礙、四肢癱瘓后枕部頭痛（二）腦梗死臨床觀察椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死眩暈、眼球震顫、復視、同向偏盲（二）腦

腦栓塞由于異常的物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈或供應腦的頸部動脈，造成血流阻塞而產(chǎn)生腦梗死（二）腦梗死臨床觀察腦栓塞（二）腦梗死臨床觀察

腦栓塞意識模糊、頭痛或抽搐面癱、上肢單癱、偏癱失語、局灶性抽搐眩暈、復視、共濟失調(diào)、交叉性癱瘓等椎-基底動脈系統(tǒng)（二）腦梗死臨床觀察腦栓塞意識模糊、頭痛或抽搐（二）腦梗死臨床觀（三）腦梗死治療原則1、時間就是大腦—溶栓治療

——積極及時治療超早期和急性期2、盡早恢復缺血區(qū)的血液供應、搶救半暗帶、改善微循環(huán)、阻斷腦梗死的病理過程3、監(jiān)護和護理——改善一般情況、防治并發(fā)癥4、調(diào)整血壓、監(jiān)護血壓的動態(tài)變化5、糾正缺血性腦水腫

——適時應用脫水降顱壓藥（三）腦梗死治療原則6、糾正血糖

7、針對缺血后啟動的神經(jīng)元凋亡的不同機制——及時應用細胞保護劑（鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑）8、全身亞低溫治療（32-35℃）（五）腦梗死治療原則6、糾正血糖（五）腦梗死治療原則220

六、出血性卒中（一）腦出血定義（二）腦出血病因（三）腦出血病理過程（四）腦出血臨床觀察（五）腦出血治療原則34六、出血性卒中（一）腦出血定義

（一）腦出血

（intracerebralhemorrhageICH）

腦內(nèi)動脈、靜脈和毛細血管的病變出血，以動脈出血為多見，血液在腦實質(zhì)內(nèi)積聚形成腦內(nèi)血腫。腦出血（一）腦出血

（intracerebral（二）腦出血病理過程小量僅滲透在神經(jīng)纖維之間，破壞較少大量，血液在腦組織內(nèi)積聚形成血腫，壓迫周圍腦組織，撕裂神經(jīng)纖維間的橫靜脈使血腫↑，血液成份（凝血酶、細胞因子IL-1，TNF-α、血紅蛋白）的溶出等致使血腫周圍的腦組織可在數(shù)小時內(nèi)形成明顯腦水腫、缺血和點狀的微出血，血腫進一步擴大，導致臨近組織受壓移位以至形成腦疝。腦出血（二）腦出血病理過程小量僅滲透在神經(jīng)纖維之間，破壞較少腦出（二）腦出血病理過程腦內(nèi)血腫和腦水腫可向內(nèi)壓迫腦室使之移位，向下壓迫丘腦、下丘腦，引起嚴重的自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。幕上血腫時，中腦受壓的危險性很大；小腦血腫時，延髓易于受下疝的小腦扁桃體壓迫。腦內(nèi)血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成繼發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血（二）腦出血病理過程腦內(nèi)血腫和腦水腫可向內(nèi)壓迫腦室使之移位，動脈瘤形成動脈瘤破裂

腦出血二、腦出血病理過程腦出血動脈瘤形成動脈瘤破裂腦出血二、腦出血病理過程腦出血（三）腦出血臨床觀察殼核出血腦橋出血小腦出血腦室出血

腦出血（三）腦出血臨床觀察殼核出血腦出血

殼核出血

(putaminalhemorrhage)最常見，約占60%。由于損傷到內(nèi)囊故稱為內(nèi)囊出血。頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視