腦卒中的救治-1課件

腦卒中的救治

managementofAcuteStroke

APracticalGuideforthePrevention.Evaluation,andTreatmentofacuteStroke

腦卒中的救治

managementofAcut1

Introduction

腦血管意外cerebrovascularaccident腦卒中(stroke)或中風(fēng)(apoplexy)腦血管疾病(CVD)腦部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺 失的一組綜合征,其臨床癥狀與體征與受 累腦血管供血區(qū)域相一致Introduction2卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)疾病，在世界范圍內(nèi)，卒中的發(fā)病率平均為（140-200）/10萬(wàn)。我國(guó)每年新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn)例。死于CVD的患者達(dá)120-150萬(wàn)。高居總死因的第二位（惡性腫瘤、心臟病）。存活者近700萬(wàn)。約75%遺留不同程度的殘疾，其中40%為重度殘疾。給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

----國(guó)際腦血管病雜志2006（14）7P515-18卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)疾病，在世界范圍內(nèi)，卒中的發(fā)病率3“Brainattack”!

CommonSymptomsofStrokeInformationtobeTaughttothepublicSuddenonsetofsymptomsWeakness,clumsiness,heaviness,ornumbness:---Onesideofthebody---HandorfaceDroopingofonesideofthefaceSlurredspeechordifficultyunderstanding languageLossoforblurredvisioninoneorbotheyesDizzinessorimbalanceUnusuallysevereheadache“Brainattack”!

CommonSymp4DifferencesBetweenstroke（brainattack)andMyocardialinfarction（Heartattack)Pain---Comapainisprominentinpatientswithheartattackbutismissinginmostcasesofbrainattack;peoplerespondmorerapidlytopainSymptomsandsign(myriad–specificity)

Brainattackcanpresentinmyriadways,whilethesymptomsofheartattackarerelativelystereotyped,suchassubsternalsignsof:radiatingchestpain;dyspnea;nauseaRecognizeDifferencesBetweenstroke（br5隨著人口的老齡化。腦卒中發(fā)病率和死亡率 有增高趨勢(shì)（危險(xiǎn)因素）腦卒中的發(fā)生與治療時(shí)間窗腦卒中起病后多數(shù)情況下僅表現(xiàn)為失語(yǔ)，偏癱或偏身感覺(jué)障礙，并不同于急性心肌梗死時(shí)的劇烈疼痛。（前驅(qū)癥狀）多數(shù)患者及其家屬，甚至醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，延誤了治療時(shí)機(jī)；不少患者因此而致死或致殘。（從現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)院）現(xiàn)實(shí)上，腦卒中是一類與急性心肌梗死同樣、甚至更需要緊急救治的疾病。如何提高腦卒中的急救意識(shí)，是我們目前工作的重點(diǎn)。（社區(qū)醫(yī)療）隨著人口的老齡化。腦卒中發(fā)病率和死亡率 有增高趨勢(shì)（危6診斷：快速病史采集（包括既往史或基礎(chǔ)?。┡c體格檢查。明確“時(shí)間就是大腦”這個(gè)概念，以避免延誤救治時(shí)間。識(shí)別患者是否中風(fēng)？是哪一類中風(fēng)？診斷：7出血性還是缺血性中風(fēng)？前、后循環(huán)梗死，其面積大??？是否有溶栓治療的指征。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復(fù)使腦代謝改善，損傷仍然可逆，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。出血性還是缺血性中風(fēng)？8腦梗死區(qū)在一定時(shí)間內(nèi)血流再通后，腦代謝恢復(fù)，腦組織損傷也可隨之得到恢復(fù)。存在有效時(shí)間——再灌注時(shí)間窗。如果血流再通超過(guò)這個(gè)時(shí)間窗的時(shí)限。腦損傷就繼續(xù)加重。（繼發(fā)性損傷?。┡d奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、酸中毒等等一系列變化。最后導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。研究腦缺血后超早期治療－時(shí)間窗。

腦梗死區(qū)在一定時(shí)間內(nèi)血流再通后，腦代謝恢復(fù)，腦組織損傷也可隨9明確為出血性腦血管疾病者，要了解出血部位如果為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）要了解其Hunt氏分級(jí)情況：1級(jí)－意識(shí)清楚或有頭痛；2級(jí)－強(qiáng)烈頭痛；3級(jí)－意識(shí)障礙出現(xiàn)；4級(jí)－意識(shí)障礙明顯；5級(jí)－深昏迷迅速?zèng)Q定治療方案

明確為出血性腦血管疾病者，要了解出血部位10腦缺血的定義伴有腦功能障礙的血流量減少正常的CBF45-50mL/100g/min其范圍從白質(zhì)的20mL/100g/min到 灰質(zhì)的70mL/100g/min大多數(shù)灌注成像模式能夠提供局部 CBF。RegionalCBF（rCBF）rCBF能夠在很寬的平均動(dòng)脈壓（50- 150mmHg）范圍內(nèi)保持正常。腦缺血的定義伴有腦功能障礙的血流量減少11局灶性腦缺血模型研究

缺血區(qū)中心（缺血核心）rCBF下降最明顯；周圍區(qū)出現(xiàn)程度較輕的相對(duì)缺血（缺血半暗帶）rCBF在10mL/100g/min以下，持續(xù)超過(guò)數(shù)分鐘時(shí)間，缺血性去極化將會(huì)在隨后數(shù)小時(shí)或數(shù)天導(dǎo)致即刻（壞死）和延遲（凋亡）性細(xì)胞事件。當(dāng)rCBF為10-20mL/100g/min時(shí)，腦組織能忍受較長(zhǎng)時(shí)間，>20mL/100g/min時(shí)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)尚未確定局灶性腦缺血模型研究缺血區(qū)中心（缺血核心）rCBF下降最12

急診處理：

氣道和呼吸－保證患者氣道通暢；有明顯呼吸困難，及時(shí)氣管插管和機(jī)械通氣。－對(duì)有嘔吐或上消化道出血者，及時(shí)清除嘔吐物，確切保持氣道通暢、預(yù)防吸入性肺炎。隨時(shí)注意缺氧情況，予以吸氧和必要時(shí)的機(jī)械通氣。急診處理：13

CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)

非增強(qiáng)CT掃描是當(dāng)前腦卒中影像診斷的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于腦內(nèi)出血接近100%的高靈敏度；鑒別缺血性腦卒中最重要的方法。隨著高質(zhì)量CT的應(yīng)用，越來(lái)越多的研究報(bào)告CT在早期腦缺血性腦卒中的陽(yáng)性表現(xiàn)。CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)非增強(qiáng)CT掃描是當(dāng)前腦卒中影14CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)-2

最常見(jiàn)的缺血性腦梗死的早期征象為輕微的深部灰質(zhì)和/或皮質(zhì)低密度、腦島帶消失、由于腦水腫導(dǎo)致的腦溝消失和大腦中動(dòng)脈高密度征。這是血管內(nèi)血栓的征象，并不是鈣化所致。超過(guò)1/3大腦中動(dòng)脈區(qū)的大面積的低密度應(yīng)該被認(rèn)為是容栓治療的禁忌證。CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)-2最常見(jiàn)的缺血性腦梗死的早期征15CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)-3超早期成像---時(shí)間窗！除了新的MRI技術(shù)外，腦卒中的MRI檢查為常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)序列。主要有T1加權(quán)像;T2加權(quán)像;液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)FLAIR和血管造影MRA多重模式CT和MRI檢查對(duì)超早期缺血性卒中治療的概念進(jìn)行重新定義。CombinedLysisofThrombusinBrainIschemiawithTranscranialUltrasoundandSystemictPACLOTBUST腦缺血時(shí)聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱超聲和全身tPA溶解血栓證實(shí)了其可行性。CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)-3超早期成像---時(shí)間窗！16顱內(nèi)壓增高處理

顱內(nèi)壓增高，是常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一；預(yù)防高溫，開(kāi)展亞低溫治療。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且積極治療以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。常用藥物有①20%甘露醇，②速尿，③甘油果糖、此外,還有七葉皂苷鈉、人體白蛋白等。使用脫水劑藥物,必須注意心、腎功能(記24小時(shí)出入量)尤其老人患者。同時(shí)還應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡情況。顱內(nèi)壓增高處理顱內(nèi)壓增高，是常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是患者死亡的主17心臟功能維護(hù)常規(guī)心電圖檢查；必要時(shí)請(qǐng)心臟科大夫協(xié)助處理。----血壓調(diào)控患者大多伴有血壓升高,由于合并高血壓的機(jī)制及相關(guān)因素較為復(fù)雜，在處理高血壓時(shí)，必須重視個(gè)體化治療才能達(dá)到較理想的血壓水平：①積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓，慎重討論！②Perfusion的重要性!血壓不能過(guò)低的下降?、蹏?yán)密監(jiān)測(cè)血壓，尤其在需要穩(wěn)定血壓過(guò)程中。④急速大幅度降血壓易導(dǎo)致腦灌注壓的下降?、輦€(gè)體化降壓治療。

心臟功能維護(hù)18腦梗死的血壓調(diào)控：同樣情況的腦梗死,其高血壓的處理不同。建議首選靜脈用藥（微量輸液泵）在首先保證灌注壓的情況下，而后再處理血壓！腦梗死的血壓調(diào)控：19接受溶栓治療患者:收縮壓>180mmhg或舒張壓>105mmhg可考慮降血壓治療，其后的恢復(fù)期則按一般的高血壓處理。出血性腦血腫的血壓調(diào)控和出血性腦梗死患者，（多見(jiàn)于大面積腦梗死和溶栓治療后）血壓應(yīng)在收縮壓≤180mmhg或舒張壓≤105mmhg為宜。接受溶栓治療患者:20臨床上對(duì)于CVD的血壓調(diào)控:

CVD后血壓常常增高；尤其是急性期腦出血后其血壓通常更高。通常是由于腦出血后導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高有關(guān)。此時(shí)的血壓多屬反射性高血壓。此時(shí)要根據(jù)血壓的高低程度進(jìn)行不同具體的處理：臨床上對(duì)于CVD的血壓調(diào)控:21收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg以上者，可在脫水治療的同時(shí)，使血壓降至略高與發(fā)病時(shí)的水平或在180/105mmhg為宜。收縮壓在170--200mmHg或舒張壓在100--110mmHg不急于降血壓，脫水降低顱內(nèi)的方式使血壓降低；如血壓繼續(xù)升高再酌情慎重降壓處理。如收縮壓<165mmhg或舒張壓<95mmhg，不需要降壓處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg以上者，可在脫22

血糖管理約78%急性腦血管病患者血糖增高?？梢允窃刑悄虿〉谋憩F(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。其預(yù)后均較血糖正常者差。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常增高，并予以積極治療。一般當(dāng)血糖>11.1mmol/L時(shí)就要立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下，應(yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；應(yīng)注意血糖過(guò)低也能加重病情。血糖管理23神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用24常見(jiàn)的并發(fā)癥上消化道出血繼發(fā)性癲癇吸入性肺炎高體溫－獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。常見(jiàn)的并發(fā)癥25不穩(wěn)定生命體征評(píng)估腦CT/MRI掃描確診為腦卒中者搶救生命體征穩(wěn)定缺血性卒中發(fā)病<3-6小時(shí)無(wú)禁忌證者考慮溶栓治療卒中單元或病房疑似腦卒中患者有指征者采用手術(shù)或介入治療急診處理流程

不穩(wěn)定生命體征評(píng)估腦CT/MRI掃描確診為腦卒中者搶救生命體26腦卒中的救治

managementofAcuteStroke

APracticalGuideforthePrevention.Evaluation,andTreatmentofacuteStroke

腦卒中的救治

managementofAcut27

Introduction

腦血管意外cerebrovascularaccident腦卒中(stroke)或中風(fēng)(apoplexy)腦血管疾病(CVD)腦部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺 失的一組綜合征,其臨床癥狀與體征與受 累腦血管供血區(qū)域相一致Introduction28卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)疾病，在世界范圍內(nèi)，卒中的發(fā)病率平均為（140-200）/10萬(wàn)。我國(guó)每年新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn)例。死于CVD的患者達(dá)120-150萬(wàn)。高居總死因的第二位（惡性腫瘤、心臟?。?。存活者近700萬(wàn)。約75%遺留不同程度的殘疾，其中40%為重度殘疾。給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

----國(guó)際腦血管病雜志2006（14）7P515-18卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)疾病，在世界范圍內(nèi)，卒中的發(fā)病率29“Brainattack”!

CommonSymptomsofStrokeInformationtobeTaughttothepublicSuddenonsetofsymptomsWeakness,clumsiness,heaviness,ornumbness:---Onesideofthebody---HandorfaceDroopingofonesideofthefaceSlurredspeechordifficultyunderstanding languageLossoforblurredvisioninoneorbotheyesDizzinessorimbalanceUnusuallysevereheadache“Brainattack”!

CommonSymp30DifferencesBetweenstroke（brainattack)andMyocardialinfarction（Heartattack)Pain---Comapainisprominentinpatientswithheartattackbutismissinginmostcasesofbrainattack;peoplerespondmorerapidlytopainSymptomsandsign(myriad–specificity)

Brainattackcanpresentinmyriadways,whilethesymptomsofheartattackarerelativelystereotyped,suchassubsternalsignsof:radiatingchestpain;dyspnea;nauseaRecognizeDifferencesBetweenstroke（br31隨著人口的老齡化。腦卒中發(fā)病率和死亡率 有增高趨勢(shì)（危險(xiǎn)因素）腦卒中的發(fā)生與治療時(shí)間窗腦卒中起病后多數(shù)情況下僅表現(xiàn)為失語(yǔ)，偏癱或偏身感覺(jué)障礙，并不同于急性心肌梗死時(shí)的劇烈疼痛。（前驅(qū)癥狀）多數(shù)患者及其家屬，甚至醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，延誤了治療時(shí)機(jī)；不少患者因此而致死或致殘。（從現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)院）現(xiàn)實(shí)上，腦卒中是一類與急性心肌梗死同樣、甚至更需要緊急救治的疾病。如何提高腦卒中的急救意識(shí)，是我們目前工作的重點(diǎn)。（社區(qū)醫(yī)療）隨著人口的老齡化。腦卒中發(fā)病率和死亡率 有增高趨勢(shì)（危32診斷：快速病史采集（包括既往史或基礎(chǔ)?。┡c體格檢查。明確“時(shí)間就是大腦”這個(gè)概念，以避免延誤救治時(shí)間。識(shí)別患者是否中風(fēng)？是哪一類中風(fēng)？診斷：33出血性還是缺血性中風(fēng)？前、后循環(huán)梗死，其面積大??？是否有溶栓治療的指征。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復(fù)使腦代謝改善，損傷仍然可逆，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。出血性還是缺血性中風(fēng)？34腦梗死區(qū)在一定時(shí)間內(nèi)血流再通后，腦代謝恢復(fù)，腦組織損傷也可隨之得到恢復(fù)。存在有效時(shí)間——再灌注時(shí)間窗。如果血流再通超過(guò)這個(gè)時(shí)間窗的時(shí)限。腦損傷就繼續(xù)加重。（繼發(fā)性損傷！）興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、酸中毒等等一系列變化。最后導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。研究腦缺血后超早期治療－時(shí)間窗。

腦梗死區(qū)在一定時(shí)間內(nèi)血流再通后，腦代謝恢復(fù)，腦組織損傷也可隨35明確為出血性腦血管疾病者，要了解出血部位如果為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）要了解其Hunt氏分級(jí)情況：1級(jí)－意識(shí)清楚或有頭痛；2級(jí)－強(qiáng)烈頭痛；3級(jí)－意識(shí)障礙出現(xiàn)；4級(jí)－意識(shí)障礙明顯；5級(jí)－深昏迷迅速?zèng)Q定治療方案

明確為出血性腦血管疾病者，要了解出血部位36腦缺血的定義伴有腦功能障礙的血流量減少正常的CBF45-50mL/100g/min其范圍從白質(zhì)的20mL/100g/min到 灰質(zhì)的70mL/100g/min大多數(shù)灌注成像模式能夠提供局部 CBF。RegionalCBF（rCBF）rCBF能夠在很寬的平均動(dòng)脈壓（50- 150mmHg）范圍內(nèi)保持正常。腦缺血的定義伴有腦功能障礙的血流量減少37局灶性腦缺血模型研究

缺血區(qū)中心（缺血核心）rCBF下降最明顯；周圍區(qū)出現(xiàn)程度較輕的相對(duì)缺血（缺血半暗帶）rCBF在10mL/100g/min以下，持續(xù)超過(guò)數(shù)分鐘時(shí)間，缺血性去極化將會(huì)在隨后數(shù)小時(shí)或數(shù)天導(dǎo)致即刻（壞死）和延遲（凋亡）性細(xì)胞事件。當(dāng)rCBF為10-20mL/100g/min時(shí)，腦組織能忍受較長(zhǎng)時(shí)間，>20mL/100g/min時(shí)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)尚未確定局灶性腦缺血模型研究缺血區(qū)中心（缺血核心）rCBF下降最38

急診處理：

氣道和呼吸－保證患者氣道通暢；有明顯呼吸困難，及時(shí)氣管插管和機(jī)械通氣。－對(duì)有嘔吐或上消化道出血者，及時(shí)清除嘔吐物，確切保持氣道通暢、預(yù)防吸入性肺炎。隨時(shí)注意缺氧情況，予以吸氧和必要時(shí)的機(jī)械通氣。急診處理：39

CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)

非增強(qiáng)CT掃描是當(dāng)前腦卒中影像診斷的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于腦內(nèi)出血接近100%的高靈敏度；鑒別缺血性腦卒中最重要的方法。隨著高質(zhì)量CT的應(yīng)用，越來(lái)越多的研究報(bào)告CT在早期腦缺血性腦卒中的陽(yáng)性表現(xiàn)。CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)非增強(qiáng)CT掃描是當(dāng)前腦卒中影40CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)-2

最常見(jiàn)的缺血性腦梗死的早期征象為輕微的深部灰質(zhì)和/或皮質(zhì)低密度、腦島帶消失、由于腦水腫導(dǎo)致的腦溝消失和大腦中動(dòng)脈高密度征。這是血管內(nèi)血栓的征象，并不是鈣化所致。超過(guò)1/3大腦中動(dòng)脈區(qū)的大面積的低密度應(yīng)該被認(rèn)為是容栓治療的禁忌證。CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)-2最常見(jiàn)的缺血性腦梗死的早期征41CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)-3超早期成像---時(shí)間窗！除了新的MRI技術(shù)外，腦卒中的MRI檢查為常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)序列。主要有T1加權(quán)像;T2加權(quán)像;液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)FLAIR和血管造影MRA多重模式CT和MRI檢查對(duì)超早期缺血性卒中治療的概念進(jìn)行重新定義。CombinedLysisofThrombusinBrainIschemiawithTranscranialUltrasoundandSystemictPACLOTBUST腦缺血時(shí)聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱超聲和全身tPA溶解血栓證實(shí)了其可行性。CT是目前的診斷影像標(biāo)準(zhǔn)-3超早期成像---時(shí)間窗！42顱內(nèi)壓增高處理

顱內(nèi)壓增高，是常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一；預(yù)防高溫，開(kāi)展亞低溫治療。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且積極治療以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。常用藥物有①20%甘露醇，②速尿，③甘油果糖、此外,還有七葉皂苷鈉、人體白蛋白等。使用脫水劑藥物,必須注意心、腎功能(記24小時(shí)出入量)尤其老人患者。同時(shí)還應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡情況。顱內(nèi)壓增高處理顱內(nèi)壓增高，是常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是患者死亡的主43心臟功能維護(hù)常規(guī)心電圖檢查；必要時(shí)請(qǐng)心臟科大夫協(xié)助處理。----血壓調(diào)控患者大多伴有血壓升高,由于合并高血壓的機(jī)制及相關(guān)因素較為復(fù)雜，在處理高血壓時(shí)，必須重視個(gè)體化治療才能達(dá)到較理想的血壓水平：①積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓，慎重討論?、赑erfusion的重要性!血壓不能過(guò)低的下降?、蹏?yán)密監(jiān)測(cè)血壓，尤其在需要穩(wěn)定血壓過(guò)程中。④急速大幅度降血壓易導(dǎo)致