抗磷脂綜合征課件

抗磷脂綜合征（APS）懷化市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科1ppt課件抗磷脂綜合征（APS）懷化市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科1ppt課病史分享2病史分享2患者，陽(yáng)某，女性，21歲。主訴：咳嗽、咳痰、胸痛、氣促20余天，痰中帶血9天3患者，陽(yáng)某，女性，21歲。3現(xiàn)病史：20余天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱、畏寒，伴雙側(cè)胸部持續(xù)性疼痛，走平路即可出現(xiàn)氣促不適，9天前，患者出現(xiàn)痰中帶血，鮮紅色，量中等。于2017年3月21日-3月28日在懷化市三醫(yī)院診斷為：“1.肺部感染（細(xì)菌？病毒？真菌？其他？）2.血小板減少查因3.胸腔積液”，予以抗感染治療，效果欠佳；于2017年3月28日入住我院呼吸科。既往體健，未婚未育，否認(rèn)家庭遺傳病史。4現(xiàn)病史：4體格檢查：體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸22次/分，血壓105/70mmHg，神清，唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)紅腫，左肺呼吸音減低，雙下肺可聞及濕性啰音，心率86次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。5體格檢查：體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸22次/分，血輔助檢查：-----一般檢查D-二聚體5.07mg/L；血常規(guī)五分類:白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10^9/L、血紅蛋白測(cè)定95g/L、血小板計(jì)數(shù)44×10^9/L；血?dú)夥治?、肝腎功能、心肌酶譜、血脂未見(jiàn)明顯異常。結(jié)核T細(xì)胞檢測(cè)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、痰培養(yǎng)+藥敏均正常。24小時(shí)尿蛋白定量158mg/24h；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體均陰性。葉酸5.96nmol/L；維生素B12正常。66免疫相關(guān)檢查：抗CCP抗體51RU/ml；抗SSA陽(yáng)性、抗R052陽(yáng)性、抗JO1抗體弱陽(yáng)性、抗核抗體1:1000陽(yáng)性?？剐牧字贵wIgG弱陽(yáng)性，抗心磷脂抗體IgM陰性。補(bǔ)體C40.14;ANCA、抗核小體抗體陰性。血漿蛋白C活性測(cè)定88.3%，蛋白S測(cè)定：97.4%7免疫相關(guān)檢查：抗CCP抗體51RU/ml；抗SSA陽(yáng)性、抗R影像學(xué)檢查：胸腔+肝膽脾胰+心臟彩超示：雙側(cè)胸腔積液（不宜定位）；三尖瓣返流（輕度），左室收縮、舒張功能正常。脾大。胸部+腹部增強(qiáng)CT（3月30日）示：1.兩肺內(nèi)感染性病變。2雙側(cè)胸腔積液；3胸部CTPA三維成像示肺動(dòng)脈栓塞；4右心室、下腔靜脈內(nèi)充盈缺損低密度影，考慮為血栓所致。5肝大、脾大8影像學(xué)檢查：胸腔+肝膽脾胰+心臟彩超示：雙側(cè)胸腔積液（不宜定99診斷？10診斷？101.肺栓塞2.右心室、下腔靜脈栓塞3.原發(fā)性抗磷脂綜合征4.肺部感染5.脾大6.肝大111.肺栓塞11經(jīng)我科會(huì)診后于2017年4月12日-2017年5月11日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)診治，診斷為“1.抗磷脂綜合征2.肺栓塞3.右心室、下腔靜脈栓塞4.肺部感染5.脾大”，予以抗凝、激素等治療，病情好轉(zhuǎn)。復(fù)查胸部CTPA（5月9日）：未見(jiàn)明顯異常。12121313抗磷脂綜合征（APS）：是一種復(fù)雜的損害多系統(tǒng)的自身免疫疾病，是指由抗磷脂抗體（aPL）引起的一組臨床征象的總稱，與aPL抗體有關(guān)的臨床表現(xiàn)，主要為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)等。確診必須同時(shí)具備臨床表現(xiàn)和確切的抗磷脂抗體陽(yáng)性結(jié)果。14抗磷脂綜合征（APS）：是一種復(fù)雜的損害多系統(tǒng)的自身免疫疾病

原發(fā)性抗磷脂綜合征（PAPS）：符合APS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)其他自身免疫疾病或其他誘導(dǎo)aPL產(chǎn)生的疾病，如：感染、惡性腫瘤、血液透析或藥物等

繼發(fā)性抗磷脂綜合征（SAPS）：繼發(fā)于其他疾病，如：1．自身免疫性疾?。篠LERASSc等；2．腫瘤原發(fā)性APS和繼發(fā)性APS的血栓等臨床表現(xiàn)相似。APS傳統(tǒng)劃分15原發(fā)性抗磷脂綜合征（PAPS）：符合APS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)APS臨床亞型根據(jù)2008年發(fā)表在美國(guó)“血液/腫瘤”臨床雜志的“抗磷脂綜合征的臨床譜”，APS分為下述亞型：（1）可能的APS或前APS：aPL陽(yáng)性，且臨床表現(xiàn)提示APS，如網(wǎng)狀青斑、舞蹈癥、血小板減少或心臟瓣膜疾病，但缺乏血栓形成或反復(fù)流產(chǎn)等確診標(biāo)準(zhǔn)。（2）血清陰性APS：具有典型的APS臨床表現(xiàn)，如動(dòng)靜脈血栓，但aPL、LA、抗β-GPI、aCL等其他可以檢驗(yàn)的aPL均陰性。16APS臨床亞型根據(jù)2008年發(fā)表在美國(guó)“血液/腫瘤”臨床雜志（3）災(zāi)難性APS:也稱惡性APS，臨床符合下述四條標(biāo)準(zhǔn)：①有三個(gè)或三個(gè)以上系統(tǒng)、器官、或組織受累的證據(jù)；②臨床表現(xiàn)在一周之內(nèi)出現(xiàn)；③至少有一個(gè)器官或組織的小血管栓塞，并經(jīng)病理證實(shí)；④實(shí)驗(yàn)室檢查存在aPL。（4）微血管性APS：指無(wú)大血管血栓形成，表現(xiàn)為微血管血栓和aPL陽(yáng)性。這類病變表現(xiàn)包括：血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征和HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）此外，其他臨床亞型還包括：aPL陽(yáng)性但無(wú)臨床癥狀者、藥物誘發(fā)的APS、感染相關(guān)的APS、惡性腫瘤相關(guān)的APS。17（3）災(zāi)難性APS:也稱惡性APS，臨床符合下述四條標(biāo)準(zhǔn)：①Group1——1996－2009年中國(guó)的174例APSGroup2——?dú)W洲13個(gè)國(guó)家20個(gè)研究中心入組的1000例APSA&R，2002，1019–102Lupus，2009，889–893APS的流行病學(xué)18Group1——1996－2009年中國(guó)的174例APSA&APS人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息平均年齡：39.9±15.7歲*其他科室包括普通內(nèi)科、感染科、消化科、骨科、MICU、急診19APS人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息平均年齡：39.9±15.7歲*其他科室臨床表現(xiàn)20臨床表現(xiàn)20抗磷脂綜合征臨床綜合征本病可以累及多個(gè)系統(tǒng)、器官臨床表現(xiàn)多種多樣，易漏診或誤診21抗磷脂綜合征臨床綜合征21抗磷脂綜合征約占:1in5深靜脈血栓('DVTs')

1in5青壯年中風(fēng)(45以下)

1in5反復(fù)自發(fā)流產(chǎn)/overview.htmArough“1in5”rule:22抗磷脂綜合征約占:http://www.hughes-synAPS血栓類型中華內(nèi)科雜志，2009，48：904-907*BloodRev，2008，22：187-19423APS血栓類型中華內(nèi)科雜志，2009，48：904-9072Lupus，2009，889–893141例APS患者的血栓發(fā)生部位24Lupus，2009，889–893141例APS患者的APS皮膚表現(xiàn)網(wǎng)狀青斑淺表性靜脈炎下肢潰瘍指端缺血壞疽藍(lán)趾綜合征25APS皮膚表現(xiàn)網(wǎng)狀青斑25APS神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦血管疾病TIA/腦卒中：最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，卒中發(fā)生率19.8%，TIA

11.1%年齡小于45歲的青年卒中，20%與APLs有關(guān)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成：頭痛及偏頭痛歐洲Euro-APS

group：20.2%2003年，Hughes建議偏頭痛和頭痛患者常規(guī)篩查aPLs癲癇認(rèn)知功能障礙舞蹈癥及其他肌張力障礙MS及MS樣綜合征橫貫性脊髓炎26APS神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦血管疾病26APS神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)JNeurolSci,2014.346(1-2):p.138-44.27APS神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)JNeurolSci,2014.3APS肺部表現(xiàn)VTE（DVT/PE）慢性血栓栓塞性肺高壓CTEPH肺泡出血肺梗死28APS肺部表現(xiàn)VTE（DVT/PE）28APS心臟表現(xiàn)心血管事件：急性心梗、動(dòng)脈粥樣硬化心腔內(nèi)血栓形成瓣膜贅生物形成心臟瓣膜疾病瓣膜病變瓣膜增厚超過(guò)3mm瓣葉近部或中部局限性增厚二尖瓣心房面或者主動(dòng)脈瓣的血管面有不規(guī)則結(jié)節(jié)注：需除外風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎情況下隨訪12年內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增加8.4倍，即使抗凝也有可能進(jìn)展Lupus,2014.23(12):p.1259-61.29APS心臟表現(xiàn)心血管事件：急性心梗、動(dòng)脈粥樣硬化Lupus,APS腎臟表現(xiàn)腎動(dòng)脈血栓、腎梗死APS相關(guān)腎病小血管相關(guān)血管性阻塞相關(guān)腎損害臨床表現(xiàn)為：高血壓（難以控制）、血尿、輕微蛋白尿、輕度腎功能異常30APS腎臟表現(xiàn)腎動(dòng)脈血栓、腎梗死30APS胃腸道表現(xiàn)下腔靜脈血栓形成Budd-Chiari

syndrome肝梗死膽囊梗死、非結(jié)石性膽囊炎缺血性腸病胰腺炎31APS胃腸道表現(xiàn)下腔靜脈血栓形成Budd-ChiarisyAPS眼科表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥狀：視野缺損、閃光、斑點(diǎn)、視物模糊均為急癥，需立即處理32APS眼科表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞32APS內(nèi)分泌表現(xiàn)腎上腺梗死：腎上腺皮質(zhì)功能不全（Addison）垂體梗死睪丸梗死吳夕、趙久良等，疑難病例析評(píng)：下肢腫痛-暈厥-皮膚色素沉著?！吨腥A醫(yī)學(xué)雜志》201633APS內(nèi)分泌表現(xiàn)腎上腺梗死：腎上腺皮質(zhì)功能不全（Addiso提示APS的其他表現(xiàn)BMJ2010;340:c254134提示APS的其他表現(xiàn)BMJ2010;340:c254134輔助檢查35輔助檢查35抗磷脂抗體譜廣義抗磷脂抗體譜包括：抗心磷脂抗體：ACL抗磷脂結(jié)合血漿蛋白抗體：β2GP1凝血酶原（PT）蛋白C蛋白S膜聯(lián)蛋白Annexin

A2和A5抗磷脂-蛋白復(fù)合物抗體磷脂酰肌醇

anti-PI磷脂酰乙醇胺anti-PE磷脂酰絲氨酸/凝血酶原（anti-PS/PT）波形蛋白/心磷脂復(fù)合物：anti-vimentin狼瘡抗凝物：功能性抗體，1952年發(fā)現(xiàn)，1972年命名36抗磷脂抗體譜廣義抗磷脂抗體譜包括：36抗心磷脂抗體（ACL）最先發(fā)現(xiàn)的抗磷脂自身抗體之一，和血小板減少有明顯相關(guān)性ACL陽(yáng)性者，血小板減少3倍于ACL陰性者習(xí)慣性流產(chǎn)與IgG型ACL關(guān)系密切，并可能和抗體的滴定度有關(guān)檢測(cè)方法：ELISA目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)兩種類型：37抗心磷脂抗體（ACL）最先發(fā)現(xiàn)的抗磷脂自身抗體之一，和血小板APS>80%

SLE50%：77%出現(xiàn)孕期并發(fā)癥，病因靜脈血栓形成致子宮內(nèi)梗死

其它CTD（RA、PSS、SS、MCTD）5-40%，較少發(fā)生APS異常妊娠20％（自發(fā)性流產(chǎn)、死胎和早產(chǎn)）正常妊娠產(chǎn)婦2％ACL的檢出率38APS>80%

SLE50%：77%出現(xiàn)孕期并發(fā)癥，IgA、IgG或IgM亞型高濃度IgG抗體診斷價(jià)值最高APS:44-50%很多患者血清中可檢出IgA和IgM抗體

高濃度IgG與血小板減少癥、缺血性卒中及心肌梗死顯著相關(guān)高濃度的IgM與溶血性貧血高度相關(guān)高濃度的IgA與習(xí)慣性流產(chǎn)、重癥格林－巴林綜合征高度相關(guān)ACL的分型與疾病的關(guān)系39IgA、IgG或IgM亞型ACL的分型與疾病的關(guān)系39靶抗原：2-GP1

與細(xì)胞膜上磷脂結(jié)合（磷脂同輔因子），發(fā)揮抗凝血作用2-GP1參與2-GP1抗體形成的免疫基礎(chǔ)：

發(fā)生構(gòu)像改變，暴露隱避抗原

在磷脂結(jié)合處聚集，濃度增高，產(chǎn)生抗原活性2-GP1抗體抑制磷脂依賴的凝血反應(yīng)，參與APS發(fā)病2-GP1抗體生物學(xué)功能40靶抗原：2-GP1

與細(xì)胞膜上磷脂結(jié)合（磷脂同輔因子）

APS：IgG和/或IgMβ2-GP1抗體的陽(yáng)性率為30-60%在一些無(wú)癥狀的人群中也可出現(xiàn)該抗體（低滴度，一過(guò)性）可獨(dú)立存在；常伴隨AcL一起出現(xiàn)，與AcL滴度正相關(guān)抗B2GP1抗體：特異度高（94.5%），靈敏度低24%APS特異性指標(biāo)！2-GP1抗體的檢出率41APS：IgG和/或IgMβ2-GP1抗體的陽(yáng)性率為30Anti-PS/PT抗體有研究顯示：aPS/PT抗體在APS中的陽(yáng)性率（62.5%）高于aCL抗體或抗β2GPI抗體，而特異度均大于90%；納入GAPSS評(píng)分系統(tǒng)部分血清陰性的APS檢測(cè)該抗體陽(yáng)性

42Anti-PS/PT抗體有研究顯示：aPS/PT抗體在APSAPS實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)43APS實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)43抗磷脂抗體的臨床意義APS實(shí)驗(yàn)室診斷的必要條件血栓事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素三抗體陽(yáng)性患者血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高LAC陽(yáng)性與動(dòng)脈血栓事件相關(guān)用于血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病態(tài)妊娠方面aPLs與病態(tài)妊娠之間有明確關(guān)聯(lián)，特別是LAC但aPLs在預(yù)測(cè)病態(tài)妊娠方面價(jià)值有限目前沒(méi)有較強(qiáng)的證據(jù)顯示aPLs與原發(fā)不孕、體外受精失敗之間有關(guān)聯(lián)結(jié)締組織病、特別是SLE的臟器損害的相關(guān)因素與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累相關(guān)指導(dǎo)抗凝治療策略44抗磷脂抗體的臨床意義APS實(shí)驗(yàn)室診斷的必要條件44什么時(shí)候需要進(jìn)行抗磷脂抗體檢測(cè)？抗體檢測(cè)適應(yīng)癥難以解釋的靜脈血栓事件青年卒中（<50歲）系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他CTD合并血栓事件者難以解釋的血小板減少癥反復(fù)流產(chǎn)或伴有早產(chǎn)的妊娠并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查意外發(fā)現(xiàn)APTT延長(zhǎng)45什么時(shí)候需要進(jìn)行抗磷脂抗體檢測(cè)？抗體檢測(cè)適應(yīng)癥45診斷46診斷46原發(fā)性APS的分類標(biāo)準(zhǔn)

（Asherson,1988年）臨床靜脈血栓動(dòng)脈血栓習(xí)慣性流產(chǎn)

血小板減少實(shí)驗(yàn)室

IgG-aCL（中、高水平）

IgM-aCL(中、高水平）狼瘡抗凝物(LA)陽(yáng)性確診條件

1、病程中至少有一個(gè)臨床表現(xiàn)及一個(gè)實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性指標(biāo)

2、aPL2次陽(yáng)性，時(shí)間間隔>3月

3、隨訪5年以上，排除繼發(fā)于SLE或其他自身免疫病47原發(fā)性APS的分類標(biāo)準(zhǔn)

（A（2006年Sydney-11thinternationalAPS）RevisedSapporoAPS分類標(biāo)準(zhǔn)（2006）48（2006年Sydney-11thinternationa標(biāo)準(zhǔn)的附注診斷時(shí)要避免aPL陽(yáng)性與臨床表現(xiàn)間的時(shí)間少于12周或大于5年有關(guān)血栓的定義：注明(a)存在(b)不存在其他遺傳或獲得性的致血栓的因素如有以下因素應(yīng)標(biāo)明：男>55；女>65；高血壓；糖尿??；高LDL；低HDL；吸煙；BMI>30;微量白蛋白尿；GFR<60;口服避孕藥；腎病綜合征；腫瘤；手術(shù)建議APS進(jìn)一步分類：I：>1實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；IIa:LA;IIb:ACL；IIc：anti-beta2-GP149標(biāo)準(zhǔn)的附注診斷時(shí)要避免aPL陽(yáng)性與臨床表現(xiàn)間的時(shí)間少于12周問(wèn)題1:APS是獨(dú)立的疾??？APS絕大多數(shù)是繼發(fā)于SLE，許多原發(fā)性APS在以后出現(xiàn)SLE的表現(xiàn)我們115例APS的分析，83.5%--SLE13.5%為原發(fā)（其中今年又有3例符合SLE）APS為SLE的forerunner?問(wèn)題2-非APS分類標(biāo)準(zhǔn)的癥狀？

盡管沒(méi)被列入分類標(biāo)準(zhǔn)，有以下情況應(yīng)考慮APS可能：①心臟瓣膜病②網(wǎng)狀青斑③血小板減少④腎臟病⑤神經(jīng)精神癥狀

50問(wèn)題1:APS是獨(dú)立的疾??？APS絕大多數(shù)是繼發(fā)于SLE，許問(wèn)題3-針對(duì)凝血相關(guān)因子的抗體的意義？aCL、B2GP1抗體均未較合理的解釋Ab-血栓的機(jī)制針對(duì)凝血過(guò)程中一些因子的抗體的體內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)-Ab可以誘發(fā)血栓51問(wèn)題3-針對(duì)凝血相關(guān)因子的抗體的意義？aCL、B2GP1抗體CAPS的分類標(biāo)準(zhǔn)

Asherson，Lupus(2003)12,530–534.1)累及3個(gè)或以上的器官/組織（有相應(yīng)的影像學(xué)依據(jù)；腎臟累及定義為肌酐上升>50%或BP>180/100mmHg或尿Pro>0.5g/24h）2)同時(shí)或一周內(nèi)相繼出現(xiàn)3)至少有1個(gè)器官/組織的小血管阻塞的組織病理依據(jù)4)aPL陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)（標(biāo)準(zhǔn)同APS的標(biāo)準(zhǔn)）確診的CAPS:符合4條可能的CAPS:1)4條，除了累及器官為2個(gè)2)4條，除了實(shí)驗(yàn)室檢查的aPL（＋）２次間隔<６Ｗ（病人短期內(nèi)死亡）3)1,2and44)1,3and4.2中的時(shí)間>1W但在1月內(nèi)52CAPS的分類標(biāo)準(zhǔn)

Asherson，Lupus(200尚未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床特征血小板減少癥網(wǎng)狀青斑偏頭痛心臟瓣膜增厚自身免疫性溶血性貧血癲癇發(fā)作心肌病變瓣膜贅生物腎臟受累（TMA）肺動(dòng)脈高壓舞蹈癥TIA脊髓炎53尚未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床特征血小板減少癥53治療54治療54APS病情評(píng)估：血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有無(wú)其他血栓事件高危因素肥胖：BMI>30kg/m2高脂血癥吸煙妊娠、產(chǎn)褥期長(zhǎng)期制動(dòng)外科手術(shù)后口服避孕藥雌激素替代55APS病情評(píng)估：血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有無(wú)其他血栓事件高危因素APS病情評(píng)估：血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)The

Global

APS

Score:

GAPSS高脂血癥：3分高血壓：1分aCL-IgG/M：5分Anti-b2GP1-igG/M：4分LAC：4分Anti-PS/PT：3分GAPSS>=10分，血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高Rheumatology(Oxford),2015.54(1):p.134-8.56APS病情評(píng)估：血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)TheGlobalAPS抗磷脂抗體抗凝功能減弱干擾激肽釋放酶的生成，干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原活化物抗PC、PS干擾AT活性血栓形成(VTE占70%)纖溶活性降低血小板活化、破壞增多干擾血小板膜磷脂抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2血小板減少自發(fā)性流產(chǎn)免疫功能異?？沽字C合征的發(fā)病機(jī)制57抗磷脂抗體抗凝功能減弱干擾激肽釋放酶的生成，干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋抗磷脂抗體抗凝功能減弱干擾激肽釋放酶的生成，干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原活化物抗PC、PS、TM干擾AT活性血栓形成纖溶活性降低血小板活化、破壞增多干擾血小板膜磷脂抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2血小板減少自發(fā)性流產(chǎn)免疫功能異常免疫抑制/調(diào)節(jié)××抗血小板治療×抗凝治療抗磷脂綜合征的治療58抗磷脂抗體抗凝功能減弱干擾激肽釋放酶的生成，干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋APS伴中、高滴度aPL患者的治療方案引自LockshinMD.Antiphospholipidsyndrome（Kelley風(fēng)濕病學(xué)第6版），略作修改。注：ASA：阿斯匹林；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率59APS伴中、高滴度aPL患者的治療方案引自Lockshin血栓性APS治療原則原則：預(yù)防血栓事件一級(jí)預(yù)防改變生活方式：戒煙、減肥、運(yùn)動(dòng)、低血脂、避免口服避孕藥、激素替代治療低劑量阿司匹林（LDA

75-100mg/d）HCQ：SLE-APS常規(guī)推薦二級(jí)預(yù)防UFC、LMWHWarfarin：INR

2.0-3.0NOACs/DOACsITP、AIHASteroids、immunosuppressant、IVIG、CD20-mAb60血栓性APS治療原則原則：預(yù)防血栓事件60血栓性APS治療流程61血栓性APS治療流程61APS特殊情況處理APS缺血性卒中2001年NEJM：ASA與抗凝治療療效相當(dāng)？Warfarin（1.4-2.8）并未獲益Limitations：elderly？（平均60歲），僅為aPLs一次檢測(cè)陽(yáng)性、滴度低13屆APL大會(huì)：確診APS且存在動(dòng)脈栓塞者ASA+warfarin或者強(qiáng)化抗凝（INR>3.0）對(duì)于storke：無(wú)等級(jí)推薦，視出血風(fēng)險(xiǎn)情況而定BCSH/ACCP指南：storke或者TIA+aPLs陽(yáng)性者不推薦強(qiáng)化抗凝（INR>3.0）可選擇方案：抗凝（INR

2.0-3.0）、氯吡格雷+阿司匹林、Triflusal青年卒中（Age<50歲）+aPLs陽(yáng)性：抗凝ExpertRevHematol,2014.7(2):p.169-72.62APS特殊情況處理APS缺血性卒中ExpertRevHeAPS特殊情況處理APS相關(guān)腎損害治療嚴(yán)格的控制血壓和蛋白尿：ACEI/ARB抗血小板或者抗凝治療需考慮聯(lián)合激素+免疫抑制劑治療mTORC受體通路阻斷：西羅莫司（NEJM，2014）NEnglJMed,2014.371(16):p.1553-4.63APS特殊情況處理APS相關(guān)腎損害治療NEnglJMeAPS特殊情況處理災(zāi)難性抗磷脂綜合征處理去除誘因：感染、腫瘤、自身免疫病活動(dòng)盡早恢復(fù)抗凝：根本治療，但往往因血小板減低（46%）執(zhí)行困難大劑量激素+免疫抑制劑：甲強(qiáng)龍沖擊治療血漿置換：聯(lián)合PLEX的患者結(jié)局明顯改善靜脈輸注IVIG利妥昔單抗JAutoimmun,2009.32(3-4):p.240-5.64APS特殊情況處理災(zāi)難性抗磷脂綜合征處理JAutoimmuAPS特定情形處理應(yīng)用抗栓治療過(guò)程中仍有血栓事件再發(fā)患者用藥醫(yī)從性如何？是否自行停藥？評(píng)估藥物治療是否達(dá)標(biāo)？INR

2.0-3.0，不達(dá)標(biāo)原因：有無(wú)合并用藥？是否存在其他易栓因素？特別需要除外Postphlebitic

syndrome調(diào)整抗凝策略提高強(qiáng)度抗凝（INR

2.5-3.5或者4.0）抗凝同時(shí)聯(lián)合抗血小板更換抗凝方式，LMWH、普通肝素、阿加曲班注：目前DOACs尚無(wú)此方面證據(jù)65APS特定情形處理應(yīng)用抗栓治療過(guò)程中仍有血栓事件再發(fā)65產(chǎn)科APS的處理原則66產(chǎn)科APS的處理原則66APS可能的新治療手段67APS可能的新治療手段67新型口服抗凝藥NOACsRivaroxaban：英國(guó)RAPS:

phase

II/III，RCTApixaban：ASTRO-APS，二級(jí)預(yù)防，納入200例患者Endoxaban:

Savaysa，Japan，DaiichiSankyoBetrixaban：Portola

Pharmaceuticals，USADabigatran:

Thrombin

inhibitor當(dāng)前FDA/EMA通過(guò)的適應(yīng)癥髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)防非瓣膜性房顫患者卒中和體循環(huán)血栓的預(yù)防急性DVT治療和再發(fā)預(yù)防腎功能不全患者需要考慮減量和慎用68新型口服抗凝藥NOACsRivaroxaban：英國(guó)RAPS轉(zhuǎn)歸、預(yù)后1000例APS患者隨訪10年，分析主要死因（全因死亡）血栓事件：36.5%，心肌梗死、卒中、肺栓塞感染：26.9%出血事件：10.7%惡性腫瘤CAPS死亡率55.6%AnnRheumDis,2015.74(6):p.1011-8.69轉(zhuǎn)歸、預(yù)后1000例APS患者隨訪10年，分析主要死因（全因轉(zhuǎn)歸、預(yù)后歐洲一項(xiàng)研究納入長(zhǎng)期隨訪15年以上的35例PAPS患者中位隨訪時(shí)間20.5年(15-30年)14%患者轉(zhuǎn)為其他CTD，包括SLE、pSS、SSc20%患者出現(xiàn)organ

damage，主要是神經(jīng)系統(tǒng)損害、腎功能異常28%出現(xiàn)血栓事件Lupus,2014.23(12):p.1255-8.70轉(zhuǎn)歸、預(yù)后歐洲一項(xiàng)研究納入長(zhǎng)期隨訪15年以上的35例PAPS臨床轉(zhuǎn)歸趙久良，曾小峰，抗磷脂綜合征臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸，Unpublished，201671臨床轉(zhuǎn)歸趙久良，曾小峰，抗磷脂綜合征臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸，Unpu謝謝！72謝謝！72抗磷脂綜合征（APS）懷化市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科73ppt課件抗磷脂綜合征（APS）懷化市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科1ppt課病史分享74病史分享2患者，陽(yáng)某，女性，21歲。主訴：咳嗽、咳痰、胸痛、氣促20余天，痰中帶血9天75患者，陽(yáng)某，女性，21歲。3現(xiàn)病史：20余天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱、畏寒，伴雙側(cè)胸部持續(xù)性疼痛，走平路即可出現(xiàn)氣促不適，9天前，患者出現(xiàn)痰中帶血，鮮紅色，量中等。于2017年3月21日-3月28日在懷化市三醫(yī)院診斷為：“1.肺部感染（細(xì)菌？病毒？真菌？其他？）2.血小板減少查因3.胸腔積液”，予以抗感染治療，效果欠佳；于2017年3月28日入住我院呼吸科。既往體健，未婚未育，否認(rèn)家庭遺傳病史。76現(xiàn)病史：4體格檢查：體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸22次/分，血壓105/70mmHg，神清，唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)紅腫，左肺呼吸音減低，雙下肺可聞及濕性啰音，心率86次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。77體格檢查：體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸22次/分，血輔助檢查：-----一般檢查D-二聚體5.07mg/L；血常規(guī)五分類:白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10^9/L、血紅蛋白測(cè)定95g/L、血小板計(jì)數(shù)44×10^9/L；血?dú)夥治?、肝腎功能、心肌酶譜、血脂未見(jiàn)明顯異常。結(jié)核T細(xì)胞檢測(cè)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、痰培養(yǎng)+藥敏均正常。24小時(shí)尿蛋白定量158mg/24h；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體均陰性。葉酸5.96nmol/L；維生素B12正常。786免疫相關(guān)檢查：抗CCP抗體51RU/ml；抗SSA陽(yáng)性、抗R052陽(yáng)性、抗JO1抗體弱陽(yáng)性、抗核抗體1:1000陽(yáng)性?？剐牧字贵wIgG弱陽(yáng)性，抗心磷脂抗體IgM陰性。補(bǔ)體C40.14;ANCA、抗核小體抗體陰性。血漿蛋白C活性測(cè)定88.3%，蛋白S測(cè)定：97.4%79免疫相關(guān)檢查：抗CCP抗體51RU/ml；抗SSA陽(yáng)性、抗R影像學(xué)檢查：胸腔+肝膽脾胰+心臟彩超示：雙側(cè)胸腔積液（不宜定位）；三尖瓣返流（輕度），左室收縮、舒張功能正常。脾大。胸部+腹部增強(qiáng)CT（3月30日）示：1.兩肺內(nèi)感染性病變。2雙側(cè)胸腔積液；3胸部CTPA三維成像示肺動(dòng)脈栓塞；4右心室、下腔靜脈內(nèi)充盈缺損低密度影，考慮為血栓所致。5肝大、脾大80影像學(xué)檢查：胸腔+肝膽脾胰+心臟彩超示：雙側(cè)胸腔積液（不宜定819診斷？82診斷？101.肺栓塞2.右心室、下腔靜脈栓塞3.原發(fā)性抗磷脂綜合征4.肺部感染5.脾大6.肝大831.肺栓塞11經(jīng)我科會(huì)診后于2017年4月12日-2017年5月11日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)診治，診斷為“1.抗磷脂綜合征2.肺栓塞3.右心室、下腔靜脈栓塞4.肺部感染5.脾大”，予以抗凝、激素等治療，病情好轉(zhuǎn)。復(fù)查胸部CTPA（5月9日）：未見(jiàn)明顯異常。84128513抗磷脂綜合征（APS）：是一種復(fù)雜的損害多系統(tǒng)的自身免疫疾病，是指由抗磷脂抗體（aPL）引起的一組臨床征象的總稱，與aPL抗體有關(guān)的臨床表現(xiàn)，主要為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)等。確診必須同時(shí)具備臨床表現(xiàn)和確切的抗磷脂抗體陽(yáng)性結(jié)果。86抗磷脂綜合征（APS）：是一種復(fù)雜的損害多系統(tǒng)的自身免疫疾病

原發(fā)性抗磷脂綜合征（PAPS）：符合APS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)其他自身免疫疾病或其他誘導(dǎo)aPL產(chǎn)生的疾病，如：感染、惡性腫瘤、血液透析或藥物等

繼發(fā)性抗磷脂綜合征（SAPS）：繼發(fā)于其他疾病，如：1．自身免疫性疾?。篠LERASSc等；2．腫瘤原發(fā)性APS和繼發(fā)性APS的血栓等臨床表現(xiàn)相似。APS傳統(tǒng)劃分87原發(fā)性抗磷脂綜合征（PAPS）：符合APS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)APS臨床亞型根據(jù)2008年發(fā)表在美國(guó)“血液/腫瘤”臨床雜志的“抗磷脂綜合征的臨床譜”，APS分為下述亞型：（1）可能的APS或前APS：aPL陽(yáng)性，且臨床表現(xiàn)提示APS，如網(wǎng)狀青斑、舞蹈癥、血小板減少或心臟瓣膜疾病，但缺乏血栓形成或反復(fù)流產(chǎn)等確診標(biāo)準(zhǔn)。（2）血清陰性APS：具有典型的APS臨床表現(xiàn)，如動(dòng)靜脈血栓，但aPL、LA、抗β-GPI、aCL等其他可以檢驗(yàn)的aPL均陰性。88APS臨床亞型根據(jù)2008年發(fā)表在美國(guó)“血液/腫瘤”臨床雜志（3）災(zāi)難性APS:也稱惡性APS，臨床符合下述四條標(biāo)準(zhǔn)：①有三個(gè)或三個(gè)以上系統(tǒng)、器官、或組織受累的證據(jù)；②臨床表現(xiàn)在一周之內(nèi)出現(xiàn)；③至少有一個(gè)器官或組織的小血管栓塞，并經(jīng)病理證實(shí)；④實(shí)驗(yàn)室檢查存在aPL。（4）微血管性APS：指無(wú)大血管血栓形成，表現(xiàn)為微血管血栓和aPL陽(yáng)性。這類病變表現(xiàn)包括：血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征和HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）此外，其他臨床亞型還包括：aPL陽(yáng)性但無(wú)臨床癥狀者、藥物誘發(fā)的APS、感染相關(guān)的APS、惡性腫瘤相關(guān)的APS。89（3）災(zāi)難性APS:也稱惡性APS，臨床符合下述四條標(biāo)準(zhǔn)：①Group1——1996－2009年中國(guó)的174例APSGroup2——?dú)W洲13個(gè)國(guó)家20個(gè)研究中心入組的1000例APSA&R，2002，1019–102Lupus，2009，889–893APS的流行病學(xué)90Group1——1996－2009年中國(guó)的174例APSA&APS人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息平均年齡：39.9±15.7歲*其他科室包括普通內(nèi)科、感染科、消化科、骨科、MICU、急診91APS人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息平均年齡：39.9±15.7歲*其他科室臨床表現(xiàn)92臨床表現(xiàn)20抗磷脂綜合征臨床綜合征本病可以累及多個(gè)系統(tǒng)、器官臨床表現(xiàn)多種多樣，易漏診或誤診93抗磷脂綜合征臨床綜合征21抗磷脂綜合征約占:1in5深靜脈血栓('DVTs')

1in5青壯年中風(fēng)(45以下)

1in5反復(fù)自發(fā)流產(chǎn)/overview.htmArough“1in5”rule:94抗磷脂綜合征約占:http://www.hughes-synAPS血栓類型中華內(nèi)科雜志，2009，48：904-907*BloodRev，2008，22：187-19495APS血栓類型中華內(nèi)科雜志，2009，48：904-9072Lupus，2009，889–893141例APS患者的血栓發(fā)生部位96Lupus，2009，889–893141例APS患者的APS皮膚表現(xiàn)網(wǎng)狀青斑淺表性靜脈炎下肢潰瘍指端缺血壞疽藍(lán)趾綜合征97APS皮膚表現(xiàn)網(wǎng)狀青斑25APS神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦血管疾病TIA/腦卒中：最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，卒中發(fā)生率19.8%，TIA

11.1%年齡小于45歲的青年卒中，20%與APLs有關(guān)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成：頭痛及偏頭痛歐洲Euro-APS

group：20.2%2003年，Hughes建議偏頭痛和頭痛患者常規(guī)篩查aPLs癲癇認(rèn)知功能障礙舞蹈癥及其他肌張力障礙MS及MS樣綜合征橫貫性脊髓炎98APS神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦血管疾病26APS神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)JNeurolSci,2014.346(1-2):p.138-44.99APS神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)JNeurolSci,2014.3APS肺部表現(xiàn)VTE（DVT/PE）慢性血栓栓塞性肺高壓CTEPH肺泡出血肺梗死100APS肺部表現(xiàn)VTE（DVT/PE）28APS心臟表現(xiàn)心血管事件：急性心梗、動(dòng)脈粥樣硬化心腔內(nèi)血栓形成瓣膜贅生物形成心臟瓣膜疾病瓣膜病變瓣膜增厚超過(guò)3mm瓣葉近部或中部局限性增厚二尖瓣心房面或者主動(dòng)脈瓣的血管面有不規(guī)則結(jié)節(jié)注：需除外風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎情況下隨訪12年內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增加8.4倍，即使抗凝也有可能進(jìn)展Lupus,2014.23(12):p.1259-61.101APS心臟表現(xiàn)心血管事件：急性心梗、動(dòng)脈粥樣硬化Lupus,APS腎臟表現(xiàn)腎動(dòng)脈血栓、腎梗死APS相關(guān)腎病小血管相關(guān)血管性阻塞相關(guān)腎損害臨床表現(xiàn)為：高血壓（難以控制）、血尿、輕微蛋白尿、輕度腎功能異常102APS腎臟表現(xiàn)腎動(dòng)脈血栓、腎梗死30APS胃腸道表現(xiàn)下腔靜脈血栓形成Budd-Chiari

syndrome肝梗死膽囊梗死、非結(jié)石性膽囊炎缺血性腸病胰腺炎103APS胃腸道表現(xiàn)下腔靜脈血栓形成Budd-ChiarisyAPS眼科表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥狀：視野缺損、閃光、斑點(diǎn)、視物模糊均為急癥，需立即處理104APS眼科表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞32APS內(nèi)分泌表現(xiàn)腎上腺梗死：腎上腺皮質(zhì)功能不全（Addison）垂體梗死睪丸梗死吳夕、趙久良等，疑難病例析評(píng)：下肢腫痛-暈厥-皮膚色素沉著?！吨腥A醫(yī)學(xué)雜志》2016105APS內(nèi)分泌表現(xiàn)腎上腺梗死：腎上腺皮質(zhì)功能不全（Addiso提示APS的其他表現(xiàn)BMJ2010;340:c2541106提示APS的其他表現(xiàn)BMJ2010;340:c254134輔助檢查107輔助檢查35抗磷脂抗體譜廣義抗磷脂抗體譜包括：抗心磷脂抗體：ACL抗磷脂結(jié)合血漿蛋白抗體：β2GP1凝血酶原（PT）蛋白C蛋白S膜聯(lián)蛋白Annexin

A2和A5抗磷脂-蛋白復(fù)合物抗體磷脂酰肌醇

anti-PI磷脂酰乙醇胺anti-PE磷脂酰絲氨酸/凝血酶原（anti-PS/PT）波形蛋白/心磷脂復(fù)合物：anti-vimentin狼瘡抗凝物：功能性抗體，1952年發(fā)現(xiàn)，1972年命名108抗磷脂抗體譜廣義抗磷脂抗體譜包括：36抗心磷脂抗體（ACL）最先發(fā)現(xiàn)的抗磷脂自身抗體之一，和血小板減少有明顯相關(guān)性ACL陽(yáng)性者，血小板減少3倍于ACL陰性者習(xí)慣性流產(chǎn)與IgG型ACL關(guān)系密切，并可能和抗體的滴定度有關(guān)檢測(cè)方法：ELISA目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)兩種類型：109抗心磷脂抗體（ACL）最先發(fā)現(xiàn)的抗磷脂自身抗體之一，和血小板APS>80%

SLE50%：77%出現(xiàn)孕期并發(fā)癥，病因靜脈血栓形成致子宮內(nèi)梗死

其它CTD（RA、PSS、SS、MCTD）5-40%，較少發(fā)生APS異常妊娠20％（自發(fā)性流產(chǎn)、死胎和早產(chǎn)）正常妊娠產(chǎn)婦2％ACL的檢出率110APS>80%

SLE50%：77%出現(xiàn)孕期并發(fā)癥，IgA、IgG或IgM亞型高濃度IgG抗體診斷價(jià)值最高APS:44-50%很多患者血清中可檢出IgA和IgM抗體

高濃度IgG與血小板減少癥、缺血性卒中及心肌梗死顯著相關(guān)高濃度的IgM與溶血性貧血高度相關(guān)高濃度的IgA與習(xí)慣性流產(chǎn)、重癥格林－巴林綜合征高度相關(guān)ACL的分型與疾病的關(guān)系111IgA、IgG或IgM亞型ACL的分型與疾病的關(guān)系39靶抗原：2-GP1

與細(xì)胞膜上磷脂結(jié)合（磷脂同輔因子），發(fā)揮抗凝血作用2-GP1參與2-GP1抗體形成的免疫基礎(chǔ)：

發(fā)生構(gòu)像改變，暴露隱避抗原

在磷脂結(jié)合處聚集，濃度增高，產(chǎn)生抗原活性2-GP1抗體抑制磷脂依賴的凝血反應(yīng)，參與APS發(fā)病2-GP1抗體生物學(xué)功能112靶抗原：2-GP1

與細(xì)胞膜上磷脂結(jié)合（磷脂同輔因子）

APS：IgG和/或IgMβ2-GP1抗體的陽(yáng)性率為30-60%在一些無(wú)癥狀的人群中也可出現(xiàn)該抗體（低滴度，一過(guò)性）可獨(dú)立存在；常伴隨AcL一起出現(xiàn)，與AcL滴度正相關(guān)抗B2GP1抗體：特異度高（94.5%），靈敏度低24%APS特異性指標(biāo)！2-GP1抗體的檢出率113APS：IgG和/或IgMβ2-GP1抗體的陽(yáng)性率為30Anti-PS/PT抗體有研究顯示：aPS/PT抗體在APS中的陽(yáng)性率（62.5%）高于aCL抗體或抗β2GPI抗體，而特異度均大于90%；納入GAPSS評(píng)分系統(tǒng)部分血清陰性的APS檢測(cè)該抗體陽(yáng)性

114Anti-PS/PT抗體有研究顯示：aPS/PT抗體在APSAPS實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)115APS實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)43抗磷脂抗體的臨床意義APS實(shí)驗(yàn)室診斷的必要條件血栓事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素三抗體陽(yáng)性患者血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高LAC陽(yáng)性與動(dòng)脈血栓事件相關(guān)用于血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病態(tài)妊娠方面aPLs與病態(tài)妊娠之間有明確關(guān)聯(lián)，特別是LAC但aPLs在預(yù)測(cè)病態(tài)妊娠方面價(jià)值有限目前沒(méi)有較強(qiáng)的證據(jù)顯示aPLs與原發(fā)不孕、體外受精失敗之間有關(guān)聯(lián)結(jié)締組織病、特別是SLE的臟器損害的相關(guān)因素與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累相關(guān)指導(dǎo)抗凝治療策略116抗磷脂抗體的臨床意義APS實(shí)驗(yàn)室診斷的必要條件44什么時(shí)候需要進(jìn)行抗磷脂抗體檢測(cè)？抗體檢測(cè)適應(yīng)癥難以解釋的靜脈血栓事件青年卒中（<50歲）系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他CTD合并血栓事件者難以解釋的血小板減少癥反復(fù)流產(chǎn)或伴有早產(chǎn)的妊娠并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查意外發(fā)現(xiàn)APTT延長(zhǎng)117什么時(shí)候需要進(jìn)行抗磷脂抗體檢測(cè)？抗體檢測(cè)適應(yīng)癥45診斷118診斷46原發(fā)性APS的分類標(biāo)準(zhǔn)

（Asherson,1988年）臨床靜脈血栓動(dòng)脈血栓習(xí)慣性流產(chǎn)

血小板減少實(shí)驗(yàn)室

IgG-aCL（中、高水平）

IgM-aCL(中、高水平）狼瘡抗凝物(LA)陽(yáng)性確診條件

1、病程中至少有一個(gè)臨床表現(xiàn)及一個(gè)實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性指標(biāo)

2、aPL2次陽(yáng)性，時(shí)間間隔>3月

3、隨訪5年以上，排除繼發(fā)于SLE或其他自身免疫病119原發(fā)性APS的分類標(biāo)準(zhǔn)

（A（2006年Sydney-11thinternationalAPS）RevisedSapporoAPS分類標(biāo)準(zhǔn)（2006）120（2006年Sydney-11thinternationa標(biāo)準(zhǔn)的附注診斷時(shí)要避免aPL陽(yáng)性與臨床表現(xiàn)間的時(shí)間少于12周或大于5年有關(guān)血栓的定義：注明(a)存在(b)不存在其他遺傳或獲得性的致血栓的因素如有以下因素應(yīng)標(biāo)明：男>55；女>65；高血壓；糖尿?。桓週DL；低HDL；吸煙；BMI>30;微量白蛋白尿；GFR<60;口服避孕藥；腎病綜合征；腫瘤；手術(shù)建議APS進(jìn)一步分類：I：>1實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；IIa:LA;IIb:ACL；IIc：anti-beta2-GP1121標(biāo)準(zhǔn)的附注診斷時(shí)要避免aPL陽(yáng)性與臨床表現(xiàn)間的時(shí)間少于12周問(wèn)題1:APS是獨(dú)立的疾??？APS絕大多數(shù)是繼發(fā)于SLE，許多原發(fā)性APS在以后出現(xiàn)SLE的表現(xiàn)我們115例APS的分析，83.5%--SLE13.5%為原發(fā)（其中今年又有3例符合SLE）APS為SLE的forerunner?問(wèn)題2-非APS分類標(biāo)準(zhǔn)的癥狀？

盡管沒(méi)被列入分類標(biāo)準(zhǔn)，有以下情況應(yīng)考慮APS可能：①心臟瓣膜?、诰W(wǎng)狀青斑③血小板減少④腎臟?、萆窠?jīng)精神癥狀

122問(wèn)題1:APS是獨(dú)立的疾??？APS絕大多數(shù)是繼發(fā)于SLE，許問(wèn)題3-針對(duì)凝血相關(guān)因子的抗體的意義？aCL、B2GP1抗體均未較合理的解釋Ab-血栓的機(jī)制針對(duì)凝血過(guò)程中一些因子的抗體的體內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)-Ab可以誘發(fā)血栓123問(wèn)題3-針對(duì)凝血相關(guān)因子的抗體的意義？aCL、B2GP1抗體CAPS的分類標(biāo)準(zhǔn)

Asherson，Lupus(2003)12,530–534.1)累及3個(gè)或以上的器官/組織（有相應(yīng)的影像學(xué)依據(jù)；腎臟累及定義為肌酐上升>50%或BP>180/100mmHg或尿Pro>0.5g/24h）2)同時(shí)或一周內(nèi)相繼出現(xiàn)3)至少有1個(gè)器官/組織的小血管阻塞的組織病理依據(jù)4)aPL陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)（標(biāo)準(zhǔn)同APS的標(biāo)準(zhǔn)）確診的CAPS:符合4條可能的CAPS:1)4條，除了累及器官為2個(gè)2)4條，除了實(shí)驗(yàn)室檢查的aPL（＋）２次間隔<６Ｗ（病人短期內(nèi)死亡）3)1,2and44)1,3and4.2中的時(shí)間>1W但在1月內(nèi)124CAPS的分類標(biāo)準(zhǔn)

Asherson，Lupus(200尚未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床特征血小板減少癥網(wǎng)狀青斑偏頭痛心臟瓣膜增厚自身免疫性溶血性貧血癲癇發(fā)作心肌病變瓣膜贅生物腎臟受累（TMA）肺動(dòng)脈高壓舞蹈癥TIA脊髓炎125尚未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床特征血小板減少癥53治療126治療54APS病情評(píng)估：血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有無(wú)其他血栓事件高危因素肥胖：BMI>30kg/m2高脂血癥吸煙妊娠、產(chǎn)褥期長(zhǎng)期制動(dòng)外科手術(shù)后口服避孕藥雌激素替代127APS病情評(píng)估：血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有無(wú)其他血栓事件高危因素APS病情評(píng)估：血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)The

Global

APS

Score:

GAPSS高脂血癥：3分高血壓：1分aCL-IgG/M：5分Anti-b2GP1-igG/M：4分LAC：4分Anti-PS/PT：3分GAPSS>=10分，血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高Rheumatology(Oxford),2015.54(1):p.134-8.128APS病情評(píng)估：血栓事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)TheGlobalAPS抗磷脂抗體抗凝功能減弱干擾激肽釋放酶的生成，干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原活化物抗PC、PS干擾AT活性血栓形成(VTE占70%)纖溶活性降低血小板活化、破壞增多干擾血小板膜磷脂抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2血小板減少自發(fā)性流產(chǎn)免疫功能異?？沽字C合征的發(fā)病機(jī)制129抗磷脂抗體抗凝功能減弱干擾激肽釋放酶的生成，干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋抗磷脂抗體抗凝功能減弱干擾激肽釋放酶的生成，干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原活化物抗PC、PS、TM干擾AT活性血栓形成纖溶活性降低血小板活化、破壞增多干擾血小板膜磷脂抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2血小板減少自發(fā)性流產(chǎn)免疫功能異常免疫抑制/調(diào)節(jié)××抗血小板治療×抗凝治療抗磷脂綜合征的治療130抗磷脂抗體抗凝功能減弱干擾激肽釋放酶的生成，干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋APS伴中、高滴度aPL患者的治療方案引自LockshinMD.Antiphospholipidsyndrome（Kelley風(fēng)濕病學(xué)第6版），略作修改。注：ASA：阿斯匹林；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率131APS伴中、高滴度aPL患者的治療方案引自Lockshin血栓性APS治療原則原則：預(yù)防血栓事件一級(jí)預(yù)防改變生活方式：戒煙、減肥、運(yùn)動(dòng)、低血脂、避免口服避孕藥、激素替代治療低劑量阿司匹林（LDA

75-100mg/d）HCQ：SLE-APS常規(guī)推薦二級(jí)預(yù)防U