中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南

中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南神經內科中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、腦血管造影術DSA的適應證和禁忌證腦血管造影前的準備術前及術中藥物準備常見并發(fā)癥及處理中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!DSA的適應證和禁忌證DSA的適應證：懷疑血管本身病變或尋找腦血管病的病因懷疑腦靜脈病變腦內或蛛網膜下腔出血病因檢查頭面部富血性腫瘤術前檢查了解顱內占位病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定型實施血管介入或手術治療前明確血管病變和周圍解剖關系急性腦血管病需行動脈溶栓者頭面部及顱內血管性疾病治療后復查中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!腦血管造影前的準備造影前1d對患者進行體檢并了解相關情況，判斷患者是否有腦血管造影的禁忌特別了解血肌酐、血小板計數、INR、心功能，評估造影劑用量及造影時間術前讓患者及家屬了解行腦血管造影的必要性及風險腦血管造影相關的并發(fā)癥（卒中和死亡）在無癥狀患者中的發(fā)生幾率約為0.3%，在有癥狀患者中的發(fā)生率約為0.5%盡管DSA相關并發(fā)癥發(fā)生率低，但也可能導致災難性的結果，所以不能過分片面強調腦血管造影的安全性或危害性在取得患者和家屬的同意后，應簽署知情同意書中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!常見并發(fā)癥及處理腦血管痙攣缺血性卒中腹股溝血腫、假性動脈瘤后腹膜血腫股動脈或髂動脈血管夾層形成迷走神經反射皮質盲中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!二、腦梗死急性期動脈溶栓治療急性期腦梗死血管內介入治療的循證依據經動脈溶栓的適應證動脈溶栓的圍手術期處理和并發(fā)癥防治中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!經動脈溶栓的適應證動脈溶栓的相對適應證：年齡18~80歲前循環(huán)患者不超過6h，后循環(huán)不超過24hNIHSS評分4~24分腦CT已排除顱內出血，且影像學檢查提示組織無明顯不可逆性改變患者或家屬簽署知情同意書中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!動脈溶栓的圍手術期處理和并發(fā)癥防治動脈溶栓rt-PA劑量一般為靜脈溶栓的1/3，大多數研究不超過22mg；閉塞近端注射1~2mg，遠端注射1~2mg，余量通過微導管1mg/min注入閉塞段。動脈溶栓也可采用尿激酶，其最高劑量一般不超過60萬u出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥。如果懷疑出血，立即行血常規(guī)、凝血功能等檢查；懷疑顱內出血時，如患者病情許可盡快行頭顱CT平掃；如證實存在顱內出血，應依據顱內出血的治療原則進行處理；必要時請神經外科醫(yī)生會診，決定是否進行手術治療。某些患者可能需要止血等治療無論血管是否再通，治療完成后患者應進入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行規(guī)范化綜合治療，密切觀察患者，溶栓后最初3h內每15分鐘觀測1次生命體征，每半小時進行1次神經系統(tǒng)評估一般術后24h內不使用抗血小板聚集藥物中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!頸動脈狹窄的血管內介入治療動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄的評估動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄病變的內科治療頸動脈成形和支架置入術的循證依據CAS圍手術期處理和并發(fā)癥防治CAS的適應證和禁忌證中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄病變的內科治療

參考：中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!CAS圍手術期處理和并發(fā)癥防治至少在術前24h服用阿司匹林（100~300mg）和氯吡格雷（75~300mg），但最好在術前4d開始服用在能耐受的情況下，術后阿司匹林終身服用，氯吡格雷最少服用1個月術前、術后進行系統(tǒng)的神經系統(tǒng)評估術中盡可能使用腦保護裝置圍手術期的常見并發(fā)癥有腦栓塞、腦血栓形成、顱內出血和高灌注綜合征等高灌注綜合征和顱內出血可在CAS術后數天或數周發(fā)生，血壓控制欠佳和雙側重度狹窄同時治療可增加高灌注綜合征并發(fā)癥的風險中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!CAS的適應證和禁忌證CAS相對禁忌證：3個月內有顱內出血伴有顱內動脈瘤，并且不能提前或同時處理者2周內曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死胃腸道疾病伴有活動性出血者不能控制的高血壓對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌者對造影劑或所使用的材料或器材過敏者有嚴重心、肝、腎、肺疾病血管迂曲或變異，導管或支架等輸送系統(tǒng)難以通過血管病變廣泛或狹窄范圍過大血管炎性狹窄，廣泛的血管結構異常血管損傷部位存在血栓或嚴重鈣化穿刺部位或全身有未能控制的感染明顯的意識障礙或神經功能受損嚴重中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!四、顱外段椎動脈狹窄的介入治療椎動脈狹窄評估椎動脈狹窄介入治療的循證依據動脈粥樣硬化性椎動脈病變介入治療的圍手術期處理中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!椎動脈狹窄介入治療的循證依據CAVATAS試驗：前瞻性、多中心、隨機化對照研究有一個亞組比較了癥狀性椎動脈狹窄血管內治療與藥物治療的遠期療效n=16，隨機分為2組血管內治療組：手術成功率100%，2例術中出現(xiàn)TIA，30d內無干預血管區(qū)域的卒中或死亡平均隨訪4.7年時間，兩組均未發(fā)生椎基底動脈的卒中，但兩組各有3例患者死于心肌梗死或頸動脈系統(tǒng)卒中結論：椎動脈狹窄患者在隨訪過程中發(fā)生心肌梗死或前循環(huán)卒中的幾率大于再發(fā)后循環(huán)卒中，血管內治療并不優(yōu)于藥物治療中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!顱外段椎動脈狹窄的介入治療推薦意見癥狀性椎動脈顱外段狹窄≥50%的患者，若藥物治療無效，可考慮血管內介入治療（Ⅱ/C）無癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄≥70%的患者，若狹窄程度進行性加重，可考慮血管內介入治療（Ⅱ/C

）無癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄（≥70%）的患者，若伴有對側椎動脈先天發(fā)育不良或缺如，可考慮血管內介入治療（Ⅱ/C

）癥狀性鎖骨下動脈狹窄（≥50%）的患者，若藥物治療無效，可考慮血管內治療（Ⅱ/C

）行椎動脈和鎖骨下動脈狹窄介入治療的患者，應給于氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，且術后兩者聯(lián)用至少維持1個月（Ⅱ）椎動脈和鎖骨下動脈狹窄的介入治療，應在能將圍手術期并發(fā)癥控制在較低水平的醫(yī)療機構開展（Ⅱ）中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!顱內動脈粥樣硬化性病變的臨床評估評價患者腦血管病危險因素：年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、血脂異常、C反應蛋白、血同型半胱氨酸水平評價心、肺、腎等重要器官的功能，因為它們影響血管內介入治療的臨床結果有資質的醫(yī)師進行量表評估：Barthel指數、mRS、和NIHSS等評估患者的臨床表現(xiàn)和體征并推測和責任血管之間的關系，排除可以采用其他治療方式的可能疾病，比如血管炎或者煙霧病中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!顱內動脈粥樣硬化性病變的影像學評估顱內動脈粥樣硬化性狹窄程度的測量：準確測量顱內動脈粥樣硬化狹窄病變的長度和原有血管直徑對血管成形術時球囊或支架的選擇至關重要所采用的球囊長度和直徑也要根據狹窄的程度、長度以及狹窄鄰近部位正常參考管徑來選擇由于顱內動脈本身固有的解剖結構，用于計算顱外動脈狹窄程度的方法不適合于顱內血管顱內動脈更加迂曲、更纖細，并具有更多分支WASID建立了一套可靠的方法用于測量顱內動脈的狹窄程度中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!顱內動脈粥樣硬化性狹窄病變的內科治療參考：中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!顱內動脈狹窄血管內治療的循證依據SAMMPRIS試驗，2008.11~2011.4.5Chimowitz教授,美國南卡羅萊納醫(yī)科大學原設計n=764，支架組382，藥物組38230d內有卒中/TIA顱內動脈狹窄70%~99%患者主要終點是30天卒中和死亡n=451（藥物組227例，支架組224例）數據安全委員會終止試驗入組；終點事件支架組14.7%，藥物組5.8%（p＝0.002），支架組死亡5例，均與卒中相關，藥物組死亡1例，死于腸穿孔敗血癥2011.9.7《新英格蘭雜志》發(fā)表：藥物治療顯著優(yōu)于Wingspan支架治療中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!顱內病變血管內治療的圍手術期處理和并發(fā)癥防治術前幾天聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷術前已經接受長期阿司匹林治療的患者應在介入治療前每天給予100～300mg以往未服用阿司匹林的患者應在介入治療術前至少2h，最好24h前給予300mg口服術后對于無不良反應的患者，應長期服用阿司匹林術后氯吡格雷（75mg/d）與阿司匹林聯(lián)用應不少于1個月顱內動脈介入操作最嚴重且最常見的并發(fā)癥：顱內出血和缺血事件中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!DSA的適應證和禁忌證DSA的相對禁忌證：碘過敏或造影劑過敏金屬和造影器材過敏有嚴重出血傾向或出血性疾病，血小板計數≤80×1012/L有嚴重心、肝、腎功能不全，血肌酐＞250μmol/L全身感染未控制或穿刺部位局部感染并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!術前及術中藥物準備操作開始前建立靜脈輸液通道術前或術中給予適當鎮(zhèn)靜處理術中給予半肝素化術中如發(fā)生腦血管痙攣給予持續(xù)靜脈點滴尼莫地平，動脈推注罌素堿或硝酸甘油當出現(xiàn)緊急情況如造影劑過敏、血管痙攣、低血壓、心動過緩等情況時，應及時處理造影的全過程應進行心電圖和生命體征的監(jiān)測中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!腦血管造影術推薦意見

實施DSA檢查前，應當對患者進行適當篩選，充分評估檢查的風險和必要性，必要時應先進行無創(chuàng)檢查（Ⅰ）中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!急性期腦梗死血管內介入治療的循證依據PROACT試驗：隨機、雙盲大腦中動脈閉塞6h內腦梗死經動脈局部注射6mg重組尿激酶原（r-proUK）或安慰劑觀察動脈溶栓的再通率、安全性、有效性再通率58%，安慰劑組為14%（p＝0.017）動脈溶栓組臨床預后顯著優(yōu)于安慰劑組癥狀性顱內出血的發(fā)生率無明顯差異（15%與14%）MERCI試驗（取栓，大腦中動脈閉塞的再通率為45%）中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!經動脈溶栓的適應證動脈溶栓的相對禁忌證：既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血近3個月內有頭顱外傷史近3周內有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血近2周內進行過大的外科手術近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺近3個月內有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊性腔隙性梗死而未遺留相關體征嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（骨折）的證據已口服抗凝藥，且INR＞1.548h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）血小板計數低于100×109/L血糖＜2.7mmol/L收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg妊娠臨床癥狀迅速好轉患者無法合作中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!腦梗死急性期動脈溶栓治療推薦意見動脈溶栓治療應當在能夠快速開展血管造影和有神經血管介入條件的醫(yī)療機構開展（Ⅰ/C）對不宜行靜脈溶栓的患者，動脈溶栓是一個可供選擇的方法（Ⅱ/C）動脈溶栓適合于6h以內經過選擇的大動脈閉塞引起的腦梗死患者（Ⅰ/B）對于發(fā)病6~24h內由后循環(huán)動脈閉塞引起的嚴重腦梗死患者，經過嚴格評估和篩選可嘗試動脈溶栓（Ⅲ/C）動脈溶栓藥物可選用rt-PA或尿激酶（Ⅱ/C）中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄的評估癥狀和體征評估:心臟和頸動脈雜音的聽診眼底鏡視網膜血栓的檢測NIHSS評分影像學評估:頸動脈超聲MRACTADSA頸動脈狹窄計算方法NASCET法ECST法BACDNASCET法狹窄度=（1－A／B）×100%（如頸內動脈分叉后全程狹窄，則取對側頸動脈作比較）ECST法狹窄度=（1－A／C）×100%頸總動脈的狹窄程度=（D－A／D）×100%Ⅰ）輕度狹窄：動脈內徑縮?。?0%Ⅱ）中度狹窄：動脈內徑縮小30%~69%Ⅲ）重度狹窄：動脈內徑縮小70%~99%Ⅳ）完全閉塞：閉塞前狀態(tài)NASCET測量狹窄度＞99%中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!頸動脈成形和支架置入術的循證依據

SAPPHIRE試驗表明：CAS在治療手術高?；颊咧袃?yōu)于CEA（p=0.004）SPACE研究：未能證明CAS治療頸動脈狹窄的效果不比CEA差EVA-3S研究：未能證明CAS治療頸動脈狹窄的效果不比CEA差

———CEA在歐美已有50多年的發(fā)展歷史，在我國臨床應用時間不長，相比之下，能夠熟練開展CAS的醫(yī)療機構和醫(yī)生相對較多，CAS作為CEA有效的替代方法，對中國患者具有重要意義中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!CAS的適應證和禁忌證CAS適應證：年齡＞18歲癥狀性狹窄≥50%無癥狀性狹窄≥70%知情同意中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!頸動脈狹窄的血管內介入治療推薦意見對有癥狀的頸動脈狹窄≥50%的患者，無條件或不適合行CEA治療時，可考慮CAS治療（Ⅰ/B）對于大面積腦梗死患者實施血管干預治療時，應在2周后實施CEA或CAS治療，其他患者在無禁忌證的情況下，可考慮在2周內實施CEA或CAS（Ⅱ/B）對于無癥狀的頸動脈狹窄≥70%患者，無條件或不適合行CEA治療時，可考慮CAS治療（Ⅱ/C）行CAS治療的患者術前應給于氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，術后兩者聯(lián)用至少1個月（Ⅱ/C

）其他二級預防的方法參見中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010CAS由能將圍手術期殘疾和致死率控制在6%以下的手術者或機構實施（Ⅱ/B

）中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!椎動脈狹窄評估頸部血管超聲TCDMRACTADSA（準確性高，有風險）中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!動脈粥樣硬化性椎動脈病變介入治療的圍手術期處理

對于雙側椎動脈均有嚴重狹窄的患者，應優(yōu)先治療優(yōu)勢側或有癥狀側椎動脈慢性閉塞病變的介入治療目前沒有循證依據，僅限于臨床研究中術前3~5d開始口服阿司匹林（100~300mg/d）和氯吡格雷（75mg）如急診介入，口服負荷量的抗血小板藥物（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg）術后口服氯吡格雷至少1個月，終身服用阿司匹林椎動脈起始處病變常累及鎖骨下動脈，支架近端應延伸至鎖骨下動脈內2mm左右，若支架僅覆蓋椎動脈邊緣或未能完全覆蓋病變，會增加再狹窄的發(fā)生率；若支架伸入鎖骨下動脈過多，易導致紅細胞機械性破壞中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!五、顱內動脈狹窄的血管內介入治療顱內動脈粥樣硬化性病變的臨床評估顱內動脈粥樣硬化性病變的影像學評估顱內動脈粥樣硬化性狹窄病變的內科治療顱內動脈狹窄血管內治療的循證依據顱內病變血管內治療的圍手術期處理和并發(fā)癥防治中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!顱內動脈粥樣硬化性病變的影像學評估血管評估：顱內動脈慢性狹窄或閉塞病變最好完成對比增強MRA、CTA或DSA評估狹窄程度的測量方面DSA或CTA具有更高的準確性，其中DSA優(yōu)于CTA對于Wills環(huán)以內的血管，可采用CTA或DSA評估，雖然目前多數MRA的準確性稍差，但也可作為篩查方法對于Wills環(huán)以外的血管評估，最好采用DSA中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!顱內動脈粥樣硬化性狹窄范圍和程度的評估DSA－Mori分型：MoriA病變是指短的（長度≤5mm）同心圓或適度偏心的非閉塞病變MoriB病變是指管狀（長度為5～10mm）的極度偏心的適度