全套內(nèi)科專業(yè)護(hù)理學(xué)內(nèi)容課件

內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一章緒論ADDYOURTITLEADDYOURTITLEADDYOURTITLEADDYOURTITLE

什么是內(nèi)科護(hù)理學(xué)1

內(nèi)科護(hù)理學(xué)的內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法2

內(nèi)科護(hù)理學(xué)對(duì)社會(huì)需求的適應(yīng)3內(nèi)科護(hù)理中護(hù)士的角色作用4

成年人的主要健康問(wèn)題5主要內(nèi)容content--臨床護(hù)理學(xué)中的一門重要的學(xué)科。--認(rèn)識(shí)疾病及其預(yù)防和治療、護(hù)理病人、促進(jìn)康復(fù).增進(jìn)健康的科學(xué)。一、什么是內(nèi)科護(hù)理學(xué)？常見(jiàn)癥狀體征概述呼吸系統(tǒng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)泌尿系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌與代謝性風(fēng)濕性、傳染性神經(jīng)系統(tǒng)具體的疾病二、內(nèi)科護(hù)理學(xué)的內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法二、內(nèi)科護(hù)理學(xué)的內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法護(hù)理學(xué)專業(yè)特色在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中的體現(xiàn)整體護(hù)理觀護(hù)理程序內(nèi)科護(hù)理學(xué)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)內(nèi)科護(hù)理學(xué)的教與學(xué)系統(tǒng)學(xué)習(xí)畢業(yè)實(shí)習(xí)

護(hù)理程序護(hù)理程序：是一種體現(xiàn)整體護(hù)理觀的臨床思維和工作方法

對(duì)護(hù)理程序的熟練應(yīng)用.意味著使這種概念框架內(nèi)化為護(hù)士的思維習(xí)慣.再外化為工作的方法。護(hù)理程序的環(huán)節(jié)2、診斷

3、計(jì)劃

4、實(shí)施5、評(píng)價(jià)1、評(píng)估

護(hù)理診斷的陳述方式

完整的護(hù)理診斷的陳述包括三部分：即：健康問(wèn)題（Problem）、病因（Etiology）、癥狀和體征（SymptomsorSigns）故又稱PES公式。1三部分陳述（PES）：多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷3一部分陳述（P）：常用于健康的護(hù)理診斷

2二部分陳述（PE）：多用于潛在的護(hù)理診斷護(hù)理診斷1氣體交換受損體溫過(guò)高體液過(guò)多3支氣管哮喘肺炎心力衰竭2呼吸困難發(fā)熱水腫三、內(nèi)科護(hù)理學(xué)對(duì)社會(huì)需求的適應(yīng)所有人病人疾病醫(yī)院社區(qū)群體個(gè)體四、內(nèi)科護(hù)理中護(hù)士的角色作用研究者護(hù)理者管理者代言者協(xié)作者教育者護(hù)士角色

直接護(hù)理者的內(nèi)涵內(nèi)科?？谱o(hù)理滿足患者的生理、安全需要提供心理支持觀察和預(yù)防、處理并發(fā)癥

參與臨床診斷

配合藥物治療整體護(hù)理

內(nèi)科護(hù)理人員的素質(zhì)要求第一

熱愛(ài)護(hù)理工作第二

樹立整體護(hù)理觀念第三

具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)第四

具備熟練的操作技能End五、成年人的主要健康問(wèn)題45-59歲18-44歲≥

60歲青年中年老年

成年人各發(fā)展時(shí)期的主要健康問(wèn)題青年期——與心理社會(huì)因素和不良生活方式有關(guān)的健康問(wèn)題。中年期---—多種慢性疾病的發(fā)病率在中年期上升。老年期---—一種或多種慢性疾病并伴有不同程度的功能性疾患。血液系統(tǒng)具體疾病學(xué)習(xí)要求掌握：定義、臨床表現(xiàn)、主要護(hù)理診斷、措施熟悉：治療要點(diǎn)、病因、健康指導(dǎo)了解：發(fā)病機(jī)制、相關(guān)檢查、診斷要點(diǎn)、預(yù)后血液總論Introduction一、概述血液?。?--指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。造血器官及組織

胚胎卵黃囊壁的血島骨髓、肝、脾淋巴結(jié)及淋巴組織單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)人體造血特點(diǎn)生后造血1.骨髓造血：

紅骨髓骨髓現(xiàn)實(shí)的造血能力黃骨髓骨髓潛在的造血能力嬰兒期：全部為紅髓兒童期（5-7y前）：紅髓多.黃髓少年長(zhǎng)兒：紅髓少.黃髓多成人：僅四肢長(zhǎng)骨的骨骺端及軀干骨為紅髓生后造血在疾病或骨髓代償功能不足時(shí).肝、脾、淋巴結(jié)可恢復(fù)胚胎時(shí)期的造血功能稱為髓外造血2.髓外造血（extra-medullaryhemotopoesis）HSC的分化及增殖示意圖血液的組成血液

血漿血C紅C、白C血小板水（90%）其它血液血細(xì)胞血漿RBCWBCPt

(100-300)×109/l男性：4.0-5.5×1012/l

女性：3.5-5.0×1012/l

粒細(xì)胞無(wú)粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞：50-70%嗜酸性粒細(xì)胞：0.5-5%嗜堿性粒細(xì)胞：0-0.75%淋巴細(xì)胞：20-40%單核細(xì)胞：1-8%血液的組成血液病的分類紅細(xì)胞疾病粒細(xì)胞疾病單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞疾病淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病造血干細(xì)胞疾病脾功能亢進(jìn)出血性和血栓性疾病護(hù)理評(píng)估——病史

40歲青年男性患者.既往體健。兩季肋部疼痛4個(gè)月.來(lái)院行年骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示急性白血?。∕5）分別予DA方案（柔紅60mgd1-3.阿胞150mgd1-7）、米托蒽醌10mgd1-3.阿胞200mgd1-7.環(huán)磷酰胺0.8d2、5.化療2次.化療期間曾反復(fù)發(fā)熱.經(jīng)抗感染等對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院.5天前受涼后再次發(fā)熱.39C以上.再次來(lái)院。查體：貧血貌.左頸部1×1cm淋巴結(jié).扁平質(zhì)軟.胸骨無(wú)壓痛.心肺聽診-.肚臍右側(cè)壓痛.肝脾不大.右髂骨壓痛.血常規(guī)：白細(xì)胞8.2.紅細(xì)胞2.11血紅蛋白65g/l.肺炎支原體-.目前病人反復(fù)發(fā)熱.可自行消退.無(wú)明顯時(shí)間規(guī)律.輕微咳嗽.少量白痰.易吐.無(wú)畏寒、寒戰(zhàn).大小便正常。護(hù)理評(píng)估——身體評(píng)估一般狀態(tài)：生命體征.意識(shí)、面容與外貌、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體位皮膚粘膜：蒼白、黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑、血腫、癤瘡、局部發(fā)紅或潰爛、浮腫淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大：部位、數(shù)目、大小、表面情況、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛護(hù)理評(píng)估——身體評(píng)估五官檢查：結(jié)膜、瞳孔、口腔粘膜、牙齦、扁桃體胸部檢查：胸骨中下段有無(wú)壓痛、肺部啰音、心臟聽診腹部檢查：外形、有無(wú)包塊、肝脾大小其他：肌肉關(guān)節(jié)壓痛或觸痛、神經(jīng)系統(tǒng)反射★實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血象檢查血液病病人最基本的檢查項(xiàng)目血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血涂片進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查血液病確診的必要手段骨髓涂片（骨髓像）血細(xì)胞化學(xué)染色3.止血凝血功能檢查毛細(xì)血管抵抗力實(shí)驗(yàn)出血時(shí)間凝血時(shí)間

1.外周血象RBC及Hb男性：RBC（4-5.5）×1012/L；Hb120-160g/L女性：RBC（3.5-5.0）×1012/L；Hb110-150g/LWBC及分類（DC）PLT/BPC：（100-300）×109/L

血小板減少：<100×109/L自發(fā)性出血：<50×109/L血小板增多：>400×109/L

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.5%-1.5%WBC及分類（DC）細(xì)胞名稱百分?jǐn)?shù)（%）絕對(duì)值（×109/L）中性桿狀核粒細(xì)胞1-50.04-0.5中性分葉核粒細(xì)胞50-702-7嗜酸性粒細(xì)胞0.5-50.02-0.5嗜堿性粒細(xì)胞0-10-0.1淋巴細(xì)胞20-400.8-4單核細(xì)胞3-80.12-0.8成人：WBC（4-10）×109/L白細(xì)胞減少WBC<4×109/L粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<1.5

×109/L粒細(xì)胞缺乏癥中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5

×109/L

增生極度活躍：1：1大于500個(gè)有核細(xì)胞各種白血病增生明顯活躍：1：10200~500各種白血病、增生性貧血增生活躍：1：2020~200正常骨髓象、某些貧血增生低下：1：503~20造血功能底下增生重度低下：1：200小于3再生障礙性貧血

骨髓有核細(xì)胞增生程度五級(jí)分類法表2

骨髓涂片有核細(xì)胞增生程度

有核細(xì)胞/成熟紅細(xì)胞平均低倍視野有核細(xì)胞數(shù)常見(jiàn)病例用于判斷骨髓增生程度和粒紅比例增生極度低下增生低下增生極度活躍增生明顯活躍增生活躍血液系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征及護(hù)理出血或出血傾向發(fā)熱骨、關(guān)節(jié)疼痛貧血出血或出血傾向的護(hù)理

1.病情觀察：出血部位：全身皮膚、牙齦、鼻腔關(guān)節(jié)腔、軟組織、眼底內(nèi)臟（消化道、泌尿道、生殖道、顱內(nèi)）發(fā)展情況：瘀點(diǎn)、瘀斑、血腫、嘔血、便血、尿血、月經(jīng)過(guò)多血小板<20×109/L.警惕自發(fā)性出血出血或出血傾向的護(hù)理2.一般護(hù)理：血小板<50×109/L.應(yīng)減少活動(dòng).多臥床休息血小板<20×109/L.絕對(duì)臥床休息軟食或半流飲食.禁過(guò)硬、粗糙食物通便出血或出血傾向的護(hù)理3.皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理避免人為損傷而導(dǎo)致或加重出血忌碰、擦、抓、壓、拍、打禁酒精擦浴降溫洗浴水溫不能過(guò)高減少注射或穿刺.延長(zhǎng)按壓時(shí)間、部位輪換出血或出血傾向的護(hù)理4.鼻出血的預(yù)防與護(hù)理防止鼻粘膜干燥出血避免人為誘發(fā)出血出血：壓迫、填塞法、局部冷敷出血或出血傾向的護(hù)理5.口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理防刷牙出血食物應(yīng)軟、爛滲血：局部壓迫止血、漱口出血或出血傾向的護(hù)理6.關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫：減少活動(dòng)量、避免負(fù)重和易致創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)出血：停止活動(dòng).臥床.抬高患肢.固定于功能位；局部冰敷或繃帶壓迫止血出血或出血傾向的護(hù)理7.眼底及顱內(nèi)出血眼底出血：突發(fā)視野缺損或視力下降臥床休息、減少活動(dòng)、避免揉擦眼睛顱內(nèi)出血：突發(fā)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷。雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍預(yù)防及搶救：顱內(nèi)出血預(yù)防：避免顱內(nèi)壓增高的因素?fù)尵龋毫⒓慈フ砥脚P.頭偏向一側(cè)隨時(shí)吸出嘔吐物.暢通呼吸吸氧降顱壓及止血留尿管監(jiān)護(hù)：生命體征、意識(shí)、瞳孔、尿量

感染的護(hù)理1.病情觀察：體溫咽痛、咳嗽咳痰、胸痛、尿痛、肛周痛痰液、尿液、大便性狀血象、尿常規(guī)

感染的護(hù)理飲食護(hù)理：高蛋白、高熱量、富含維生素飲食高熱護(hù)理：休息、補(bǔ)液、降溫、擦汗預(yù)防外源性感染：消毒空氣地面、家具.限制探視。粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L.行保護(hù)性隔離。輸濃縮粒細(xì)胞液口腔護(hù)理：漱口（鹽水、朵貝液）、潰瘍（維E.甲紫、潰瘍膜涂敷）。真菌感染（2.5%制霉菌素、碳酸氫鈉）肛周護(hù)理：坐?。?：5000高錳酸鉀）.通便防肛裂.肛周膿腫切開引流+局部/全身抗生素.勤洗手.注意飲食衛(wèi)生.禁生冷原發(fā)性高血壓學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：原發(fā)性高血壓定義、臨床表現(xiàn)、主要護(hù)理診斷、措施熟悉：原發(fā)性高血壓治療要點(diǎn)、病因、健康指導(dǎo)了解：原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制、輔助檢查、診斷要點(diǎn)、預(yù)后學(xué)習(xí)思路血壓是否升高？（是否有高血壓）是原發(fā)性還是繼發(fā)性？（什么原因引起的高血壓）嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層）如何治療、護(hù)理？血壓（bloodpressure.BP）體循環(huán)動(dòng)脈血壓簡(jiǎn)稱血壓（bloodpressure.BP）。血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí).作用于血管壁的壓力.它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。心室收縮.血液從心室流入動(dòng)脈.此時(shí)血液對(duì)動(dòng)脈的壓力最高.稱為收縮壓（systemicbloodpressure.SBP）。心室舒張.動(dòng)脈血管彈性回縮.血液仍慢慢繼續(xù)向前流動(dòng).但血壓下降.此時(shí)的壓力稱為舒張壓（diastolicbloodpressure.DBP）。血壓波動(dòng)季節(jié)性波動(dòng)：冬天血壓往往比夏天高晝夜波動(dòng)：“兩峰一谷”受外因的影響一、概述原發(fā)性高血壓：指原因未明.以血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。繼發(fā)性高血壓：由明確而獨(dú)立的疾病引起的血壓升高。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：非藥物狀態(tài)下.SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。

原發(fā)性高血壓的流行病學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)的慢性疾病之一。成人發(fā)病率高達(dá)20-30%中國(guó)成人患病率5.11%in19597.73%in197911.88%in199118.8%in2002Updateddata全國(guó)約有1.6億高血壓患者原發(fā)性高血壓的流行病學(xué)中國(guó)分布地區(qū)：北方高于南方.東部高于西部城鄉(xiāng)：城市高于農(nóng)村民族：高原少數(shù)民族地區(qū)患病率高血壓水平的定義和分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓180

110單純收縮期高血壓140<90二、病因高血壓發(fā)病的環(huán)境因素：飲食：高鹽、高脂、高蛋白、低鈣、低鉀飲酒精神應(yīng)激：緊張、焦慮環(huán)境噪音視覺(jué)刺激其他：肥胖、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征高血壓=遺傳(40%)+環(huán)境(60%)交感神經(jīng)活性↑發(fā)病機(jī)制HT遺傳因素

RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常平均動(dòng)脈壓（MBP）

=心排血量（CO）×總外周血管阻力胰島素抵抗腎性水鈉潴留

血管內(nèi)皮功能異常：舒張血管物質(zhì)NO↓.

而縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素↑發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)——癥狀1)無(wú)癥狀.體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高2)常見(jiàn)癥狀：頭痛、頭暈、頭脹、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、耳鳴視物模糊.鼻出血3)以心、腦、腎并發(fā)癥為首發(fā)

三、臨床表現(xiàn)——體征血壓升高左室肥厚：A2亢進(jìn)、雜音三、臨床表現(xiàn)——惡性或急進(jìn)性高血壓起病急.進(jìn)展迅速DBP持續(xù)≥130mmHg頭痛.視物模糊.眼底出血、滲出和視乳頭水腫腎損害突出：蛋白尿、血尿、管型尿預(yù)后差：常死于腎衰、腦卒中、心力衰竭三、臨床表現(xiàn)——并發(fā)癥高血壓危象誘因：緊張、勞累、寒冷、突然停服降壓藥等

——血管反應(yīng)性增強(qiáng).血液循環(huán)中腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、血管加壓素等血管活性物質(zhì)積聚增加.引起周圍小動(dòng)脈痙攣.外周血管阻力增加.血壓急劇升高。三、臨床表現(xiàn)——并發(fā)癥高血壓危象表現(xiàn)：血壓顯著上升：SBP突然升高為主.DBP也可升高頭痛、煩躁、眩暈、惡心、心悸、氣急、煩躁、視物模糊等伴有動(dòng)脈痙攣累及靶器官缺血癥狀每次發(fā)作歷時(shí)短暫.持續(xù)幾分鐘或數(shù)小時(shí).偶可達(dá)數(shù)日.易復(fù)發(fā)。三、臨床表現(xiàn)——并發(fā)癥高血壓腦病

定義：血壓極度升高的情況下.腦部小動(dòng)脈先出現(xiàn)持續(xù)性痙攣.繼而被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張.出現(xiàn)急性腦循環(huán)障礙.導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高及一系列臨床表現(xiàn).稱為～三、臨床表現(xiàn)——并發(fā)癥高血壓腦病表現(xiàn)：血壓極度升高：以DBP升高為主腦水腫和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙、抽搐、昏迷眼底檢查：視乳頭水腫、滲出和出血血壓降低可逆轉(zhuǎn)高血壓危象與高血壓腦病的鑒別鑒別要點(diǎn)高血壓危象高血壓腦病發(fā)病機(jī)制全身小動(dòng)脈暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)失靈血壓升高以SBP升高為主以DBP升高為主心率多增快多較緩慢交感興奮常見(jiàn)少見(jiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓不明顯有心絞痛心衰常見(jiàn)少見(jiàn)眼底改變不明顯視乳頭水腫失語(yǔ)偏癱抽搐少見(jiàn)常見(jiàn)三、臨床表現(xiàn)——并發(fā)癥腦：腦出血、腦血栓形成等心：左室肥厚、心力衰竭、冠心病腎：腎動(dòng)脈硬化、慢性腎功能衰竭血管：主動(dòng)脈夾層、視網(wǎng)膜病變四、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、腎功能ECG胸片心臟彩超眼底檢查動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)五、診斷要點(diǎn)原發(fā)性高血壓診斷：血壓：非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日血壓測(cè)定所得平均值為依據(jù)排除繼發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層六、治療——治療目標(biāo)最大限度降低心血管疾病的發(fā)病和死亡危險(xiǎn)在治療高血壓的同時(shí).干預(yù)病人存在的危險(xiǎn)因素適當(dāng)處理病人并存的各種臨床情況六、治療——治療目標(biāo)單純高血壓患者：140/90mmHg以下合并糖尿病或腎病患者：130/80mmHg以下老年收縮期高血壓：SBP140-150mmHg、

65-70mmHg≤DBP<90mmHg有效的治療必須使血壓降至正常范圍六、治療——內(nèi)容1)合理膳食

2)戒煙限酒

3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕體重

4)減少精神壓力.保持心理平衡改善生活行為六、治療——內(nèi)容2、藥物治療

1）降壓藥物種類：利尿劑（diuretic）?受體阻滯劑（?RB）鈣通道阻滯劑（CCB）：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）：六、治療——內(nèi)容2、藥物治療

2）降壓藥物的應(yīng)用方案：長(zhǎng)期用藥小劑量開始.聯(lián)合用藥盡可能使用長(zhǎng)效制劑.減少血壓波動(dòng)個(gè)體化用藥六、治療——內(nèi)容2、藥物治療

3）現(xiàn)有的臨床證據(jù)支持以下組合：利尿劑和?受體阻滯劑利尿劑和ACEI或ARB利尿劑和CCBCCB(二輕吡啶)和?受體阻滯劑CCB和ACEI或ARB六、治療——內(nèi)容2、藥物治療

4）有合并癥和并發(fā)癥的降壓治療（見(jiàn)教材）六、治療——內(nèi)容3、高血壓急癥的治療（1）迅速降壓控制性降壓：避免重要器官血流灌注不足24h內(nèi)降壓20%-25%48h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg合理選擇降壓藥：硝普鈉（首選）、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓、拉貝洛爾六、治療——內(nèi)容3、高血壓急癥的治療（2）對(duì)癥處理：高血壓腦?。好撍⒗驘┰?、抽搐：鎮(zhèn)靜腦出血急性期：控制血壓不低于160/100mmHgACS：控制血壓使疼痛消失.DBP<100mmHg七、護(hù)理——常用護(hù)理診斷疼痛頭痛與血壓升高有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊或意識(shí)改變有關(guān)PC：高血壓危重癥知識(shí)缺乏缺乏原發(fā)性高血壓藥物治療知識(shí)疼痛頭痛

減少引起或加重頭痛的原因環(huán)境、勞累、睡眠、情緒用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予以降壓藥監(jiān)測(cè)血壓觀察藥物副作用有受傷的危險(xiǎn)避免受傷有癥狀宜休息加強(qiáng)安全防護(hù)直立性低血壓的預(yù)防和處理告知表現(xiàn)指導(dǎo)預(yù)防處理：平臥.下肢抬高PC：高血壓急癥避免誘因：病情監(jiān)測(cè)：血壓+癥狀處理：絕對(duì)臥床.抬高床頭暢通呼吸.吸氧安定情緒；監(jiān)護(hù)：心電、血壓、呼吸靜脈降壓七、護(hù)理——健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：終身性疾病終身治療測(cè)血壓方法心態(tài)調(diào)整七、護(hù)理——健康指導(dǎo)2、飲食護(hù)理：限制鈉鹽.保證鉀、鈣攝入減少脂肪攝入.蛋白質(zhì)適量增加粗纖維食物攝入.預(yù)防便秘戒煙限酒控制總熱量七、護(hù)理——健康指導(dǎo)指導(dǎo)正確用藥：長(zhǎng)期用藥.保持血壓相對(duì)穩(wěn)定按時(shí)按量服藥.防止血壓波動(dòng)不可擅自停藥.防血壓突然升高合理安排運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻次、方式定期復(fù)診：病例分析女性.50歲.突起頭部劇烈痛２小時(shí).伴嘔吐.視物模糊。既往有高血壓病史30余年.一直服用降壓藥治療。查：BP210/150mmHg.P110次／分.R18次／分。神清.煩躁不安.雙肺聽診無(wú)異常.心界左下擴(kuò)大.心率110次／分.律齊S2亢進(jìn).心尖區(qū)聞及３級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹部檢查無(wú)異常。無(wú)病理征。請(qǐng)問(wèn)該病人可能的診斷是什么？如何處理？心力衰竭

（HeartFailure）內(nèi)容心力衰竭概述慢性心衰竭急性心衰竭心力衰竭概述心力衰竭：簡(jiǎn)稱“心衰”.是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。心力衰竭概述心功能不全→→心力衰竭進(jìn)行性發(fā)展.主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏、液體潴留.但不一定同時(shí)出現(xiàn)。分類：急性、慢性心衰左心衰、右心衰、全心衰射血分?jǐn)?shù)減低、射血分?jǐn)?shù)正常心衰充血性心力衰竭：以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血為特征主要內(nèi)容病因與發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查3診斷、治療4護(hù)理、健康指導(dǎo)5慢性心力衰竭病例1患者.男.65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥.腹脹.雙下肢水腫。查體：頸靜脈怒張.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大.心音低鈍.心尖部可聞及Ⅲ級(jí)舒張期隆隆樣雜音。肝大.肋下三指。問(wèn)題：該患者病情發(fā)生了什么變化？產(chǎn)生此變化的病因是什么？如何對(duì)該患者進(jìn)行治療和護(hù)理？病因1、基本病因1）原發(fā)性心肌損害：心肌缺血心肌疾病心肌代謝障礙2）心臟負(fù)荷過(guò)重：壓力（后）負(fù)荷過(guò)重容量（前）負(fù)荷過(guò)重病因2、誘因感染：最重要的誘因心律失常生理或心理壓力過(guò)大妊娠和分娩血容量增加其他：治療用藥不當(dāng)；甲亢；貧血病理生理1、代償機(jī)制（1）Frank-starling機(jī)制：主要針對(duì)前負(fù)荷增加；（2）心肌肥厚：主要針對(duì)后負(fù)荷增加（3）神經(jīng)體液代償機(jī)制：心臟排血量不足.心房壓力增高時(shí)；病理生理2、心肌損害和心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重使心臟功能受損.導(dǎo)致心臟發(fā)生解剖學(xué)及組織學(xué)代償性變化過(guò)程稱為心室重塑。心臟重塑是自身不斷發(fā)展的過(guò)程。解剖學(xué)重構(gòu)：心臟擴(kuò)大、心室肥厚。組織學(xué)重構(gòu)：心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞外基質(zhì)多、膠原纖維增生。削弱心肌舒縮功能舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)病因與機(jī)制（小結(jié)）心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）神經(jīng)體液代償心肌肥厚Frank-starling機(jī)制原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加.如貧血、甲亢心室重塑臨床表現(xiàn)——左心衰1、肺淤血—表現(xiàn)（癥狀、體征）2、心排血量減低—表現(xiàn)臨床表現(xiàn)——左心衰1、肺淤血--癥狀1）呼吸困難—左心衰最主要的癥狀勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸2）咳嗽、咳痰、咯血咳白色泡沫痰臨床表現(xiàn)——左心衰1、肺淤血--體征1）肺部濕性啰音：細(xì)、中、大；低、中、高

雙肺與體位相關(guān)2）心臟體征：心臟擴(kuò)大、HR↑、P2亢進(jìn)舒張期奔馬律臨床表現(xiàn)——左心衰疲倦、乏力、頭暈、心悸尿少皮膚蒼白/紫紺血壓偏低、脈壓縮小、心源性休克2、心排血量減低—表現(xiàn)臨床表現(xiàn)——右心衰體循環(huán)瘀血--癥狀1）消化道癥狀：腹脹、納差、惡心、嘔吐2）勞力性呼吸困難臨床表現(xiàn)——右心衰體循環(huán)瘀血--體征1）水腫：皮下水腫、腹水、胸水2）頸靜脈征：搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張、肝頸返流征陽(yáng)性3）肝臟體征：肝臟腫大伴壓痛、心源性肝硬化.黃疸4）心臟體征：右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音（收縮期吹風(fēng)樣）臨床表現(xiàn)——全心衰同時(shí)具有左、右心衰的臨床表現(xiàn).或以一側(cè)心衰表現(xiàn)為主左心衰→右心衰時(shí).呼吸困難可減輕心力衰竭肺循環(huán)充血體循環(huán)瘀血心輸出量不足呼吸困難咳嗽、白色泡沫痰頸靜脈征水腫心、肝臟體征皮膚蒼白/紫紺疲乏無(wú)力頭暈、心悸尿少血壓低納差腹脹病例1回放患者.男.65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥.腹脹.雙下肢水腫。查體：頸靜脈怒張.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大.心音低鈍.心尖部可聞及Ⅲ級(jí)舒張期隆隆樣雜音。肝大.肋下三指。問(wèn)題：該患者病情發(fā)生了什么變化？產(chǎn)生此變化的病因是什么？如何對(duì)該患者進(jìn)行治療和護(hù)理？病例1分析答：1、可能發(fā)生了心力衰竭.全心衰。依據(jù)——呼吸困難、雙肺濕性啰音（肺循環(huán)瘀血）；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝腫大、腹脹、雙下肢水腫(體循環(huán)淤血);心界向兩側(cè)擴(kuò)大。病例1分析答：2、風(fēng)濕性心瓣膜病-二尖瓣狹窄所致。二尖瓣狹窄時(shí).舒張期左心房血液不能有效流入左心室.因此左心房代償性肥大.血液在加壓情況下快速通過(guò)狹窄的瓣膜口.產(chǎn)生渦流和震動(dòng).出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音。失代償后.左心房?jī)?nèi)血液淤積.內(nèi)壓增高.肺靜脈回流受阻致肺淤血、肺水腫。繼而出現(xiàn)肺動(dòng)脈收縮致肺動(dòng)脈高壓.右心代償性肥大.失代償后出現(xiàn)右心室擴(kuò)張.三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全.最終右心衰竭出現(xiàn)體循環(huán)淤血。病例1分析3.問(wèn)題心衰對(duì)該患者的影響程度？確診心衰需要結(jié)合哪些相關(guān)檢查？心功能分級(jí)分級(jí)NYHA分級(jí)新分級(jí)方案I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。A級(jí)：有心血管病危險(xiǎn)因素.但無(wú)心臟結(jié)構(gòu)性病變。II體力活動(dòng)輕度受限。一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀。B級(jí)：有心臟結(jié)構(gòu)性病變.但從無(wú)心衰癥狀出現(xiàn)。III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀.輕微活動(dòng)即引起上述癥狀。C級(jí)：有結(jié)構(gòu)性病變?cè)?jīng)或目前有心衰癥狀。IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀.活動(dòng)時(shí)加重。D級(jí)：終末期心衰病人。相關(guān)檢查X線檢查：胸片超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查檢查——胸片心影大小肺淤血間質(zhì)性肺水腫－kerleyB線；肺泡性肺水腫－肺門蝴蝶征左心衰肺門蝴蝶征檢查——超聲心動(dòng)圖（UCG）收縮性心衰：心臟擴(kuò)大、EF<40%；舒張性心衰：心房擴(kuò)大、E/A<1.0、

而EF不

診斷要點(diǎn)診斷依據(jù)：基礎(chǔ)心臟病病史肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的癥狀和體征有關(guān)檢查：X線、UCG心功能分級(jí)治療要點(diǎn)（一）病因治療（二）EF值降低病人的治療（三）EF值正常病人的治療（四）難治性終末期心衰的治療（二）EF值降低病人的治療藥物治療：利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管非藥物治療運(yùn)動(dòng)鍛煉：輔助治療心臟再同步化治療（CRT）植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）心臟移植藥物治療——利尿劑機(jī)理：減輕前負(fù)荷適應(yīng)范圍：用于所有伴有體液潴留的、有癥狀的心力衰竭患者種類：排鉀利尿劑、保鉀利尿劑

用法：1、小劑量

2、多與一種ACEI或β阻滯劑合用慢性心力衰竭藥物治療——排鉀利尿劑機(jī)制：阻礙鈉、氯化物、鉀的重吸收而利尿常用藥：（1）噻嗪類：雙氫克尿噻.po.（2）袢利尿劑：呋塞米（速尿）po.im.iv.不良反應(yīng)：引起低鉀、低鈉、低氯血癥堿中毒使用注意：（1）注意電解質(zhì)情況（2）同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿合用藥物治療——保鉀利尿劑機(jī)制：保鉀利尿.螺內(nèi)酯也是醛固酮受體拮抗劑.可抑制心血管的重構(gòu).改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后.降低重度心衰患者的死亡率常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg.1～2次/日基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用藥物治療——ACEI機(jī)理：拮抗神經(jīng)體液機(jī)制.抑制心室重塑。慢性心衰病人的首選藥用法：小劑量開始.逐漸加量.適量維持一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI.換用ARB藥物治療——β受體阻滯劑機(jī)理：對(duì)抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)用于穩(wěn)定的心衰病人用法：小劑量開始.逐漸加量.適量維持臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑

：

美托洛爾.比索洛爾（1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）藥物治療——洋地黃類機(jī)理：抑制Na＋-K＋-ATPase.Na＋-Ca＋＋交換增加.興奮迷走神經(jīng).減慢心率.不增加心肌耗氧量；可改善癥狀.但不能降低死亡率適應(yīng)證：急慢性心功能不全

心臟擴(kuò)大伴房顫者（效果最佳）室上性快速性、心律失常（房顫、房撲）

洋地黃類藥物常用制劑和用法制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次.24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次.24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用藥物治療——非洋地黃類增強(qiáng)心肌收縮力.減輕癥狀用于難治性終末期心衰短期治療腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺（小劑量強(qiáng)心.大劑量升壓）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于HF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力.小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫.使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)主要用于HF伴有低血壓、尿少時(shí)藥物治療——擴(kuò)張血管藥機(jī)理：減輕心臟的前后負(fù)荷.緩解肺部充血、組織缺血癥狀。種類：靜脈擴(kuò)張劑——硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛）動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑——硝普鈉、哌唑嗪動(dòng)脈擴(kuò)張劑——ACEI（卡托普利、苯那普利）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB（氯沙坦）

α受體阻滯劑（酚妥拉明、哌唑嗪）鈣通道阻滯劑（心痛定）CHF治療要點(diǎn)小結(jié)減輕心臟負(fù)荷休息、低鹽、限水、吸氧利尿、擴(kuò)血管加強(qiáng)心肌收縮力：洋地黃類、非洋地黃類抑制RAAS系統(tǒng)ACEI、ARB、螺內(nèi)酯對(duì)抗交感興奮：β阻滯劑病例2患者.女.65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥.伴疲乏、食欲不振、腹脹、少尿。查體：唇、甲床發(fā)紺.頸靜脈怒張。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大.心音低鈍.心尖部可聞及Ⅲ級(jí)舒張期隆隆樣雜音。肝大.肋下三指.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙下肢水腫。診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心力衰竭.心功能Ⅳ級(jí)問(wèn)題：該患者存在哪些主要護(hù)理問(wèn)題.如何進(jìn)行護(hù)理？氣體交換受損活動(dòng)無(wú)耐力體液過(guò)多護(hù)理——主要護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心衰導(dǎo)致心排血量下降有關(guān)體液過(guò)多：與右心衰有關(guān)PC：洋地黃中毒護(hù)理措施——用藥護(hù)理ACEI、β阻滯劑重點(diǎn)關(guān)注血壓、心率、心律利尿劑重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀及低血鉀表現(xiàn)補(bǔ)鉀（途徑、速度、濃度、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀）護(hù)理措施——用藥護(hù)理洋地黃：預(yù)防洋地黃中毒：識(shí)別并糾正洋地黃中毒的易患因素按時(shí)按醫(yī)囑用藥觀察用藥后的反應(yīng)（脈搏、心律）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理洋地黃中毒洋地黃毒性反應(yīng)及處理中毒表現(xiàn)處理心臟毒性：心律失常胃腸反應(yīng)：納差惡心、嘔吐神經(jīng)反應(yīng)：頭痛、頭暈視物模糊黃綠視停藥、停用排鉀利尿劑補(bǔ)鉀糾正心律失常護(hù)理措施——提高/維持活動(dòng)耐力根據(jù)心功能分級(jí)安排休息與活動(dòng)Ⅰ級(jí)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)Ⅱ級(jí)：減少體力活動(dòng).增加午睡和夜間睡眠時(shí)間Ⅲ級(jí)：臥床休息為主.可下床排尿排便Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床.自理活動(dòng)由他人協(xié)助活動(dòng)過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（氣促、胸痛、心悸）根據(jù)呼吸困難程度決定休息體位平臥→高枕臥→半臥→端坐位長(zhǎng)期臥床者的指導(dǎo)健康教育1.飲食：原則：低熱量、低鹽、高蛋白、高纖維素清淡飲食少量多餐、不過(guò)飽根據(jù)病人情況限制每日的食入液體量限鹽及高鈉食品：<5g/d→2.5-3g/d健康教育2.預(yù)防病情加重治療原發(fā)病戒煙戒酒避免誘因自我病情監(jiān)測(cè)：脈搏、體重、水腫急性心衰：嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、頻咳.粉紅色泡沫痰坐位.雙腿下垂

高流量吸氧（30%-50%酒精濕化）監(jiān)護(hù)：神志、呼吸心率、血壓、尿量嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明）西地蘭氨茶堿藥物（靜脈途徑）心理護(hù)理急性心衰小結(jié)一坐二氧三嗎啡.開通靜脈放在前。利尿擴(kuò)管加強(qiáng)心.氣管痙攣氨茶堿。病情監(jiān)測(cè)要有數(shù).忙而不亂病心安。心律失常

(CardiacArrhythmia)內(nèi)容一、心律失常概述二、各論：

竇性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯三、心律失常病人的護(hù)理心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束支及其分支→普肯耶纖維

復(fù)習(xí)竇房結(jié)自律性60-100次/分.房室交界：40-60次/分.

希氏束以下25-40次/分ECG各波段的意義P波心房除極的電位變化QRS波群心室除極的電位變化ST-T波心室復(fù)極的電位變化U波代表心室后繼電位P-R心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間Q-T心室除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間復(fù)習(xí)心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系1、肢體導(dǎo)聯(lián)

-雙極肢體導(dǎo)聯(lián)

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ-加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)

aVR、aVL、aVF2、胸導(dǎo)聯(lián)

V1～V6導(dǎo)聯(lián)復(fù)習(xí)心律失常定義心臟的沖動(dòng)有固定的起搏點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。心律失常：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。幾乎見(jiàn)于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。分類：按原理竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏分類：按心率快慢快速性心律失常：期前收縮心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)與顫動(dòng)緩慢性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏逸搏與逸搏心律傳導(dǎo)阻滯心律失常的發(fā)生機(jī)制1.沖動(dòng)形成異常

（1）異常自律性：自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物等均可導(dǎo)致（2）觸發(fā)活動(dòng)（后除極）：心房、心室與希氏束—浦肯野組織受到異常因素作用.可在動(dòng)作電位后產(chǎn)生后除極。若后除極達(dá)到一定閾值.便可引起異常激動(dòng)。心律失常的發(fā)生機(jī)制2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：

折返為快速性心律失常最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返基本條件是：心臟有兩個(gè)以上傳導(dǎo)通道.相互連結(jié)形成一個(gè)閉合環(huán)；--其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；--另一條通道傳導(dǎo)緩慢.使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性：--原先阻滯的通道再次激動(dòng).從而完成一次折返激動(dòng)。心律失常的臨床表現(xiàn)：輕癥：無(wú)癥狀或心悸不適感重癥：顯著血液動(dòng)力學(xué)紊亂.伴昏厥、虛脫、休克或發(fā)展為猝死（主要室顫引起）。血液動(dòng)力學(xué)障礙程度取決于心臟是否有器質(zhì)性病變及其功能狀態(tài)及心律失常的性質(zhì)。心律失常的診斷(一)病史(二)體檢(三)輔助檢查

1.心電圖（ECG）

2.Halter心電圖

3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖

4.食管心電圖

5.信號(hào)平均技術(shù)（檢測(cè)心室晚電位）

6.心內(nèi)電生理檢查

應(yīng)用程序電刺激和快速心房或心室起搏心電圖分析的方法及步驟一般瀏覽確定主導(dǎo)心律測(cè)定各波段測(cè)定QRS平均心電軸判斷是否有鐘向轉(zhuǎn)位作出心電圖報(bào)告正常竇性心律竇性心律：由竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)引起的心律。頻率：60-100次/分ECG特點(diǎn)：

P波規(guī)律出現(xiàn).P波形態(tài)來(lái)自竇房結(jié)（P波在I、II、aVF直立.aVR倒置）PR間期：0.12-0.20S一）竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動(dòng)過(guò)速1.定義：成人竇性心律的頻率>100次/分.逐漸開始與終止.頻率在100-150次/分聽診：心律快而規(guī)則2.原因：

1）生理狀態(tài)：吸煙、濃茶、咖啡、酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)。

2）病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰等

3）藥物狀態(tài)：腎上腺素、阿托品竇性心動(dòng)過(guò)速3.ECG：竇性心律、P波頻率>100次/分4.治療：（1）去除誘因和病因（2）prn.β受體阻滯劑（如美托洛爾）竇性心動(dòng)過(guò)緩1.定義：成人竇性心律的頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊（不同PP間期的差異>0.12s）

聽診：心律慢而規(guī)則2.原因：生理狀態(tài)：健康的青年人.運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心臟因素：竇房結(jié)病變.急性下壁心肌梗死心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減.阻塞性黃疸藥物因素：β受體阻滯劑.洋地黃、非二氫吡啶鈣通道拮抗劑.胺碘酮PPPPP竇性心動(dòng)過(guò)緩ECG特征：竇性P波頻率<60次/分。伴有竇性心律不齊（不同PP間期的差異大于0.12s）P竇性心動(dòng)過(guò)緩4.治療：無(wú)自覺(jué)癥狀.心率不低于50次/分：觀察、隨訪心率低于40次/分.有心排血量不足（胸悶、頭暈）：阿托品、異丙腎上腺素prn（伴竇性停播或暈厥）：心臟起搏治療竇性停搏竇房結(jié)在一個(gè)不同長(zhǎng)短的時(shí)間內(nèi)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)原因：迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏心內(nèi)或心外因素：急性心梗、竇房結(jié)病變、腦血管病變等藥物因素：洋地黃、乙酰膽堿藥物等后果：停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而無(wú)逸搏.可發(fā)生心腦供血不足癥狀.甚至猝死。治療：參照SSSPPPPP竇性停搏規(guī)則P-P間距中出現(xiàn)P脫落.出現(xiàn)長(zhǎng)P-P間距.與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系.

出現(xiàn)逸搏心律病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)1.定義：由于竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。2.病因：冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)3.臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)緩：發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力、暈厥心動(dòng)過(guò)速：心悸、心絞痛4.治療：無(wú)癥狀：定期隨診觀察有癥狀者：永久人工心臟起搏治療輔助抗心律失常藥物病竇心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯竇房阻滯合并房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢—快綜合征）房室交界性逸搏心律（二）房性心律失常房性期前收縮房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)房性期前收縮指激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房任何部位的一種主動(dòng)性異位心律。提前出現(xiàn)變形的P波.形態(tài)與竇性P不同.P-R＞0.12秒；QRS形態(tài)一致；有不完全代償間歇提前P波后無(wú)QRS-T.稱房早未下傳提前P波下傳伴QRS增寬.稱房早伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)房性心動(dòng)過(guò)速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速.可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見(jiàn)于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同.心房率為150～200次/分.可伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過(guò)速特征：短陣房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見(jiàn)竇性P波。提早出現(xiàn)的P波.連續(xù)三次以上。P’-P’不等.部分未不下傳房性心動(dòng)過(guò)速--治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑.鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無(wú)效可選用導(dǎo)管射頻消融治療房撲、房顫：1）特點(diǎn)：房撲（AF）：心房發(fā)出快而規(guī)律的沖動(dòng)（房率250-350次/分）房顫（Af）：心房發(fā)出快而不規(guī)律的沖動(dòng)（房率350-600次/分）僅次于早搏的常見(jiàn)心律失常老年人最常見(jiàn)的心律失常60歲以上發(fā)生率1%.隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率增加。房撲（atrialflutter.AF)病因：陣發(fā)性AF：正常人也可以有。持續(xù)性AF：各種器質(zhì)性心臟病、心房擴(kuò)大、心包炎、肺栓塞、甲亢等。臨床表現(xiàn)室率不快—無(wú)癥狀。室率過(guò)快—可誘發(fā)心絞痛與心衰。體檢：快速的頸靜脈撲動(dòng)當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變化時(shí).s1強(qiáng)度變化AF可恢復(fù)竇性心律或變?yōu)榉款潱ˋf）。房撲：4）ECG特征：正常P波消失.F波；頻率250～300次/分；

F波與QRS波有固定比例；

QRS波形態(tài)正常房撲--治療終止房撲：同步直流電復(fù)律控制心室率：鈣通道阻滯劑、洋地黃制劑等轉(zhuǎn)復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)：普羅帕酮（心律平）、胺碘酮根治：射頻消融術(shù)房顫（atrialfibrillation.Af）：病因：器質(zhì)性心臟?。ǘ嘁?jiàn)）非器質(zhì)性心臟?。焊哐獕?、甲亢、慢性肺部疾病、感染、電解質(zhì)紊亂其他：正常人情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性乙醇中毒孤立性房顫：無(wú)心臟病變的中青年房顫（Af）：臨床表現(xiàn)：取決于心室率的快慢室率不快時(shí).無(wú)癥狀.或心悸、胸悶室率>150次/分時(shí).誘發(fā)心絞痛或心衰房顫聽診特點(diǎn)：S1強(qiáng)弱不等心室率絕對(duì)不規(guī)則脈搏短絀危害：形成房?jī)?nèi)血栓并發(fā)體循環(huán)栓塞（腦栓塞最常見(jiàn)）誘發(fā)心衰或心絞痛房顫（Af）：

4）ECG特征：正常P波消失.f波；心房頻率350～600次/分；室率多在100-160次/分.QRS波間距絕對(duì)不規(guī)則.形態(tài)一般正常房顫（Af）：分類：急性房顫（初發(fā)房顫）：初次發(fā)生且在24-48h.可自行終止慢性房顫：陣發(fā)性（paroxysmal）持續(xù)性（persistent）永久性（permanent）陣發(fā)性Af（<48h）：指在7天內(nèi)能夠自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。持續(xù)性Af（>48h）：持續(xù)性房顫指持續(xù)7天以上.需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者。永久性Af

（>6個(gè)月）:指不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或在轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)者?？焖傩苑款潱ǚ款澃榭焖傩氖曳磻?yīng).心室率>110次/分）房顫（Af）--治療治療原發(fā)病基礎(chǔ)上：1.控制心室率：藥物（β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃）/植入起搏器心室率控制標(biāo)準(zhǔn)：安靜時(shí)心率在60-80次/分.運(yùn)動(dòng)時(shí)不超過(guò)100次/分2.轉(zhuǎn)復(fù)竇律：藥物（普羅帕酮、胺碘酮）/電復(fù)律3.抗凝：指征：慢性房顫有栓塞史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、左房擴(kuò)大、冠心病或老年人法華林口服.使INR維持在2.0-3.0房顫（Af）--治療急性Af：癥狀明顯者控制心室率48h以上.藥物/同步直流電復(fù)律陣發(fā)性或持續(xù)性Af：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律控制心室率抗凝永久性Af：控制心室率+抗凝（三）房室交界性心律失常房室交界性期前收縮與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）

預(yù)激綜合征（WPW綜合征）室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）病因：多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病?？砂l(fā)生于任何年齡.容易反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止輕者：心悸、胸悶、頭暈重者：暈厥、心絞痛、心衰、休克聽診：室律絕對(duì)規(guī)則.S1恒定室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）ECG特征：三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的室上性早搏心率150～250次/分.節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)及時(shí)限一般正常.P波不易分辨室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）治療：中止發(fā)作刺激迷走神經(jīng)抗心律失常藥物：腺苷（首選.快注）、維拉帕米或地爾硫卓伴有心衰：洋地黃食管心房調(diào)搏術(shù)根治：射頻消融術(shù)四）室性心律失常室性期前收縮室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室室顫室性期前收縮（最常見(jiàn)的異位心律失常）1.病因：生理狀態(tài)：過(guò)勞、情緒激動(dòng)、過(guò)量煙酒濃茶病理狀態(tài)：器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物2.臨床表現(xiàn)：偶發(fā)——無(wú)癥狀頻發(fā)——胸悶、心悸、乏力聽診：S2減弱.僅能聽到S1.其后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失室性期前收縮3.ECG：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波.其前無(wú)P波.時(shí)限通?！?.12sT波方向與QRS波主波方向相反室早與其前面的竇性搏動(dòng)之間期恒定室早后可見(jiàn)完全性的代償間歇室早ECG

頻發(fā)性期前收縮：常見(jiàn)二聯(lián)律(bigeminy)、三聯(lián)律(trigeminy)

二聯(lián)律1正常+1早搏≥3次

三聯(lián)律2正常+1早搏或1正常+2早搏≥3次室早（成對(duì)、多源性）室早（RonT現(xiàn)象）室性期前收縮治療（1）1.無(wú)器質(zhì)性心臟者一般無(wú)需治療癥狀明顯者：消除誘因藥物：以β受體阻滯劑為主室性期前收縮治療（2）需要緊急處理的室性期前收縮：

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（RonT）特別是急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)室性期前收縮治療（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮（胺碘酮）急性心肌缺血改善缺血狀況

首選利多卡因無(wú)效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物室性心動(dòng)過(guò)速自發(fā)的連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間>30秒）室速屬惡性心律失常.常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死.需處理室性心動(dòng)過(guò)速--病因各種器質(zhì)性心臟病.最常見(jiàn)于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速.見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者室性心動(dòng)過(guò)速--臨床表現(xiàn)非持續(xù)性：無(wú)癥狀持續(xù)性：明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血：氣促、少尿、低血壓、暈厥、心絞痛等聽診：心律輕度不規(guī)則.S1強(qiáng)度可有變化室性心動(dòng)過(guò)速--ECG連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形.常超過(guò)0.12秒T波方向與主波相反心室率為100～250次/分.節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則P波與QRS無(wú)關(guān)系（房室分離）心室?jiàn)Z獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）室性心動(dòng)過(guò)速--ECG室性心動(dòng)過(guò)速ECG室上性心動(dòng)過(guò)速ECG室性心動(dòng)過(guò)速ECG特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波.則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲扭轉(zhuǎn)型室速特點(diǎn)：室速每隔3~10個(gè)心搏.QRS波群便圍繞基線扭轉(zhuǎn)其波峰方向。發(fā)作間歇基本心律常出現(xiàn)顯著Q-T延長(zhǎng)伴T波高聳。多形室速陣發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室性心動(dòng)過(guò)速治療——對(duì)任何有癥狀的室速和沒(méi)有癥狀但持續(xù)時(shí)間在30S以上者均應(yīng)治療緊急處理（終止發(fā)作）：利多卡因（首選）胺碘酮、普羅帕酮有效心腦灌注不足時(shí)：即刻同步直流電復(fù)律尖端扭轉(zhuǎn)型：去除病因和停用有關(guān)藥物.試用鎂鹽、異丙腎上腺素預(yù)防復(fù)發(fā)：病因治療抗心律失常藥物植入式心臟復(fù)律除顫器射頻消融室撲、室顫：1）特點(diǎn)：是心室內(nèi)多源性無(wú)序電沖動(dòng)導(dǎo)致的心室肌快而微弱的無(wú)效收縮最嚴(yán)重的心律失常是猝死時(shí)常見(jiàn)表現(xiàn)之一室撲、室顫：2）臨床表現(xiàn)：暈厥、意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止、死亡體檢：三無(wú)（血壓、脈搏測(cè)不出、心音消失）室撲、室顫：3）ECG：室撲：無(wú)正常QRS-T波群.連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)律的大振幅波.頻率150-300次/分室顫：

QRS-T波群完全消失.出現(xiàn)波形、振幅、頻率均極不規(guī)則的波動(dòng)。室撲、室顫ECG室撲、室顫：4）搶救治療：非同步直流電除顫胸部按壓及人工呼吸靜注腎上腺素、利多卡因（五）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）1.定義：沖動(dòng)從心房傳入心室的過(guò)程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)。2.分類：不完全性房室傳導(dǎo)阻滯（I度、Ⅱ度）完全性房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度）3.病因：器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒AVB4.臨床表現(xiàn)：I度：無(wú)癥狀.僅S1減弱II度-I型：心悸、漏跳感.S1逐漸減弱II度-II型：漏跳感.S1恒定III度：心腦缺血表現(xiàn).聽診S1強(qiáng)度不一.大炮音心律慢而規(guī)則.HR20～40次/分AVB心電圖特征心房率規(guī)則、心室率規(guī)則.PR間期>0.20s房室分離；心房率快于心室率AVB治療：對(duì)因治療I度和II度-I型無(wú)癥狀：無(wú)需治療II度-II型和III度：提高心室率：阿托品或異丙腎上腺素安裝心臟起搏器心律失常病人--護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)PC：猝死有受傷的危險(xiǎn)與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)心律失常病人的護(hù)理（活動(dòng)無(wú)耐力）一般護(hù)理：體位（高枕、半臥、避免左側(cè)臥）、休息（避免勞累、保證睡眠、有嚴(yán)重心律失常時(shí)絕對(duì)臥床）、心理護(hù)理給氧：伴呼吸困難、發(fā)紺時(shí)用藥護(hù)理：按時(shí)按量.靜注宜慢（腺苷除外）.靜滴盡量用微泵注意用藥前、中、后的療效和不良反應(yīng)心律失常病人的護(hù)理（猝死）1.病情觀察評(píng)估危險(xiǎn)因素臨床癥狀：心腦腎供血不足所致定時(shí)測(cè)脈搏、心率和心律嚴(yán)重心律失常時(shí).持續(xù)心電監(jiān)護(hù)心律失常病人的護(hù)理（猝死）2.嚴(yán)重心律失常時(shí)的處理：絕對(duì)臥床.鎮(zhèn)靜、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路應(yīng)用抗心律失常藥物備除顫器、臨時(shí)起搏器突發(fā)室撲、室顫：立即非同步直流電除顫脈搏監(jiān)測(cè)、心臟聽診早搏：心律規(guī)則.S1增強(qiáng).S2減弱.橈動(dòng)脈觸診有脈搏缺如。陣發(fā)性室上速：心律規(guī)則.S1強(qiáng)度一致陣發(fā)性室速：心律略不規(guī)則.S1強(qiáng)度不一致房顫：心律絕對(duì)不規(guī)則.心音強(qiáng)弱不等.脈率<心率室顫：意識(shí)喪失.大動(dòng)脈摸不到搏動(dòng).心音消失嚴(yán)重心律失常頻發(fā)、多源性、成對(duì)的或RonT現(xiàn)象的室性期前收縮持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速竇性停搏I(xiàn)I度-II型、III度房室傳導(dǎo)阻滯心律失常病人的護(hù)理（有受傷的危險(xiǎn)）評(píng)估危險(xiǎn)因素：誘因、先兆、發(fā)作時(shí)體位、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀休息與活動(dòng)：避免單獨(dú)外出.必要時(shí)臥床休息避免誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、快速改變體位、屏氣遵醫(yī)囑給予治療：阿托品、異丙腎上腺素、人工心臟起搏健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)抗心律失常藥物不可自行減量、停服或改藥避免誘因：？家庭護(hù)理：自測(cè)脈搏（每日至少一次.每次1分鐘以上）、家屬心肺復(fù)蘇術(shù)應(yīng)急及早就醫(yī)：P<60次/分.并頭暈、目眩感P>100次/分.休息不減慢脈律不齊.有漏搏.每分鐘5次以上脈律由整齊變?yōu)楣?jié)律不齊.強(qiáng)弱不等健康教育思考題心律失常會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生什么影響？哪些屬于嚴(yán)重心律失常？治療措施有哪些？主要監(jiān)護(hù)什么？心臟解剖模式圖心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn).即心尖部肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2

肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2

肋間；胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣.即胸骨左緣第4、5肋間MPATMAPT①M(fèi)—A—P—T②M—P—A—T心臟瓣膜病

valularheartdisease二尖瓣狹窄1主要內(nèi)容二尖瓣關(guān)閉不全2主動(dòng)脈狹窄3主動(dòng)脈關(guān)閉不全4護(hù)理、健康指導(dǎo)5心臟瓣膜病概述定義：由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、缺血性壞死、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常.導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。受累瓣膜：二尖瓣（70%);

二尖瓣+主動(dòng)脈瓣(20-30%).

單純主動(dòng)脈瓣(2-5%)

三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣病變（少見(jiàn)）心臟瓣膜病概述：風(fēng)濕熱（RheumaticFever

）是一組與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。病變特點(diǎn)本病為結(jié)締組織組織病的一種.病變主要累及全身結(jié)締組織.常以形成具有診斷意義的肉芽腫－風(fēng)濕小體為主要病理特點(diǎn)。最常累及心臟、關(guān)節(jié).其次為皮膚、皮下組織、腦和血管等.其中以心臟受累危害最大。臨床表現(xiàn)急性期稱為風(fēng)濕熱.臨床上除有心臟和關(guān)節(jié)癥狀外.常伴有發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、血沉加快、抗鏈球菌溶血素抗體滴度增高等表現(xiàn)。

概述風(fēng)濕性心臟瓣膜?。汉?jiǎn)稱“風(fēng)心病”.是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害.主要累及40歲以下人群.女>男二尖瓣病變最多見(jiàn).其次為主動(dòng)脈瓣病變

二尖瓣狹窄MitralStenosisMS病因與病理病因：風(fēng)濕熱（>90%）最常見(jiàn)病理：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎瓣口漏斗樣狹窄瓣膜粘連/瓣葉攣縮/腱索融合纖維組織沉積纖維化/瓣膜鈣化風(fēng)濕性MS-嚴(yán)重狹窄時(shí)瓣口呈魚嘴樣病理生理肺水腫二尖瓣狹窄二尖瓣口壓差癥狀左房壓力房性心律失常肺動(dòng)脈高壓肺靜脈壓RVHypertension左房擴(kuò)大<1cm2≥25mmHgPCWP≥35mmHg臨床表現(xiàn)1、癥狀：瓣口面積<1.5cm2時(shí)有癥狀呼吸困難（最早）：勞力→夜間、端坐咯血：血絲痰、鮮血（重度二狹）、漿液狀粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）、粘稠暗紅色血痰(肺梗死)咳嗽：臥床時(shí)干咳.冬季明顯聲嘶：左喉返神經(jīng)受壓

臨床表現(xiàn)2、體征：視：二尖瓣面容、心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@觸：心尖部舒張期震顫叩：呈梨形改變聽：①二尖瓣狹窄的體征（心尖區(qū)）

S1亢進(jìn)、開瓣音（前葉彈性好）低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音.局限、不傳導(dǎo)

②肺動(dòng)脈高壓：P2亢進(jìn)GrahamSteell雜音-相對(duì)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音

③右室大：三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音。

臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥心房顫動(dòng)：早期常見(jiàn)心力衰竭：晚期主要死因急性肺水腫：重度二狹易反復(fù)發(fā)生栓塞：腦、外周、肺肺部感染：較常見(jiàn).可誘發(fā)或加重心衰感染性心內(nèi)膜炎：較少見(jiàn)1、二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大.使心腰消失.如梨形.稱二尖瓣型心

風(fēng)心病二狹.瓣口面積1.2cm2相關(guān)檢查2、超聲心動(dòng)圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法M型超聲：示二尖瓣“城墻樣”改變.前后葉同向運(yùn)動(dòng)二維超聲：可示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度.測(cè)繪二尖瓣口面積彩超：可觀察二尖瓣狹窄的射流經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：檢出左心房附壁血栓有關(guān)檢查M型見(jiàn)“城垛樣”改變3、心電圖左房肥大：二尖瓣型P波.P波寬大.切跡右室肥厚有時(shí)可出現(xiàn)心房纖顫診斷聽診：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音胸部X線示:左房增大超聲心動(dòng)圖示:二尖瓣病變治療

一、一般治療

1.預(yù)防性抗生素應(yīng)用

一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲.甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)u.每月肌注一次

2.限制活動(dòng)

無(wú)癥狀者避免劇烈活動(dòng).定期（6～12個(gè)月）復(fù)查一次

治療

二、并發(fā)癥的處理

1.大量咯血：坐位.鎮(zhèn)靜劑.利尿以降低肺靜脈壓

2.急性肺水腫

處理大致與急性左心衰所致肺水腫相似.不同之處：

①避免用擴(kuò)小A藥；選擇擴(kuò)張靜脈的硝酸酯類藥物

②正性肌力藥無(wú)益.僅當(dāng)Af伴心室率快時(shí)用

3.預(yù)防栓塞:

阿司匹林/華法林

4.右心衰竭:限制鈉鹽.利尿.強(qiáng)心等治療三、介入和手術(shù)治療

為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí).應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積.減輕狹窄

在未開展手術(shù)治療的年代.從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年.手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMI病理二尖瓣葉閉合不全造成瓣口的返流返流造成左房收縮負(fù)荷和左室舒張負(fù)荷增加.導(dǎo)致左室結(jié)構(gòu)功能改變病理生理慢性:（通過(guò)Frank-Starling機(jī)制代償）

MI→持續(xù)前負(fù)荷↑→左室心搏量↑伴左房擴(kuò)大→→左心衰（心排血量↓）→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→右心衰

臨床表現(xiàn)癥狀：代償期無(wú)癥狀→→疲乏無(wú)力→→肺淤血癥狀體征：心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型.向左下移位S1減弱心尖區(qū)全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音.有傳導(dǎo)并發(fā)癥：與二狹相似.感染性心內(nèi)膜炎稍高二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯.并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)輔助檢查X線：左房左室增大ECG：左房增大.可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見(jiàn)．UCG（彩超）：二尖瓣左心房明顯收縮期高速反流診斷要點(diǎn)心尖收縮期雜音+左房左室擴(kuò)大+心臟彩超胸正位（左圖）示兩肺充血.肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主.心尖下沉．側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。治療無(wú)癥狀不需治療.定期隨診藥物：主要是減輕后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑（硝普鈉；ACEI）.通過(guò)降低左心室射血阻力.可減少返流量.增加心排血量

利尿劑；洋地黃手術(shù)：療效亦明顯優(yōu)于藥物治療二尖瓣重建二尖瓣置換指征：所有有癥狀的病人和/或LV肥大的病人

主動(dòng)脈瓣狹窄AorticValveStenosis