三院傳染病-流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎epidemic

cerebrospinal

meningitismeningo

-

coccal

meningitis吉林大學(xué)科聯(lián)誼醫(yī)院李紅艷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的定義CNS的腦脊髓膜、腦實(shí)、真菌、原蟲等定義：由各種病原體質(zhì)引起的炎癥性損害常見病原體：細(xì)菌、病生理基礎(chǔ)：炎癥3途徑血行：通過呼吸道或皮膚粘膜或 物及昆蟲叮咬后由血流入顱，也可通過頭面部靜脈逆行入顱；直接外傷后：

性外傷或鄰近結(jié)構(gòu)

后蔓延入顱，如；神經(jīng)干逆行：如狂犬 經(jīng)脊神經(jīng)、單純皰疹 三叉神經(jīng)等進(jìn)入CNS。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的共同臨床表現(xiàn)癥狀:發(fā)熱.頭痛..意識(shí)體征:腦膜刺激征陽性（頸抵抗、克氏征、布氏征）病理反射陽性（Babinski

Oppenheim

Gordon)生理反射:淺反射深反射先亢進(jìn)后減弱腦脊髓液:顱內(nèi)壓↑、蛋白含量增高、白細(xì)胞增多常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病細(xì)菌性腦膜炎：胞外菌：腦膜炎雙球菌、

鏈球菌、金葡菌、流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌胞內(nèi)菌：結(jié)核桿菌、李斯特桿菌常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病性腦膜炎及腦炎腦膜炎:腮腺炎V、腸道V腦炎:乙腦V、皰疹V、森林腦炎V真菌原蟲:新型隱球菌腦膜炎:弓形體腦病7腦脊液檢查的陽性結(jié)果學(xué)的特異變化、腦電圖、CT、MRI流腦流行病學(xué)概況最告可追溯至十六世紀(jì)1805年由Gaspard

Vieusseux對(duì)此疾病進(jìn)行了完整詳盡的描述遍布全球，但多流行于熱帶及帶近年來非洲撒哈拉沙漠地區(qū)的一些國(guó)家出現(xiàn)了流腦的大規(guī)模暴發(fā)，一些地區(qū)病死率超過

10%A群曾是各地大流行的主要菌群。近年來歐美地區(qū)流行的主要為B群或C群，B群主要在歐洲一些國(guó)家，C群則在、

、巴西、越南等國(guó)引起局部流行。周期性大流行均由A群腦膜炎奈瑟氏菌引起的，流行基本上是從北方向南方擴(kuò)散。隨著A群腦膜炎球菌多糖

在

各地

的廣泛應(yīng)用，A群的

明顯下降，近年來B群和C群卻相對(duì)的增多。中國(guó)3例，經(jīng)證實(shí)為C群腦情，發(fā)病14例，膜炎雙球菌所致2000－2002年中國(guó)2002年1－3月廣西柳州地區(qū)發(fā)生流腦疫兒童醫(yī)院收治12例暴腦患兒，7例為B群，

3例，5例為A群所致，無2005年病例等省市：C群上升趨勢(shì)一.概述由腦膜炎奈瑟菌引起的經(jīng)呼吸道

的化膿性腦膜炎。腦膜炎球菌?。╩eningococcal

disease)突起高熱劇烈頭痛，頻繁皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑腦膜刺激征二.病原學(xué)病原體（1）腦膜炎奈瑟菌

Neisseria

meningitidis（腦膜炎球菌meningococcus）——奈瑟菌屬（2）G-雙球菌：需氧，有莢膜、無芽孢內(nèi)毒素——致病重要因素僅存于細(xì)胞內(nèi)寄生巧克力或血培養(yǎng)基或卵黃培養(yǎng)基二.病原學(xué)抗原成分莢膜多糖：群特異性抗原—13個(gè)群A群（大流行，我國(guó)主要流行株）B，C群（散發(fā)和小流行）脂寡糖抗原（LOS）外膜蛋白型特異性抗原菌毛抗原二.病原學(xué)抵抗力很弱產(chǎn)生自溶酶三.流行病學(xué)傳染源——患者、帶菌者患者從潛伏期末到急性期均有傳染性，但一般不超過發(fā)病后10日帶菌者作為傳染源的意義更大三.流行病學(xué)途徑——呼吸道飛沫直接因本菌在體外生 極弱，故通過玩具及日用品間接 的機(jī)會(huì)極少，

但同睡、喂奶、接吻等密切接觸對(duì)2歲以下嬰幼兒的 有重要意義。三.流行病學(xué)人群易感性——普遍易感，

后持久免疫力5歲以下，6m~2歲人群易感性與體內(nèi)抗體水平密切相關(guān)三.流行病學(xué)流行特點(diǎn)——遍布全球——發(fā)病

：冬春季節(jié)——我國(guó)流行菌株以A群為主，近年來B群和C群有增多的趨勢(shì)四.發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病條件機(jī)體免疫功能正常免疫功能較弱免疫功能低下或細(xì)菌毒力較強(qiáng)無癥狀的帶菌者僅有短暫、輕微的呼吸道癥狀菌血癥敗血癥不發(fā)病四.發(fā)病機(jī)制與病理解剖四.發(fā)病機(jī)制與病理解剖病理解剖敗血癥期：血管內(nèi)皮的損傷，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周圍，皮膚黏膜局灶性內(nèi)臟，，可見肺水腫、心肌炎等早期無明顯的病理改變腦膜炎期：軟腦膜和蛛網(wǎng)膜血管充血、 、炎癥和水腫，大量中性粒細(xì)胞、血漿及纖維蛋白外滲；炎癥后的粘連可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、展神經(jīng)等損壞。暴發(fā)性流腦：病變主要發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)，可見腦組織充血、水腫、、壞死等病理改變，顱內(nèi)壓升高者可發(fā)生腦疝。少數(shù)患者腦室孔阻塞，發(fā)生腦積水。四.發(fā)病機(jī)制與病理解剖五.臨床表現(xiàn)潛伏期：1~7d(2~3d)臨床類型：普通型暴發(fā)型輕型慢性敗血癥型（一）.普通型前驅(qū)期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期1.前驅(qū)期（上呼吸道期）1~2d低熱，咽痛，咳嗽表現(xiàn)不特異可檢出細(xì)菌，傳染性最強(qiáng)2.敗血癥期1~2天（1）頭痛、癥狀：T40

℃以上、全身酸痛乏力，精神極度萎靡等瘀點(diǎn)瘀斑（最重要的體征）70%~90%

有部位：全身皮膚、常見四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀大小：不等，初為鮮紅后為紫色發(fā)展：初為玫瑰疹，迅速轉(zhuǎn)為瘀點(diǎn)或瘀斑此期血培養(yǎng)可陽性。瘀點(diǎn)涂片可找到病原菌，而CSF可能正常3.腦膜炎期2~5天癥狀：顱壓升高表現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁體征：腦膜刺激征頸強(qiáng)直克氏征（+）布氏征（+），煩躁不安此期CSF化膿性改變，細(xì)菌培養(yǎng)陽性重者譫妄、

及意識(shí)頸

強(qiáng)克尼格征：取仰臥位，一側(cè)下肢屈髖屈膝均呈直角，醫(yī)生以一手按握膝關(guān)節(jié)上方另一手托住足跟部并向上抬舉使膝關(guān)節(jié)伸展，正常人大腿與小腿可成角大于135°；如伸展小腿與大腿夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性。布氏征：患者仰臥,下肢伸直,檢查者一手托起患者的后腦稍,另一手按在患者的胸前,當(dāng)頭向上彎曲時(shí),雙大腿和膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽性.4.恢復(fù)期體溫下降瘀點(diǎn)瘀斑癥狀好轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常）10%口唇皰疹（回憶性一般在1~3周內(nèi)痊愈病后7~14天，關(guān)節(jié)炎，同時(shí)發(fā)熱，亦可伴有心包炎流腦的恢復(fù)期皰疹一些在流腦的恢復(fù)期會(huì)出現(xiàn)口周皰疹。（二）暴發(fā)型兒童多見起病急驟、病情兇險(xiǎn)，如搶救不及時(shí)常于24小時(shí)內(nèi)敗血癥休克型腦膜腦炎型混合型1.敗血癥休克型循環(huán)衰竭為主要特征（1）起病急，進(jìn)展迅速，

癥狀重片甚至壞死。瘀點(diǎn)瘀斑迅速出現(xiàn)，增多擴(kuò)大融循環(huán)衰竭導(dǎo)致休克腦膜刺激征缺如或不明顯，腦脊液多澄清、細(xì)胞數(shù)輕度增加，血及瘀點(diǎn)培養(yǎng)多為陽性，易出現(xiàn)DIC大片壞死性紫癜2.腦膜腦炎型腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征，常于1~2天出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。除高熱、瘀斑外，腦實(shí)質(zhì)損害的臨床表現(xiàn)明顯。劇烈頭痛、頻繁

、反復(fù)或持續(xù)驚厥，迅速陷入

、錐體束征陽性、血壓持續(xù)升高。眼底可見

水腫。部分患者發(fā)展為腦疝。小腦扁桃體嵌入枕骨大孔引起枕骨大孔疝，延髓，很快引起呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸快慢深淺不一、呼吸暫停、抽泣樣呼吸等。顳葉海馬回或鉤回通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝，除顱內(nèi)高壓、意識(shí)改變外，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔先縮小后散大，對(duì)側(cè)肢體輕癱．繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。3.混合型以上兩型臨床表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情極重，治療

，病死率高。

某些特征（特別是同時(shí)存在）顯示預(yù)后不良：淤點(diǎn)出現(xiàn)早且新的淤點(diǎn)與紫癜在1~2小時(shí)內(nèi)成簇出現(xiàn)；休克；體溫40℃以上；白細(xì)胞降低者；血小板減少或有DIC；

太小或太老者。（三）輕型多見于流行后期，表現(xiàn)為低熱、細(xì)小痛或點(diǎn)、輕微頭常因病程短、癥狀輕而易漏診腦脊液改變不明顯，咽拭子培養(yǎng)可有腦膜炎奈瑟菌生長(zhǎng)（四）慢性型少見，成人患者較多病程可遷延數(shù)周甚至數(shù)月常表現(xiàn)為間歇性發(fā)冷、發(fā)熱，持續(xù)12h，相隔1~4天常伴有皮疹及關(guān)節(jié)疼痛約20%患者有脾腫大，血WBC增多需多次培養(yǎng)才能找到致病菌嬰幼兒流腦：不典型幼兒常表現(xiàn)哭鬧、拒食、煩躁不安、皮膚感覺過敏和驚厥可有咳嗽等呼吸道癥狀及拒食、

、腹瀉等消化道癥狀腦膜刺激征缺如，前囟未閉者可隆起老年人流腦暴發(fā)型多見WBC可能不高癥狀重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多預(yù)后差，病死率高六.

檢查血常規(guī)：細(xì)菌

血象WBC(10~20)×109/L,NS在80~90%以上，并發(fā)DIC時(shí)PLT減少六.

檢查CSF：壓力外觀渾濁WBC

，Pro,糖

，氯化物CSF檢查應(yīng)是影像學(xué)之前的選擇（但發(fā)病早期（

1~2天）或敗血癥休克型患者，腦脊液檢查除顱壓增高外，其他檢查均可變化不明顯。應(yīng)于12~24小時(shí)后，復(fù)查腦脊液，以免漏診）六.

檢查細(xì)菌學(xué)檢查涂片（瘀斑）陽性率約為60~80%，于應(yīng)用抗生素治療24小時(shí)后，仍可獲陽性結(jié)果。CSF有腦膜炎癥狀者陽性率50%，而無腦膜炎癥狀患者陽性率則小于25％。細(xì)菌培養(yǎng)（瘀斑組織液、血、CSF）但陽性率較低，并應(yīng)在使用抗菌藥物前獲取標(biāo)本，是

的主要依據(jù)。六.

檢查免疫學(xué)檢查敏感性高，特異性強(qiáng)，可協(xié)助確診，對(duì)已用抗菌藥物治療、細(xì)菌學(xué)者有幫助。1、特異性抗原可用對(duì)流免疫電泳法、乳膠凝集試驗(yàn)、葡萄球菌A蛋白協(xié)同凝集試驗(yàn)、ELISA或免疫熒光法檢測(cè)患者早期及腦脊液中的腦膜炎球菌抗原。ELISA檢測(cè)的靈敏度較高、特異性強(qiáng)、快速，有助于早期2、特異性抗體?？捎瞄g接血凝法、殺菌抗體試驗(yàn)、ELISA及R1A法檢測(cè)（陽性率約70%）。用固相放射免疫分析法(SPRIA)可定量檢測(cè)抗A群腦膜炎球菌的特異性抗體，陽性率可高達(dá)90％，明顯高于其他方法?；謴?fù)期法不適用于早期抗體效價(jià)較急性期增高4倍或以上可以 。此，且靈敏度較差。六.檢查其它1、RIA法檢測(cè)腦脊液微球蛋白、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷。有助于早期2、核酸七.并發(fā)癥和后遺癥早期應(yīng)用抗菌藥物治療，并發(fā)癥及后遺癥均已少見。常見并發(fā)癥有中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、

等。后遺癥有硬膜下積液、腦積水、腦神經(jīng)損害而引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾、失明等，也可有肢體癱瘓、癲癇或精神

。本病的病死率為9%~12%，有敗血癥表現(xiàn)者病死率可達(dá)40%。八.與鑒別疑似病例：有流腦流行病學(xué)史：冬、春季節(jié)發(fā)?。?~4月為流行），1周內(nèi)有流腦患者密切接觸史，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行；既往未接種流腦菌苗臨床表現(xiàn)及腦脊液符合化膿性腦膜炎的表現(xiàn)八.與鑒別臨床

病例：有流腦流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)及腦脊液符合化膿性腦膜炎的表現(xiàn)，伴有皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑?；螂m無化腦表現(xiàn)，但在性休克表現(xiàn)的同時(shí)伴有迅速增多的皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑八.與鑒別免確診病例：在臨床

病例基礎(chǔ)上，細(xì)菌學(xué)或流腦特異性疫學(xué)檢查陽性鑒別其它細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎、敗血癥或1.

鏈球菌

多見于成年人

，大多繼發(fā)于性休克、中耳炎和顱腦外傷2.

流感 桿菌癥狀、或多見于嬰幼兒，發(fā)病初有明顯的上呼吸道表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日后出現(xiàn)腦膜炎癥狀金葡菌引起的多繼發(fā)于皮膚

，發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，伴劇烈頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直較一般化膿性腦膜炎明顯；也可見皮疹。銅綠假單胞菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后革蘭

桿菌

易發(fā)生于顱腦手術(shù)后均無明顯季節(jié)性，散發(fā)為主，無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。確診有賴于細(xì)菌學(xué)檢查性菌痢多見于2～7歲兒童，夏季多發(fā)。臨床表現(xiàn)為突起高熱、反復(fù)驚厥、克和呼吸衰竭，無皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。腦脊液正常。，迅速發(fā)生休糞便可見。直腸拭子或生理鹽水灌腸紅細(xì)胞，糞便細(xì)菌學(xué)檢查可明確其他、膿細(xì)胞、敗血癥休克型須與其他細(xì)菌引起的敗血癥及性休克相鑒別，后者可有病灶，發(fā)病無季節(jié)性。確診則有賴于血培養(yǎng)檢出致病菌。鑒別鑒別結(jié)核性腦膜炎TB病史或TB接觸史起病慢，病程長(zhǎng)，TB無瘀點(diǎn)瘀斑癥狀CSF：毛玻璃改變，可有薄膜形成，細(xì)胞數(shù)為(0.1~0.5)×109/L,以淋巴細(xì)胞為主，蛋白增高，氯化物降低明顯，糖降低CSF涂片查抗酸桿菌鑒別流行性乙型腦炎夏秋季無瘀點(diǎn)瘀斑腦實(shí)質(zhì)損傷為主CSF外觀清亮，細(xì)胞數(shù)大多在0.5X109/L以下，蛋白質(zhì)可稍增高，糖及氯化物正常。腦脊液或中特異性lgM抗體陽性，恢復(fù)期

中特異性IgG抗體比急性期有4倍以上升高。流腦結(jié)腦乙腦隱球菌腦膜炎病原菌腦膜炎雙球菌結(jié)核桿菌乙腦新型隱球菌起病急性多慢性、可呈亞急性多呈亞急性發(fā)熱早期出現(xiàn)較早出現(xiàn)早期出現(xiàn)早期不明顯腦神經(jīng)受累多由腦水腫、腦疝引起，僅出現(xiàn)在爆發(fā)型視神經(jīng)水腫少見，外展神經(jīng)受累多見，脈絡(luò)膜上可見結(jié)核結(jié)節(jié)早期可見錐體系及錐體外系受累，重者多

中樞受累視神經(jīng)病變及水腫多見腦脊液細(xì)胞數(shù)明顯增高2000×106/L中度增高（200~500）×106/L中度增高（200~500）×106/L輕、中度增高200×106/L以下主要細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞糖明顯降低多在0.2~0.4g/L基本正常明顯降低蛋白質(zhì)明顯增高明顯增高輕度增高輕、中度增高氯化物降低降低基本正常降低涂片檢查腦膜炎雙球菌結(jié)核桿菌無新型隱球菌其他檢查β2微球蛋白結(jié)核桿菌硬脂酸乙腦 分離莢膜多糖抗原流腦與其他腦膜炎的區(qū)別八.預(yù)后普通型良好暴發(fā)型病死率高嬰幼兒老年人預(yù)后差九.治療早期，早期就地及時(shí)治療（一）普通型和治療，及

告后3日，但不少于發(fā)病后一般治療早期發(fā)現(xiàn)，就地呼吸道患者須

至癥狀7日飲食以流質(zhì)為宜，注意補(bǔ)充液體和電解質(zhì)密切觀察血壓、脈搏、呼吸、面色和瞳孔的變化。

患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止呼吸道、瘀斑、吸入性

、褥瘡發(fā)生以及角膜潰瘍形成等并發(fā)癥。（一）普通型病原治療首選——青霉素G（大劑量、間斷靜脈滴注，成人800～1200萬u；兒童20~40萬u/kg.日，5~7天）頭孢菌素：三代頭孢，頭孢噻肟、頭孢曲松，療程7天氯霉素：青霉素過敏者，注意骨髓抑制，療程5~7天疑為耐藥菌時(shí)，應(yīng)在T正常后3~5天，癥狀、體征CSF正常后停藥磺胺類：在腦脊液中濃度高，可用于敏感菌株，，但本藥對(duì)敗血癥型患者療效欠佳，有較大的不良反應(yīng)，故一般用于對(duì)青霉素過敏者、輕癥患者或流行期間大面積治療者。（一）普通型對(duì)癥治療：高熱時(shí)可用乙醇擦浴或氯丙嗪和異丙嗪每次各1mg/kg肌注驚厥時(shí)可用

肌注或靜注，也可使用水合氯醛灌腸。顱內(nèi)壓升高，可用20％甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，每間隔4~6小時(shí)1次，其間可與高滲葡萄糖注射液交替應(yīng)用。（二）暴發(fā)型流腦的治療休克型治療：

在有效病原治療基礎(chǔ)上抗休克病原治療：盡早應(yīng)用抗菌藥物，可聯(lián)合抗休克：補(bǔ)充血容量：先鹽后糖，先快后慢糾正酸

：碳酸氫鈉血管活性藥：654-2腎上腺皮質(zhì)激素：毒血癥明顯的患者抗DIC：高度懷疑盡早應(yīng)用肝素保護(hù)重要臟器功能（二）暴發(fā)型流腦的治療腦膜腦炎型治療：病原治療：抗菌藥物應(yīng)用防治腦水腫、腦疝：治療關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)腦水腫，積極脫水預(yù)防腦疝。甘露醇、白蛋白、速尿等防治呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)（二）暴發(fā)型流腦的治療混合型治療：積極抗休克，又要注重腦水腫的治療抗

的同時(shí)，針對(duì)具體病情，有所側(cè)重，兩者兼顧十、預(yù)防至癥狀管理傳染源：就地

，切接觸者，醫(yī)學(xué)觀察7天切斷

途徑：保持室內(nèi)通風(fēng)后3天；密保護(hù)易感人群：

預(yù)防以15歲以下兒童為主，新兵入伍及免疫缺陷者均應(yīng)注射藥物預(yù)防，可用磺胺甲噁唑預(yù)防，頭孢曲松、氧氟沙星也可常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液檢查特點(diǎn)壓力mmH2

O外觀蛋白定性蛋白定量

g/L葡萄糖mmol/L氯化物mmol/L細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類×106/L細(xì)菌正常成人90-180透明（

-

）0.2-0.452.5-4.5120-1300-8,多為淋巴細(xì)胞無化腦顯著增高混濁,膿性++以上顯著增加明

顯減

少或

消失稍低顯著增加,數(shù)千,以中性粒細(xì)胞為主可

發(fā)現(xiàn)

病原菌結(jié)腦增高微混,呈毛玻璃狀+—+++增加減少明顯

減少數(shù)十或數(shù)百,早-中性粒細(xì)胞為主,后-淋巴細(xì)胞為主可

找到

抗酸

桿菌病腦稍增高清晰或微混+—++輕度增加正常正常數(shù)十或數(shù)百,以淋巴細(xì)胞為主無顱內(nèi)稍增高血性+—++輕度增加多

增高正常增加,以紅細(xì)胞為主無病例1：

，15歲，因高熱、頭痛、頻繁3天，于1月10