門診哪些高?；颊咝枰獜?qiáng)化他汀治療(與“斑塊”有關(guān)的文檔共45張)

門診哪些高?；颊咝枰獜?qiáng)化他汀治療第一頁，共45頁。請(qǐng)回答對(duì)于患者來說是不是膽固醇越高危險(xiǎn)性越大？第二頁，共45頁。請(qǐng)回答下面哪幾類患者是需要他汀治療的？

A.冠心病患者B.高血壓患者合并3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者C.PCI術(shù)后患者D.糖尿病患者第三頁，共45頁。你的危險(xiǎn)程度有多高？中危高危極高危第四頁，共45頁。請(qǐng)回答在門診中您覺得什么樣的病人需要用他汀?

高脂血癥冠心病糖尿病

ACS

缺血性腦卒中/TIA病人冠心病合并糖尿病卒中合并糖尿病高血壓伴3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者第五頁，共45頁。2007年：中國(guó)成人血脂異常防治指南危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)值(mg/dL)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）LDL-C<160中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<130高危:

LDL-C<100極高危:

LDL-C<80糖尿病中華心血管雜志2007;35(5):390-4191)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病1)冠心病或其等危癥2)10年危險(xiǎn)性10-15%第六頁，共45頁。按卒中危險(xiǎn)分層，

LDL-C要達(dá)到不同目標(biāo)值其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙動(dòng)脈粥樣硬化斑塊缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)降脂（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危（100mg/dl）或降低幅度30-40%（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.第七頁，共45頁。門診常見的極高危和高?；颊邩O高危ACS出院后患者冠心?。悄虿∽渲校悄虿「呶９谛牟∪毖宰渲?TIA高血壓＋3個(gè)以上危險(xiǎn)因素

2006年中華心血管年會(huì)，廈門第八頁，共45頁。極高危:

1)已知CVD 2)糖尿病，合并至少一個(gè)其它 主要CVD危險(xiǎn)因素LDL-C<70mg/dL或<80mg/dL）

其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史年ACC/ADA共識(shí)：穩(wěn)定型冠心病調(diào)脂策略的新觀點(diǎn)第九頁，共45頁。JACC;51(15):1512-1524年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化,

理論上所有人應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL

動(dòng)物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動(dòng)脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。

理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。BrunzellJD,etal.JAmCollCardiol.;51(15):1512-24第十頁，共45頁。動(dòng)脈粥樣硬化：缺血性心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制MeadowsTA,etal.CircRes.2007;100:1261-1275卒中/TIA冠心?。盒慕g痛、心梗腎動(dòng)脈狹窄或堵塞外周動(dòng)脈疾病第十一頁，共45頁。請(qǐng)回答：對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病人不進(jìn)行積極的他汀治療會(huì)有什么的后果呢？第十二頁，共45頁。我們見到很多“突然沒了”的例子----

是什么突然奪走了他們的生命

或

引起急性心肌梗死或卒中等嚴(yán)重后果？古月高秀敏馬季列寧第十三頁，共45頁。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂

引起急性嚴(yán)重事件

不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死動(dòng)脈源性腦卒中猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程N(yùn)issenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄低灌注性腦卒中第十四頁，共45頁。CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病，LDL-C沉積是其啟動(dòng)環(huán)節(jié)第十五頁，共45頁。現(xiàn)有證據(jù)表明人體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可消退斑塊變化與血漿LDL-C濃度密切相關(guān)他汀通過大幅度降低LDL-C可阻斷或逆轉(zhuǎn)斑塊發(fā)展第十六頁，共45頁。請(qǐng)回答：您認(rèn)為，不同他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的作用是否有差異？

A.有差異

B.無差異第十七頁，共45頁。不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊立普妥?治療立普妥?治療穩(wěn)定斑塊：抗炎癥抗氧化減少泡沫細(xì)胞形成逆轉(zhuǎn)斑塊，減少脂質(zhì)核心：降低LDL-C立普妥?：穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊，

顯著降低心血管事件和死亡ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431第十八頁，共45頁。ESTABLISH：立普妥?20mg/日

6個(gè)月逆轉(zhuǎn)亞洲ACS患者冠脈斑塊OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68p立普妥?20mg常規(guī)治療組斑塊體積變化百分比(%)n=24n=24與基線相比顯著逆轉(zhuǎn)與基線相比顯著進(jìn)展第十九頁，共45頁。REVERSAL試驗(yàn)設(shè)計(jì)立普妥?

80mg入選患者：冠心病患者654患者普伐他汀40mg18個(gè)月IVUS主要終點(diǎn):通過IVUS測(cè)定的斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù)IVUSStevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080第二十頁，共45頁。REVERSAL：和普伐他汀比，

立普妥?阻斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg立普妥?80mg#StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024第二十一頁，共45頁。LDL-C降低與斑塊體積改變的關(guān)系%LDL-C百分比改變20151050-5-10-15斑塊體積改變,mm3-80-70-60-50-40-30-20-1001020兩治療組(n=502)如不計(jì)使用何種藥物，要阻斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，需要將LDL-C降低至少50％虛線顯示均值的95%置信區(qū)間的上下限StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080第二十二頁，共45頁。20斑塊體積變化,mm3151050-5-15-20普伐他汀組(n=249)立普妥?組(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020接受普伐他汀治療患者LDL-C降低>50%斑塊仍在進(jìn)展.60%LDL-C降低相同幅度，立普妥?組斑塊進(jìn)展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值95%可信區(qū)間的上限和下限阻斷斑塊進(jìn)展，立普妥?只需LDL-C降低45％，普伐他汀需要降低60％LDL-C變化%StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080第二十三頁，共45頁。TWINS

檢測(cè)他汀對(duì)斑塊的影響LDL-C≧100mg/dL

阿托伐他汀

20mg/d阿托伐他汀78周2周治療前4周洗脫期治療80周LDL-C＜100mg/dL阿托伐他汀10mg/d血管內(nèi)鏡血管內(nèi)超聲28周基線檢測(cè)80周血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測(cè)血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測(cè)10mg/day阿托伐他汀可穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊——來自TWINS研究的結(jié)果按入選標(biāo)準(zhǔn)篩選試驗(yàn)對(duì)象獲得知情同意藥物治療前評(píng)估80周血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測(cè)HirayamaA,,etai.CircJ.Feb18第二十四頁，共45頁。0-5-10-15-2080周P<0.001NS基線28周P<0.001斑塊體積改變百分比%血管內(nèi)鏡評(píng)分TWINS

治療后血管內(nèi)鏡評(píng)分和斑塊體積改變P<0.001P<0.001結(jié)論：早期、長(zhǎng)期使用阿托伐他汀，對(duì)于穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊是必需的，且最終降低心血管事件。HirayamaA,,etai.CircJ.Feb18第二十五頁，共45頁。不同的他汀,

作用不盡相同

為什么立普妥能對(duì)穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的作用更強(qiáng)呢？第二十六頁，共45頁。請(qǐng)回答1.下面哪個(gè)他汀的起效速度最快？

A.瑞舒伐他汀B.辛伐他汀C.氟伐他汀D.立普妥?2.下面哪個(gè)他汀是不需要晚間頓服的？（一天任何時(shí)間都可以服用）

A.瑞舒伐他汀B.辛伐他汀C.氟伐他汀D.立普妥?第二十七頁，共45頁?；钚源x產(chǎn)物—對(duì)HMG-CoA還原酶抑制活性與母化合物相等,

半衰期更長(zhǎng)(20-30h)—可直接抑制血管壁及肝臟中的膽固醇合成—更強(qiáng)抗氧化能力AmJCardiol,2005;96(suppl):11F-23F立普妥獨(dú)特的取代基，和藥效基團(tuán)共同作用生成獨(dú)特的羥基化活性代謝產(chǎn)物，他汀中獨(dú)有OOFOHOHCa++OCH3H3CNNHC藥效基團(tuán)取代基團(tuán)活性代謝產(chǎn)物（他汀獨(dú)有）立普妥?的作用＋活性代謝產(chǎn)物的作用可解釋：與其他他汀相比，立普妥更早更大幅度獲益更顯著的多效性獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)、藥代動(dòng)力學(xué)特性

提示了立普妥更顯著的多效性＋立普妥1＋1>2第二十八頁，共45頁。請(qǐng)回答：您認(rèn)為立普妥與其他他汀相比，在降低相同的LDL-C的情況下對(duì)穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊作用更強(qiáng)的原因是什么？

A.起效速度快

B.降脂作用比其他他汀更強(qiáng)

C.降脂外作用更強(qiáng)第二十九頁，共45頁。

您認(rèn)為什么他汀可以滿足高危病人強(qiáng)化他汀治療的需求？

A.舒降之40mgB.來適可40mgC.可定10mgD.國(guó)產(chǎn)辛伐他汀20mgE.立普妥20mg+請(qǐng)回答第三十頁，共45頁。立普妥?10mg滿足標(biāo)準(zhǔn)降脂需求，20-40mg滿足強(qiáng)化降脂需求藥物5mg10mg20mg40mg80mg立普妥?31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀——21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%————辛伐他汀23%27%32%37%42%X不同劑量他汀降LDL-C幅度比較FDA批準(zhǔn)的瑞舒伐他汀最大使用劑量為40mg，中國(guó)最大劑量為20mgAtoZ研究中辛伐他汀80mg出現(xiàn)9例肌肉不良事件，其使用備受爭(zhēng)議BMJ2003:326;1-7第三十一頁，共45頁。如何評(píng)價(jià)他汀的安全性？安全性療效第三十二頁，共45頁。請(qǐng)回答您在應(yīng)用他汀過程中比較關(guān)注他汀哪方面的安全性？第三十三頁，共45頁。立普妥?總體安全性良好020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥嚴(yán)重不良事件報(bào)告/百萬處方140Circulation.2005;111:3051-3057嚴(yán)重不良事件：報(bào)告的致死性、威脅生命的事件或?qū)е禄颊咦≡褐委煹氖录?003-2004年他汀安全性報(bào)告：IMSHealth2003年10月1日－2004年9月30日間所有臨床常用他汀的不良事件報(bào)告顯示，立普妥不良事件最少見第三十四頁，共45頁。降低同樣幅度的LDL-C，立普妥?

所用劑量最低，安全性良好LDL-C降低百分比(%)03年12月份更新的數(shù)據(jù)庫0.00.51.01.52.02.53.0203040506070ALT>3×ULN的患者百分比氟伐他汀(20-80mg)洛伐他汀(20-80mg)辛伐他汀(40-80mg)立普妥?(10-80mg)JacobsonTA.AmJCardiol.2006;97:44C-51CALT升高和LDL-C降低之間的關(guān)系第三十五頁，共45頁。肝臟安全性的監(jiān)測(cè)

肝酶升高：通常是輕微、一過性的，并不需要中斷治療一般與劑量相關(guān)，并且都是可逆的在減量或停藥后約1個(gè)月即可恢復(fù)至治療前水平或正常藥物治療：

血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶)

4~8周復(fù)查---------6-12月復(fù)查

達(dá)標(biāo)安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整治療-----------達(dá)標(biāo)安全治療過程的監(jiān)測(cè)中國(guó)成人血脂異常防治指南（2006修訂版草案）第三十六頁，共45頁。在中國(guó)，立普妥20mg的安全性得到證實(shí)李建勇、胡大一等，中國(guó)心血管病雜志.2005;12:1085-1087立普妥?10mg

n=172

例數(shù)(%)立普妥?20mg

n=189例數(shù)(%)指標(biāo)4周8周4周8周ALT>3ULN1（0.58%）1（0.58%）00AST>3ULN01（0.58%）00CPK>5ULN0000立普妥?在中國(guó)冠心病患者中進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、開放對(duì)照的8周達(dá)標(biāo)研究(n=361)第三十七頁，共45頁。

對(duì)于腎功能不全患者應(yīng)用他汀下面哪個(gè)是不需要不需調(diào)整劑量的？A.瑞舒伐他汀B.辛伐他汀C.氟伐他汀D.立普妥?請(qǐng)回答:第三十八頁，共45頁。立普妥?在腎功能不全患者不需調(diào)整劑量K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AJKD2003;41(4):S1-S91eGFR（mL/min/1.73m2）降低調(diào)整69-9015-59<15立普妥?不不不瑞舒伐他汀需要需要需要辛伐他?。?？？普伐他汀不不不氟伐他汀不？？洛伐他汀不↓50％↓50％第三十九頁，共45頁。立普妥?的安全性出色頭對(duì)頭研究中LDL-C降低幅度>50%無劑量相關(guān)的肌肉副作用；臨床應(yīng)用中與華法令無藥物相互作用；腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；以下情況無劑量受限：維拉帕米、胺碘酮、紅霉素和吉非貝齊立普妥?瑞舒伐他汀辛伐他汀√√√√√×××××××1.PrescribinginformationforCrestor2.PrescribinginformationforVytorin3.PrescribinginformationforZocor第四十頁，共45頁。您認(rèn)為立普妥的效價(jià)比怎樣？第四十一頁，共45頁。立普妥效價(jià)比最好的他汀立普妥舒降之理舒達(dá)利之舒含量（mg）20mg40mg20mg10mg全價(jià)（元）76.35932.215單盒（粒）752010單價(jià)（元）10.911.82.31.35mg10mg20mg40mg80mg立普妥31%37%43%49%55%辛伐他汀23%27%32%37%42%降LDL-C幅度比10mg立普妥=40mg舒降之5mg立普妥=20mg理舒達(dá)2.7第四十二頁，共45頁。缺血性卒中冠心病和心肌梗死周圍動(dòng)脈疾病