氣管切開患者持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理查房-課件

氣管切開患者持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理查房

老年病三科護(hù)理查房第1頁，共22頁。

內(nèi)容概要病史匯報(bào)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及措施氣管切開及機(jī)械通氣的護(hù)理健康指導(dǎo)第2頁，共22頁。根本資料

姓名：張素華床號(hào)：1008-15

性別：女年齡：76歲

職業(yè)：退休

主訴：氣管切開術(shù)后3月，痰多，發(fā)熱，呼吸困難6小時(shí)于2021-08-12-9:54入院

現(xiàn)病史：2021-5月因大量腦出血在省人民醫(yī)院神經(jīng)外科行開顱手術(shù)治療后繼發(fā)肺部感染，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)，

給予氣管切開，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

既往史：否認(rèn)肝炎，結(jié)合病史。否認(rèn)高血壓，糖尿病史。1995年曾行食管癌手術(shù)，輸血史不詳。在省人民

醫(yī)院住院期間發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺。對(duì)磺胺類抗生素過敏。

第3頁，共22頁。濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，導(dǎo)管內(nèi)無痰栓，聽診氣管內(nèi)無干啰音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。定時(shí)改變體位，并按摩骨隆突處，改變體位時(shí)頭部禁止壓向去骨瓣處，密切觀察患者腹脹，腹瀉，胃腸道病癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生并做相應(yīng)處理。2.進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)，抬高床頭30-45度，防止返流，鼻飼注水后30分鐘暫緩吸痰，記錄4.無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生，氣管內(nèi)滴藥及濕化，預(yù)防痰液枯燥，口腔護(hù)理日三次神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.及時(shí)更換汗?jié)?，尿濕，滲濕的衣服，并及時(shí)抹洗局部5.保持病室安靜，防止不良因素和刺激3.入院體查：

體溫38℃，脈搏88次/分，呼吸30次/分，血壓120/60mmhg,血氧飽和度80%。神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，口唇紫紺，雙肺可聞及大量痰鳴音，心電監(jiān)測(cè)，示律不齊，可見室性早搏，未聞及心包摩擦音，服軟，肝，脾肋下未觸及包塊，軀體低垂部位浮腫

第4頁，共22頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)提示W(wǎng)BC19.17×109/L,Neut87.51%,HGB76.2g/L。血?dú)夥治鍪緋h7.48,PCO238.6mmhg,PO289mmhg(有創(chuàng)呼吸機(jī)下〕。尿素氮4.73mmol/ L,血肌酐25.36umol/L,鉀4.0mmol/L,鈉130.8mmol/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞3+500cells/ul.痰涂片示真菌孢子陽性〔+〕，真菌菌絲陽性〔+〕，革蘭氏陰性桿菌可見細(xì)胞內(nèi)吞噬，革蘭氏陽性球菌成堆。痰培養(yǎng)回報(bào)為銅綠假單胞菌+++，只對(duì)多粘菌素B和阿米卡星敏感。

第5頁，共22頁。入院診斷雙肺肺炎一型呼吸衰竭氣管切開術(shù)后重度營養(yǎng)不良血癥腦出血后遺癥氣管-食管瘺慢性尿路感染第6頁，共22頁。第7頁，共22頁。第8頁，共22頁。目前主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.有嗆咳，窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物阻塞有關(guān)2.清理呼吸道無效與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床致痰液淤積有關(guān)3.體溫升高與肺部感染有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與病人消化功能有關(guān)5.皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良長(zhǎng)期臥床有關(guān)6.潛在并發(fā)癥腦疝，腦出血第9頁，共22頁。1.有嗆咳，窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物阻塞有關(guān)護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好記錄2.床旁備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

3.取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭15-30度

4.進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)，抬高床頭30-45度，防止返流，鼻飼注水后30分鐘暫緩吸痰，翻身，拍背。

第10頁，共22頁。2.清理呼吸道無效與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)3次，消毒病室1次，每次30分鐘2.定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背排痰，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)給予吸痰，吸痰是嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生，氣管內(nèi)滴藥及濕化，預(yù)防痰液枯燥，口腔護(hù)理日三次3.觀察患者有無缺氧病癥，血氧飽和度下降及時(shí)給予純氧吸入第11頁，共22頁。結(jié)痂。另外，在更換導(dǎo)管清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。3.5及時(shí)吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)去除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌3.體溫升高與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施：1.向患者家屬講解體溫升高的原因2.體溫>38℃以上，即采取降溫措施：體溫≦38.5℃時(shí)，予以溫水擦浴，體溫>39℃時(shí)，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄3.遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥并觀察療效選用適宜的抗生素4.于鼻空腸管內(nèi)注水，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分，同時(shí)靜脈補(bǔ)充液體，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身，擦干汗液，及時(shí)更換內(nèi)衣及床單，補(bǔ)充清潔枯燥，觀察血象，嚴(yán)密觀察體溫變化，每四小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄第12頁，共22頁。4.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人消化功能有關(guān)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸管鼻飼泵入，嚴(yán)格控制速度2.患者有氣管-食管瘺，留置的胃管持續(xù)胃腸減壓中，密切觀察引流液的顏色，量及形狀，并及時(shí)記錄3.密切觀察患者腹脹，腹瀉，胃腸道病癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生并做相應(yīng)處理。4.嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量5.保證輸液管路通暢及鼻空腸管的通暢第13頁，共22頁。5.皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.評(píng)估別人營養(yǎng)狀況，皮膚情況2.定時(shí)改變體位，并按摩骨隆突處，改變體位時(shí)頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床旁清潔枯燥，平整，無渣屑，睡氣墊床3.及時(shí)更換汗?jié)瘢驖?，滲濕的衣服，并及時(shí)抹洗局部4.為病人擦洗時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，防止用力擦，搓，受壓部位撲爽身粉，勤剪指甲。5.改善營養(yǎng)狀況第14頁，共22頁。6.潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血護(hù)理措施：1.防止顱內(nèi)壓增高的各種原因，如：防止劇烈運(yùn)動(dòng)，保持呼吸到通暢，防止劇烈咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側(cè)不可受壓，觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估計(jì)顱壓的上下，觀察有無切口疝2.嚴(yán)密觀察病情變化，沒1h觀察神志瞳孔及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆病癥3.保持病室安靜，防止不良因素和刺激4.準(zhǔn)備搶救藥品和藥物第15頁，共22頁。

共同學(xué)習(xí)1.氣道護(hù)理及氣道保濕的效果及評(píng)價(jià)2.呼吸機(jī)常見的報(bào)警及處理第16頁，共22頁。氣道護(hù)理吸痰時(shí)機(jī)的掌握：提倡適時(shí)吸痰即在聽到患者有痰時(shí)及時(shí)吸痰，不主張定時(shí)吸痰，以減少吸痰并發(fā)癥及患者的痛苦吸痰前后給予高濃氧：為了提高患者的血樣飽和度使之到達(dá)最高值防止發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥注意無菌操作：吸痰過程中對(duì)吸痰管和氣道的污染，會(huì)給患者帶來肺部感染，因此必須做到無菌操作，吸痰順序：先氣管插管或氣管套管→口腔→鼻腔

吸痰時(shí)根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)節(jié)氣管滴藥量：根據(jù)痰液的粘稠度分為三度①1度〔稀痰〕②2度〔中度粘痰〕③〔重度粘痰〕吸痰時(shí)動(dòng)作要輕快：吸引負(fù)壓成人不超過40.6-53.3kpa,兒童不超過26.6kpa,每次稀痰時(shí)間不超過15秒，反復(fù)吸痰不得超過2-3次吸痰時(shí)注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時(shí)分析原因，不得粗暴操作共同學(xué)習(xí)第17頁，共22頁。氣道濕化效果1.濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，導(dǎo)管內(nèi)無痰栓，聽診氣管內(nèi)無干啰音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。2濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣管內(nèi)痰鳴音多，患者咳嗽，煩躁3濕化缺乏：痰液黏稠，不易吸引出共同學(xué)習(xí)第18頁，共22頁。呼吸機(jī)常見的報(bào)警及處理一氣道壓力高報(bào)警常見原因：1：氣道阻力增加處理：吸痰和排水或調(diào)節(jié)插管長(zhǎng)度2：肺部順應(yīng)性降低處理：處理原發(fā)病或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式3：患者咳嗽或企圖說話，或欲吐出插管處理：有痰的吸痰，想說話的叫他別說話，撫慰患者4.患者與呼吸機(jī)對(duì)抗處理：如果是因?yàn)樽灾骱粑謴?fù)，應(yīng)盡早調(diào)整呼吸機(jī)模式，躁動(dòng)的那么需給予鎮(zhèn)定劑共同學(xué)習(xí)第19頁，共22頁。呼吸機(jī)常見的報(bào)警及處理二：氣道壓力低報(bào)警：常見原因：患者與呼吸