胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)

胸腔積液的評估:

Light標準還有用嗎？鄞州二院呼吸內科王明明胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!人類胸膜腔影響液體從毛細血管向胸腔內移動壓力大小的對比(cmH2O)

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜35靜水壓﹢30胸腔內負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!病因和發(fā)病機制胸腔積液是常見的內科問題，肺胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機制有：胸膜毛細血管內靜水壓增高，如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受阻，產生胸腔漏出液。胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（結核、肺炎）、結締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產生胸腔滲出液。胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產生胸腔漏出液。壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產生胸腔滲出液。損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產生血胸、膿胸和乳糜胸。胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!漏出液往往為全身因素液體可產生于肺、胸膜或腹腔胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!胸水檢測的目的確定是漏出液抑或滲出液一般情況下，寧可把漏出液誤診為滲出液，而不要把滲出液誤診為漏出液。胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!蛋白水平OR蛋白比?滲出液源于局部病變。局部的血管通透性增加。薈萃分析，胸水/血清蛋白比胸水中蛋白絕對值更好地評估蛋白泄漏。

Heffneretal:Chest1997;111:970-980.胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!為何還要應用LDH比?局部炎癥時，胸水/血清LDH比增高。假如胸水LDH超過血清正常上限的2/3,則胸水/血清LDH比可不需要。?漏出液時，血清和胸水中LDH顯著相關，但胸水/血清LDH<0.6。胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!LIGHT標準存在的問題將相當一部分的漏出液誤認為滲出液。?需要血清和胸水的測定。?因此有必要對LIGHT標準進行修正和補充。胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!利尿劑和漏出液21例病人應用利尿劑后每48h胸穿

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15例3次以上?相關變化?Pro增加從2.3to3.3gm/dl?LDH增加從177to288IU/l?Chol增加從1304to1884?利尿劑使用后，應用Light標準將使絕大多數(shù)的漏出液誤判為滲出液

Romero-Candeiraetal.AmJMed2001;110:681胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!推薦意見先用Light標準判斷是滲出液抑或漏出液假如臨床判斷應該為漏出液，而Light標準提示滲出液，但偏離幅度小，如蛋白比<.65,LDH比<0.9,LDH<血清正常值上限,則需參考蛋白梯度?蛋白梯度大于3.1g/dl提示漏出液胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!小結40年來，Light標準仍非常有用，可用來判別胸水性質的步

?Light標準對滲出液判斷敏感性高?可使20-25%的漏出液誤判為滲出液

?對有疑問的滲出液可參照血清-胸水蛋白梯度?蛋白梯度大于3.1提示漏出液?可以使用胸水或血清的NT-proBNP作為診斷心源性胸腔積液胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!胸水循環(huán)機制壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔，臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收。胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!診斷與鑒別診斷（三部曲）

確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!滲出液常為局部因素最常見原因是肺的毛細血管通透性增加其他機制包括:?胸膜淋巴管阻塞

?胸膜或腹膜腔組織的毛細血管通透性增加胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!Light標準?Pleuralfluid/serumprotein>0.5?Pleuralfluid/serumLDH>0.6?PleuralfluidLDH>two-thirdsofuppernormallimitforserum

LightRWetal.AnnInternMedl972;77:507-514.胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!為何應用LDH?胸水LDH是胸膜炎癥程度的反映。因此，胸水LDH升高提示滲出性胸腔積液。胸水LDH和胸水/血清蛋白比代表二種不同的狀況

?Protein–通透性

?LDH–炎癥胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!Light標準的準確性249例病人,由2位醫(yī)生判斷（做胸穿前）185滲出液和64漏出液

滲出液漏出液

Clinical94%56%Light’scriteria99.5%75%Romeroetal:CHEST2002;122:1524-1529胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!可替代LIGHT標準的選項胸水膽固醇>45OR60mg/dl?胸水/血清膽固醇比>0.30?胸水/血清膽紅素比>0.3?血清-胸水蛋白梯度<3.1G/DL?血清-胸水白蛋白梯度<1.2G/DL?血清/胸水膽堿酯酶比>0.23胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!如何判斷出真正的漏出液?應用血清-胸水梯度概念Pro梯度>3.1Gm/Dl

Alb梯度>1.2Gm/Dl

滲出液

漏出液

臨床判斷94%56%Light標準

99.5%75%Pro梯度

84%91%Alb梯度

88%86%Romeroetal.Chest2002;122:1524-1529胸腔積液的評估-(Light標準還有用嗎？)共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!NT-proBNP慢性心衰時，胸水中的NT-proBNP水平升高，有助于心源性胸腔積液的診斷?慢性心衰時(N=44)6931

肝硬化(N=10)551

惡性腫瘤(N=25)347

結核性(N=20)101

肺炎旁性(N=13)515?

NT-proBNP>1500可診斷為慢性