新生兒窒息診療及預(yù)防

新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewborn目的了解新生兒窒息病因、病理生理及HIE的發(fā)病機(jī)制掌握新生兒窒息的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥掌握新生兒窒息的復(fù)蘇要點(diǎn)掌握HIE的臨床表現(xiàn)、診斷、治療

定義

病因

病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查

治療預(yù)后預(yù)防

新生兒窒息是出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

定義

定義

病因

病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查

治療預(yù)后預(yù)防本質(zhì)是缺氧；凡影響胎盤(pán)或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開(kāi)始后。

病因分娩因素胎盤(pán)因素胎兒因素臍帶因素孕母因素窒息的病因

年齡過(guò)大或過(guò)小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合征孕母因素

多胎妊娠前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝梗塞胎盤(pán)老化、胎盤(pán)因素臍帶過(guò)短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

臀位

產(chǎn)程中用藥不當(dāng)

產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素

定義

病因

病理生理

臨床表現(xiàn)診斷

輔助檢查

治療預(yù)后預(yù)防病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡擴(kuò)張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓、活性↓肺液不能被清除胎兒循環(huán)重新開(kāi)放→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官損傷肺血管阻力↑窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變?nèi)監(jiān)2PHPaO2PaCO2

潛水反射血液再分配無(wú)氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細(xì)胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內(nèi)流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O(jiān)2加重壓力被動(dòng)性腦血流體循環(huán)壓體循環(huán)壓顱內(nèi)出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O(jiān)2加重

原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期

↓

呼吸加深加快

↓

缺氧繼續(xù)

↓

呼吸停止、心率減慢

呼吸改變肌張力存在，對(duì)刺激有反應(yīng)，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)

↓

幾次喘息樣呼吸

↓

呼吸停止肌張力消失、對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正?；颉^之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常→稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開(kāi)放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變

定義

病因

病理生理臨床表現(xiàn)診斷

輔助檢查

治療預(yù)后預(yù)防

臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀

早期胎動(dòng)↑

胎心率＞160次/分晚期胎動(dòng)↓

胎心率＜100次/分羊水胎糞污染宮內(nèi)窒息新生兒窒息

Apgar評(píng)分系統(tǒng)

皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對(duì)刺激反應(yīng)（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）

Apgar評(píng)分法體征評(píng)分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無(wú)<100>100彈足底或插鼻管反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無(wú)有、不規(guī)則正常，哭聲響重度0~3分輕度4~7分正常8~10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評(píng)分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評(píng)分

傳統(tǒng)窒息分度中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

多臟器受損癥狀

泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓缺氧缺血性心肌病血液系統(tǒng)→

DIC

血小板減少

消化系統(tǒng)→

應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)

定義

病因

病理生理臨床表現(xiàn)診斷

輔助檢查

治療預(yù)后預(yù)防

單獨(dú)的Apgar評(píng)分不應(yīng)作為評(píng)估低氧或產(chǎn)時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴(yán)重疾病時(shí)。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)

臍動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評(píng)分0～3分，并且持續(xù)時(shí)間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

定義

病因

病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查

治療預(yù)后預(yù)防出生前監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)

羊膜鏡—羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血—血?dú)夥治?/p>

出生后

動(dòng)脈血?dú)狻⒀?、血電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐

輔助檢查

定義

病因

病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查

治療

預(yù)后預(yù)防復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)

治療復(fù)蘇方案—

“ABCDE”方案

A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評(píng)價(jià)

A是根本，B是關(guān)鍵,E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中注意事項(xiàng)分秒必爭(zhēng)，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評(píng)價(jià)的三大體征遵循→

循環(huán)往復(fù)，至完成復(fù)蘇→復(fù)蘇步驟和程序快速評(píng)估初步復(fù)蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸

胸外心臟按壓

藥物治療復(fù)蘇準(zhǔn)備1．每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒且能進(jìn)行初步復(fù)蘇、正壓通氣和胸外按壓的人。2．復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3．多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4．復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5、建立在每次分娩前檢查復(fù)蘇器械的條理清楚的常規(guī)。6．新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)教具清單序號(hào)產(chǎn)品名稱1新生兒復(fù)蘇模型（嬰兒安妮娃娃）2新生兒復(fù)蘇氣囊及面罩（配備大、小新生兒面罩）3新生兒咽喉鏡（配備0號(hào)、1號(hào)鏡片及備用燈泡）4小兒氣管插管頭部模型520ml注射器和針頭6單用聽(tīng)診器7吸痰管8、10、8胃管8號(hào)9小吸耳球10氣管插管2.5、3.0、3.5號(hào)11胎糞吸引管12大、小毛巾各一塊13電池（與新生兒咽喉鏡配套）14行李箱（能裝下以上所有東西的拉桿箱）出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!初步復(fù)蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位

VLBW？

將新生兒放置在輻射暖臺(tái)上、徹底擦干、拿開(kāi)濕毛巾對(duì)體重＜1500g的極低出生體重兒，有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。保持體溫?cái)[好體位:復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位

頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線（鼻吸氣位）清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎糞，且新生兒無(wú)活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引

有活力的定義：

呼吸規(guī)則、肌張力好及心率＞100次／分擦干用溫?zé)岣擅砜焖倏扇?/p>

刺激刺激新生兒呼吸的可行方法重新擺正體位具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門(mén)括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng)新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？羊水清嗎？有呼吸音嗎？肌張力好嗎？是，與母親在一起常溫護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時(shí)）擦干評(píng)估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持體溫?cái)[正體位清理氣道擦干全身給予刺激心率<100次/分呼吸暫?；虼雍粑?？呼吸困難或持續(xù)紫紺？否否否A正壓通氣（注意濃度）

經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評(píng)估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm氧飽和度儀監(jiān)測(cè)面罩正壓通氣氣囊面罩正壓人工呼吸

復(fù)蘇氣囊套裝通氣頻率：每分鐘40-60次呼吸大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸呼吸頻率40-60次/分，略少于1秒

放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管評(píng)估：呼吸、心率、膚色呼吸：良好胸廓起伏，足夠頻率和深度。(喘息是無(wú)效的)心率：應(yīng)>100次/分。數(shù)6秒內(nèi)的心率、乘以10即得出每分鐘的心率數(shù)值。

最快、最簡(jiǎn)單方法是用觸摸臍帶根部的臍動(dòng)脈搏動(dòng)膚色：口唇和軀干應(yīng)該是紅潤(rùn)的

中心性紫紺提示低氧血癥對(duì)繼發(fā)性呼吸暫停的新生兒繼續(xù)進(jìn)行觸覺(jué)刺激是浪費(fèi)時(shí)間

新生兒復(fù)蘇流程圖正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)常規(guī)給氧或CPAP心率<100次/分糾正通氣步驟心率<60次/分復(fù)蘇后護(hù)理是是否B否MRSOPA矯正步驟操作M調(diào)整面罩確定面罩與面部封閉良好R重新擺正體位將頭調(diào)到“鼻吸氣”體位S吸引口鼻檢查并吸引口鼻分泌物O輕微張口口腔輕微張開(kāi)，下頜略向前抬P增加壓力每幾次呼吸逐漸增加壓力直到每次呼吸都能看到胸廓運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)到呼吸音A改變氣道考慮氣管插管或喉罩氣道開(kāi)始5-10次呼吸,沒(méi)有有效通氣表現(xiàn)，開(kāi)始矯正通氣步驟無(wú)心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)＜60次∕分胸外心臟按壓拇指或手指的放置胸外心臟按壓

雙拇指或中食指按壓胸骨體下1∕3處，頻率為90次∕分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1／3。雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法腎上腺素指征充分正壓人工呼吸、同時(shí)胸外按壓30秒后，心率仍<60次∕分劑量及方式

0.1~0.3ml/kg(