《肺部感染性疾病》課件

肺部感染性疾病

InfectionsDiseasesofLung中南大學(xué)呼吸內(nèi)科肺部感染性疾病

InfectionsDiseasesof

第一節(jié)肺炎概述第一節(jié)肺炎概述

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。Definition指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題。肺炎的發(fā)病率和死亡率高。Epidemiology世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfect2001年我國(guó)居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào).2002.4.20)

城市農(nóng)村順位原因死亡率(％/10萬(wàn))死亡率(％/10萬(wàn))原因順位1惡性腫瘤135.59/10萬(wàn)1呼吸系病133.42/10萬(wàn)2腦血管病111.01/10萬(wàn)2腦血管病112.60/10萬(wàn)3心臟病95.77/10萬(wàn)3惡性腫瘤105.36/10萬(wàn)4呼吸系病72.64/10萬(wàn)4心臟病77.72/10萬(wàn)5損傷和中毒31.92/10萬(wàn)5損傷和中毒63.69/10萬(wàn)2001年我國(guó)居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬(wàn)例次列美國(guó)死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬(wàn)例次的CAP死亡率： 門(mén)診1～5％住院12％

ICU40%

1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等）院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體宿主肺炎數(shù)量多,毒力強(qiáng)免疫防御系統(tǒng)損害Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體宿主肺炎分類(lèi)

解剖分類(lèi)病因分類(lèi)患病環(huán)境分類(lèi)分類(lèi)解剖分類(lèi)解剖分類(lèi)LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia解剖分類(lèi)Lobarpneumonia大葉性肺炎大葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎病因分類(lèi)非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細(xì)菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）其他病原體所致肺炎:原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等病因分類(lèi)非感染性：理化因素所致肺炎細(xì)菌性肺炎（bacteri患病環(huán)境分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)患病環(huán)境分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。定義以G+球菌為主，肺炎球菌占40-50%社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。以G桿菌為主定義醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛Diagnosis

確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體Diagnosis確定肺炎診斷確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液以上1-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn)除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門(mén)診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門(mén)診、入院建議CAP住院治療的指標(biāo)年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項(xiàng)體征異常：6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：7項(xiàng)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22:99）具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時(shí)建議CAP住院治療的指標(biāo)年齡>65歲（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙確定病原體痰：標(biāo)本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細(xì)針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)病原體的確定對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用！確定病原體痰：標(biāo)本采集方便，最常用。病原體的確定對(duì)治療有重要什么是合格的痰標(biāo)本？標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標(biāo)本應(yīng)該來(lái)源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10/低倍視野,白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞︰白細(xì)胞＜1︰2.5痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率什么是合格的痰標(biāo)本？標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢痰標(biāo)本如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細(xì)菌，濃度105~106cfu/ml

，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥103cfu/ml。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥105cfu/ml。BAL：細(xì)菌濃度≥104cfu/ml可判斷為致病菌的：如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度≥107cfu/ml，或Therapy抗感染治療：最重要對(duì)癥支持治療并發(fā)癥的處理Therapy抗感染治療：最重要抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素。抗病原體治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素?？垢腥局委熃?jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)青霉素第一代頭孢類(lèi)喹諾酮類(lèi)青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗(yàn)性治療第二代頭孢類(lèi)?－內(nèi)酰胺類(lèi)╱酶抑制劑喹諾酮類(lèi)或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧G桿菌60%肺炎衣原體5%金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎鏈球菌15%經(jīng)驗(yàn)性治療第二代頭孢類(lèi)老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類(lèi)單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)?－內(nèi)酰胺類(lèi)╱酶抑制劑新喹諾酮類(lèi)青霉素或第一代頭孢類(lèi)，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類(lèi)單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需要住院的社經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類(lèi)?－內(nèi)酰胺類(lèi)╱酶抑制劑碳青霉烯類(lèi)必要時(shí)萬(wàn)古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類(lèi)醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌經(jīng)驗(yàn)性治療第三代頭孢類(lèi)，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)?－內(nèi)酰胺類(lèi)╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)重癥肺炎：重錘猛擊經(jīng)驗(yàn)性治療第三代頭孢類(lèi)，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)重癥肺炎：重錘猛擊重癥肺炎

在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營(yíng)養(yǎng)支持。重癥肺炎在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很治療后初評(píng)價(jià)有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù),X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。無(wú)效:癥狀無(wú)改善或加重,或一度改善復(fù)又惡化。需仔細(xì)分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案。治療后48~72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)治療后初評(píng)價(jià)有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù),X肺炎球菌肺炎Pneumococcalpneumonia肺炎球菌肺炎PneumococcalpneumoniaDefinition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]（或稱(chēng)肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。Definition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌Pneumonococcus其主要致病力是細(xì)菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見(jiàn)干燥痰中可存活數(shù)月對(duì)陽(yáng)光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumonococcus其主要致病力是細(xì)菌的莢膜Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBCPathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點(diǎn)一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點(diǎn)正常肺泡組織正常肺泡組織肝變樣期的肺泡組織肝變樣期的肺泡組織ClinicManifestation健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周ClinicManifestation健康的青壯年，老年、ClinicManifestation畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）TypicalSymptomClinicManifestation畏寒TypicalClinicManifestation肺實(shí)變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹TypicalSignsClinicManifestation肺實(shí)變體征TypicLaboratoryExamination血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)LaboratoryExamination血常規(guī)：WBC或Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)支氣管充氣征CTAir-bronchogram支氣管充氣征CTAir-bronchogramComplication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎Complication感染性休克Diagnosis

癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實(shí)變等典型肺部X線片金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷Diagnosis癥狀體征典型肺部X線片金Therapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理Therapy抗菌治療抗菌治療首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類(lèi)多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素青霉素過(guò)敏者可選用新喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日?？咕委熓走x青霉素支持治療臥床休息營(yíng)養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等支持治療臥床休息并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流肺炎支原體肺炎MycoplasmalPneumonia肺炎支原體肺炎MycoplasmalPneumonia概述大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國(guó)呼吸道感染的主要病原體之一常和細(xì)菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱(chēng)為非典型肺炎（atypicalpneumonia）概述大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是Etiology-mycoplasmapneumoniae無(wú)細(xì)胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實(shí)質(zhì)，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動(dòng)，可能與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)Etiology-mycoplasmapneumoniamycoplasmapneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣mycoplasmapneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷包臨床特點(diǎn)起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群癥狀缺乏特異性，類(lèi)似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（青霉素治療無(wú)效）肺部體征不明顯可有肺外器官受累表現(xiàn)臨床特點(diǎn)起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群X線特點(diǎn)肺部多態(tài)性的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變3-4周病灶可自行消散3周后X線特點(diǎn)肺部多態(tài)性的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布3周后Diagnosis癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性刺激性咳嗽經(jīng)普通抗菌治療效果不佳者，應(yīng)考慮本病血清學(xué)檢查是本病的主要診斷手段冷凝集試驗(yàn)支原體抗體檢測(cè)支原體抗原PCR檢測(cè)Diagnosis癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性Therapy首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物Therapy首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物思考題1.CAP與HAP的定義及區(qū)別？2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)？3.如何評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度？4.肺炎球菌肺炎的病理特征？5.各型肺炎的首選抗生素？思考題1.CAP與HAP的定義及區(qū)別？病例分析

男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱,體溫達(dá)39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右側(cè)胸痛,無(wú)皮疹、咯血。既往體健。體查:BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分,律齊,無(wú)雜音。腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾不大。余(－)。血象:WBC11.0×109/LN86%X線:右下肺大片密度增高影

B超:右胸腔少許積液。其初步診斷及依據(jù)?病例分析男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院謝謝謝謝69可編輯感謝下載69可編輯感謝下載肺部感染性疾病

InfectionsDiseasesofLung中南大學(xué)呼吸內(nèi)科肺部感染性疾病

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第一節(jié)肺炎概述第一節(jié)肺炎概述

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。Definition指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題。肺炎的發(fā)病率和死亡率高。Epidemiology世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfect2001年我國(guó)居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào).2002.4.20)

城市農(nóng)村順位原因死亡率(％/10萬(wàn))死亡率(％/10萬(wàn))原因順位1惡性腫瘤135.59/10萬(wàn)1呼吸系病133.42/10萬(wàn)2腦血管病111.01/10萬(wàn)2腦血管病112.60/10萬(wàn)3心臟病95.77/10萬(wàn)3惡性腫瘤105.36/10萬(wàn)4呼吸系病72.64/10萬(wàn)4心臟病77.72/10萬(wàn)5損傷和中毒31.92/10萬(wàn)5損傷和中毒63.69/10萬(wàn)2001年我國(guó)居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬(wàn)例次列美國(guó)死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬(wàn)例次的CAP死亡率： 門(mén)診1～5％住院12％

ICU40%

1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等）院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體宿主肺炎數(shù)量多,毒力強(qiáng)免疫防御系統(tǒng)損害Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體宿主肺炎分類(lèi)

解剖分類(lèi)病因分類(lèi)患病環(huán)境分類(lèi)分類(lèi)解剖分類(lèi)解剖分類(lèi)LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia解剖分類(lèi)Lobarpneumonia大葉性肺炎大葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎病因分類(lèi)非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細(xì)菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）其他病原體所致肺炎:原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等病因分類(lèi)非感染性：理化因素所致肺炎細(xì)菌性肺炎（bacteri患病環(huán)境分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)患病環(huán)境分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。定義以G+球菌為主，肺炎球菌占40-50%社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。以G桿菌為主定義醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛Diagnosis

確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體Diagnosis確定肺炎診斷確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液以上1-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn)除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門(mén)診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門(mén)診、入院建議CAP住院治療的指標(biāo)年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項(xiàng)體征異常：6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：7項(xiàng)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22:99）具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時(shí)建議CAP住院治療的指標(biāo)年齡>65歲（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙確定病原體痰：標(biāo)本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細(xì)針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)病原體的確定對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用！確定病原體痰：標(biāo)本采集方便，最常用。病原體的確定對(duì)治療有重要什么是合格的痰標(biāo)本？標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標(biāo)本應(yīng)該來(lái)源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10/低倍視野,白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞︰白細(xì)胞＜1︰2.5痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率什么是合格的痰標(biāo)本？標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢痰標(biāo)本如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細(xì)菌，濃度105~106cfu/ml

，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥103cfu/ml。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥105cfu/ml。BAL：細(xì)菌濃度≥104cfu/ml可判斷為致病菌的：如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度≥107cfu/ml，或Therapy抗感染治療：最重要對(duì)癥支持治療并發(fā)癥的處理Therapy抗感染治療：最重要抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素?？垢腥局委熃?jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)青霉素第一代頭孢類(lèi)喹諾酮類(lèi)青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗(yàn)性治療第二代頭孢類(lèi)?－內(nèi)酰胺類(lèi)╱酶抑制劑喹諾酮類(lèi)或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧G桿菌60%肺炎衣原體5%金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎鏈球菌15%經(jīng)驗(yàn)性治療第二代頭孢類(lèi)老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類(lèi)單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)?－內(nèi)酰胺類(lèi)╱酶抑制劑新喹諾酮類(lèi)青霉素或第一代頭孢類(lèi)，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類(lèi)單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需要住院的社經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類(lèi)?－內(nèi)酰胺類(lèi)╱酶抑制劑碳青霉烯類(lèi)必要時(shí)萬(wàn)古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類(lèi)醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌經(jīng)驗(yàn)性治療第三代頭孢類(lèi)，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)?－內(nèi)酰胺類(lèi)╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)重癥肺炎：重錘猛擊經(jīng)驗(yàn)性治療第三代頭孢類(lèi)，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)重癥肺炎：重錘猛擊重癥肺炎

在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營(yíng)養(yǎng)支持。重癥肺炎在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很治療后初評(píng)價(jià)有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù),X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。無(wú)效:癥狀無(wú)改善或加重,或一度改善復(fù)又惡化。需仔細(xì)分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案。治療后48~72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)治療后初評(píng)價(jià)有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù),X肺炎球菌肺炎Pneumococcalpneumonia肺炎球菌肺炎PneumococcalpneumoniaDefinition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]（或稱(chēng)肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。Definition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌Pneumonococcus其主要致病力是細(xì)菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見(jiàn)干燥痰中可存活數(shù)月對(duì)陽(yáng)光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumonococcus其主要致病力是細(xì)菌的莢膜Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBCPathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點(diǎn)一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點(diǎn)正常肺泡組織正常肺泡組織肝變樣期的肺泡組織肝變樣期的肺泡組織ClinicManifestation健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周ClinicManifestation健康的青壯年，老年、ClinicManifestation畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）TypicalSymptomClinicManifestation畏寒TypicalClinicManifestation肺實(shí)變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹TypicalSignsClinicManifestation肺實(shí)變體征TypicLaboratoryExamination血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)LaboratoryExamination血常規(guī)：WBC或Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)支氣管充氣征CTAir-bronchogram支氣管充氣征CTAir-bronchogramComplication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎Complication感染性休克Diagnosis

癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實(shí)變等典型肺部X線片金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷Diagnosis癥狀體征典型肺部X線片金Therapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理Therapy抗菌治療抗菌治療首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類(lèi)多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉