危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

龔平危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

一、碳水化合物

葡萄糖為人體的重要能量來源,約占總熱量50-60%提供熱量:16.7KJ/g(4kcal/g)人體內(nèi)肝糖原儲(chǔ)存有限,僅能提供一日的能量需求人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)一、碳水化合物人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)二、脂肪

為人體另一重要能量來源，

約占總熱量的20-25％，成人0.6-1.0g/kg/d提供熱量:37.68KJ/g(9kcal/g)其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種

二、脂肪三、蛋白質(zhì)

在人體生命活動(dòng)中起到及其重要的作用。約占總熱量的10~15％

成人平均每日需要蛋白質(zhì)0.8-1.2g/kg，至少1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)，保證必需氨基酸的供給用于身體的生長(zhǎng)，組織的修復(fù)，維持血漿蛋白含量及制造酶等三、蛋白質(zhì)四、水和電解質(zhì)

正常人每日需要：水:2000-2500ml。成人30ml/kg；兒童30-120ml/kg；嬰兒100-150ml/kg。鉀:3-4g/d鈉:6g/d鈣:150mg/d鎂:240mg/d四、水和電解質(zhì)五、維生素

分水溶性和脂溶性兩種脂溶性維生素可被人體儲(chǔ)存水溶性維生素不能儲(chǔ)存，必需每日攝入六、微量元素危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件每日所需總熱量(成年人)

體力活動(dòng)休息輕度中度重度

千卡/kg/d25—3030—3535—40≥40兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦及伴消耗性疾病、危重癥患者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減在營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，需使熱:氮比例在100~150:1才能保證外源性氨基酸用作蛋白質(zhì)合成原料重癥病人:急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）

每日所需總熱量(成年人)體力活動(dòng)休息輕危重癥患者的代謝反應(yīng)一、糖代謝

應(yīng)激性高血糖是ICU病人重要的代謝改變之一:危重癥患者的代謝反應(yīng)一、糖代謝

分解激素分泌增加(兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素)：導(dǎo)致糖原、蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，糖異生均增加胰島素抵抗分解激素分泌增加(兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素)：導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖的影響應(yīng)激性高血糖的影響強(qiáng)化胰島素治療

推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤110mg-150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）

，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生強(qiáng)化胰島素治療推薦意見：二、危重癥患者的脂肪代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度脂肪分解高密度脂蛋白大量丟失肉毒堿大量丟失，合成不足酮體生成受抑制，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解二、危重癥患者的脂肪代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度三、危重癥患者的蛋白質(zhì)代謝丟失量大滲出分解速度加快分解和合成均增加，但分解＞合成去向：供能、修復(fù)熱卡和蛋白質(zhì)供應(yīng)相對(duì)不足三、危重癥患者的蛋白質(zhì)代謝丟失量大四、應(yīng)激時(shí)細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺水平下降肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%下降的程度和時(shí)間、應(yīng)激程度成正比谷氨酰胺的下降持續(xù)20-30d骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)3-4w四、應(yīng)激時(shí)細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺水平下降肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的谷氨酰胺下降的原因創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到:—胃腸道—免疫細(xì)胞—腎臟谷氨酰胺下降的原因創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)修復(fù)損傷的胃腸谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損只有補(bǔ)充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解只有補(bǔ)充谷氨酰胺,危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

應(yīng)激狀態(tài)下,患者處于高代謝狀態(tài)；并且由于組織細(xì)胞耗氧量增加、負(fù)氮平衡、血糖升高、糖原異生和脂肪代謝增加,機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和防御機(jī)制遭受損害營(yíng)養(yǎng)治療是危重癥救治過程中不可缺少的重要措施之一若不及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療,持續(xù)的高分解代謝將導(dǎo)致蛋白質(zhì)的嚴(yán)重丟失和營(yíng)養(yǎng)不良,最終發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至多器官功能衰竭和死亡

危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性應(yīng)激狀態(tài)下,患者處于高代謝狀態(tài)；臨床營(yíng)養(yǎng)支持定義：

通過消化道以內(nèi)或以外的各種方式和途徑為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良之目的,同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)各種應(yīng)激的耐受力,促進(jìn)康復(fù)分類1、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）2、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）臨床營(yíng)養(yǎng)支持定義：

通過消化道以內(nèi)或以外的各種方式臨床營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇

能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無ENPN長(zhǎng)期:胃造口

空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營(yíng)養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食TEN足夠短期長(zhǎng)期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無臨床營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇能量/蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enteralnutrition,EN）定義：經(jīng)消化道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enteralnutrition,EN）定危重癥患者的腸道功能變化腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重?fù)p害:粘膜水腫、萎縮、腸絨毛高度降低、通透性增加腸內(nèi)細(xì)菌異常繁殖,細(xì)菌/內(nèi)毒素易位腸源性細(xì)菌感染危重癥患者的腸道功能變化腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重?fù)p害:粘膜水腫、名言胃腸道是無法引流的膿腔，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因MarshallJC:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993名言胃腸道是無法引流的膿腔，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因EN的優(yōu)點(diǎn)（1）刺激腸道激素和消化液的分泌保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌EN的優(yōu)點(diǎn)（1）刺激腸道激素和消化液的分泌保護(hù)增加腸粘膜血流EN的優(yōu)點(diǎn)（2）符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便EN的優(yōu)點(diǎn)（2）符合生理價(jià)格低EN可保持腸道粘膜的完整性禁食組對(duì)照組EN可保持腸道粘膜的完整性禁食組對(duì)照組術(shù)后EN支持的療效EN治療能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)并發(fā)癥BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813~818術(shù)后EN支持的療效EN治療能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)并危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件EN實(shí)施原則Ifthegutworks,useit！Useitorloseit！只要腸道有功能且能耐受,就利用它EN實(shí)施原則PN的歷史公元前幾世紀(jì)，古埃及人已用導(dǎo)管和注射器等器具進(jìn)行胃腸內(nèi)喂養(yǎng)1790年，Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹所致吞咽困難的病人獲得成功PN的歷史公元前幾世紀(jì)，古埃及人已用導(dǎo)管和注射器等器具進(jìn)行胃EN的里程碑在50年代未,NASA為開發(fā)宇航員的膳食,請(qǐng)NIH的Greenstein等研制了一種Elementaldiet,ED(要素飲食),由18種結(jié)晶氨基酸、糖、礦物質(zhì)、必需脂肪酸及維生素組成GreensteinEN的里程碑在50年代未,NASA為開發(fā)宇航員的膳食,請(qǐng)NI1959年,他們用這種膳食成功地連續(xù)喂養(yǎng)了三代大鼠,發(fā)現(xiàn)可維持大鼠的生長(zhǎng)、生殖及授乳與壽命1960年,Greenstein等將這種膳食用于數(shù)例進(jìn)展期癌癥病人,獲正氮平衡。人類首次臨床應(yīng)用化學(xué)成分明確的膳食報(bào)告,標(biāo)志著EN進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代1959年,他們用這種膳食成功地連續(xù)喂養(yǎng)了三代大鼠,發(fā)現(xiàn)可維膳食的分類完全膳食要素膳食:低脂(0.8-2%)和高脂(18-30%);標(biāo)準(zhǔn)氮(蛋白質(zhì)占8%)和高氮(占15-17%)非要素膳食不完全膳食營(yíng)養(yǎng)素組件:糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素制品特殊膳食膳食的分類完全膳食品名 特點(diǎn) 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽 15%氨基酸品名 特點(diǎn) 氮源藥品能全素 價(jià)格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量、高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白 50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點(diǎn) 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計(jì)瑞代專為糖尿病人設(shè)計(jì)益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT(中鏈脂肪乳6--12碳)茚沛 免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳品名 特點(diǎn) 氮源品名 特點(diǎn) 氮源食品品名 特點(diǎn) 氮源要素膳非能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特

點(diǎn)安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于COPD、呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物特點(diǎn)安素10003535137整要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確,營(yíng)養(yǎng)全面不需消化或僅稍需消化,容易吸收無渣缺點(diǎn)：口感差滲透壓高,容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用腸功能衰竭病人：短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：腸功能衰竭病人：非要素膳的特點(diǎn)整蛋白氮源大分子,接近等滲口感好價(jià)格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能非要素膳的特點(diǎn)整蛋白氮源EN制劑評(píng)判參數(shù)主要參數(shù)熱量密度蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)含量投予途徑次要參數(shù)滲透壓脂肪來源脂肪含量膳食纖維含量糖類含量(特別是乳糖)電解質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素含量劑型臨床驗(yàn)證價(jià)格EN制劑評(píng)判參數(shù)主要參數(shù)次要參數(shù)EN膳食的選擇患者的年齡營(yíng)養(yǎng)素的需要量病種患者胃腸道功能喂養(yǎng)途徑患者對(duì)某些膳食的耐受性EN膳食的選擇患者的年齡EN膳食的時(shí)機(jī)如無特殊情況,經(jīng)過短時(shí)間的恢復(fù),在初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)用中可掌握如下原則水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂基本糾正休克復(fù)蘇后循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)肝腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化膽道梗阻解除EN膳食的時(shí)機(jī)如無特殊情況,經(jīng)過短時(shí)間的恢復(fù),在初步糾正能量需要量按25-35kcal/kg/d提供非蛋白質(zhì)熱量,并隨時(shí)調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量由碳水化合物和脂肪雙能源供給,以減少由于葡萄糖作為單一能源所造成的高血糖、代謝性酸中毒、淤膽、脂肪肝、CO2潴留等并發(fā)癥,并減少輸液量,補(bǔ)充必需脂肪酸葡萄糖的供給量為3-4g/kg/d,一般不超過300-400g/d脂肪提供30-50%的非蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/kg/d降低熱氮比至100-150kcal:1gN能量需要量按25-35kcal/kg/d提供非蛋白質(zhì)熱量,并舉例

60kg應(yīng)激患者非蛋白氮熱卡:30×60＝1800kcal糖∶脂比:5∶5脂肪供給量:1800×50%＝900kcal葡萄糖供給量:1800×50%＝900kcal蛋白質(zhì)需要量:1.5×60＝90g氨基酸:90÷6.25＝14.4g

10%氨基酸＝1000ml舉例60kg應(yīng)激患者脂肪需要量:900÷9＝100g

10%1000ml或20%500ml脂肪耐受量:2×60＝120g葡萄糖需要量:900÷4＝215g葡萄糖最大耐受量:1.44×5×60＝432g非蛋白氮熱卡比:1800∶14.4＝125∶1液體量:35×60＝2100ml配情:電解質(zhì)、微量元素、維生素脂肪需要量:900÷9＝100g

10%1000ml或2EN的適應(yīng)證(1)攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良EN的適應(yīng)證(1)攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可EN的適應(yīng)證(2)高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營(yíng)養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷EN的適應(yīng)證(2)高代謝疾病EN的禁忌證＜3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲要素膳食腸瘺的早期,伴有腸麻痹腸梗阻腹膜炎腹腔感染上消化道出血頑固性嘔吐或腹瀉;嚴(yán)重腹脹

嚴(yán)重吸收不良綜合征大部分小腸被切除,剩余<100cm炎性腸道疾病所致腸瘺瘺口處于小腸中段近端、遠(yuǎn)端腸絆均不足100cm腸瘺早期,應(yīng)用生長(zhǎng)抑素者癥狀明顯的糖尿病或接受大量類固醇治療者EN的禁忌證＜3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲要素膳食管飼途徑選擇有/無內(nèi)鏡輔助

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)

需要EN鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管管飼途徑選擇有/無內(nèi)鏡輔助內(nèi)鏡輔助EN應(yīng)用器械為提供科學(xué)精確、安全有效、封閉無污染的EN支持治療,需應(yīng)用下列器械喂養(yǎng)導(dǎo)管腸內(nèi)輸注泵輸注管道管飼容器EN應(yīng)用器械為提供科學(xué)精確、安全有效、封閉無污染的EN支持治EN的方式分次投給：200ml/次、6～8次/日。間歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日連續(xù)輸注：24h連續(xù)輸注EN的方式分次投給：200ml/次、6～8次/日。EN的監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)確定營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的位置抽吸內(nèi)容物:性狀、pH值、Ｘ線透視、導(dǎo)管造影胃腸道的耐受性胃殘液量:3h~4h測(cè)定1次,其量≯前1h輸注量的2倍;每日檢查1次時(shí),殘液量≮150ml腹脹、腹痛、腹瀉,腸嗚音EN的監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)EN的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)代謝方面的監(jiān)測(cè)

血鉀、鈉、鎂、磷、鈣、血漿蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原時(shí)間等。體重、氮平衡、及其他營(yíng)養(yǎng)參數(shù),自2次/w到lw～2w1次。EN的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)代謝方面的監(jiān)測(cè)EN的監(jiān)測(cè)護(hù)理方面濃度速度溫度EN的監(jiān)測(cè)護(hù)理方面與喂養(yǎng)管有關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管放置不當(dāng)鼻咽、食管、胃損傷鼻竇炎和中耳炎腸梗阻(由于空腸與腹壁固定不當(dāng))誤吸和吸入性肺炎體位(30-45)立即停用EN，并盡量吸盡胃內(nèi)容物，改行PN立即吸出氣管內(nèi)的液體或食物顆粒積極治療肺水腫應(yīng)用有效的抗生素防治感染EN的并發(fā)癥與喂養(yǎng)管有關(guān)的并發(fā)癥EN的并發(fā)癥預(yù)防在灌注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)及灌注后lh患息者的床頭應(yīng)抬高30-45°盡量采用間歇性或連續(xù)性灌注而不用一次性灌注定時(shí)檢查胃殘液量對(duì)胃蠕動(dòng)功能不佳等誤吸發(fā)生高危者,應(yīng)采用空腸造口行EN預(yù)防胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹腹瀉某些治療性藥物低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良,使小腸吸收力下降乳糖酶缺乏者應(yīng)用含乳糖的EN膳食腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏,脂肪吸收障礙應(yīng)用高滲性膳食細(xì)菌污染膳食營(yíng)養(yǎng)液溫度過低及輸注速度過快腸壞死

胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥高糖血癥和低糖血癥高滲性非酮性昏迷再進(jìn)食綜合征代謝并發(fā)癥完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

(total

parenteralnutrition,TPN)

完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

亦稱為“人工胃腸”(artificialgut)，是用完全的營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸外途徑輸入到血液為患者提供營(yíng)養(yǎng)成分,使不能正常進(jìn)食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),度過危重病程,糾正負(fù)氮平衡,促進(jìn)傷口愈合,提高抵抗力和存活率完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

(totalparenteralnutTPN的適應(yīng)癥（1）

凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為TPN的適應(yīng)癥。1、腸瘺

2、腸梗阻

3、短腸綜合癥:手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN,如果切除達(dá)到80%以上者,則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.

4、腹腔及腹膜后的化膿感染

5、炎性腸道疾病:炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴(yán)重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病，各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉，頑固性的嘔吐.TPN的適應(yīng)癥（1）凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從

TPN的適應(yīng)癥（2）6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷

7、營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持

8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖

10、肝、腎功能衰竭

11、應(yīng)用呼吸機(jī)的病人

12、重度急性胰腺炎

13、不能進(jìn)食同時(shí)伴有MODS的病人TPN的適應(yīng)癥（2）6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大TPN的禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制

TPN的禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電

TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營(yíng)養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例。因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水.

一、足夠的熱量：

其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要。Harris-Benedict公式（此公式僅用于計(jì)算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE）：

所需能量＝基礎(chǔ)能量（BEE）×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激指數(shù)＋校正指數(shù)

BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A

BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A

(W:體重Kg;H:體高cm;A:年齡歲，BEE單位:Kcal/day)

TPN的成份及需要量TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營(yíng)養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可應(yīng)激狀態(tài)所需熱量的應(yīng)激指數(shù)病癥（BEE）×應(yīng)激系數(shù)體溫升高（＞37℃）中等手術(shù)大手術(shù)腹膜炎敗血癥長(zhǎng)骨骨折多處損傷燒傷（＞50％體表面積）1.20～1.401.051.10～1.201.05～1.201.20～1.501.15～1.301.30～1.501.50～2.0應(yīng)激狀態(tài)所需熱量的應(yīng)激指數(shù)病癥（BEE）×應(yīng)激系數(shù)體溫近幾年來，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低：非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d；蛋白質(zhì)1.0～1.5g/kg/d各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例：蛋白質(zhì)15～20%,糖40%～50%,脂肪20%～40%；氮:熱比：1:150～200，即1g氮比150～200卡熱；高代謝時(shí)，應(yīng)為1：100～150。糖:脂供熱比率：1～2:1。近幾年來，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)二、足夠的氮源:

TPN時(shí)氨基酸不是提供部分能量,而是供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮。所以在輸入含氮物質(zhì)的同時(shí)必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能.并且在計(jì)算TPN治療所供給的熱量時(shí)通常并不把含氮物質(zhì)計(jì)算在內(nèi)。

TPN時(shí)提高BCAA(支鏈氨基酸)的供應(yīng)量達(dá)45-50%有重要意義，因可使肌肉蛋白分解減少。

二、足夠的氮源:三、PN中各營(yíng)養(yǎng)素的作用1、碳水化合物（葡萄糖）

是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分。一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限,要降低葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50;過多補(bǔ)充（overfeeding），可增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等;強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平三、PN中各營(yíng)養(yǎng)素的作用1、碳水化合物（葡萄糖）2、氨基酸

合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)

合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤、嘧啶等）重癥病人:腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。高齡及腎功能異常者:可參照血清BUN及BCr變化2、氨基酸分為平衡型和不平衡型兩類。

平衡型氨基酸注射液除含有必需氨基酸外,還含有一定量的非必需氨基酸,必需與非必需氨基酸的比例一般為1∶1-3,用于營(yíng)養(yǎng)支持；

不平衡型氨基酸注射液配方的設(shè)計(jì)針對(duì)某一特殊疾病代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ),兼有代謝支持和治療作用。常用的品種有:分為平衡型和不平衡型兩類。

平衡型氨基酸注射液除含有名稱含氮量滲透壓特

點(diǎn)8.5%樂凡命

Novarnin14g/L約810mOsm18種平衡氨基酸11.4%樂凡命

Novarnin18g/L約1130mOsm18種平衡氨基酸綠支安(aminic)15.2g/L18種BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7氨復(fù)命15-HBC9.75g620mOsm/L15種氨基酸，高支鏈氨基酸（45％）PH6.5，堿性氨基酸采用醋酸或游離堿，可減少產(chǎn)生代謝性酸中毒氨復(fù)命14S12.2g1100mOsm/L14種氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸＝1：1，含5％山梨醇，PH5.5-7.65.6%腎病AA6.7g/L8種必需氨基酸（EAA）腎必安復(fù)方氨基酸9R6.8g9種氨基酸，適用于腎功能不全者，可糾正體內(nèi)必需氨基酸不足支鏈AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸安平10%復(fù)方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g875mOsm含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要力太3.87g921mOsm丙氨酰-谷氨酰胺名稱含氮量滲透壓特點(diǎn)8.5%樂凡命Novarnin1復(fù)方氨基酸注射液(樂凡命）:屬平衡型氨基酸注射液,含有18種必需和非必需氨基酸,酪氨酸和胱氨酸滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì),改善氮平衡。有5%、8.5%、11.4%3個(gè)濃度,滲透壓分別為450、810、1130mosm·kg/H2O;PH為5.6。本品用于不能口服或經(jīng)腸道補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng),以及營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要的患者。復(fù)方氨基酸注射液(樂凡命）:丙氨酰谷氨酰胺注射液(力肽):主要成份為Ｎ(2)Ｌ-丙氨酰-Ｌ-谷氨酰胺,容積滲透壓為921mosmkg/H2O;PH為5.4～6.0，在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸,用于腸外營(yíng)養(yǎng),為患者提供谷氨酰胺。本品是一種高濃度溶液,不能直接輸注,與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合,然后與載體溶液一起輸注。孕婦、哺乳期婦女、兒童不推薦使用本品。丙氨酰谷氨酰胺注射液(力肽):3、脂肪乳劑：

脂肪不能直接注入靜脈,能產(chǎn)生脂肪栓塞,危及患者生命,必須將其制成直徑小于0.6μm微粒的乳劑后才可靜脈輸注。長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）：由12個(gè)碳原子以上組成；中鏈脂肪酸(MCT)：由6～12個(gè)碳原子組成者；短鏈脂肪酸：2～4個(gè)碳原子組成著。危重成年病人:一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d。高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。3、脂肪乳劑：目前,臨床常用的脂肪乳有2類：

LCT脂肪乳劑:

100%由LCT組成。能提供必需脂肪酸,即ω～6和ω～4多不飽和脂肪酸(亞油酸和亞麻酸)。需依賴肉毒堿作載體進(jìn)入線粒體代謝,氧化代謝速度慢。目前,臨床常用的脂肪乳有2類：中長(zhǎng)鏈脂肪乳(MCT/LCT):

50%MCT與50%LCT經(jīng)物理混合而成.不需依賴肉毒堿即可進(jìn)入線粒體進(jìn)行快速氧化供能；在血液循環(huán)中的清除速度較LCT更快,不易在肝臟中蓄積；尤其適用于因病理狀態(tài)引起肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)酶缺乏或活性降低而不能利用長(zhǎng)鏈甘油三酸酯的患者；妊娠和哺乳期使用的安全性尚在評(píng)價(jià)中。在妊娠3個(gè)月不宜用藥。中長(zhǎng)鏈脂肪乳(MCT/LCT):短鏈脂肪乳劑:具有促進(jìn)腸道血流、刺激胰酶分泌、促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)水鈉吸收等特點(diǎn)?？擅黠@減少腸黏膜萎縮和腸內(nèi)菌群易位。但短鏈脂肪酸仍不宜作為主要能量供應(yīng)，目前僅處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試用階段。短鏈脂肪乳劑:產(chǎn)品名稱濃度總能量kcal/LpH值滲透壓mOsm/kg.H2O英脫利匹特

Intralipid20%20006.0-8.5350英脫利匹特

Intralipid30%30006.0-9.0310力能

LipovenisC6-2420%19506.5-8.7273力保肪寧

LipofundinMCT/LCT20%19086.5-8.5380尤文Omegaven（ω－3魚油脂肪乳）10％11207.5-8.7308-376產(chǎn)品名稱濃度總能量kcal/LpH值滲透壓英脫利匹特In脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液（卡文）重量滲透壓為830mosmlH2O,容積滲透壓為750mosmlH2O,PH為5.6。包裝袋分為內(nèi)袋與外袋,在內(nèi)袋與外袋之間放置氧吸收劑,內(nèi)袋由二條可剝離封條分隔成3個(gè)獨(dú)立的腔室,分別裝有葡萄糖注射液、氨基酸及脂肪乳注射液。規(guī)格有2400、1920、1440ml三種包裝規(guī)格,所含3種成份的體積也不同。用于不能或功能不全或被禁忌經(jīng)口/腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的成人患者。采用周圍靜脈輸注可能發(fā)生靜脈炎,易出現(xiàn)脂肪超載綜合癥。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液（卡文）

4、電解質(zhì)5、微量元素：禁食超過2～3周補(bǔ)充微量元素。6、維生素：水溶性維生素每日補(bǔ)充；禁食超過2～3周當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素。7、水：補(bǔ)液量＝基礎(chǔ)需要量＋繼續(xù)損失量－其他補(bǔ)液量8、適當(dāng)加入胰島素：1u胰島素/3-5g糖

舉例

一個(gè)需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：舉例一個(gè)需要TPN支持的普通外科病人60k50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%氯化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg50%Glucose500ml（1000kcal）TPN混合液的配制

將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個(gè)聚氯乙烯袋中。1988年美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ASPEN)稱之為稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。這種TNA營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。TPN混合液的配制

將脂肪乳、氨基酸、碳水化合微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋三升袋的配制微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液葡萄配制注意事項(xiàng)

1.配置后應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi),24～48小時(shí)內(nèi)輸完.2.如室溫>25℃,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì).3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀.4.葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)<25%,Na,K離子總量應(yīng)<150mmol/L,Ca及Mg<4mmol/L.5.TPN的PH值應(yīng)>5.0,不應(yīng)加入其他藥物.配制注意事項(xiàng)1.配置后應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi),24～48簡(jiǎn)化三升袋的輸入方式（AllinOne）Y型管輸入方式：AA葡萄糖脂肪乳病人環(huán)境要求不高操作簡(jiǎn)單費(fèi)用低簡(jiǎn)化三升袋的輸入方式（AllinOne）Y型管輸入方TPN治療中的并發(fā)癥

1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥:空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥:2、感染

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管相關(guān)性感染及菌血癥

2、感染

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎3、代謝并發(fā)癥:（1）糖代謝紊亂

a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖：由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖)3、代謝并發(fā)癥:

（2）脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏

必需脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等,缺乏時(shí)最突出的癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時(shí)可有腹瀉、皮膚干燥、增厚、脫發(fā)、傷口愈合延遲、血膽固醇下降、血小板減少、貧血、紅細(xì)胞脆性增加等b.高脂血癥輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起脂肪超負(fù)荷綜合癥，表現(xiàn)為發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等（2）脂肪代謝紊亂（3）蛋白質(zhì)代謝異常

a.高氨血癥

由于體內(nèi)缺乏精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療。

b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.（3）蛋白質(zhì)代謝異常（4）電解質(zhì)紊亂（5）代謝性酸中毒（6）微量元素缺乏

（4）電解質(zhì)紊亂4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化。b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥5、腸黏膜屏障受損:

長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道屏障結(jié)構(gòu)受損。防治：一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺。5、腸黏膜屏障受損:

長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀免疫營(yíng)養(yǎng)

要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個(gè)方面：一是細(xì)胞的防御功能二是局部或全身的炎癥反應(yīng)三是腸粘膜屏障功能免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。

免疫營(yíng)養(yǎng)要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原谷氨酰胺

作用:谷氨酰胺(glutamin,Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％

臨床應(yīng)用:

接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺.(藥理劑量為≥0.3g/kg.d,雙肽0.7g/kg.d,一般>5～7天)靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。

谷氨酰胺作用:生長(zhǎng)激素作用:

促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合。促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。

臨床應(yīng)用:渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素。創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素。生長(zhǎng)激素作用:精氨酸作用:促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強(qiáng)化EN和PN的效果。臨床應(yīng)用:添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸.精氨酸作用:魚油作用:魚油通過競(jìng)爭(zhēng)方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能。ω-3PUFAs還可影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。被認(rèn)為有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素。

臨床應(yīng)用:對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。

但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)魚油作用:膳食纖維根據(jù)膳食纖維對(duì)胃腸道的作用可分為兩類：一是富含細(xì)胞壁成分和木質(zhì)素的纖維,不易被結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌酵解,由于其易吸收水分,這類纖維可增加糞便體積,通過刺激蠕動(dòng)以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果膠)的纖維,此類纖維可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解.這個(gè)酵解過程的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸(SCFA).。膳食纖維根據(jù)膳食纖維對(duì)胃腸道的作用可分為兩類：不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則1、Sepsis和MODS病人的營(yíng)養(yǎng)支持

代謝特點(diǎn)

:高代謝狀態(tài)對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量前10天，2/3的氨基酸利用來自骨骼肌，以后更多地轉(zhuǎn)向內(nèi)臟當(dāng)病情發(fā)展到較嚴(yán)重階段，能量消耗反會(huì)降低，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時(shí)1、Sepsis和MODS病人的營(yíng)養(yǎng)支持代謝特點(diǎn):營(yíng)養(yǎng)支持原則:原則:非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)參照重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則補(bǔ)充支鏈氨基酸有重要的意義:肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供谷氨酰胺嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑

營(yíng)養(yǎng)支持原則:2、創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持

胃腸屏障功能損害十分嚴(yán)重，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維護(hù)病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性。有胃腸功能時(shí)宜及早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2、創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持胃腸屏障功能損害十分嚴(yán)重，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3、急性腎功衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持

基本目標(biāo)和其他代謝性疾病是一致的，營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制。蛋白分解增加，合成也受到抑制。最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高。蛋白的供給量需要考慮分解程度和是否接受腎替代治療。越來越多的證據(jù)表明給予充分的蛋白攝入對(duì)于促進(jìn)正氮平衡、減少負(fù)氮平衡具有重要意義。沒有充分的證據(jù)表明單獨(dú)補(bǔ)充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益處。接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素。

3、急性腎功衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持基本目標(biāo)和其他代謝性疾病是4、肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持代謝特點(diǎn):肝糖原儲(chǔ)存減少;胰高血糖素增高及胰島素抵抗使糖氧化供能障礙，易出現(xiàn)血糖紊亂。脂肪成為主要能源物質(zhì)。膽汁分泌減少，使脂肪吸收障礙，必需脂肪酸缺乏;維生素A、D、E、K的缺乏。蛋白質(zhì)合成減少和分解增加.芳香族氨基酸在肝內(nèi)分解障礙，支鏈氨基酸在肝外分解增加。

4、肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持代謝特點(diǎn):營(yíng)養(yǎng)支持原則

:約有15%-20%為代謝率增高，25-30%病人代謝率下降。代償期能量供給25-35kcal/kg·d，合并營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)可酌情增加，合并肝性腦病時(shí)應(yīng)降低能量供給。碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，30%-40%的熱卡由脂肪提供。選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。早期補(bǔ)充蛋白質(zhì)（氨基酸）能促進(jìn)正氮平衡而不導(dǎo)致肝性腦病，可根據(jù)肝功能代償情況給予蛋白質(zhì)1.3g-1.5g/kg·d。終末期，可減至0.5g-1g/kg·d。合并大量腹水時(shí)，需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的密度以減少機(jī)體水分儲(chǔ)留。需特別注意補(bǔ)充脂溶性維生素及微量元素。營(yíng)養(yǎng)支持原則:5、重癥急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持代謝特點(diǎn):早期靜息能耗（REE）增加（可達(dá)1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝。糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡。高脂血癥是SAP常見的臨床表現(xiàn)，同時(shí)機(jī)體脂肪分解增加成為重要的能量來源。早期尚存在低鈣、低鎂等代謝紊亂5、重癥急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持代謝特點(diǎn):營(yíng)養(yǎng)支持原則:

早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，營(yíng)養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠(yuǎn)30-60cm處。

給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時(shí)可添加外源性胰酶制劑。碳水化合物替代脂肪作為主要的熱卡來源，減少高脂血癥的危險(xiǎn)。脂肪乳劑并非禁忌，但應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂水平，高于4.4mmol/L，應(yīng)該慎用脂肪乳劑。補(bǔ)充谷氨酰胺

。營(yíng)養(yǎng)支持原則:早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，營(yíng)養(yǎng)管6、急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持

COPD代謝特點(diǎn):代謝率增高。體重減輕:早期即有脂肪和瘦體組織的消耗，但患者可以保持正常體重；而后期的COPD患者與惡性腫瘤的惡液質(zhì)患者類似，出現(xiàn)明顯的體重減輕。體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。6、急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持COPD代謝特點(diǎn):營(yíng)養(yǎng)支持原則:過多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可造成撤機(jī)困難。應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持原則:ARDS代謝特點(diǎn):嚴(yán)重的高分解代謝。REE可達(dá)到預(yù)計(jì)值的1.5-2倍。肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗，并血糖升高，機(jī)體對(duì)糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少。治療過程出現(xiàn)低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等。嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。ARDS代謝特點(diǎn):營(yíng)養(yǎng)支持原則:應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。避免返流和誤吸。應(yīng)避免過度喂養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間等。營(yíng)養(yǎng)支持原則:7、

心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持

代謝特點(diǎn):不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸道淤血是主要原因；交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮引起的熱量消耗增加，且分解代謝明顯大于合成代謝；肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少，腎臟瘀血引起的蛋白尿以及合并感染導(dǎo)致血漿蛋白水平的進(jìn)一步降低，機(jī)體能量?jī)?chǔ)備減少；慢性缺氧致血管舒縮功能長(zhǎng)期失調(diào)，組織氧供不足；腎上腺的慢性淤血導(dǎo)致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退；利尿劑以及過分的限制水鈉導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。

7、心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持代謝特點(diǎn):營(yíng)養(yǎng)支持原則:控制液體入量，可采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營(yíng)養(yǎng)配方。一般提供20~30kcal/kg.d。過高的葡萄糖/胰島素?cái)z入通常認(rèn)為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100~150:1。中長(zhǎng)鏈(MCT/LCT)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素通常認(rèn)為更有益于心功能不全病人

營(yíng)養(yǎng)支持原則:控制液體入量，可采用高熱量密度(1.0-1.5THANKYOU!THANKYOU!危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

龔平危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

一、碳水化合物

葡萄糖為人體的重要能量來源,約占總熱量50-60%提供熱量:16.7KJ/g(4kcal/g)人體內(nèi)肝糖原儲(chǔ)存有限,僅能提供一日的能量需求人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)一、碳水化合物人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)二、脂肪

為人體另一重要能量來源，

約占總熱量的20-25％，成人0.6-1.0g/kg/d提供熱量:37.68KJ/g(9kcal/g)其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種

二、脂肪三、蛋白質(zhì)

在人體生命活動(dòng)中起到及其重要的作用。約占總熱量的10~15％

成人平均每日需要蛋白質(zhì)0.8-1.2g/kg，至少1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)，保證必需氨基酸的供給用于身體的生長(zhǎng)，組織的修復(fù)，維持血漿蛋白含量及制造酶等三、蛋白質(zhì)四、水和電解質(zhì)

正常人每日需要：水:2000-2500ml。成人30ml/kg；兒童30-120ml/kg；嬰兒100-150ml/kg。鉀:3-4g/d鈉:6g/d鈣:150mg/d鎂:240mg/d四、水和電解質(zhì)五、維生素

分水溶性和脂溶性兩種脂溶性維生素可被人體儲(chǔ)存水溶性維生素不能儲(chǔ)存，必需每日攝入六、微量元素危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件每日所需總熱量(成年人)

體力活動(dòng)休息輕度中度重度

千卡/kg/d25—3030—3535—40≥40兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦及伴消耗性疾病、危重癥患者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減在營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，需使熱:氮比例在100~150:1才能保證外源性氨基酸用作蛋白質(zhì)合成原料重癥病人:急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）

每日所需總熱量(成年人)體力活動(dòng)休息輕危重癥患者的代謝反應(yīng)一、糖代謝

應(yīng)激性高血糖是ICU病人重要的代謝改變之一:危重癥患者的代謝反應(yīng)一、糖代謝

分解激素分泌增加(兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素)：導(dǎo)致糖原、蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，糖異生均增加胰島素抵抗分解激素分泌增加(兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素)：導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖的影響應(yīng)激性高血糖的影響強(qiáng)化胰島素治療

推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤110mg-150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）

，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生強(qiáng)化胰島素治療推薦意見：二、危重癥患者的脂肪代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度脂肪分解高密度脂蛋白大量丟失肉毒堿大量丟失，合成不足酮體生成受抑制，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解二、危重癥患者的脂肪代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度三、危重癥患者的蛋白質(zhì)代謝丟失量大滲出分解速度加快分解和合成均增加，但分解＞合成去向：供能、修復(fù)熱卡和蛋白質(zhì)供應(yīng)相對(duì)不足三、危重癥患者的蛋白質(zhì)代謝丟失量大四、應(yīng)激時(shí)細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺水平下降肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%下降的程度和時(shí)間、應(yīng)激程度成正比谷氨酰胺的下降持續(xù)20-30d骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)3-4w四、應(yīng)激時(shí)細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺水平下降肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的谷氨酰胺下降的原因創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到:—胃腸道—免疫細(xì)胞—腎臟谷氨酰胺下降的原因創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)修復(fù)損傷的胃腸谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損只有補(bǔ)充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解只有補(bǔ)充谷氨酰胺,危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

應(yīng)激狀態(tài)下,患者處于高代謝狀態(tài)；并且由于組織細(xì)胞耗氧量增加、負(fù)氮平衡、血糖升高、糖原異生和脂肪代謝增加,機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和防御機(jī)制遭受損害營(yíng)養(yǎng)治療是危重癥救治過程中不可缺少的重要措施之一若不及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療,持續(xù)的高分解代謝將導(dǎo)致蛋白質(zhì)的嚴(yán)重丟失和營(yíng)養(yǎng)不良,最終發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至多器官功能衰竭和死亡

危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性應(yīng)激狀態(tài)下,患者處于高代謝狀態(tài)；臨床營(yíng)養(yǎng)支持定義：

通過消化道以內(nèi)或以外的各種方式和途徑為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良之目的,同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)各種應(yīng)激的耐受力,促進(jìn)康復(fù)分類1、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）2、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）臨床營(yíng)養(yǎng)支持定義：

通過消化道以內(nèi)或以外的各種方式臨床營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇

能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無ENPN長(zhǎng)期:胃造口

空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營(yíng)養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食TEN足夠短期長(zhǎng)期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無臨床營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇能量/蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enteralnutrition,EN）定義：經(jīng)消化道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enteralnutrition,EN）定危重癥患者的腸道功能變化腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重?fù)p害:粘膜水腫、萎縮、腸絨毛高度降低、通透性增加腸內(nèi)細(xì)菌異常繁殖,細(xì)菌/內(nèi)毒素易位腸源性細(xì)菌感染危重癥患者的腸道功能變化腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重?fù)p害:粘膜水腫、名言胃腸道是無法引流的膿腔，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因MarshallJC:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993名言胃腸道是無法引流的膿腔，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因EN的優(yōu)點(diǎn)（1）刺激腸道激素和消化液的分泌保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌EN的優(yōu)點(diǎn)（1）刺激腸道激素和消化液的分泌保護(hù)增加腸粘膜血流EN的優(yōu)點(diǎn)（2）符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便EN的優(yōu)點(diǎn)（2）符合生理價(jià)格低EN可保持腸道粘膜的完整性禁食組對(duì)照組EN可保持腸道粘膜的完整性禁食組對(duì)照組術(shù)后EN支持的療效EN治療能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)并發(fā)癥BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813~818術(shù)后EN支持的療效EN治療能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)并危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件EN實(shí)施原則Ifthegutworks,useit！Useitorloseit！只要腸道有功能且能耐受,就利用它EN實(shí)施原則PN的歷史公元前幾世紀(jì)，古埃及人已用導(dǎo)管和注射器等器具進(jìn)行胃腸內(nèi)喂養(yǎng)1790年，Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹所致吞咽困難的病人獲得成功PN的歷史公元前幾世紀(jì)，古埃及人已用導(dǎo)管和注射器等器具進(jìn)行胃EN的里程碑在50年代未,NASA為開發(fā)宇航員的膳食,請(qǐng)NIH的Greenstein等研制了一種Elementaldiet,ED(要素飲食),由18種結(jié)晶氨基酸、糖、礦物質(zhì)、必需脂肪酸及維生素組成GreensteinEN的里程碑在50年代未,NASA為開發(fā)宇航員的膳食,請(qǐng)NI1959年,他們用這種膳食成功地連續(xù)喂養(yǎng)了三代大鼠,發(fā)現(xiàn)可維持大鼠的生長(zhǎng)、生殖及授乳與壽命1960年,Greenstein等將這種膳食用于數(shù)例進(jìn)展期癌癥病人,獲正氮平衡。人類首次臨床應(yīng)用化學(xué)成分明確的膳食報(bào)告,標(biāo)志著EN進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代1959年,他們用這種膳食成功地連續(xù)喂養(yǎng)了三代大鼠,發(fā)現(xiàn)可維膳食的分類完全膳食要素膳食:低脂(0.8-2%)和高脂(18-30%);標(biāo)準(zhǔn)氮(蛋白質(zhì)占8%)和高氮(占15-17%)非要素膳食不完全膳食營(yíng)養(yǎng)素組件:糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素制品特殊膳食膳食的分類完全膳食品名 特點(diǎn) 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽 15%氨基酸品名 特點(diǎn) 氮源藥品能全素 價(jià)格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量、高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白 50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點(diǎn) 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計(jì)瑞代專為糖尿病人設(shè)計(jì)益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT(中鏈脂肪乳6--12碳)茚沛 免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳品名 特點(diǎn) 氮源品名 特點(diǎn) 氮源食品品名 特點(diǎn) 氮源要素膳非能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特

點(diǎn)安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于COPD、呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物特點(diǎn)安素10003535137整要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確,營(yíng)養(yǎng)全面不需消化或僅稍需消化,容易吸收無渣缺點(diǎn)：口感差滲透壓高,容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用腸功能衰竭病人：短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：腸功能衰竭病人：非要素膳的特點(diǎn)整蛋白氮源大分子,接近等滲口感好價(jià)格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能非要素膳的特點(diǎn)整蛋白氮源EN制劑評(píng)判參數(shù)主要參數(shù)熱量密度蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)含量投予途徑次要參數(shù)滲透壓脂肪來源脂肪含量膳食纖維含量糖類含量(特別是乳糖)電解質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素含量劑型臨床驗(yàn)證價(jià)格EN制劑評(píng)判參數(shù)主要參數(shù)次要參數(shù)EN膳食的選擇患者的年齡營(yíng)養(yǎng)素的需要量病種患者胃腸道功能喂養(yǎng)途徑患者對(duì)某些膳食的耐受性EN膳食的選擇患者的年齡EN膳食的時(shí)機(jī)如無特殊情況,經(jīng)過短時(shí)間的恢復(fù),在初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)用中可掌握如下原則水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂基本糾正休克復(fù)蘇后循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)肝腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化膽道梗阻解除EN膳食的時(shí)機(jī)如無特殊情況,經(jīng)過短時(shí)間的恢復(fù),在初步糾正能量需要量按25-35kcal/kg/d提供非蛋白質(zhì)熱量,并隨時(shí)調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量由碳水化合物和脂肪雙能源供給,以減少由于葡萄糖作為單一能源所造成的高血糖、代謝性酸中毒、淤膽、脂肪肝、CO2潴留等并發(fā)癥,并減少輸液量,補(bǔ)充必需脂肪酸葡萄糖的供給量為3-4g/kg/d,一般不超過300-400g/d脂肪提供30-50%的非蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/kg/d降低熱氮比至100-150kcal:1gN能量需要量按25-35kcal/kg/d提供非蛋白質(zhì)熱量,并舉例

60kg應(yīng)激患者非蛋白氮熱卡:30×60＝1800kcal糖∶脂比:5∶5脂肪供給量:1800×50%＝900kcal葡萄糖供給量:1800×50%＝900kcal蛋白質(zhì)需要量:1.5×60＝90g氨基酸:90÷6.25＝14.4g

10%氨基酸＝1000ml舉例60kg應(yīng)激患者脂肪需要量:900÷9＝100g

10%1000ml或20%500ml脂肪耐受量:2×60＝120g葡萄糖需要量:900÷4＝215g葡萄糖最大耐受量:1.44×5×60＝432g非蛋白氮熱卡比:1800∶14.4＝125∶1液體量:35×60＝2100ml配情:電解質(zhì)、微量元素、維生素脂肪需要量:900÷9＝100g

10%1000ml或2EN的適應(yīng)證(1)攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良EN的適應(yīng)證(1)攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可EN的適應(yīng)證(2)高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營(yíng)養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷EN的適應(yīng)證(2)高代謝疾病EN的禁忌證＜3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲要素膳食腸瘺的早期,伴有腸麻痹腸梗阻腹膜炎腹腔感染上消化道出血頑固性嘔吐或腹瀉;嚴(yán)重腹脹

嚴(yán)重吸收不良綜合征大部分小腸被切除,剩余<100cm炎性腸道疾病所致腸瘺瘺口處于小腸中段近端、遠(yuǎn)端腸絆均不足100cm腸瘺早期,應(yīng)用生長(zhǎng)抑素者癥狀明顯的糖尿病或接受大量類固醇治療者EN的禁忌證＜3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲要素膳食管飼途徑選擇有/無內(nèi)鏡輔助

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)

需要EN鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管管飼途徑選擇有/無內(nèi)鏡輔助內(nèi)鏡輔助EN應(yīng)用器械為提供科學(xué)精確、安全有效、封閉無污染的EN支持治療,需應(yīng)用下列器械喂養(yǎng)導(dǎo)管腸內(nèi)輸注泵輸注管道管飼容器EN應(yīng)用器械為提供科學(xué)精確、安全有效、封閉無污染的EN支持治EN的方式分次投給：200ml/次、6～8次/日。間歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日連續(xù)輸注：24h連續(xù)輸注EN的方式分次投給：200ml/次、6～8次/日。EN的監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)確定營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的位置抽吸內(nèi)容物:性狀、pH值、Ｘ線透視、導(dǎo)管造影胃腸道的耐受性胃殘液量:3h~4h測(cè)定1次,其量≯前1h輸注量的2倍;每日檢查1次時(shí),殘液量≮150ml腹脹、腹痛、腹瀉,腸嗚音EN的監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)EN的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)代謝方面的監(jiān)測(cè)

血鉀、鈉、鎂、磷、鈣、血漿蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原時(shí)間等。體重、氮平衡、及其他營(yíng)養(yǎng)參數(shù),自2次/w到lw～2w1次。EN的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)代謝方面的監(jiān)測(cè)EN的監(jiān)測(cè)護(hù)理方面濃度速度溫度EN的監(jiān)測(cè)護(hù)理方面與喂養(yǎng)管有關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管放置不當(dāng)鼻咽、食管、胃損傷鼻竇炎和中耳炎腸梗阻(由于空腸與腹壁固定不當(dāng))誤吸和吸入性肺炎體位(30-45)立即停用EN，并盡量吸盡胃內(nèi)容物，改行PN立即吸出氣管內(nèi)的液體或食物顆粒積極治療肺水腫應(yīng)用有效的抗生素防治感染EN的并發(fā)癥與喂養(yǎng)管有關(guān)的并發(fā)癥EN的并發(fā)癥預(yù)防在灌注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)及灌注后lh患息者的床頭應(yīng)抬高30-45°盡量采用間歇性或連續(xù)性灌注而不用一次性灌注定時(shí)檢查胃殘液量對(duì)胃蠕動(dòng)功能不佳等誤吸發(fā)生高危者,應(yīng)采用空腸造口行EN預(yù)防胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹腹瀉某些治療性藥物低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良,使小腸吸收力下降乳糖酶缺乏者應(yīng)用含乳糖的EN膳食腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏,脂肪吸收障礙應(yīng)用高滲性膳食細(xì)菌污染膳食營(yíng)養(yǎng)液溫度過低及輸注速度過快腸壞死

胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥高糖血癥和低糖血癥高滲性非酮性昏迷再進(jìn)食綜合征代謝并發(fā)癥完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

(total

parenteralnutrition,