普來樂援助手冊(蕙蘭基金會)

普來樂患者援助項(xiàng)目

項(xiàng)目手冊患者姓名：填表日期：普來樂肺癌患者援助項(xiàng)目知情同意書為了減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長患者生命，蕙蘭公益開展“普來樂患者援助項(xiàng)目”，此項(xiàng)目旨在幫助廣大家庭拮據(jù)患者獲得更大的支持，為符合項(xiàng)目條件的患者，免費(fèi)提供援助藥品治療的同時(shí)，強(qiáng)化患者治療疾病的信心，援助藥品普來樂（注射用培美曲塞二鈉）由蕙蘭公益無償提供。一、項(xiàng)目獲益您和社會都有可能從本項(xiàng)目中受益。此種受益包括您將獲得培美曲塞規(guī)范化治療，您的病情有可能獲得最大限度的改善。二、項(xiàng)目援助類型經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估確認(rèn)符合普來樂的適應(yīng)癥患者，經(jīng)過4周期或以上（含4周期）普來樂治療獲得明顯療效且無疾病進(jìn)展，因家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，無法繼續(xù)承擔(dān)藥品費(fèi)用，經(jīng)本項(xiàng)目審核通過，為其援助普來樂后續(xù)部分周期。三、項(xiàng)目申請要求及條件1、經(jīng)病理學(xué)（組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)）確診的原發(fā)性IV期非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌患者，或不能接受手術(shù)及根治性放療的ma期或mb期非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌患者。2、患者一般情況適合化療。3、治療方案應(yīng)在適應(yīng)癥范圍內(nèi)，即：一線化療方案為注射用培美曲塞二鈉（普來樂）聯(lián)合順鉑或注射用培美曲塞二鈉（普來樂）單藥；維持治療方案為注射用培美曲塞二鈉（普來樂）單藥。4、因?yàn)槠諄順访恐委熤芷陂g隔時(shí)間較長、用藥量大，考慮到藥品寄發(fā)和患者儲存等因素，患者一次申請一個(gè)周期用藥。四、普來樂（注射用培美曲塞二鈉）治療可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)1、有乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、嗜中性粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、貧血等。2、詳見藥品說明書。五、終止條款（如有以下情況之一者援助自動停止）1、根據(jù)RECIST（1.1版本）標(biāo)準(zhǔn)判斷的影像學(xué)疾病進(jìn)展或由項(xiàng)目醫(yī)生判斷患者不適合繼續(xù)普來樂用藥；2、患者出現(xiàn)不可耐受的毒副反應(yīng)；3、患者或其法定監(jiān)護(hù)人、直系親屬要求停止繼續(xù)使用普來樂治療，或患者死亡；4、患者未能堅(jiān)持到項(xiàng)目醫(yī)院接受項(xiàng)目醫(yī)生的定期隨訪；5、患者拒絕根據(jù)項(xiàng)目方案與規(guī)程接受醫(yī)學(xué)條件審查的；6、患者未能按期提供醫(yī)學(xué)資料證明其腫瘤沒有進(jìn)展；7、患者提供不實(shí)、虛假的醫(yī)學(xué)證明；8、患者將援助藥品出售或轉(zhuǎn)贈他人；9、由于不可抗力等造成項(xiàng)目被迫中止；六、蕙蘭公益就普來樂肺癌患者援助項(xiàng)目法律聲明對于患者的個(gè)人信息及醫(yī)學(xué)資料（"患者信息和資料"），我們將嚴(yán)格保密，不會用于任何商業(yè)用途或披露給其他第三方，僅用于項(xiàng)目的管理、執(zhí)行和審計(jì)。涉及到用藥不良事件時(shí)，在符合適用的法律法規(guī)的前提下，相關(guān)患者信息和資料會披露給藥品不良反應(yīng)監(jiān)管部門，其可能會就此進(jìn)行跟進(jìn)和隨訪。本項(xiàng)目為慈善援助項(xiàng)目，患者自愿申請。本項(xiàng)目的任何信息均以蕙蘭公益正式發(fā)布的信息為準(zhǔn)，蕙蘭公益不為誤信其他渠道信息產(chǎn)生的任何后果承擔(dān)責(zé)任。本項(xiàng)目的一切解釋權(quán)歸連云港市蕙蘭公益基金會所有。七、患者聲明簽字本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀了《普來樂肺癌患者援助項(xiàng)目患者知情同意書》的全部內(nèi)容，知曉此項(xiàng)目的申請條件及終止條款，了解普來樂（注射用培美曲塞二鈉）治療可能發(fā)生的不良反應(yīng)，愿意承擔(dān)所有責(zé)任和義務(wù)。我愿意加入本項(xiàng)目，同意并嚴(yán)格遵守本項(xiàng)目的相關(guān)規(guī)定，自愿按程序申請?；颊吆炞郑汉炞秩掌冢?/p>

普來樂患者援助項(xiàng)目申請人醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表患者姓名/證件號性別年齡聯(lián)系地址（詳細(xì)）電話患者家屬醫(yī)療中心名稱醫(yī)生姓名普來樂申請?jiān)浚ㄒ淮紊暾?個(gè)周期用藥）本次為第____次申請，共申請周期用藥劑量用于第周期的治療已使用普來樂購買醫(yī)院或藥店以下內(nèi)容由醫(yī)生填寫治療情況一般情況是否適合化療是否當(dāng)前化療屬于一線維持二線已進(jìn)行周期，末次化療日期：末次用藥劑量mg/周期病理報(bào)告檢查時(shí)間使用普來樂治療是否有不可耐受的毒副反應(yīng)：無，有，如有，請描述：（本欄如未勾選，本確認(rèn)表無效）醫(yī)生處方意見：申請普來樂用于一線維持二線普來樂用藥總劑量mg/周期體表面積：m2折算總劑量mg不良反應(yīng)記錄及備注醫(yī)生簽字填表日期備注：.附上相應(yīng)報(bào)告單原件或加蓋醫(yī)院章的復(fù)印件。.此表醫(yī)生填寫部分必須由注冊醫(yī)生親自填寫，不得空缺，不得涂改。普來樂患者信息請匯總以下文件（原件或復(fù)印件），并按要求粘貼在下方空白處：1、身份證（正反面）復(fù)印件（注：未成年人患者需提供其父母身份證復(fù)印件各1份）2、疾病診斷書3、注冊醫(yī)生處方4、購藥發(fā)票或購藥清單原件或復(fù)