齊魯醫(yī)學(xué)熱射病定級(jí)查房

2014屆護(hù)士定級(jí)查房

——熱射病

熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!目標(biāo)能夠積極配合熱射病的搶救和護(hù)理能夠熟悉熱射病的臨床表現(xiàn)如何預(yù)防夏天發(fā)生熱射病1234了解熱射病的病因及發(fā)病機(jī)制熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!姓名：崔某某性別：男年齡：33歲主訴：頭暈惡心1天伴意識(shí)不清2小時(shí)入院時(shí)間：2015年7月28日19：50入院診斷：1.熱射病2.多臟器功能衰竭病史回顧熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!

2015-7-27-21：00患者下班回家后感頭暈、惡心，無(wú)嘔吐，自行上床休息。2015-7-28晨患者在室外上班，約17:45左右被工友發(fā)現(xiàn)神志恍惚，全身發(fā)燙，繼而呼之不應(yīng)，有肢體抽搐，二便失禁，急呼120送入我院急診。入急診時(shí)HR163次/分，T42.2℃，R31次/分。BP177/139mmHg，急查顱腦及肺部CT示：未見明顯異常。問題：病人出現(xiàn)什么情況？熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!熱衰竭在高氣溫或強(qiáng)熱輻射環(huán)境下，由于熱引起外周血管擴(kuò)張和大量失水造成循環(huán)血量減少，引起顱內(nèi)暫時(shí)性供血不足而發(fā)生昏厥的疾病。亦稱熱暈厥或熱虛脫。熱射病以“高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙”為典型表現(xiàn)。高溫環(huán)境下大量出汗仍不足以散熱或體溫調(diào)節(jié)功能障礙出汗減少致汗閉，造成體內(nèi)熱蓄積。熱痙攣（又稱中暑痙攣）大量出汗后口渴而飲水過多，鹽分補(bǔ)充不足，使血液中鈉、氯濃度降低而引起肌肉痙攣。中暑的分類請(qǐng)問：此患者屬于哪一類中暑？熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!熱射病

熱射病是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。熱射病在中暑的分級(jí)中就是重癥中暑，是一種致命性疾病，病死率高。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!陰暑——夏季因氣候炎熱而吹風(fēng)納涼，或飲冷無(wú)度，中氣內(nèi)虛，以致暑熱與風(fēng)寒之邪乘虛侵襲而為病。主要病狀有發(fā)熱惡寒、無(wú)汗、身重疼痛、神疲倦怠、舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈弦細(xì)等。辨癥分型中醫(yī)的角度

陽(yáng)暑——通常所說(shuō)的中暑其實(shí)指的是“陽(yáng)暑”，多是因盛暑烈日之時(shí)，不辭勞苦，以致熱毒傷陰，而出現(xiàn)頭痛，煩躁，肌體大熱，大渴，大汗，脈浮，氣喘等癥，即稱陽(yáng)暑。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!

在高溫環(huán)境下，多見于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民。表現(xiàn)皮膚干熱和發(fā)紅，病初表現(xiàn)行為異?；虬d癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)瞻望、昏迷和瞳孔對(duì)稱縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭，常在發(fā)病后24小時(shí)左右死亡。非勞力性熱射病熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!熱射病治療原則四早一支持早期快速降溫早期快速擴(kuò)溶早期抗凝早期改善微循環(huán)積極支持臟器功能熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!四字決一、“搬”迅速將患者脫離高溫環(huán)境，搬到陰涼、通風(fēng)的地方，使其平躺，用扇子或電風(fēng)扇為他扇風(fēng)，解開其衣領(lǐng)褲帶，以利于患者散熱。二是“擦”

用冷水或稀釋的酒精幫患者擦身，也可用冷水淋濕的毛巾或冰袋、冰塊放在患者頸部、腋窩或大腿根部腹股溝處等大動(dòng)脈血管位置，幫助患者散熱。三是“掐”

如果患者昏迷不醒，可用大拇指按壓患者的人中、合谷等穴位。救醒后的患者必須在涼爽通風(fēng)處?kù)o臥休息，如果回到炎熱的環(huán)境會(huì)引發(fā)比之前更嚴(yán)重的后果。四是“服”感到不適時(shí)，及時(shí)服用人丹、十滴水、藿香正氣水等解暑藥，并多喝淡鹽水以補(bǔ)充流失的體液。如果出現(xiàn)昏迷不醒、高熱不退等情況應(yīng)立即撥打“120”送醫(yī)院進(jìn)行治療。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!適用于中暑輕證用光滑平整的湯匙蘸食油或清水，刮背脊兩側(cè)，頸部，胸肋間隙，肩臂，胸窩及腘窩等處，刮至皮膚出現(xiàn)紫紅色為度。通過刺激人體使人自身產(chǎn)生抵抗能力，放痧通脈，有條件的最好是吸氧。中暑的病理機(jī)制是血氧不足，毛細(xì)血管收縮閉塞所致。

刮痧療法熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!病史回顧

2015-7-28-19:50入ICU時(shí)，測(cè)T38.9℃，醫(yī)囑予冰毯冰帽應(yīng)用，冰袋物理降溫,行CRRT治療。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!大便失禁的護(hù)理

1.保持肛周皮膚清潔：溫水清洗、凡士林油、四環(huán)素藥膏或氧化鋅軟膏、濕潤(rùn)燒傷膏等。2.保持床單位清潔干燥。3.留置一次性氣管插管，接保鮮袋，引流大便，固定妥善。觀察大便的性狀，色澤，量。4.耳穴壓豆調(diào)節(jié)胃腸道功能。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!病史回顧

2015-7-31患者T37.0℃血氧飽和度100％，HR62次/分，心律齊，BP104/61mmHg，大便仍較稀，量30ml。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!體溫波動(dòng)回顧熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!護(hù)理問題1.體溫過高2.體液不足3.清理呼吸道無(wú)效

4.意識(shí)障礙5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.焦慮熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!護(hù)理措施：1.提供溫濕度適宜的休息環(huán)境，溫度在22-24℃，濕度在50-60%。2.遵醫(yī)囑予持續(xù)冰毯冰帽亞低溫治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體

溫變化，及時(shí)調(diào)節(jié)冰毯儀水溫。3.遵醫(yī)囑行CVVH治療，治療液溫度設(shè)置35-36℃。4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。5.遵醫(yī)囑予耳尖放血，藥物應(yīng)用，降低體溫。

評(píng)價(jià)：7-29患者體溫36.1℃，恢復(fù)正常熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及CVP變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2.行CRRT治療維持水電解質(zhì)酸解平衡，控制液體的進(jìn)出量。3.協(xié)助醫(yī)生開通深靜脈，補(bǔ)充液體。4.準(zhǔn)確計(jì)入24h出入量。5.正確抽取動(dòng)脈血液，注意血?dú)夥治黾把樗岬淖兓?.協(xié)助醫(yī)生測(cè)定心輸出量，及時(shí)監(jiān)測(cè)容量變化。護(hù)理措施：評(píng)價(jià):7-30患者BP104/61mmHg，乳酸1.7mmol/l,CVP10cmH2O,體液相對(duì)平衡。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!護(hù)理措施：1.及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。2.床頭抬高30-45度，翻身時(shí)予扣背，以使呼吸道痰液松動(dòng)，便于吸出。3.霧化吸入，促進(jìn)排痰。4.觀察痰液的色、質(zhì)、量，加強(qiáng)氣道濕化。評(píng)價(jià)：7-30患者兩肺呼吸音粗，未見痰鳴音，少量痰液自行咳出。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!藥物治療：泮托拉唑：

作用：抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜。用法：溶解于0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后靜脈滴注，要求15～60分鐘內(nèi)滴完。

注意事項(xiàng)：1.本品抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)用本品時(shí)不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑或抑酸劑。

2.腎功能受損者不須調(diào)整劑量；肝功能受損者需要酌情減量。

3.治療潰瘍時(shí)應(yīng)排除胃癌后才能使用本品，以免延誤診斷和治療。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!健康宣教

有心血管疾病、高血壓、明顯內(nèi)分泌疾病、出汗功能障礙者，均不宜從事高溫作業(yè)合理安排工作時(shí)間，避免連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間從事高溫工作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜、水果，常備含鹽分的飲料，保證睡眠充足。在露天勞動(dòng)或外出時(shí)，盡量避免太陽(yáng)直接照曬，減少中午勞動(dòng)或外出時(shí)間。外出時(shí)備好防曬用品以及必要的防暑藥品和飲料。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!中暑中暑是指人體在高溫或烈日下，引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、散熱機(jī)能發(fā)生障礙，致使熱能積累所致的以高熱、無(wú)汗及以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!回顧病史

T38.9℃、P160次/分、R17次/分、BP134/44mmHg，神志昏迷，全身皮膚干燥，雙瞳孔無(wú)殊，頸軟，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，自主呼吸存在，兩肺呼吸音粗，氣道內(nèi)可見淡血性液體噴出，心律齊，未見明顯病理性雜音，四肢肌張力偏高，肌力檢查不配合，雙巴氏征（-）。

2015-7-28-19:50入ICU入院診斷：1.熱射病2.多臟器功能衰竭請(qǐng)問：什么是熱射??？熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!①環(huán)境溫度過高（溫度>32℃）、濕度較大（>60%）和無(wú)風(fēng)②人體產(chǎn)熱增加

③散熱障礙

④汗腺功能障礙

體熱積蓄下丘腦體溫調(diào)節(jié)心輸出量呼吸頻率加快提高散熱體溫調(diào)節(jié)中樞失控心功能減退、心輸出量減少多臟器功能衰竭蛋白質(zhì)變性（T>50

℃腦死亡發(fā)病機(jī)制熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!熱射病的分類

多在高溫、濕度大和無(wú)風(fēng)天氣進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病?；颊叨酁槠剿亟】档哪贻p人，病死率較高。勞力性熱射病熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!繼而體溫迅速升高，可達(dá)40℃以上，出現(xiàn)皮膚干熱，無(wú)汗、譫妄和昏迷，可有抽搐，脈搏加快，血壓下降，呼吸淺速等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、腦水腫、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血及肝、腎功能損害甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期表現(xiàn)頭痛、頭昏、全身乏力、多汗。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙“三聯(lián)征”熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!急救流程昏迷患者早期插管，可保證氧供及防止誤吸。抽搐時(shí)用安定控制。

冰袋，酒精搽浴，使用冰鹽水灌胃或灌腸，冬眠療法，體溫降至37℃。

盡快降溫早期插管充分補(bǔ)液補(bǔ)液以羥乙基淀粉和生理鹽水為主，早期使用低分子肝素，防止DIC。若無(wú)尿，則需行CRRT。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!中醫(yī)治療放血療法

取穴部位：耳尖、大椎、曲池、十宣、曲澤、委中。輕癥中暑，刺血后擠出數(shù)滴血，片刻諸癥即可消失。

重癥中暑者每天可擠出數(shù)滴血，并給予清涼飲料，針后約10分鐘患者神志即可轉(zhuǎn)清，繼而熱退汗出，諸癥消失。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!

用風(fēng)油精把手涂濕或取食鹽一把，揉擦兩手腕、雙足心、兩脅、前后心等八處，擦出許多紅點(diǎn)，患者即覺輕松而愈，適用于先兆中暑或輕度中暑。擦藥療法熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!病史回顧

2015-7-29

患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼叫能睜眼，不能點(diǎn)頭搖頭示意,T36.1℃、P56次/分、R12次/分、BP135/80mmHg（需要小劑量升壓藥支持），出現(xiàn)大便失禁，呈水樣便量約1100ml，考慮胃腸功能衰竭，予留置肛管。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!病史回顧

2015-07-30患者體溫正常，停用CRRT治療，停用鎮(zhèn)靜藥物，停用升壓藥，意識(shí)轉(zhuǎn)清后予拔除氣管插管，呼吸平穩(wěn)，氧飽和度100%。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!病史回顧

2015-8-1患者神志清，能對(duì)答，體溫37.2℃，雙瞳孔無(wú)殊，鞏膜略黃染，頸軟，鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度100％，兩肺呼吸音粗，心律齊，HR：71次/分，腸鳴音3-4次/分，四肢肌力V級(jí)，大便未解?；颊呱w征基本穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科普通病房進(jìn)一步治療。熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!檢驗(yàn)指標(biāo)回顧PH值PCO2(mmhg)PO2(mmhg)全血乳酸(mmol/l)肌酐(umol/L)尿素氮(mmol/L)鉀(mmol/l)

Ca(mmol/L)7-287.3422.475.44.7129.37.313.91.187-297.3732.875.91.072.74.314.51.127-307.3437.5187.01.7----------4.71.107-317.4045.288.31.571.33.614.61.15熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!一、體溫過高（7-28）——與體內(nèi)熱蓄積，機(jī)體散

熱機(jī)制受損有關(guān)目標(biāo)：體溫迅速將至38.5℃后再降至正常護(hù)理問題熱射病定級(jí)查房共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!護(hù)理問題二、體液不足（