艾滋病職業(yè)暴露與預(yù)防

關(guān)于艾滋病職業(yè)暴露與預(yù)防第1頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六一、職業(yè)暴露的定義職業(yè)暴露：是指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管工作人員，在從事艾滋病防治工作及執(zhí)行相關(guān)工作的過(guò)程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，從而具有被艾滋病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。第2頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六二、職業(yè)暴露途徑皮膚損傷：針刺損傷時(shí)注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見(jiàn)。不完整的皮膚接觸HIV:感染HIV的危險(xiǎn)性相當(dāng)?shù)汀ｐつけ┞叮吼つそ佑|HIV或含有HIV的血液、羊水等濺人眼、鼻等部位。第3頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六三、職業(yè)暴露環(huán)節(jié)環(huán)境清潔者；手術(shù)室、供應(yīng)室工作；污染和廢棄物品處理；污染利器的容器處理；生物學(xué)標(biāo)本的處理和運(yùn)輸；對(duì)有潛在污染可能的水管進(jìn)行維護(hù)；——凡提供醫(yī)療服務(wù)的大多部門(mén)均有可能發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)第4頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六四、造成職業(yè)暴露的可能因素?zé)o安全防范的規(guī)章制度沒(méi)有按規(guī)范進(jìn)行操作對(duì)職業(yè)暴露缺乏自我保護(hù)意識(shí)和專業(yè)知識(shí)不可避免地處于高度暴露的環(huán)境第5頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六五、引起傳播的危險(xiǎn)因素暴露類(lèi)型–經(jīng)粘膜/皮膚損傷程度–表淺/深入器具類(lèi)型–空心/實(shí)心針病源血漿病毒量醫(yī)務(wù)人員免疫狀況是否立即處理和預(yù)防用藥第6頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六體液中的HIV精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)第7頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六六、職業(yè)暴露常見(jiàn)人群（一）護(hù)理人員：在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射時(shí)被針頭刺傷；醫(yī)務(wù)人員皮膚黏膜傷口接觸到感染者或病人的血液、含血體液等。

如國(guó)外曾報(bào)道2名護(hù)士在護(hù)理艾滋病人過(guò)程中，不小心將沾有病人血液的針頭刺傷腳背皮膚，分別在27天和45天出現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性；第8頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六六、職業(yè)暴露常見(jiàn)人群（二）婦產(chǎn)科醫(yī)生：在給HIV感染者或艾滋病孕產(chǎn)婦做手術(shù)時(shí)，被手術(shù)刀割傷、被縫合針刺傷或黏膜被血液污染。助產(chǎn)士：在接生時(shí)被HIV感染者或艾滋病孕產(chǎn)婦的血液、羊水污染皮膚或粘膜。第9頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六六、職業(yè)暴露常見(jiàn)人群（三）血庫(kù)或化驗(yàn)室的工作人員：被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；或有傷口的部位接觸到被HIV污染的血液、含血體液；尸檢人員：在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時(shí)，被手術(shù)刀割傷；第10頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六七、暴露途徑與感染HIV的危險(xiǎn)度（一）美國(guó)23項(xiàng)研究表明：醫(yī)務(wù)工作者被HIV污染的針具刺傷后，HIV感染概率為20/6135(0.33％)；黏膜表面暴露的感染概率為1/143(0.09％)；皮膚暴露的2712例無(wú)一例感染。表明職業(yè)暴露感染的危險(xiǎn)性是存在的。第11頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六七、暴露途徑與感染HIV的危險(xiǎn)度（二）第12頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六七、暴露途徑與感染HIV的危險(xiǎn)度（三）在HIV感染者的護(hù)理中，醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，特別是針刺傷，是一個(gè)重要的危險(xiǎn)根源。在被確認(rèn)的52例健康工作者之中：最主要的職業(yè)是護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員。除外三名實(shí)驗(yàn)室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)以外，全部是由于血液或體液。到現(xiàn)在為止，外科醫(yī)生和被縫合針刺傷沒(méi)有發(fā)生肯定的的HIV血清學(xué)轉(zhuǎn)換。第13頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六

美國(guó)CDC對(duì)52例醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露感染HIV情況統(tǒng)計(jì)污染源情況暴露途徑利器類(lèi)型47HIV+血液45針刺或割傷41中空針頭1HIV+帶血體液5粘膜暴露2破玻璃1HIV+其它體液1針刺+粘膜1解剖刀3HIV+病毒液

（實(shí)驗(yàn)室）1不清1不清第14頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六我國(guó)尚未有因醫(yī)務(wù)界職業(yè)暴露而感染HIV的報(bào)道第15頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六八、職業(yè)暴露的防護(hù)原則（一）牢固樹(shù)立防護(hù)意識(shí)：對(duì)潛在傳染原的防護(hù)安全處理銳器嚴(yán)格器械消毒清潔洗手使用防護(hù)設(shè)施，避免直接接觸體液對(duì)廢棄物的處理第16頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六八、職業(yè)暴露的防護(hù)原則（二）建立安全的醫(yī)療環(huán)境病房的隔離防護(hù)分娩的防護(hù)治療操作時(shí)的防護(hù)實(shí)驗(yàn)室的防護(hù)實(shí)驗(yàn)室污物的處理第17頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六九、防護(hù)措施（一）安全處置銳利器具無(wú)論在什么情況下，不要把用過(guò)的器具傳遞給別人。在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。千萬(wàn)不要向用過(guò)的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過(guò)的注射器。在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷。把用過(guò)的注射器直接放到專門(mén)的桶（盒）中，統(tǒng)一處理。勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。第18頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六九、防護(hù)措施（二）對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒：為保證消毒效果，器具必須用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒。所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒第19頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六九、防護(hù)措施（三）認(rèn)真洗手醫(yī)務(wù)人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在病人中傳播和主要原因之一。醫(yī)務(wù)人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除干凈。第20頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六九、防護(hù)措施（四）使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當(dāng)防護(hù)設(shè)施。常用防護(hù)設(shè)施包括乳膠手套、口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣服。第21頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六九、防護(hù)措施（五）安全處置廢棄物運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套。處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡。沒(méi)有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理。第22頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六九、防護(hù)措施（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)和專家小組組織全員培訓(xùn)負(fù)責(zé)藥品保管的要保證藥物的及時(shí)供給有條件的單位可儲(chǔ)備應(yīng)急處理1-2次事故的用藥量。第23頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六

十、HIV職業(yè)暴露后的評(píng)估和

對(duì)暴露后預(yù)防的處理原則

第24頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六

現(xiàn)場(chǎng)緊急處理（一）1．刺激出血：如皮膚有傷口，應(yīng)當(dāng)反復(fù)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液。

2．用肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚。如果是黏膜暴露，應(yīng)用生理鹽水(或清水)反復(fù)沖洗。

3、眼睛濺入液體：生理鹽水沖洗10分鐘以上，避免揉擦眼睛。第25頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六現(xiàn)場(chǎng)緊急處理（二）4．受傷部位應(yīng)用消毒液（如70％酒精；0.2％次氯酸鈉、0.2％-0.5％過(guò)氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。

5．盡量為受傷者尋找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以求正確護(hù)理傷口和暴露后急救處理.6.可介紹已受傷的人到艾滋病防治機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步咨詢和處理。第26頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六職業(yè)暴露后評(píng)估

包括確定暴露級(jí)別、確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度，以便確定職業(yè)暴露后藥物預(yù)防的方案。對(duì)于暴露源要檢測(cè)HIV。第27頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六暴露級(jí)別--評(píng)估根據(jù)與暴露源（含有艾滋病病毒的體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品）的接觸方式的不同，將艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)。第28頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)

1、一級(jí)暴露：有損傷的皮膚或者粘膜沾染了暴露源，暴露量小且暴露時(shí)間較短。

2、二級(jí)暴露：有損傷的皮膚或者粘膜沾染了暴露源，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

3、三級(jí)暴露：暴露源刺傷或者割傷皮膚，且損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液（附表1）。

第29頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六表1暴露級(jí)別暴露的情況黏膜或有損傷皮膚皮膚完整刺、割的皮膚量與時(shí)間不需要預(yù)防損傷的程度幾滴或接觸時(shí)間短量大或接觸時(shí)間長(zhǎng)低危如：實(shí)心針刺或表皮的擦傷高危如：大空心針深部刺傷、動(dòng)靜脈穿刺一級(jí)暴露

二級(jí)暴露二級(jí)暴露

三級(jí)暴露第30頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六HIV暴露源頭嚴(yán)重程度--評(píng)估根據(jù)暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類(lèi)型：

1、輕度類(lèi)型：暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者。

2、重度類(lèi)型：暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者。

3、暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者（附表2）。第31頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六表2暴露源程度暴露源的情況HIV(--)HIV(+)病人情況不明暴露源來(lái)源不明不需要預(yù)防無(wú)癥狀；高CD4細(xì)胞數(shù)AIDS;急性期;高VL或低CD4HIV暴露源級(jí)別1（輕度）HIV暴露源級(jí)別2(重度）

HIV暴露源級(jí)別不明第32頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六暴露后的藥物預(yù)防機(jī)理時(shí)間方案療程效果失敗的原因特殊情況的處理藥物的毒副作用第33頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六機(jī)理猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)：

24小時(shí)內(nèi)：SIV感染局部樹(shù)突狀細(xì)胞

24～48小時(shí)后：感染細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)

5天內(nèi)：周?chē)难胁榈讲《綡IV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過(guò)限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。第34頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六藥物預(yù)防基本用藥方案:AZT+3TC首選組合ddI+d4Td4T+3TC

強(qiáng)化用藥方案:AZT+3TC+IDV首選組合基本用藥方案+EFV（耐PI）基本用藥方案+ABC第35頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六藥物預(yù)防

推薦方案兩種藥物（AZT+3TC)三種藥物(AZT+3TC+PI)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒對(duì)3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗。至于選擇何種蛋白酶抑制劑，在美國(guó)經(jīng)常是選擇Indinavir、Nelfinavir。第36頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六預(yù)防性用藥的推薦方案第37頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六PEP的臨床療效職業(yè)暴露預(yù)防的回顧性調(diào)查使用NRTI進(jìn)行PEP，可以減少暴露后感染后感染約81％(43％-94％)第38頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六PEP的失敗報(bào)告1998-2000年發(fā)表的文章至少有21例的PEP失敗報(bào)告用藥情況16例使用單藥治療(AZT)2例使用二聯(lián)治療(AZT+ddI)3例使用三聯(lián)以上治療失敗原因病毒出現(xiàn)耐藥突變PEP開(kāi)始時(shí)間延遲或持續(xù)時(shí)間較短含有高濃度病毒的暴露物(病毒提取物、空心針頭)第39頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六（1）由于服用4周AZT才有一定保護(hù)作用，如果無(wú)很大的不良反應(yīng)，預(yù)防性治療應(yīng)堅(jiān)持4周（2）如果出現(xiàn)主觀的或客觀的不良反應(yīng)，在專家的指導(dǎo)下，減少劑量或換用藥物，并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況。（3）育齡婦女使用AZT作為預(yù)防用藥期間，應(yīng)避免或終止妊娠。

用藥注意事項(xiàng)（一）

第40頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六有關(guān)HIV暴露后預(yù)防的一些建議：（1）如果存在指征，則應(yīng)當(dāng)在暴露后盡快開(kāi)始（2）如果分析表明有HIV傳播的可能性，但尚未對(duì)暴露源進(jìn)行HIV檢測(cè)，應(yīng)該開(kāi)始實(shí)施基本用藥方案。待暴露源的HIV檢測(cè)結(jié)果明確后再?zèng)Q定是否繼續(xù)用藥。（3）暴露后72小時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)暴露者進(jìn)行評(píng)估，尤其是獲得了新的暴露情況或暴露源患者資料時(shí)。（4）在患者可耐受的前提下，給予4周的PEP。（5）如果證實(shí)源患者未感染HIV，則應(yīng)當(dāng)立即中斷PEP。用藥注意事項(xiàng)（二）第41頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六

預(yù)防感染的藥物的效力和毒性資料有限；除齊多夫定外，藥物對(duì)HⅣ陰性和妊娠婦女的不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)有限，暴露者可拒絕使用一種或所有的預(yù)防藥物。

用藥注意事項(xiàng)（三）第42頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六藥物的毒副作用藥物 常見(jiàn)毒副作用齊多夫定(AZT)貧血、中性粒細(xì)胞減少、惡心、頭痛、失眠、肌肉疼痛、虛弱拉米夫定(3TC)腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、胰腺炎賽瑞特(d4T) 周?chē)窠?jīng)病變、頭痛、腹瀉、惡心、食欲不振、影響肝功能惠妥滋(ddI) 胰腺炎、乳酸積聚、神經(jīng)病變、腹瀉、腹痛、惡心依非韋倫(EFV)皮疹、失眠、嗜睡、頭暈、注意力不集中、多夢(mèng)茚地那韋(IDV) 腎結(jié)石、惡心、腹痛、高膽紅素血癥第43頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六十一、暴露后監(jiān)測(cè)（一）職業(yè)暴露感染者的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)情況與其它感染者類(lèi)似，在暴露平均25天。81%的人有急性感染癥狀。95%的感染者出現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)時(shí)間為5.8個(gè)月，平均時(shí)間為65天。少數(shù)在6-12個(gè)月出現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)。第44頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六十一、暴露后監(jiān)測(cè)（二）HIV抗體的監(jiān)測(cè)應(yīng)在暴露發(fā)生后0周、6周、12周和6個(gè)月進(jìn)行。如有必要可檢測(cè)P24抗原和病毒載量。HIVRNA：PCR第4天陽(yáng)性率70%，第7天達(dá)90%監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括對(duì)所用藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，如血常規(guī)、肝腎功能等。第45頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六十二、暴露后的隨訪（一）對(duì)暴露者的身體情況進(jìn)行觀察和記錄：觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，及時(shí)調(diào)整處理措施或用藥方案；通過(guò)隨訪了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險(xiǎn)，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應(yīng)的治療；了解HIV暴露后預(yù)防用藥的人員藥物的副作用發(fā)生情況及身體對(duì)藥物的耐受情況，給予及時(shí)處理。第46頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六十二、暴露后的隨訪（二）職業(yè)暴露后1年內(nèi)具體預(yù)防措施主要包括；每次性交時(shí)使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要根據(jù)危險(xiǎn)性評(píng)估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠；哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。第47頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)26分，星期六十三、事故登記和報(bào)告（一）

登記：發(fā)生事故的單位要建立事故登記制度，對(duì)事故情況按要求填寫(xiě)艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表：

※艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；

暴露方式；

※損傷的具體部位、程度；

※接觸物種類(lèi)（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和艾滋病病毒載量水平；

※處理方法及處理經(jīng)過(guò)（包括赴現(xiàn)場(chǎng)專家或領(lǐng)導(dǎo)活動(dòng)）；