全球壓瘡指南解讀教學(xué)課件

2014版《壓瘡的預(yù)防與治療：臨床實踐指南》

學(xué)習(xí)心得12014版《壓瘡的預(yù)防與治療：臨床實踐指南》

學(xué)習(xí)心得1221918年北京中央醫(yī)院1946年中和醫(yī)院1950年中央人民醫(yī)院1956年北京人民醫(yī)院1958年北京醫(yī)學(xué)院人民醫(yī)院1985年北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院2000年北京大學(xué)人民醫(yī)院31918年1946年1950年1956年1958年1985年本仁恕博愛之懷導(dǎo)聰明精微之智敦廉潔醇良之行“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達不可任也，非廉潔淳良不可信也”－〔褚氏遺書〕（南齊－褚澄）公元479-502年南北朝時代4本仁恕博愛之懷“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達不可任1918年

建院之初沒有一位正規(guī)護士

1942年

建立護理部全院護士50人1951年建立護理工作的規(guī)章制度1945年招聘正規(guī)護校畢業(yè)的護士

51918年1942年1951年1945年5OneoftheLeadingHospitalsinChinaforAdvancedPatientCareParticularlyinAreasSuchas:CardiologyLaboratoryMedicineCriticalCareMedicineNursingDermatology&VenereologyOphthalmologyEmergencyMedicineOrthopaedicsEndocrinologyRespiratoryMedicineGeneralSurgeryThoracicSurgeryGynaecologyUrologyHematology

6OneoftheLeadingHospitalsiPPT模板下載：/moban/

SUCCESS2009版本2014版本7PPT模板下載：/moban/SU對比09版進展——編委09版指南編委僅為EPUAP與NPUAP兩大權(quán)機構(gòu)。多被歐美國家采用而非全球廣泛性應(yīng)用。14版指南編委為：EPUAP(歐洲壓瘡委員會）NPUAP（美國壓瘡委員會）PPPIA（泛太壓力性損傷聯(lián)合會）日本壓瘡委員會負責(zé)內(nèi)容校對8對比09版進展——編委09版指南編委僅為14版指南編委為：8本指南是系統(tǒng)性的研究，用來幫助醫(yī)療從業(yè)者和患者根據(jù)臨床條件判斷應(yīng)采取的合適的護理決策，并不適用于所有情況。須由醫(yī)療從業(yè)者根據(jù)現(xiàn)有資料和患者具體情況來決定，本指南不可作為特殊病例的醫(yī)學(xué)建議。制定本指南所使用的方法縝密，因此指南制定小組成員相信：使用這些研究支持推薦意見是可靠而準確的。但是，并不擔(dān)保所引用的具體研究的可靠性和準確性。本指南的目的僅限教學(xué)和提供信息。正確使用本指南及其局限性（一）9本指南是系統(tǒng)性的研究，用來幫助醫(yī)療從業(yè)者和患者根據(jù)臨床條件判本指南所含信息在發(fā)表之時是準確的，但可能會與今后的學(xué)術(shù)進展不符。醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)當緊跟科研技術(shù)的進展，隨時了解可能影響到自己決策制定的學(xué)術(shù)進展本指南使用了各種產(chǎn)品的通用名，不為特定產(chǎn)品做推薦本指南不是為各種產(chǎn)品和器械提供完整的安全性信息和使用信息；但按常規(guī)納入了現(xiàn)有的安全資料和使用方法信息。本文所含研究的各項不良事件，列在“證據(jù)總結(jié)”和“警告聲明”中。所有產(chǎn)品均應(yīng)按廠商提供的說明書來使用。正確使用本指南及其局限性（二）10本指南所含信息在發(fā)表之時是準確的，但可能會與今后的學(xué)術(shù)進展不目的：提供可供全球醫(yī)療從業(yè)者使用的、有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的循證建議。范圍：所有醫(yī)療從業(yè)者所有醫(yī)療機構(gòu)所有患者黏膜壓瘡的預(yù)防與治療不在本指南探討范圍之內(nèi)指南的目的與范圍11目的：提供可供全球醫(yī)療從業(yè)者使用的、有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的循證指南的推薦意見

推薦意見的證據(jù)級別12指南的推薦意見

推薦意見的證據(jù)級別12每一條推薦意見的效力使用了共識投票程序(GRADE)來決定。推薦意見的效力通過衡量能夠潛在改善患者轉(zhuǎn)歸的推薦意見的重要性來確定。它可向醫(yī)療從業(yè)者指明：某推薦意見有多大把握利大于弊，有多大把握用來決定壓瘡防治手段的優(yōu)先度。指南的推薦意見

證據(jù)強度和推薦意見強度13每一條推薦意見的效力使用了共識投票程序(GRADE)來決定。本指南的推薦意見是正確臨床實踐的總體指導(dǎo)，要由符合資質(zhì)的醫(yī)療從業(yè)者根據(jù)自己對具體病例所作臨床判斷且考慮到患者的個人意愿和可供使用的資源，予以執(zhí)行。本指南的執(zhí)行要有文化意識，嚴肅認真，并遵照“保護、參與、合作”的宗旨。指南的推薦意見

14本指南的推薦意見是正確臨床實踐的總體指導(dǎo)，要由（2014版指南共有575項推薦意見）222項新的推薦意見刪除67項推薦意見改寫63項推薦意見8項推薦意見證據(jù)等級下降10項推薦意見證據(jù)等級升高對比09版進展——推薦意見15（2014版指南共有575項推薦意見）222項新的推薦意見對2014版壓瘡指南共575項推薦意見，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為A類-6項B類-71項C類-498項

推薦意見的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)162014版壓瘡指南共575項推薦意見，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為推薦意見對比09版進展-內(nèi)容09版：僅分為壓瘡預(yù)防建議、壓瘡治療建議兩大部分14版：分為背景壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防與治療干預(yù)壓瘡治療特殊群體指南的執(zhí)行多數(shù)新增章節(jié)與壓瘡預(yù)防有關(guān)17對比09版進展-內(nèi)容09版：14版：分為17壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率預(yù)防性皮膚護理預(yù)防性敷料微環(huán)境控制關(guān)注生物膜的處理足跟壓瘡的預(yù)防和治療醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡2014版壓瘡指南針對關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)新增章節(jié)-180%新增內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！壓瘡預(yù)防已成為當下以及近些年熱點！國際通用指南再次明確預(yù)防重于治療！18壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率2014版壓瘡指南針對關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)新肥胖患者、重癥患者、老年患者、兒科患者、手術(shù)室患者、脊髓損傷患者、姑息治療患者2014版壓瘡指南針對特殊人群的新增章節(jié)指南實施的策略衛(wèi)生從業(yè)者的教育患者及其照護者質(zhì)量指標2014版壓瘡指南針對指南實施的新增章節(jié)新增章節(jié)-219肥胖患者、重癥患者、老年患者、兒科患者、手術(shù)室患者、脊髓損傷

壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯(lián)合剪切力）所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素的重要性尚待研究闡明。壓瘡定義【一、背景】20壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該區(qū)域可能有疼痛、堅硬或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡?！緣函彿制凇竣衿趬函彛╯tageⅠ）21皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍部分真皮缺損，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，無壞死組織，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰。此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。【壓瘡分期】Ⅱ期壓瘡（stageⅡ）22【壓瘡分期】Ⅱ期壓瘡（stageⅡ）22【壓瘡分期】Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露。可見腐肉，但不掩蓋組織深度。可有潛行和竇道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。23【壓瘡分期】Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）全層組織缺損，可見皮下全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴重時可導(dǎo)致骨髓炎?！緣函彿制凇竣羝趬函彛╯tageⅣ）24全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍?！緣函彿制凇靠梢缮畈拷M織損傷期壓瘡（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）25由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現(xiàn)全層組織缺損，傷口床內(nèi)潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應(yīng)當注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除?！緣函彿制凇坎豢煞制趬函彛╱nstageable）26全層組織缺損，傷口床內(nèi)潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率進行研究時，使用縝密的設(shè)計方法和彼此一致的測定參數(shù)數(shù)據(jù)采集之前，對研究群體具有清楚的界定對評估者提供指導(dǎo)教育確立評估者間一致性信度檢查皮膚，從而對壓瘡進行分類/分期每次皮膚檢查由兩位評估者執(zhí)行使用機構(gòu)獲得性壓瘡發(fā)生率（而非現(xiàn)患率）來評估壓瘡預(yù)防規(guī)劃按分類/分期來表示結(jié)果，清楚標明計算現(xiàn)患率及發(fā)生率時是否將I類/期壓瘡納入其中或排除在外納入黏膜壓瘡，但不對其進行分類/分期【一、背景】27壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率進行研究時，使用縝密的設(shè)計方法和彼此一致盡快進行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（入院8小時內(nèi)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險患者（SOE=C；SOR=??）根據(jù)患者的病情需要盡可能重復(fù)進行風(fēng)險評估（SOE=C；SOR=?）若患者情況有顯著變化，則進行再次評估（SOE=C；SOR=??）每次風(fēng)險評估時，都要進行全面的皮膚檢查（SOE=C；SOR=?）記錄下所有的風(fēng)險評估工作（SOE=C；SOR=??）經(jīng)確認有發(fā)生壓瘡風(fēng)險的患者，應(yīng)對其制定并執(zhí)行以風(fēng)險為基準的預(yù)防計劃（SOE=C；SOR=??）

結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估的總體推薦意見【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險因素及風(fēng)險評估28盡快進行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（入院8小時內(nèi)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險患者使用結(jié)構(gòu)化方法進行風(fēng)險評估，要包括對行為/行動能力及皮膚狀態(tài)的評估（SOE=B；SOR=??）

考慮到臥床和/或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險（SOE=B；SOR=?）考慮到移動能力受限對壓瘡風(fēng)險的影響（SOE=B；SOR=??）對臥床和/或坐輪椅者進行了完整而全面的風(fēng)險評估，以指導(dǎo)預(yù)防措施的執(zhí)行（SOE=C；SOR=??）考慮到有I類/期壓瘡的患者存在壓瘡進展的風(fēng)險，或有出現(xiàn)新發(fā)II類/期以及更大壓瘡的風(fēng)險（SOE=B；SOR=?）考慮到已有壓瘡的患者存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險（SOE=B；SOR=??）考慮到皮膚在壓瘡風(fēng)險方面的綜合狀況（SOE=B；SOR=?）

風(fēng)險因素評估-1【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險因素及風(fēng)險評估29使用結(jié)構(gòu)化方法進行風(fēng)險評估，要包括對行為/行動能力及皮膚狀態(tài)考慮到如下因素對患者壓瘡形成風(fēng)險的影響灌注及氧合較差的營養(yǎng)狀態(tài)皮膚潮濕度增加（SOE=C；SOR=?）考慮到如下因素對患者壓瘡形成風(fēng)險的影響

體溫升高年齡增長感官知覺血液學(xué)指標總體健康狀態(tài)（SOE=C；SOR=?）風(fēng)險因素評估-2【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險因素及風(fēng)險評估30考慮到如下因素對患者壓瘡形成風(fēng)險的影響風(fēng)險因素評估-2【二、當使用風(fēng)險評估工具時，認識到有其他的風(fēng)險因素，并使用臨床判斷（SOE=C；SOR=?）警告：評估患者的壓瘡風(fēng)險時，不可僅依賴風(fēng)險評估工具的結(jié)果。使用風(fēng)險評估工具時，選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的（SOE=C；SOR=?）

風(fēng)險評估工具【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險因素及風(fēng)險評估31當使用風(fēng)險評估工具時，認識到有其他的風(fēng)險因素，并使用臨床判斷確保在所有醫(yī)療條件下，均把完整的皮膚評估作為風(fēng)險篩查制度的組成部分（SOE=C；SOR=?）教導(dǎo)醫(yī)療從業(yè)者進行全面皮膚評估的方法，要納入對如下情況予的識別技術(shù)：指壓變白反應(yīng)，局部熱感，水腫和硬結(jié)（SOE=B；SOR=??）皮膚評估策略的推薦意見【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評估32確保在所有醫(yī)療條件下，均把完整的皮膚評估作為風(fēng)險篩查制度的組對于存在壓瘡風(fēng)險的患者，進行全面的皮膚評估入院后8小時內(nèi)盡快評估（或在社區(qū)診所首診時評估）作為每次風(fēng)險評估的組成部分根據(jù)臨床條件和患者風(fēng)險程度，持續(xù)進行評估患者出院前評估（SOE=C；SOR=?）1.1當患者全身狀況惡化時，應(yīng)提高皮膚評估的頻率（SOE=C；SOR=?）1.2

記錄歷次全面皮膚評估的結(jié)果（SOE=C；SOR=?）進行皮膚及組織評估（1/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評估33對于存在壓瘡風(fēng)險的患者，進行全面的皮膚評估進行皮膚及組織評估經(jīng)確認有壓瘡風(fēng)險的患者，檢查其皮膚有無紅斑（SOE=C；SOR=?)鑒別出紅斑的原因與范圍（SOE=C；SOR=??）使用指壓法或壓床板法，來評估皮膚是否可變白或不可變白（SOE=C；SOR=?）

指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況透明壓瘡板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象進行皮膚及組織評估（2/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評估34經(jīng)確認有壓瘡風(fēng)險的患者，檢查其皮膚有無紅斑（SOE=C；SO每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；SOR=?)對膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進行皮膚評估時，要優(yōu)先評估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；SOR=?）每次皮膚評估時都進行局限性疼痛的評估（SOE=C；SOR=??)進行皮膚及組織評估（3/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評估35每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織對于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓力相關(guān)的損傷（SOE=C；SOR=??）

對于易發(fā)生體液流動和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=??）進行皮膚及組織評估（4/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評估36對于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓預(yù)防性皮膚護理1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓（SOE=C；SOR=??）2.保持皮膚清潔干燥（SOE=C；SOR=??）使用pH值平衡的皮膚清洗劑（SOE=C；SOR=??）3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險的皮膚（SOE=C；SOR=?）4.制定并執(zhí)行個體化大小便管理計劃（SOE=C；SOR=??）失禁患者排便后及時地清洗皮膚（SOE=C；SOR=??）5.使用皮膚保護用品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡風(fēng)險（SOE=C；SOR=?）（潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險）6.使用潤膚劑來保護干燥皮膚以降低皮損風(fēng)險（SOE=C；SOR=?）勿使用二甲基亞砜（DMSO）軟膏來預(yù)防壓瘡（SOE=B；SOR=?）【二、壓瘡的預(yù)防】——預(yù)防性皮膚護理37預(yù)防性皮膚護理1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓（S微環(huán)境控制1.選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力

（SOE=C；SOR=?）選擇支撐面覆蓋物時，考慮是否需要溫濕度控制（SOE=C；SOR=?）2.不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上（SOE=C；SOR=?）【二、壓瘡的預(yù)防】——壓瘡預(yù)防的新興療法38微環(huán)境控制1.選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制預(yù)防性敷料在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡（SOE=B；SOR=?）選擇預(yù)防性敷料時要考慮：控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評估檢查皮膚；形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸（SOE=C；SOR=?）使用預(yù)防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施（SOE=C；SOR=?）每次更換敷料時或至少每天一次，評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的（SOE=C；SOR=?）若預(yù)防性敷料破損、移位、松動或過濕，則予以更換（SOE=C；SOR=??）【二、壓瘡的預(yù)防】——壓瘡預(yù)防的新興療法39預(yù)防性敷料在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力（SOE=B；SOR=?）使用肌肉電刺激來預(yù)防壓瘡新證據(jù)表明，電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強制肌肉收縮，并降低身體的風(fēng)險部位出現(xiàn)壓瘡的危險，脊髓受損（SCI）的患者尤為如此。對于脊髓受損患者，考慮在有壓瘡形成風(fēng)險的解剖部位使用電刺激。（SOE=C；SOR=?）【二、壓瘡的預(yù)防】——壓瘡預(yù)防的新興療法40考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力（營養(yǎng)篩查對每個有壓瘡風(fēng)險的患者或有壓瘡的患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的篩查：收入醫(yī)療機構(gòu)時；當臨床狀態(tài)發(fā)生重大改變時；和/或當壓瘡未見愈合時。（SOE=C；SOR=?）使用有效而可靠的篩查工具，來判斷營養(yǎng)風(fēng)險（SOE=C；SOR=?）經(jīng)篩查有營養(yǎng)不良風(fēng)險者及存在壓瘡者，將其轉(zhuǎn)診給注冊營養(yǎng)師或跨學(xué)科營養(yǎng)團隊，進行全面營養(yǎng)評估（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療41營養(yǎng)篩查對每個有壓瘡風(fēng)險的患者或有壓瘡的患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的篩營養(yǎng)評估評估每位患者的體重狀態(tài)，以判斷體重變化過程，并判斷有無顯著體重降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）。（SOE=C；SOR=?）評估患者獨立進食的能力。（SOE=C；SOR=??）評估總營養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補充營養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）。（SOE=C；SOR=??）

營養(yǎng)評估的重點應(yīng)為能量攝入的評估、非意向性體重變化及心理壓力或神經(jīng)心理問題所致效應(yīng)。評估過程中還要判定患者對熱量、蛋白和液體的需求量。【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療42營養(yǎng)評估評估每位患者的體重狀態(tài)，以判斷體重變化過程，并判斷有護理計劃對有壓瘡或存在壓瘡風(fēng)險的患者制訂個體化營養(yǎng)干預(yù)計劃（SOE=C；SOR=?）

根據(jù)營養(yǎng)學(xué)評估，判斷出患者的營養(yǎng)需求，進食途徑和護理目標，據(jù)此由注冊營養(yǎng)師咨詢跨學(xué)科團隊（包括但不限于醫(yī)師、護士、語言病理學(xué)家、職業(yè)治療師、物理治療師和牙科醫(yī)師）制訂并記錄個體化營養(yǎng)干預(yù)計劃。對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者及有壓瘡風(fēng)險的患者，或已有壓瘡的患者，遵照執(zhí)行營養(yǎng)及補液方面的相關(guān)循證指南（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療43護理計劃對有壓瘡或存在壓瘡風(fēng)險的患者制訂個體化營養(yǎng)干預(yù)計劃（適用于所有患者的一般性體位變換除非有禁忌癥，否則對所有有壓瘡風(fēng)險或有壓瘡的患者進行體位變換。（SOE=A；SOR=??）

為患者進行體位變換，以縮短身體脆弱部位的受壓時間，減輕受壓程度，有助于保證患者舒適，衛(wèi)生，維護尊嚴，有利于功能。當決定是否將體位變換作為預(yù)防策略加以執(zhí)行時，考慮到患者情況和正在使用中的壓力再分散支撐面。（SOE=C；SOR=?）

由于某些患者的患病情況，無法常規(guī)擺放體位，需要考慮采用其他的預(yù)防措施，如提供高規(guī)格床墊或病床。【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動44適用于所有患者的一般性體位變換除非有禁忌癥，否則對所有有壓瘡體位變換頻率決定體位變換的頻率時，要考慮到正在使用的壓力再分布支撐面（SOE=A；SOR=?）根據(jù)患者情況決定體位變換的頻率：組織耐受度、移動及活動能力、總體醫(yī)療狀況、總體治療目標、皮膚狀況、舒適（SOE=C；SOR=??）

制訂減壓時間表以規(guī)定減壓的頻率和持續(xù)時間（SOE=C；SOR=?）教導(dǎo)患者正確進行“抬起減壓法”或其他合適減壓手法（SOE=C；SOR=??）定期評估患者皮膚情況和總體舒適度。若體位變換規(guī)劃未對患者產(chǎn)生效果，則考慮調(diào)整體位變換的頻率和方法（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動45體位變換頻率決定體位變換的頻率時，要考慮到正在使用的壓力再分體位變換技術(shù)1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR=?）2.擺放體位時避免使有指壓變白紅斑的骨隆突處受壓（SOE=C；SOR=??）3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR=??）進行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時，抬舉而不要拖動患者。（SOE=C；SOR=??）若患者需要完全式輔助裝置來移動位置，則使用“分腿式吊帶機械抬高裝置”（若有此設(shè)備可供使用），將患者轉(zhuǎn)運至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。轉(zhuǎn)運后立即去除懸吊裝置。（SOE=C；SOR=?）移動裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設(shè)備的特定設(shè)計目的正是在此。（SOE=C；SOR=??）4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路、引流設(shè)備或其他異物上（SOE=C；SOR=??）5.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動46體位變換技術(shù)1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SO在床上重新擺放患者體位1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。（SOE=C；SOR=?）若無禁忌鼓勵可自行翻身的患者采取30°至40°側(cè)臥或平臥（SOE=C；SOR=?）避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側(cè)臥位或半坐臥位（SOE=C；SOR=?）

2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌證，或出于進食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR=?）若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動47在床上重新擺放患者體位1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、坐姿患者體位變換1.為患者安置體位，以維持其穩(wěn)定性及活動范圍。（SOE=C；SOR=??）2.為患者選擇一種可以接受的坐姿，盡可能減輕作用于皮膚和軟組織的剪切力和壓力。（SOE=C；SOR=??）使座位有足夠的傾斜度，以防止患者從輪椅或椅子上向前滑脫，調(diào)整踏板和扶手，以維持合適的姿勢，使壓力得到再分布。（SOE=C；SOR=?）3.當患者坐在床旁椅或輪椅里時，確保雙足得到合適的支撐，或直接放在地上、腳凳上、或放在踏板上。（SOE=C；SOR=??）為避免剪切力和摩擦力，為患者選擇一個合適的座高。若患者的腳無法直接放在地上，應(yīng)調(diào)整踏板高度，通過將大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前傾。若患者腿不夠長，則避免使用抬高型腳蹬。（SOE=C；SOR=?）4.減少患者持續(xù)坐在椅子上的時間以緩解壓力。（SOE=B；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動48坐姿患者體位變換1.為患者安置體位，以維持其穩(wěn)定性及活動范圍體位裝置勿使用環(huán)形或圈形器械。（SOE=C；SOR=??）不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟：合成羊皮墊、紙板、環(huán)形或圈形器械、靜脈輸液袋、充水手套。（SOE=C；SOR=??）天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動49體位裝置勿使用環(huán)形或圈形器械。（SOE=C；SOR=??）【通過體位變換預(yù)防足跟壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=??）使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=??）2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=?）間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，會誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓。3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=??）使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起。（SOE=C；SOR=?）4.根據(jù)廠商的說明書使用托起裝置。（SOE=C；SOR=?）5.定期去除足跟托起裝置以評估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——通過體位變換預(yù)防并治療足跟壓瘡50通過體位變換預(yù)防足跟壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=通過體位變換治療已有的足跟壓瘡1.將腿部放在枕頭上以使腿部“抬離”床面，或使用足跟托起裝置，使有Ⅰ或Ⅱ期壓瘡的足跟能夠解除壓力。（SOE=B；SOR=?）2.對于Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期的足跟壓瘡，將腿部放在裝置上，該裝置將足跟抬離床面，使壓瘡?fù)耆獬龎毫Γ贿€可考慮使用預(yù)防足下垂的器械。（SOE=C；SOR=??）Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期的壓瘡，所受壓力應(yīng)盡可能予以完全解除；用枕頭將足跟托起通常是不夠的?！救函忣A(yù)防和治療干預(yù)】——通過體位變換預(yù)防并治療足跟壓瘡51通過體位變換治療已有的足跟壓瘡1.將腿部放在枕頭上以使腿部“1.選擇符合患者需要的支撐面。根據(jù)如下因素，考慮患者對壓力再分布的需求：無法移動和無法活動的程度、對微環(huán)境控制和剪切力降低的需求、患者的體型和體重、出現(xiàn)新發(fā)壓瘡的風(fēng)險、現(xiàn)有壓瘡的數(shù)量及嚴重程度和部位。（SOE=C；SOR=??）2.選擇與護理條件相匹配的支撐面。（SOE=C；SOR=?）3.支撐面每次接觸患者時，檢查其適合程度及功能（SOE=C；SOR=??）4.確定并預(yù)防支撐面所致潛在并發(fā)癥。（SOE=C；SOR=?）5.使用支撐面之前，根據(jù)廠商推薦的檢測方法（或其他行業(yè)公認的檢測方法），確認支撐面是在有效期之內(nèi)使用。（SOE=C；SOR=?）6.對于躺臥在壓力再分布支撐面上的患者，不斷進行體位的變換。（SOE=C；SOR=??）7.所選擇擺放體位的器械和失禁墊、衣物和床墊均應(yīng)與支撐面相匹配。要限制放置在床上的床單和軟墊的數(shù)量。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——支撐面床墊和病床的一般推薦意見521.選擇符合患者需要的支撐面。根據(jù)如下因素，考慮患者對壓力再1.對于所有經(jīng)評估存在壓瘡形成風(fēng)險的患者，均使用高規(guī)格記憶性泡沫床墊而不是非高規(guī)格記憶性泡沫床墊。（SOE=A；SOR=?）對壓瘡預(yù)防機構(gòu)使用的用來預(yù)防壓瘡的泡沫床墊的性質(zhì)加以審核，以確保這些床墊是高規(guī)格的。（SOE=C；SOR=??）對于有壓瘡形成風(fēng)險的患者，考慮使用其他記憶性支撐面。（SOE=C；SOR=?）2.對于壓瘡形成風(fēng)險更高的患者，若頻繁人工體位變換無法實現(xiàn)，則使用有效的支撐面（罩或床墊）。（SOE=B；SOR=?）勿使用小氣室交替壓力氣墊或床罩。（SOE=B；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——支撐面用于壓瘡預(yù)防的床墊和病床支撐面531.對于所有經(jīng)評估存在壓瘡形成風(fēng)險的患者，均使用高規(guī)格記憶性預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見1.根據(jù)器械功能，對機構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療器械做審查，并加以選擇，以盡可能避免壓力和/或剪切力所致?lián)p傷。（SOE=B；SOR=??）2.確保醫(yī)療器械型號正確，且佩戴合適，以避免過度受壓（SOE=C；SOR=??）3.所有醫(yī)療器械的使用都要遵照廠商意見（SOE=C；SOR=??）4.確保醫(yī)療器械足夠安全，在不造成額外壓力的情況下防止脫落。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡54預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見1.根據(jù)器械功能，對機構(gòu)現(xiàn)有的不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡55不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】55

不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡56不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】56皮膚及醫(yī)療器械評估的推薦意見1.檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)損傷的跡象。（SOE=C；SOR=?）對于容易發(fā)生體液轉(zhuǎn)移和/或表現(xiàn)出局限性或全身性水腫的患者，對皮膚-器械交界處進行更為頻繁（大于每天二次）的皮膚評估（SOE=C；SOR=??）2.使用國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)對醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡進行分類，但黏膜壓瘡除外。（SOE=C；SOR=?）3.對社區(qū)衛(wèi)生保健中心使用醫(yī)療器械的患者及其醫(yī)療服務(wù)提供者進行教育，以進行常規(guī)皮膚檢查。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡57皮膚及醫(yī)療器械評估的推薦意見1.檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見1.只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR=??）2.保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=??）3.為患者調(diào)整體位和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布并減小剪切力。（SOE=C；SOR=??）勿將患者直接放在醫(yī)療器械上，除非這樣做不可避免。（SOE=C；SOR=??）為患者調(diào)整體位，以使醫(yī)療器械所致壓力和剪切力得到再分布。（SOE=C；SOR=??）若可能，交替使用或重新擺放醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR=?）按需要為醫(yī)療器械提供支撐，以降低壓力和剪切力。（SOE=C；SOR=?）4.考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡58預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見1.只要臨床治療允許，就去掉可關(guān)注生物膜的處理下列跡象高度疑似生物膜存在：壓瘡已存在4周以上；過去2周內(nèi)無任何愈合跡象；臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無效。同感染的診斷及治療【四、壓瘡的治療】59關(guān)注生物膜的處理下列跡象高度疑似生物膜存在：【四、壓瘡的治肥胖患者重癥患者老年患者手術(shù)室患者姑息治療患者兒科患者脊髓損傷患者特殊群體患者的評估病床的選擇支撐面設(shè)備選擇體位調(diào)整皮膚護理營養(yǎng)處理疼痛評估與處理醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡壓瘡處理資源評估……【五、特殊群體】60肥胖患者特殊群體患者的評估【五、特殊群體】60促進因素、阻礙因素及執(zhí)行策略1.在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)執(zhí)行壓瘡預(yù)防措施之前，在機構(gòu)層面和從業(yè)者層面對執(zhí)行該指南的阻礙因素與促進因素做出評價：從業(yè)者的知識和態(tài)度、設(shè)備的可獲得性、支撐面的可獲得性和取用渠道、人員情況進行評估。（SOE=C；SOR=?）2.對醫(yī)療機構(gòu)在壓瘡預(yù)防與治療方面的組織效能進行定期評估，將此信息反饋給各相關(guān)方：適當?shù)馁|(zhì)量指標監(jiān)測壓瘡的預(yù)防及治療、定期監(jiān)測壓瘡發(fā)生率、應(yīng)用電子系統(tǒng)來追蹤壓瘡的現(xiàn)患率、將壓瘡發(fā)生率定期告知員工、患者和照顧者。（SOE=C；SOR=??）3.制定出結(jié)構(gòu)化、量身定做的多角度方法，用來在方案執(zhí)行過程中發(fā)揮有利因素，克服不利因素。（SOE=B；SOR=??）4.考慮研發(fā)出計算機化運算法則，來幫助臨床醫(yī)師選擇用于壓瘡治療的合適的護理策略和設(shè)備。（SOE=C；SOR=?）【六、指南的執(zhí)行】61促進因素、阻礙因素及執(zhí)行策略1.在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)執(zhí)行壓瘡預(yù)防措施醫(yī)療專業(yè)人員的教育1.使用適用于臨床條件的可靠而有效的評估工具定期評估從業(yè)者的知識和態(tài)度。（SOE=C；SOR=?）2.在機構(gòu)層面為壓瘡的預(yù)防和治療制定教育政策。（SOE=C；SOR=??）3.定期提供壓瘡預(yù)防與治療的循證教育。（SOE=C；SOR=??）4.根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)及成員的需要，制訂壓瘡預(yù)防和治療的培訓(xùn)及教育計劃。（SOE=C；SOR=??）5.在壓瘡防治教育規(guī)劃的設(shè)計與執(zhí)行過程中，使用互動式、創(chuàng)新型學(xué)習(xí)方法。（SOE=C；SOR=??）6.考慮將如下要素整合到壓瘡預(yù)防與護理教育/培訓(xùn)計劃中：壓瘡的病原學(xué)和風(fēng)險因素、壓瘡的分類、鑒別診斷、風(fēng)險評估、皮膚評估、風(fēng)險評估及預(yù)防護理規(guī)劃的文件記錄、壓力再分布支撐面的選擇、體位調(diào)整，包括設(shè)備的人工操作和使用、營養(yǎng)、跨學(xué)科方法的重要性、對患者及其非正式護理人員的宣教。（SOE=C；SOR=??）【六、指南的執(zhí)行】62醫(yī)療專業(yè)人員的教育1.使用適用于臨床條件的可靠而有效的評估工患者及其照護者1.將取得有關(guān)壓瘡及壓瘡預(yù)防的信息作為您常規(guī)診療的組成部分：尋求信息、閱讀印刷版資料、使用互聯(lián)網(wǎng)資源。（SOE=C；SOR=?）2.與醫(yī)療團隊一起工作，以制定您的個體化的壓瘡預(yù)防及控制規(guī)劃：尋求預(yù)防治療壓瘡的信息、確定壓力再分布方案、人工或動力型輪椅使用多位置座位、使用相匹配的病床和座椅支撐面、每天評估您的支撐面的功能、考慮總體健康狀態(tài)。（SOE=C；SOR=??）3.確認有關(guān)“如何應(yīng)對自己的壓瘡”的具體問題是哪些：考慮良好健康狀態(tài)的要點及其相互作用、判斷在知識和/或解決問題能力方面的差距、調(diào)動各項資源以加強解決壓瘡問題的能力。（SOE=C；SOR=??）【六、指南的執(zhí)行】63患者及其照護者1.將取得有關(guān)壓瘡及壓瘡預(yù)防的信息作為您常規(guī)診Structure結(jié)構(gòu)指標Process過程指標Outcome結(jié)果指標入院后8h內(nèi)評估并記錄每位患者的壓瘡風(fēng)險入院后8h內(nèi)對每位患者都進行全面的皮膚評估并記錄將個體化壓瘡預(yù)防計劃記錄在案，且針對每位有壓瘡風(fēng)險者和有壓瘡者予以執(zhí)行記錄每位壓瘡患者的壓瘡評估情況至少每周一次評估并記錄患者的壓瘡針對每位壓瘡患者制訂可供使用的個體化治療方案及目標

對每位壓瘡患者進行疼痛評估并記錄；若有條件，增加疼痛控制規(guī)劃每位壓瘡風(fēng)險升高的患者及其照護者可收到有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的信息。 機構(gòu)內(nèi)某時間點患有壓瘡的患者百分比（時點現(xiàn)患率）入院時無壓瘡住院期間發(fā)生壓瘡的患者百分比（院內(nèi)發(fā)生率）醫(yī)療機構(gòu)擁有能反映出本指南歸納的當前最佳實踐的壓瘡預(yù)防和質(zhì)量控制策略/方案衛(wèi)生從業(yè)者接受過有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療定期培訓(xùn)有供患者及其照護者使用的當前版本的壓瘡預(yù)防與治療的信息醫(yī)療機構(gòu)有壓瘡預(yù)防及治療方案闡述了有關(guān)提供分配與使用解決壓力再分布支撐面的的問題 質(zhì)量指標針對指南實施新增章節(jié)-464StructureProcessOutcome入院后8h內(nèi)評2014版《壓瘡的預(yù)防與治療：臨床實踐指南》

學(xué)習(xí)心得652014版《壓瘡的預(yù)防與治療：臨床實踐指南》

學(xué)習(xí)心得16621918年北京中央醫(yī)院1946年中和醫(yī)院1950年中央人民醫(yī)院1956年北京人民醫(yī)院1958年北京醫(yī)學(xué)院人民醫(yī)院1985年北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院2000年北京大學(xué)人民醫(yī)院671918年1946年1950年1956年1958年1985年本仁恕博愛之懷導(dǎo)聰明精微之智敦廉潔醇良之行“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達不可任也，非廉潔淳良不可信也”－〔褚氏遺書〕（南齊－褚澄）公元479-502年南北朝時代68本仁恕博愛之懷“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達不可任1918年

建院之初沒有一位正規(guī)護士

1942年

建立護理部全院護士50人1951年建立護理工作的規(guī)章制度1945年招聘正規(guī)護校畢業(yè)的護士

691918年1942年1951年1945年5OneoftheLeadingHospitalsinChinaforAdvancedPatientCareParticularlyinAreasSuchas:CardiologyLaboratoryMedicineCriticalCareMedicineNursingDermatology&VenereologyOphthalmologyEmergencyMedicineOrthopaedicsEndocrinologyRespiratoryMedicineGeneralSurgeryThoracicSurgeryGynaecologyUrologyHematology

70OneoftheLeadingHospitalsiPPT模板下載：/moban/

SUCCESS2009版本2014版本71PPT模板下載：/moban/SU對比09版進展——編委09版指南編委僅為EPUAP與NPUAP兩大權(quán)機構(gòu)。多被歐美國家采用而非全球廣泛性應(yīng)用。14版指南編委為：EPUAP(歐洲壓瘡委員會）NPUAP（美國壓瘡委員會）PPPIA（泛太壓力性損傷聯(lián)合會）日本壓瘡委員會負責(zé)內(nèi)容校對72對比09版進展——編委09版指南編委僅為14版指南編委為：8本指南是系統(tǒng)性的研究，用來幫助醫(yī)療從業(yè)者和患者根據(jù)臨床條件判斷應(yīng)采取的合適的護理決策，并不適用于所有情況。須由醫(yī)療從業(yè)者根據(jù)現(xiàn)有資料和患者具體情況來決定，本指南不可作為特殊病例的醫(yī)學(xué)建議。制定本指南所使用的方法縝密，因此指南制定小組成員相信：使用這些研究支持推薦意見是可靠而準確的。但是，并不擔(dān)保所引用的具體研究的可靠性和準確性。本指南的目的僅限教學(xué)和提供信息。正確使用本指南及其局限性（一）73本指南是系統(tǒng)性的研究，用來幫助醫(yī)療從業(yè)者和患者根據(jù)臨床條件判本指南所含信息在發(fā)表之時是準確的，但可能會與今后的學(xué)術(shù)進展不符。醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)當緊跟科研技術(shù)的進展，隨時了解可能影響到自己決策制定的學(xué)術(shù)進展本指南使用了各種產(chǎn)品的通用名，不為特定產(chǎn)品做推薦本指南不是為各種產(chǎn)品和器械提供完整的安全性信息和使用信息；但按常規(guī)納入了現(xiàn)有的安全資料和使用方法信息。本文所含研究的各項不良事件，列在“證據(jù)總結(jié)”和“警告聲明”中。所有產(chǎn)品均應(yīng)按廠商提供的說明書來使用。正確使用本指南及其局限性（二）74本指南所含信息在發(fā)表之時是準確的，但可能會與今后的學(xué)術(shù)進展不目的：提供可供全球醫(yī)療從業(yè)者使用的、有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的循證建議。范圍：所有醫(yī)療從業(yè)者所有醫(yī)療機構(gòu)所有患者黏膜壓瘡的預(yù)防與治療不在本指南探討范圍之內(nèi)指南的目的與范圍75目的：提供可供全球醫(yī)療從業(yè)者使用的、有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的循證指南的推薦意見

推薦意見的證據(jù)級別76指南的推薦意見

推薦意見的證據(jù)級別12每一條推薦意見的效力使用了共識投票程序(GRADE)來決定。推薦意見的效力通過衡量能夠潛在改善患者轉(zhuǎn)歸的推薦意見的重要性來確定。它可向醫(yī)療從業(yè)者指明：某推薦意見有多大把握利大于弊，有多大把握用來決定壓瘡防治手段的優(yōu)先度。指南的推薦意見

證據(jù)強度和推薦意見強度77每一條推薦意見的效力使用了共識投票程序(GRADE)來決定。本指南的推薦意見是正確臨床實踐的總體指導(dǎo)，要由符合資質(zhì)的醫(yī)療從業(yè)者根據(jù)自己對具體病例所作臨床判斷且考慮到患者的個人意愿和可供使用的資源，予以執(zhí)行。本指南的執(zhí)行要有文化意識，嚴肅認真，并遵照“保護、參與、合作”的宗旨。指南的推薦意見

78本指南的推薦意見是正確臨床實踐的總體指導(dǎo)，要由（2014版指南共有575項推薦意見）222項新的推薦意見刪除67項推薦意見改寫63項推薦意見8項推薦意見證據(jù)等級下降10項推薦意見證據(jù)等級升高對比09版進展——推薦意見79（2014版指南共有575項推薦意見）222項新的推薦意見對2014版壓瘡指南共575項推薦意見，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為A類-6項B類-71項C類-498項

推薦意見的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)802014版壓瘡指南共575項推薦意見，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為推薦意見對比09版進展-內(nèi)容09版：僅分為壓瘡預(yù)防建議、壓瘡治療建議兩大部分14版：分為背景壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防與治療干預(yù)壓瘡治療特殊群體指南的執(zhí)行多數(shù)新增章節(jié)與壓瘡預(yù)防有關(guān)81對比09版進展-內(nèi)容09版：14版：分為17壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率預(yù)防性皮膚護理預(yù)防性敷料微環(huán)境控制關(guān)注生物膜的處理足跟壓瘡的預(yù)防和治療醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡2014版壓瘡指南針對關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)新增章節(jié)-180%新增內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！壓瘡預(yù)防已成為當下以及近些年熱點！國際通用指南再次明確預(yù)防重于治療！82壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率2014版壓瘡指南針對關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)新肥胖患者、重癥患者、老年患者、兒科患者、手術(shù)室患者、脊髓損傷患者、姑息治療患者2014版壓瘡指南針對特殊人群的新增章節(jié)指南實施的策略衛(wèi)生從業(yè)者的教育患者及其照護者質(zhì)量指標2014版壓瘡指南針對指南實施的新增章節(jié)新增章節(jié)-283肥胖患者、重癥患者、老年患者、兒科患者、手術(shù)室患者、脊髓損傷

壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯(lián)合剪切力）所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素的重要性尚待研究闡明。壓瘡定義【一、背景】84壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該區(qū)域可能有疼痛、堅硬或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡。【壓瘡分期】Ⅰ期壓瘡（stageⅠ）85皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍部分真皮缺損，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，無壞死組織，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰。此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷?！緣函彿制凇竣蚱趬函彛╯tageⅡ）86【壓瘡分期】Ⅱ期壓瘡（stageⅡ）22【壓瘡分期】Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露?？梢姼猓谎谏w組織深度?？捎袧撔泻透]道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。87【壓瘡分期】Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）全層組織缺損，可見皮下全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴重時可導(dǎo)致骨髓炎?！緣函彿制凇竣羝趬函彛╯tageⅣ）88全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。【壓瘡分期】可疑深部組織損傷期壓瘡（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）89由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現(xiàn)全層組織缺損，傷口床內(nèi)潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應(yīng)當注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。【壓瘡分期】不可分期壓瘡（unstageable）90全層組織缺損，傷口床內(nèi)潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率進行研究時，使用縝密的設(shè)計方法和彼此一致的測定參數(shù)數(shù)據(jù)采集之前，對研究群體具有清楚的界定對評估者提供指導(dǎo)教育確立評估者間一致性信度檢查皮膚，從而對壓瘡進行分類/分期每次皮膚檢查由兩位評估者執(zhí)行使用機構(gòu)獲得性壓瘡發(fā)生率（而非現(xiàn)患率）來評估壓瘡預(yù)防規(guī)劃按分類/分期來表示結(jié)果，清楚標明計算現(xiàn)患率及發(fā)生率時是否將I類/期壓瘡納入其中或排除在外納入黏膜壓瘡，但不對其進行分類/分期【一、背景】91壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率進行研究時，使用縝密的設(shè)計方法和彼此一致盡快進行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（入院8小時內(nèi)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險患者（SOE=C；SOR=??）根據(jù)患者的病情需要盡可能重復(fù)進行風(fēng)險評估（SOE=C；SOR=?）若患者情況有顯著變化，則進行再次評估（SOE=C；SOR=??）每次風(fēng)險評估時，都要進行全面的皮膚檢查（SOE=C；SOR=?）記錄下所有的風(fēng)險評估工作（SOE=C；SOR=??）經(jīng)確認有發(fā)生壓瘡風(fēng)險的患者，應(yīng)對其制定并執(zhí)行以風(fēng)險為基準的預(yù)防計劃（SOE=C；SOR=??）

結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估的總體推薦意見【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險因素及風(fēng)險評估92盡快進行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（入院8小時內(nèi)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險患者使用結(jié)構(gòu)化方法進行風(fēng)險評估，要包括對行為/行動能力及皮膚狀態(tài)的評估（SOE=B；SOR=??）

考慮到臥床和/或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險（SOE=B；SOR=?）考慮到移動能力受限對壓瘡風(fēng)險的影響（SOE=B；SOR=??）對臥床和/或坐輪椅者進行了完整而全面的風(fēng)險評估，以指導(dǎo)預(yù)防措施的執(zhí)行（SOE=C；SOR=??）考慮到有I類/期壓瘡的患者存在壓瘡進展的風(fēng)險，或有出現(xiàn)新發(fā)II類/期以及更大壓瘡的風(fēng)險（SOE=B；SOR=?）考慮到已有壓瘡的患者存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險（SOE=B；SOR=??）考慮到皮膚在壓瘡風(fēng)險方面的綜合狀況（SOE=B；SOR=?）

風(fēng)險因素評估-1【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險因素及風(fēng)險評估93使用結(jié)構(gòu)化方法進行風(fēng)險評估，要包括對行為/行動能力及皮膚狀態(tài)考慮到如下因素對患者壓瘡形成風(fēng)險的影響灌注及氧合較差的營養(yǎng)狀態(tài)皮膚潮濕度增加（SOE=C；SOR=?）考慮到如下因素對患者壓瘡形成風(fēng)險的影響

體溫升高年齡增長感官知覺血液學(xué)指標總體健康狀態(tài)（SOE=C；SOR=?）風(fēng)險因素評估-2【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險因素及風(fēng)險評估94考慮到如下因素對患者壓瘡形成風(fēng)險的影響風(fēng)險因素評估-2【二、當使用風(fēng)險評估工具時，認識到有其他的風(fēng)險因素，并使用臨床判斷（SOE=C；SOR=?）警告：評估患者的壓瘡風(fēng)險時，不可僅依賴風(fēng)險評估工具的結(jié)果。使用風(fēng)險評估工具時，選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的（SOE=C；SOR=?）

風(fēng)險評估工具【二、壓瘡的預(yù)防】——風(fēng)險因素及風(fēng)險評估95當使用風(fēng)險評估工具時，認識到有其他的風(fēng)險因素，并使用臨床判斷確保在所有醫(yī)療條件下，均把完整的皮膚評估作為風(fēng)險篩查制度的組成部分（SOE=C；SOR=?）教導(dǎo)醫(yī)療從業(yè)者進行全面皮膚評估的方法，要納入對如下情況予的識別技術(shù)：指壓變白反應(yīng)，局部熱感，水腫和硬結(jié)（SOE=B；SOR=??）皮膚評估策略的推薦意見【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評估96確保在所有醫(yī)療條件下，均把完整的皮膚評估作為風(fēng)險篩查制度的組對于存在壓瘡風(fēng)險的患者，進行全面的皮膚評估入院后8小時內(nèi)盡快評估（或在社區(qū)診所首診時評估）作為每次風(fēng)險評估的組成部分根據(jù)臨床條件和患者風(fēng)險程度，持續(xù)進行評估患者出院前評估（SOE=C；SOR=?）1.1當患者全身狀況惡化時，應(yīng)提高皮膚評估的頻率（SOE=C；SOR=?）1.2

記錄歷次全面皮膚評估的結(jié)果（SOE=C；SOR=?）進行皮膚及組織評估（1/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評估97對于存在壓瘡風(fēng)險的患者，進行全面的皮膚評估進行皮膚及組織評估經(jīng)確認有壓瘡風(fēng)險的患者，檢查其皮膚有無紅斑（SOE=C；SOR=?)鑒別出紅斑的原因與范圍（SOE=C；SOR=??）使用指壓法或壓床板法，來評估皮膚是否可變白或不可變白（SOE=C；SOR=?）

指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況透明壓瘡板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象進行皮膚及組織評估（2/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評估98經(jīng)確認有壓瘡風(fēng)險的患者，檢查其皮膚有無紅斑（SOE=C；SO每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；SOR=?)對膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進行皮膚評估時，要優(yōu)先評估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；SOR=?）每次皮膚評估時都進行局限性疼痛的評估（SOE=C；SOR=??)進行皮膚及組織評估（3/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評估99每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織對于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓力相關(guān)的損傷（SOE=C；SOR=??）

對于易發(fā)生體液流動和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=??）進行皮膚及組織評估（4/4）【二、壓瘡的預(yù)防】——皮膚及組織評估100對于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓預(yù)防性皮膚護理1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓（SOE=C；SOR=??）2.保持皮膚清潔干燥（SOE=C；SOR=??）使用pH值平衡的皮膚清洗劑（SOE=C；SOR=??）3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險的皮膚（SOE=C；SOR=?）4.制定并執(zhí)行個體化大小便管理計劃（SOE=C；SOR=??）失禁患者排便后及時地清洗皮膚（SOE=C；SOR=??）5.使用皮膚保護用品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡風(fēng)險（SOE=C；SOR=?）（潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險）6.使用潤膚劑來保護干燥皮膚以降低皮損風(fēng)險（SOE=C；SOR=?）勿使用二甲基亞砜（DMSO）軟膏來預(yù)防壓瘡（SOE=B；SOR=?）【二、壓瘡的預(yù)防】——預(yù)防性皮膚護理101預(yù)防性皮膚護理1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓（S微環(huán)境控制1.選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力

（SOE=C；SOR=?）選擇支撐面覆蓋物時，考慮是否需要溫濕度控制（SOE=C；SOR=?）2.不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上（SOE=C；SOR=?）【二、壓瘡的預(yù)防】——壓瘡預(yù)防的新興療法102微環(huán)境控制1.選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制預(yù)防性敷料在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡（SOE=B；SOR=?）選擇預(yù)防性敷料時要考慮：控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評估檢查皮膚；形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸（SOE=C；SOR=?）使用預(yù)防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施（SOE=C；SOR=?）每次更換敷料時或至少每天一次，評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的（SOE=C；SOR=?）若預(yù)防性敷料破損、移位、松動或過濕，則予以更換（SOE=C；SOR=??）【二、壓瘡的預(yù)防】——壓瘡預(yù)防的新興療法103預(yù)防性敷料在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力（SOE=B；SOR=?）使用肌肉電刺激來預(yù)防壓瘡新證據(jù)表明，電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強制肌肉收縮，并降低身體的風(fēng)險部位出現(xiàn)壓瘡的危險，脊髓受損（SCI）的患者尤為如此。對于脊髓受損患者，考慮在有壓瘡形成風(fēng)險的解剖部位使用電刺激。（SOE=C；SOR=?）【二、壓瘡的預(yù)防】——壓瘡預(yù)防的新興療法104考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力（營養(yǎng)篩查對每個有壓瘡風(fēng)險的患者或有壓瘡的患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的篩查：收入醫(yī)療機構(gòu)時；當臨床狀態(tài)發(fā)生重大改變時；和/或當壓瘡未見愈合時。（SOE=C；SOR=?）使用有效而可靠的篩查工具，來判斷營養(yǎng)風(fēng)險（SOE=C；SOR=?）經(jīng)篩查有營養(yǎng)不良風(fēng)險者及存在壓瘡者，將其轉(zhuǎn)診給注冊營養(yǎng)師或跨學(xué)科營養(yǎng)團隊，進行全面營養(yǎng)評估（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療105營養(yǎng)篩查對每個有壓瘡風(fēng)險的患者或有壓瘡的患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的篩營養(yǎng)評估評估每位患者的體重狀態(tài)，以判斷體重變化過程，并判斷有無顯著體重降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）。（SOE=C；SOR=?）評估患者獨立進食的能力。（SOE=C；SOR=??）評估總營養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補充營養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）。（SOE=C；SOR=??）

營養(yǎng)評估的重點應(yīng)為能量攝入的評估、非意向性體重變化及心理壓力或神經(jīng)心理問題所致效應(yīng)。評估過程中還要判定患者對熱量、蛋白和液體的需求量?！救?、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療106營養(yǎng)評估評估每位患者的體重狀態(tài)，以判斷體重變化過程，并判斷有護理計劃對有壓瘡或存在壓瘡風(fēng)險的患者制訂個體化營養(yǎng)干預(yù)計劃（SOE=C；SOR=?）

根據(jù)營養(yǎng)學(xué)評估，判斷出患者的營養(yǎng)需求，進食途徑和護理目標，據(jù)此由注冊營養(yǎng)師咨詢跨學(xué)科團隊（包括但不限于醫(yī)師、護士、語言病理學(xué)家、職業(yè)治療師、物理治療師和牙科醫(yī)師）制訂并記錄個體化營養(yǎng)干預(yù)計劃。對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者及有壓瘡風(fēng)險的患者，或已有壓瘡的患者，遵照執(zhí)行營養(yǎng)及補液方面的相關(guān)循證指南（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療107護理計劃對有壓瘡或存在壓瘡風(fēng)險的患者制訂個體化營養(yǎng)干預(yù)計劃（適用于所有患者的一般性體位變換除非有禁忌癥，否則對所有有壓瘡風(fēng)險或有壓瘡的患者進行體位變換。（SOE=A；SOR=??）

為患者進行體位變換，以縮短身體脆弱部位的受壓時間，減輕受壓程度，有助于保證患者舒適，衛(wèi)生，維護尊嚴，有利于功能。當決定是否將體位變換作為預(yù)防策略加以執(zhí)行時，考慮到患者情況和正在使用中的壓力再分散支撐面。（SOE=C；SOR=?）

由于某些患者的患病情況，無法常規(guī)擺放體位，需要考慮采用其他的預(yù)防措施，如提供高規(guī)格床墊或病床。【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動108適用于所有患者的一般性體位變換除非有禁忌癥，否則對所有有壓瘡體位變換頻率決定體位變換的頻率時，要考慮到正在使用的壓力再分布支撐面（SOE=A；SOR=?）根據(jù)患者情況決定體位變換的頻率：組織耐受度、移動及活動能力、總體醫(yī)療狀況、總體治療目標、皮膚狀況、舒適（SOE=C；SOR=??）

制訂減壓時間表以規(guī)定減壓的頻率和持續(xù)時間（SOE=C；SOR=?）教導(dǎo)患者正確進行“抬起減壓法”或其他合適減壓手法（SOE=C；SOR=??）定期評估患者皮膚情況和總體舒適度。若體位變換規(guī)劃未對患者產(chǎn)生效果，則考慮調(diào)整體位變換的頻率和方法（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動109體位變換頻率決定體位變換的頻率時，要考慮到正在使用的壓力再分體位變換技術(shù)1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR=?）2.擺放體位時避免使有指壓變白紅斑的骨隆突處受壓（SOE=C；SOR=??）3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR=??）進行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時，抬舉而不要拖動患者。（SOE=C；SOR=??）若患者需要完全式輔助裝置來移動位置，則使用“分腿式吊帶機械抬高裝置”（若有此設(shè)備可供使用），將患者轉(zhuǎn)運至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。轉(zhuǎn)運后立即去除懸吊裝置。（SOE=C；SOR=?）移動裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設(shè)備的特定設(shè)計目的正是在此。（SOE=C；SOR=??）4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路、引流設(shè)備或其他異物上（SOE=C；SOR=??）5.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動110體位變換技術(shù)1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SO在床上重新擺放患者體位1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。（SOE=C；SOR=?）若無禁忌鼓勵可自行翻身的患者采取30°至40°側(cè)臥或平臥（SOE=C；SOR=?）避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側(cè)臥位或半坐臥位（SOE=C；SOR=?）

2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌證，或出于進食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR=?）若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。（SOE=C；SOR=?）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動111在床上重新擺放患者體位1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、坐姿患者體位變換1.為患者安置體位，以維持其穩(wěn)定性及活動范圍。（SOE=C；SOR=??）2.為患者選擇一種可以接受的坐姿，盡可能減輕作用于皮膚和軟組織的剪切力和壓力。（SOE=C；SOR=??）使座位有足夠的傾斜度，以防止患者從輪椅或椅子上向前滑脫，調(diào)整踏板和扶手，以維持合適的姿勢，使壓力得到再分布。（SOE=C；SOR=?）3.當患者坐在床旁椅或輪椅里時，確保雙足得到合適的支撐，或直接放在地上、腳凳上、或放在踏板上。（SOE=C；SOR=??）為避免剪切力和摩擦力，為患者選擇一個合適的座高。若患者的腳無法直接放在地上，應(yīng)調(diào)整踏板高度，通過將大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前傾。若患者腿不夠長，則避免使用抬高型腳蹬。（SOE=C；SOR=?）4.減少患者持續(xù)坐在椅子上的時間以緩解壓力。（SOE=B；SOR=??）【三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)】——體位變換與早期活動112坐姿患者體位變換1.為患者安置體位，以維持其穩(wěn)定性及活動范圍體位裝置勿使用環(huán)形或圈形器械。（SOE=C；SOR=??）不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟：合成羊皮墊、紙板、環(huán)形或圈形器械、靜脈輸液袋、充