第二屆交流會課件-指南推薦安心腎選

王彩虹簡介王彩虹，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)

科 醫(yī)師中華醫(yī)學(xué)會福建分會內(nèi) 分會常務(wù)委員廈門市從事臨床教學(xué)內(nèi)專業(yè)特長：委員工作26年、甲狀腺疾病、垂體

、腎上腺及代謝性疾病等總結(jié)撰寫臨床經(jīng)驗性文章20余篇于國家級、省級醫(yī)學(xué)期刊參與教學(xué)及臨床科研臨床多項試驗奉行醫(yī)生天職“有時是治愈，時時在安慰，總是在幫助”的信念指南——2型安心腎選口服降糖藥的理想選擇廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院王彩虹內(nèi)容提要2型

合并慢性腎臟病的現(xiàn)狀、危害及降糖治療獲益瑞格列奈兼具療效/安全性，合并慢性腎臟病可安全使用指南：瑞格列奈是唯一在慢性腎臟病全程使用的口服降糖藥內(nèi)容提要2型合并慢性腎臟病的現(xiàn)狀、危害及降糖治療獲益慢性腎臟病的

和分期2型 合并慢性腎臟病的流行病學(xué)及危害早期降糖治療可以逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病瑞格列奈兼具療效/安全性，合并慢性腎臟病可安全使用瑞格列奈的降糖療效強瑞格列奈在慢性腎臟病患者無體內(nèi)蓄積在慢性腎臟病患者，醫(yī)生更傾向使用瑞格列奈指南：瑞格列奈是唯一在慢性腎臟病全程使用的口服降糖藥國內(nèi)外指南規(guī)范了降糖藥的使用是唯一在慢性腎臟病全程使用的口服降糖藥與慢性腎臟病關(guān)系密切其他原因引起的腎病患者非患者高血壓腎病腎臟病腎血管病Canadian

J

Diabetes.2013,37(sup

1):s1-196以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時間超過3個月:GFR＜60

ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)GFR降低腎臟受損(一個或

)ACR≥30

mg/g(≥3

mg/mmol)]白蛋白尿[AER≥30

mg/24h;尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常組織學(xué)檢測異常影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常有腎臟移植病史AER(albumin

excretion

rate):白蛋白排泄率;GFR(glomerular

filtration

rates):腎小球濾過率ACR(albumin/creatinine

ratio):白蛋白/肌酐比慢性腎臟病的 標準Kidney

Disease:

Improving

Global es

(KDIGO)

CKD

Work

Group.

Kidney

inter,

Suppl.

2013;

3:

1–150.慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常Kidney

Disease:

Improving

Globales

(KDIGO)

CKD

Work

Group.

Kidney

inter,

Suppl.

2013;

3:

1–150.4國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測 患者的腎功能American

Diabetes

Association.

Diabetes

Care.

2012;35(Suppl

1):S11-63中國2型 防治指南.

醫(yī)學(xué)

.

2010年.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595.5肌酐(sCr)水平:每年監(jiān)測一次,用于進行慢性腎臟病（CKD）分期(*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年監(jiān)測一次慢性腎臟病的在持續(xù)增加?：Arch

Intern

Med,

2004＜22%22.0%~24.9%25.0%~29.9%≥30%NA、高血壓、高膽固醇、肥胖和吸煙等≥2種 的患病率1991年2003年7Koro

CE,

et

al.

Clin

Ther;2009;

31:2608-2617

Coll-de-Tuero

G,et

al.

BMC

Nephrol.

2012

;13:87Doggen

K,

et

al.

J

Diabetes

Complications.

2013;27(4):370-5國外2型合并CKD的情況中國2型患者中合并CKD的比例可達64%–

研究對象：市區(qū)≥30歲的2型患者，n=100911CKD64%Lu

B,

et

al.

J

Diabetes

&

its

Complications.

2008.

96-1032型及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風(fēng)險CHF,心衰；AMI,急性心梗；CVA,腦血管事件；TIA,一過性腦缺血；PVD,周圍血管病；ASVD,粥樣硬化血管??；Death,Radbill

B,

et

al.

Mayo

Clin

Proc.2008

;83(12):1373-81.CHFAMICVA/TIAPVDASVDDeath6050403020100發(fā)生率(/100患者/年)No

DM/No

CKDDM/No

CKDNo

DM/CKDDM/CKDAACE

Diabetes

Mellitus

Clinical

Practice

Guidelines

Task

Force.

Endocr

Pract.

2007;13(suppl

1):1-68其他調(diào)脂：LDL-C<100mg/dl，首選他汀類預(yù)防貧血；抗血小板控制血壓血壓目標：

化目標，<130/80mmHg藥物選擇：首推ACEI/ARB生活方式改變戒煙；適當運動；控制體重限制蛋白、鹽攝入；飲食：水果、蔬菜、低脂乳品控制糖代謝紊亂2型合并慢性腎臟病需要綜合治療控制HbA1c可降低

并發(fā)癥Stratton

IM,

et

al.BMJ.

2000;321(7258):405-412.0-10%-20%-30%-40%-50%43%*16%**19%*周圍血管病變心衰白內(nèi)障摘除術(shù)14%*心肌梗死21%*37%*微血管

任一病變 相關(guān)終點相下對降(%)HbA1C每降低1%的收益#*P<0.0001;

**P=0.021#7.5-12.5年微血管病變包括視網(wǎng)膜病變及腎病。指南：早期治療可逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病既往CKD治療模式——2002年KDOQI指南CKD治療新模式——2012年KDIGO指南并發(fā)癥正常風(fēng)險增加損傷GFR腎衰CKD相關(guān)并發(fā)癥GFR正常風(fēng)險增加損傷腎衰腎臟病的臨床與病理聯(lián)系陸再英，等.2008年。內(nèi)科學(xué)，第7版王吉耀，等.2010年。內(nèi)科學(xué)，第2版分期GFRUAER尿蛋白腎臟結(jié)構(gòu)改變I期高濾過(可逆)正常(-)正常II期高濾過間歇性增高(-)GBM增厚。病變?nèi)钥赡鍵II期正常持續(xù)出現(xiàn)(-)IV期降低增加(+)V期降低降低(+)多數(shù)腎單位閉鎖GFR,腎小球濾過率；UAER,尿白蛋白排泄率；GBM,腎小球毛細血管基底膜腎損害早期腎功能下降緩慢02468100.5-1正常人早期腎臟病5-10臨床腎臟病GFR下降速度(ml/min/1.73m2

/年)1-2Canadian

J

Diabetes.2013,37(sup

1):s1-196早期降糖可逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病腎臟病進展至終末期腎功能衰竭的速度大約是其他腎臟疾病的14倍腎臟病早期經(jīng)積極治療后部分患者可以逆轉(zhuǎn)劉志紅。2010年。《中國腎臟病學(xué)》小結(jié)?2型是導(dǎo)致慢性腎臟病的主要病因合并慢性腎臟病患者比例高，危害大需要包括降糖治療的綜合治療早期降糖治療可逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病內(nèi)容提要2型合并慢性腎臟病的現(xiàn)狀、危害及降糖治療獲益慢性腎臟病的

和分期2型 合并慢性腎臟病的流行病學(xué)及危害早期降糖治療可以逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病瑞格列奈兼具療效/安全性，合并慢性腎臟病可安全使用瑞格列奈的降糖療效強瑞格列奈在慢性腎臟病患者無體內(nèi)蓄積在慢性腎臟病患者，醫(yī)生更傾向使用瑞格列奈指南：瑞格列奈是唯一在慢性腎臟病全程使用的口服降糖藥國內(nèi)外指南規(guī)范了降糖藥的使用瑞格列奈是唯一在慢性腎臟病全程使用的口服降糖藥CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007在合并CKD的T2DM患者中，降糖藥需兼具有效性和安全性Koro

CE,

et

al.

Clin

Ther.

2009;

31:2608-2617Scheen

AJ.

Expert

Opin

Drug

Metab

Toxicol.

2013;9(5):529-50國家健康與營養(yǎng)使用3種口服降糖藥的比例(%)p=0.032CKD分期Sheehan

MT,

et

al.

Clinical

Medicine

&

Research.

2003;1(3):189-200.00.511.522.5降低HbA1C(%)1.5-2.0

1.5-2.01.5-2.01.50.5-1.0

0.5-1.0瑞格列奈降糖療效強瑞格列奈在慢性腎臟病患者體內(nèi)無蓄積多中心、平行對照組、I期臨床試驗，連續(xù)7天服用瑞格列奈(第1天2mg；其余2mg

Tid

)根據(jù)肌酐清除率分3組：腎功能正常組

n=6；輕/中度CKD組n=6；重度CKD組n=7研究結(jié)果：各組組內(nèi)比較，第1天與第7天血藥濃度無統(tǒng)計學(xué)差別腎功能正常組與CKD組比較，血藥濃度無統(tǒng)計學(xué)差別48Marbury

TC,

et

al.

Clin

Pharmacol

Ther.

2000;67(1):7-15血藥濃度In(Cmax)(ng/mL)43210腎功能正常組2.8

2.7第1天第7天輕/中度CKD組重度CKD組p>0.05p>0.05

p>0.053.1

3.4 3.2

3.4瑞格列奈不增加慢性腎臟病患者低血糖發(fā)生率Hasslacher

C,

et

al.

Diabetes

Care

2003;26(3):886-89124876543210治療前

治療6個月后7.6HbA1C

(%)↓1.85.8N=23，腎移植后49±11歲。BMI

25±4kg/m2新發(fā) 的平均時間為4個月瑞格列奈在腎移植后新發(fā)患者可安全有效降糖瑞格列奈治療不影響腎移植后患者的腎功能瑞格列奈治療前后血肌酐水平?jīng)]有顯著變化免疫抑制劑（環(huán)孢素A、他克莫司）血藥濃度無顯著變化瑞格列奈可顯著降低HbA1cTurk

T,et

al.

Am

J

Transplant.2006;

6

(4):

842–846.25二甲雙胍磺脲類瑞格列奈DPP-4抑制劑(mL/min/1.73m2)藥物使用比例(%)604020080Del

Pozo-Fernández

C

,

etal.

Nefrologia

.2012;32(3):367

-73合并慢性腎臟病患者中，臨床醫(yī)生傾向使用瑞格列在2型奈26小結(jié)在合并CKD的T2DM患者中，降糖藥需兼具有效性和安全性瑞格列奈具瑞格列奈具的降糖療效

的腎臟安全性慢性腎臟病患者體內(nèi)無蓄積不增加慢性腎臟病患者低血糖發(fā)生率在2型

合并慢性腎臟病患者中，臨床醫(yī)生更傾向使用內(nèi)容提要2型合并慢性腎臟病的現(xiàn)狀、危害及降糖治療獲益慢性腎臟病的

和分期2型 合并慢性腎臟病的流行病學(xué)及危害早期降糖治療可以逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病瑞格列奈兼具療效/安全性，合并慢性腎臟病可安全使用瑞格列奈的降糖療效強瑞格列奈在慢性腎臟病患者無體內(nèi)蓄積在慢性腎臟病患者，醫(yī)生更傾向使用瑞格列奈指南：瑞格列奈是唯一在慢性腎臟病全程使用的口服降糖藥國內(nèi)外指南規(guī)范了降糖藥的使用瑞格列奈是唯一在慢性腎臟病全程使用的口服降糖藥國內(nèi)外指南規(guī)范降糖藥在慢性腎臟病患者的使用腎病中國醫(yī)師學(xué)會內(nèi)/學(xué)會*GFR<40時初始劑量0.5mg，GFR單位：

mL/min/1.73m22007年

腎臟

指南1:在慢性腎臟病患者瑞格列奈可全程安全使用38American

Journal

of

Kidney

Diseases.

2007;49(2,sup2):S12-154Masanori

Abe,

et

al.Current

Drug

Metabolism.

2011;12:57-69藥物分類名稱劑量(CKD3、4期或腎移植)劑量(透析)二代磺脲類格列吡嗪磺脲類中可選用,無需調(diào)整劑量磺脲類中可選用,無需調(diào)整劑量格列齊特磺脲類中可選用,

規(guī)定慎用2格列本脲禁用禁用格列美脲初始劑量低，1mg/天禁用格列奈類瑞格列奈劑量無需調(diào)整*劑量無需調(diào)整,初始劑量低那格列奈初始劑量低，每次餐前60mg禁用雙胍類二甲雙胍sCr≥1.5mg/dL或女性

sCr≥1.4mg/dL腎功能損傷的患者禁用禁用α糖苷酶抑制劑阿卡波糖患者sCr>2mg/dL不建議用此藥不建議應(yīng)用此藥DDP-4抑制劑西格列汀30≤GFR<50時減量50%(50mg/天)GFR<30時減量75%(25mg/天)減量75%(25mg/天)31表示用藥經(jīng)驗有限阿卡波糖CKD分期

1-2期3a期3b期4期5期GFR(mL/min/1.73m2)

>6045-6030-4515-30透析Zanchi

A,

et

al.

Swiss

Med

Wkly.

2012

epub2012年

內(nèi)

及 學(xué)會指南：

在慢性腎臟病患者瑞格列奈可全