膽囊結石病課件

四川大學華西醫(yī)院肝膽外科文天夫膽囊結石病四川大學華西醫(yī)院肝膽外科膽囊結石病1流行病學發(fā)病率：多為10.0%~16.3%>40歲21.6%~24.7%>70歲,有資料示高達70%流行病學發(fā)病率：多為10.0%~16.3%2年齡、性別與結石發(fā)病國外文獻中本病發(fā)病年齡最小為男孩出生后36天；我國文獻中最小年齡為3歲，最大為92歲低發(fā)與高發(fā)分界年齡為40歲老年人膽囊結石發(fā)病率高的原因：自然消石率極低;

膽汁酸池減少;老年人膽囊收縮功能滯緩。女性膽固醇結石發(fā)病率高：

雌激素可降低膽流；

雌激素可降低膽汁酸合成酶活性產(chǎn)生過飽和膽汁；

孕酮降低膽囊動力。流行病學年齡、性別與結石發(fā)病流行病學3職業(yè)、肥胖與膽囊結石城市生活人群高于農(nóng)村腦力勞動者發(fā)病率8.5%輕體力者5.1%重體力者2.3%肥胖是膽固醇結石病的高危因素，發(fā)病為正常體重人群的3倍流行病學職業(yè)、肥胖與膽囊結石流行病學4種族、環(huán)境與膽囊結石發(fā)病美國黑人的膽石發(fā)病率最低（黑人婦女僅4.5%)；白人其次；印第安人是膽石發(fā)病最高的人群，總患病率48%，成人婦女可達73%.

在我國北京、上海、西北、華北膽囊結石發(fā)病率較高。飲食習慣是影響膽石的主要因素

西歐、北美飲食熱量高，膽石患病率也高；而非洲飲食熱量低，膽石病罕見近年我國生活改變，膽固醇結石發(fā)病率增加流行病學種族、環(huán)境與膽囊結石發(fā)病流行病學5生育與遺傳因素

妊娠可促進膽石形成，孕次與膽石病存在正相關雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化；孕期與產(chǎn)后體重變化也影響膽汁成分

膽石發(fā)病種族差異；膽石病家族內發(fā)病率高,發(fā)病年齡提前.

均提示膽石病可能有遺傳傾向流行病學生育與遺傳因素流行病學6其他肝硬化、糖尿病、胃腸外營養(yǎng)、手術創(chuàng)傷、胃切除術后等可促進膽石形成。流行病學其他流行病學7病因膽汁中膽固醇過飽合形成（成石膽汁）促核因子存在膽囊功能異常

膽囊粘膜功能異常；膽囊收縮功能異常；膽汁淤積與膽泥形成。病因膽汁中膽固醇過飽合形成（成石膽汁）8開始形成結石至引起臨床癥狀的時間

Lund觀察，5年中90%的病人會出現(xiàn)癥狀膽囊切開取石者，7.5年會再發(fā)生癥狀膽囊結石的自然過程開始形成結石至引起臨床癥狀的時間膽囊結石的自然過程9是否所有膽石均有臨床癥狀？

50%的膽石無癥狀，30%伴嚴重癥狀，15%為非典型的消化不良，5%在其他檢查或手術時發(fā)現(xiàn)無癥狀性膽石,經(jīng)5~10年隨訪,約50%會出現(xiàn)癥狀隨訪中,年輕病人并發(fā)癥較多,年老者死亡率較高，可達3%，多死于急性發(fā)作時的并發(fā)癥。如隨訪10年者，其膽總管含石率高達27%~30%長期隨訪中，0.5%~1.0%的膽石患者發(fā)生膽囊癌膽囊結石的自然過程是否所有膽石均有臨床癥狀？膽囊結石的自然過程10

右上腹痛甚至是膽絞痛(biliarycolic),在油膩飲食或睡眠時體位改變誘發(fā)或加重，痛可牽至右肩背，呈陣發(fā)性，多伴惡心、嘔吐。

消化不良等胃腸癥狀，多誤認為“胃病”膽囊結石的臨床表現(xiàn)右上腹痛甚至是膽絞痛(biliarycolic),在油11膽囊結石的并發(fā)癥

急性膽囊炎(acutecholecystitis)Mirizzisyndrome占膽切病人1.0%左右。該綜合征在不同階段有不同的臨床表現(xiàn):

①肝總管外源性受壓或推移;②發(fā)作性膽囊結石嵌頓、膽總管狹窄、梗阻性黃疸；③肝總管瘢痕性狹窄黃疸持續(xù)；④膽囊膽總管瘺

繼發(fā)性膽總管結石與急性膽管炎，約20%的膽囊結石病人會繼發(fā)性膽總管結石膽源性胰腺炎:膽囊微小結石（microlithiasis,<3mm)22%，小結石5%，中結石3%，大結石1%引起AP，另一個原因是膽胰管共同通道膽囊腸內瘺（十二指腸、結腸），膽石性腸梗阻膽囊癌（carcinomaofgallbladder)膽囊結石的臨床表現(xiàn)膽囊結石的并發(fā)癥膽囊結石的臨床表現(xiàn)12病史、體檢+B超B-US診斷正確率可達95%以上反復B-USMRCP診斷病史、體檢+B超診斷13膽囊結石治療方法選擇非手術治療：口服藥物溶石、接觸性溶石治療、體外震波碎石最終未能通過實踐的檢驗經(jīng)皮膽囊鏡取石、碎石保存病理性膽囊，結石再發(fā)LC開腹膽囊切除術小切口膽囊切除術治療膽囊結石治療方法選擇治療14無癥狀膽囊結石(asymtomaticgallstone)的處理原則：①對無癥狀的膽囊結石勿需作預防性膽囊切除，也不應用常規(guī)膽囊切除術來預防可能發(fā)生的膽囊癌。②膽囊結石病是一老年病，常伴有其他老年病如糖尿病,急性發(fā)作時結石性膽囊炎在糖尿病人的死亡率可高達15%。③老年人膽囊結石的死亡率高于年輕人，死亡率可達2.8%~9.8%(50歲以下0.6%)。

因此下列無癥狀膽囊結石應手術：

①膽囊結石合并糖尿??；②膽囊無功能；③結石直徑>2cm；④瓷性膽囊；⑤上腹部擇期手術發(fā)現(xiàn)膽囊結石；⑥老年人(>60歲)和(或)有心肺功能問題；

缺醫(yī)少藥地區(qū)、特殊工種等應盡早手術。治療無癥狀膽囊結石(asymtomaticgallstone15有癥狀膽囊結石（symtomaticgallstone)

癥狀即使很輕，有2/3會再發(fā)膽痛或并發(fā)癥；約30%有癥狀膽囊結石在5年之內會發(fā)生膽道并發(fā)癥；有癥狀膽囊結石中約1%會發(fā)生膽囊癌。

伴膽道并發(fā)癥的膽囊結石，同時應做膽總管探查、取石、T型管引流術或其他手術。治療有癥狀膽囊結石（symtomaticgallstone)16結石性急性膽囊炎的治療問題對以下病例可先采用非手術治療：初次發(fā)作癥狀較輕的年輕患者；在非手術治療下病情迅速緩解者；臨床癥狀不夠典型者；發(fā)病已3天以上，無緊急手術指征者。對下列病例，應在短期(6~12h)準備后施行手術：臨床癥狀重、膽囊腫大；腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征者；在治療觀察過程中，腹部體征加重者；60歲以上老年病人、癥狀較重者

急癥手術方式，根據(jù)術者與醫(yī)院水平與患者手術局部情況,可選擇作膽囊造瘺或膽囊切除術治療結石性急性膽囊炎的治療問題治療17膽囊切除術時漏診繼發(fā)膽總管結石問題術前詳細詢問病史：劇痛史、黃疸史、胰腺炎史排石CBD結石；重復B超檢查；術中首選膽囊管簡單結扎；仔細清點結石數(shù)目；若膽囊管增粗，應游離十二指腸降段仔細捫查CBD下端；導尿管插入CBD與腸道探查。治療膽囊切除術時漏診繼發(fā)膽總管結石問題治療18膽囊殘留病變問題——35例：

5例膽囊管變異，其中匯入左肝管1例，2例匯入十二指腸后方的肝總管，2例與肝總管并行后匯入。1例殘余膽囊?guī)缀跬耆度敫闻K。31例病灶中合并結石及肝內外膽管結石，1例殘余膽囊結石、膽總管結石合并Oddi括約肌，3例單純膽囊及膽囊管殘余。

2例合并急性膽管炎行急癥手術，其余33例為擇期手術。17例行殘余膽囊切除術；16例同時行膽總管切開取石加T管引流術；1例行肝門膽管成形加膽腸Roux-e-Y吻合術；1例合并十二指腸乳頭狹窄，行Oddi’s括約肌切開成形加膽總管探查。

34例術后恢復良好，隨訪1~4年，癥狀消失。1例Oddi’s括約肌狹窄患者因反復膽道逆行感染，最后行Roux=en-Y膽腸吻合后，痊愈出院。治療膽囊殘留病變問題——35例：治療19膽囊結石病課件20四川大學華西醫(yī)院肝膽外科文天夫膽囊結石病四川大學華西醫(yī)院肝膽外科膽囊結石病21流行病學發(fā)病率：多為10.0%~16.3%>40歲21.6%~24.7%>70歲,有資料示高達70%流行病學發(fā)病率：多為10.0%~16.3%22年齡、性別與結石發(fā)病國外文獻中本病發(fā)病年齡最小為男孩出生后36天；我國文獻中最小年齡為3歲，最大為92歲低發(fā)與高發(fā)分界年齡為40歲老年人膽囊結石發(fā)病率高的原因：自然消石率極低;

膽汁酸池減少;老年人膽囊收縮功能滯緩。女性膽固醇結石發(fā)病率高：

雌激素可降低膽流；

雌激素可降低膽汁酸合成酶活性產(chǎn)生過飽和膽汁；

孕酮降低膽囊動力。流行病學年齡、性別與結石發(fā)病流行病學23職業(yè)、肥胖與膽囊結石城市生活人群高于農(nóng)村腦力勞動者發(fā)病率8.5%輕體力者5.1%重體力者2.3%肥胖是膽固醇結石病的高危因素，發(fā)病為正常體重人群的3倍流行病學職業(yè)、肥胖與膽囊結石流行病學24種族、環(huán)境與膽囊結石發(fā)病美國黑人的膽石發(fā)病率最低（黑人婦女僅4.5%)；白人其次；印第安人是膽石發(fā)病最高的人群，總患病率48%，成人婦女可達73%.

在我國北京、上海、西北、華北膽囊結石發(fā)病率較高。飲食習慣是影響膽石的主要因素

西歐、北美飲食熱量高，膽石患病率也高；而非洲飲食熱量低，膽石病罕見近年我國生活改變，膽固醇結石發(fā)病率增加流行病學種族、環(huán)境與膽囊結石發(fā)病流行病學25生育與遺傳因素

妊娠可促進膽石形成，孕次與膽石病存在正相關雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化；孕期與產(chǎn)后體重變化也影響膽汁成分

膽石發(fā)病種族差異；膽石病家族內發(fā)病率高,發(fā)病年齡提前.

均提示膽石病可能有遺傳傾向流行病學生育與遺傳因素流行病學26其他肝硬化、糖尿病、胃腸外營養(yǎng)、手術創(chuàng)傷、胃切除術后等可促進膽石形成。流行病學其他流行病學27病因膽汁中膽固醇過飽合形成（成石膽汁）促核因子存在膽囊功能異常

膽囊粘膜功能異常；膽囊收縮功能異常；膽汁淤積與膽泥形成。病因膽汁中膽固醇過飽合形成（成石膽汁）28開始形成結石至引起臨床癥狀的時間

Lund觀察，5年中90%的病人會出現(xiàn)癥狀膽囊切開取石者，7.5年會再發(fā)生癥狀膽囊結石的自然過程開始形成結石至引起臨床癥狀的時間膽囊結石的自然過程29是否所有膽石均有臨床癥狀？

50%的膽石無癥狀，30%伴嚴重癥狀，15%為非典型的消化不良，5%在其他檢查或手術時發(fā)現(xiàn)無癥狀性膽石,經(jīng)5~10年隨訪,約50%會出現(xiàn)癥狀隨訪中,年輕病人并發(fā)癥較多,年老者死亡率較高，可達3%，多死于急性發(fā)作時的并發(fā)癥。如隨訪10年者，其膽總管含石率高達27%~30%長期隨訪中，0.5%~1.0%的膽石患者發(fā)生膽囊癌膽囊結石的自然過程是否所有膽石均有臨床癥狀？膽囊結石的自然過程30

右上腹痛甚至是膽絞痛(biliarycolic),在油膩飲食或睡眠時體位改變誘發(fā)或加重，痛可牽至右肩背，呈陣發(fā)性，多伴惡心、嘔吐。

消化不良等胃腸癥狀，多誤認為“胃病”膽囊結石的臨床表現(xiàn)右上腹痛甚至是膽絞痛(biliarycolic),在油31膽囊結石的并發(fā)癥

急性膽囊炎(acutecholecystitis)Mirizzisyndrome占膽切病人1.0%左右。該綜合征在不同階段有不同的臨床表現(xiàn):

①肝總管外源性受壓或推移;②發(fā)作性膽囊結石嵌頓、膽總管狹窄、梗阻性黃疸；③肝總管瘢痕性狹窄黃疸持續(xù)；④膽囊膽總管瘺

繼發(fā)性膽總管結石與急性膽管炎，約20%的膽囊結石病人會繼發(fā)性膽總管結石膽源性胰腺炎:膽囊微小結石（microlithiasis,<3mm)22%，小結石5%，中結石3%，大結石1%引起AP，另一個原因是膽胰管共同通道膽囊腸內瘺（十二指腸、結腸），膽石性腸梗阻膽囊癌（carcinomaofgallbladder)膽囊結石的臨床表現(xiàn)膽囊結石的并發(fā)癥膽囊結石的臨床表現(xiàn)32病史、體檢+B超B-US診斷正確率可達95%以上反復B-USMRCP診斷病史、體檢+B超診斷33膽囊結石治療方法選擇非手術治療：口服藥物溶石、接觸性溶石治療、體外震波碎石最終未能通過實踐的檢驗經(jīng)皮膽囊鏡取石、碎石保存病理性膽囊，結石再發(fā)LC開腹膽囊切除術小切口膽囊切除術治療膽囊結石治療方法選擇治療34無癥狀膽囊結石(asymtomaticgallstone)的處理原則：①對無癥狀的膽囊結石勿需作預防性膽囊切除，也不應用常規(guī)膽囊切除術來預防可能發(fā)生的膽囊癌。②膽囊結石病是一老年病，常伴有其他老年病如糖尿病,急性發(fā)作時結石性膽囊炎在糖尿病人的死亡率可高達15%。③老年人膽囊結石的死亡率高于年輕人，死亡率可達2.8%~9.8%(50歲以下0.6%)。

因此下列無癥狀膽囊結石應手術：

①膽囊結石合并糖尿?。虎谀懩覠o功能；③結石直徑>2cm；④瓷性膽囊；⑤上腹部擇期手術發(fā)現(xiàn)膽囊結石；⑥老年人(>60歲)和(或)有心肺功能問題；

缺醫(yī)少藥地區(qū)、特殊工種等應盡早手術。治療無癥狀膽囊結石(asymtomaticgallstone35有癥狀膽囊結石（symtomaticgallstone)

癥狀即使很輕，有2/3會再發(fā)膽痛或并發(fā)癥；約30%有癥狀膽囊結石在5年之內會發(fā)生膽道并發(fā)癥；有癥狀膽囊結石中約1%會發(fā)生膽囊癌。

伴膽道并發(fā)癥的膽囊結石，同時應做膽總管探查、取石、T型管引流術或其他手術。治療有癥狀膽囊結石（symtomaticgallstone)36結石性急性膽囊炎的治療問題對以下病例可先采用非手術治療：初次發(fā)作癥狀較輕的年輕患者；在非手術治療下病情迅速緩解者；臨床癥狀不夠典型者；發(fā)病已3天以上，無緊急手術指征者。對下列病例，應在短期(6~12h)準備后施行手術：臨床癥狀重、膽囊腫大；腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征者；在治療