重癥肺炎的現(xiàn)代診斷與治療(共69張PPT)精選

重癥肺炎(fèiyán)的現(xiàn)代診斷與治療2022/11/241第一頁(yè)，共69頁(yè)。重癥肺炎(fèiyán)可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(fèiyán)(communityacquiredpneumonia，CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(fèiyán)(nosocomialpneumonia，NP或hospitalacquiredpneumonia，HAP)以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的獲得性肺炎(fèiyán)和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(fèiyán)(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)常見。HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他重?；颊?。2022/11/242第二頁(yè)，共69頁(yè)。社區(qū)(shèqū)獲得性肺炎2022/11/243第三頁(yè)，共69頁(yè)。重癥CAP臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙2.呼吸(hūxī)頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志.1999,22:992022/11/244第四頁(yè)，共69頁(yè)。2022/11/245第五頁(yè)，共69頁(yè)。2022/11/246第六頁(yè)，共69頁(yè)。2022/11/247第七頁(yè)，共69頁(yè)。重癥CAP罹患(líhuàn)因素1.年齡＞65歲。2.存在基礎(chǔ)疾病(jíbìng)及相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾病(jíbìng)；②糖尿病；③慢性心、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內(nèi)有因CAP而住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。

2022/11/248第八頁(yè)，共69頁(yè)。重癥CAP罹患(líhuàn)因素3.體征異常：①呼吸頻率(pínlǜ)＞30次／min；②脈搏≥120次／min；③血壓＜90／60mmHg；④體溫≥40℃或＜35℃；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。

2022/11/249第九頁(yè)，共69頁(yè)。重癥CAP罹患(líhuàn)因素4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109／L；②呼吸空氣時(shí)PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞；④Hb＜90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)＜30％；⑤血漿白蛋白＜；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)。如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(PTT)延長(zhǎng)、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散(kuòsàn)或出現(xiàn)胸腔積液。2022/11/2410第十頁(yè)，共69頁(yè)。ATS重癥CAP診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣(tōngqì)內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰次要標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM2001;163:1770AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine

2022/11/2411第十一頁(yè)，共69頁(yè)。重癥CAP診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)符合(fúhé)1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。具備2條主要標(biāo)準(zhǔn)（機(jī)械通氣或敗血癥體征）中1條，或3條次要標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓＜90mmHg，多葉病變，PaO2/FiO2<250）中2條，作為入住ICU標(biāo)準(zhǔn)。AJRCCM2001;163:17702022/11/2412第十二頁(yè)，共69頁(yè)。英國(guó)(yīnɡɡuó)胸科學(xué)會(huì)（BTS）CAP患者(huànzhě)若出現(xiàn)呼吸頻率≥30次/min、舒張壓≤60mmHg、BUN＞和意識(shí)障礙中的2條屬于重癥肺炎，應(yīng)及時(shí)收治ICU。2022/11/2413第十三頁(yè)，共69頁(yè)。五、抗生素治療(zhìliáo)失敗原因說(shuō)明(shuōmíng)：第三十五頁(yè)，共69頁(yè)。對(duì)氟康唑敏感，不敏感選用伏立康唑HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次應(yīng)用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南應(yīng)用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷(zhěnduàn)特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。重癥HAP治療(zhìliáo)原則肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性(yīnxìng)桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天、機(jī)械通氣>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。應(yīng)個(gè)體化，其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、臨床治療反應(yīng)等。診斷往往僅是臨床(línchuánɡ)上的，特異性很低。醫(yī)院(yīyuàn)獲得性肺炎2022/11/2414第十四頁(yè)，共69頁(yè)。HAP診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)(1)中華醫(yī)院管理(guǎnlǐ)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理(guǎnlǐ)專業(yè)委員會(huì)制訂、由衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/11/2415第十五頁(yè)，共69頁(yè)。HAP診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)(2)臨床(línchuánɡ)診斷入院48小時(shí)后發(fā)生的肺部浸潤(rùn)，并符合下述兩條之一即可診斷。1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠、肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱。（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。（3）X線顯示肺部有關(guān)性浸潤(rùn)性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。2022/11/2416第十六頁(yè)，共69頁(yè)。HAP診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)(3)病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。1.經(jīng)篩選(shāixuǎn)的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2.痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106cfu/ml；經(jīng)BAL分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/ml。5.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)?！癱olonyformingunits”。cfu/mL指的是每毫升樣品中含有的細(xì)菌群落總數(shù)。2022/11/2417第十七頁(yè)，共69頁(yè)。HAP病情嚴(yán)重度

輕、中癥：一般狀態(tài)較好。早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐骸?天、機(jī)械通氣≤4天），無(wú)高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官(qìguān)功能無(wú)明顯異常。重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天、機(jī)械通氣>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志.1999,22:992022/11/2418第十八頁(yè)，共69頁(yè)。內(nèi)源性感染(gǎnrǎn)機(jī)制HAP病原菌與患者自身口咽部乃至胃腸道定植菌有高度同源性?？谘什慷ㄖ簿S分泌物吸入下呼吸道并突破機(jī)體免疫(miǎnyì)防御機(jī)制引起HAP。2022/11/2419第十九頁(yè)，共69頁(yè)。HAP危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期(jìnqī)呼吸道感染等。醫(yī)源性長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。2022/11/2420第二十頁(yè)，共69頁(yè)。HAP的臨床(línchuánɡ)診斷注意事項(xiàng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷(zhěnduàn)特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10~20%患者X線檢查完全正常。2022/11/2421第二十一頁(yè)，共69頁(yè)。病原學(xué)標(biāo)本(biāoběn)采集準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過(guò)CAPHAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)在免疫損害(sǔnhài)宿主應(yīng)重視特殊病原體的檢查2022/11/2422第二十二頁(yè)，共69頁(yè)。病原學(xué)標(biāo)本(biāoběn)采集為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)。不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌(zhēnjūn)、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的爆發(fā)性發(fā)病。2022/11/2423第二十三頁(yè)，共69頁(yè)。小兒(xiǎoér)重癥肺炎小兒重癥肺炎多見于6月--1歲小兒，除一般肺炎所具有的熱、咳、喘和肺部羅音外，由于(yóuyú)嚴(yán)重缺氧和毒血癥，常有全身中毒癥狀和其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。凡屬下列類型者都為重癥肺炎。2022/11/2424第二十四頁(yè)，共69頁(yè)。1.心血管型：主要為心衰表現(xiàn)：a.心率突然>180次/分b.呼吸突然加快，>60次/分c.突然極度煩燥不安，明顯發(fā)紺，面色灰白，指甲(zhǐjia)微循環(huán)再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。d.肝臟迅速增大。e.心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張。f.少尿或無(wú)尿，顏面、眼瞼或下肢浮腫。2022/11/2425第二十五頁(yè)，共69頁(yè)。2.喘憋型肺炎(fèiyán)起病急，嚴(yán)重喘憋，可聞及哮鳴音，煩躁不安，缺氧嚴(yán)重者可呈昏迷(hūnmí)狀，吃奶飲水發(fā)嗆，大都不能進(jìn)食。2022/11/2426第二十六頁(yè)，共69頁(yè)。3.敗血癥型中毒癥狀(zhèngzhuàng)嚴(yán)重，如高熱，嗜睡或昏迷，不能進(jìn)食，皮膚可見出血點(diǎn)。2022/11/2427第二十七頁(yè)，共69頁(yè)。4.胃腸型納差，腹瀉，嘔吐，若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹加重影響(yǐngxiǎng)呼吸，腸鳴音消失，嘔吐咖啡渣樣物，血便。2022/11/2428第二十八頁(yè)，共69頁(yè)。5.神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)型a.嗜睡8小時(shí)以上，眼球上竄，斜視，凝視。b.球結(jié)膜水腫，前囟緊張。c.昏迷，昏睡，反復(fù)驚厥（高熱，低鈣除外)。d.瞳孔改變，對(duì)光反射遲鈍(chídùn)或消失。e.中樞性呼吸節(jié)律不整或暫停。f.腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)，蛋白正常或偏高。2022/11/2429第二十九頁(yè)，共69頁(yè)。重癥肺炎(fèiyán)治療病原菌抗生素宿主(sùzhǔ)因素2022/11/2430第三十頁(yè)，共69頁(yè)。重癥肺炎(fèiyán)的抗菌治療2022/11/2431第三十一頁(yè)，共69頁(yè)。一、重癥肺炎(fèiyán)抗菌治療的難點(diǎn)與問題1.特異性診斷困難：在重癥肺炎侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用常受限制診斷往往僅是臨床(línchuánɡ)上的，特異性很低。2.病原學(xué)檢查結(jié)果的臨床(línchuánɡ)意義不易判定：在重癥肺炎不但難以獲取活組織標(biāo)本，即便可行也往往不可能在肺炎發(fā)病時(shí)取得，也不可能代表最初的病原體。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等常使培養(yǎng)結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)變得不可靠。2022/11/2432第三十二頁(yè)，共69頁(yè)。一、重癥肺炎抗菌治療(zhìliáo)的難點(diǎn)與問題3.抗生素耐藥：使抗生素選擇更加困難，療效難以判斷。體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致，如何判定(pàndìng)體外藥敏結(jié)果等問題存在困惑。4.難以克服的宿主因素：免疫抑制、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機(jī)械通氣和去除胃管，以及心、肝腎功能損害。5.感染控制措施不力。2022/11/2433第三十三頁(yè)，共69頁(yè)。（二）抗菌藥運(yùn)用(yùnyòng)策略2022/11/2434第三十四頁(yè)，共69頁(yè)。1、“重錘猛擊”與

降階梯治療(zhìliáo)策略2022/11/2435第三十五頁(yè)，共69頁(yè)。重錘猛擊(měnɡjī)指在重癥HAP獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，盡可能覆蓋所有可能的致病菌，如銅綠(tónglǜ)假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)和產(chǎn)ESBL或Ampc酶的腸桿菌科細(xì)菌。AmpC酶是一類既可由染色體介導(dǎo)，又可由質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶，它與質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜p內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是導(dǎo)致革蘭陰性桿菌耐藥的最重要的兩類酶。2022/11/2436第三十六頁(yè)，共69頁(yè)。重錘猛擊(měnɡjī)最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊(měnɡjī)”治療應(yīng)符合下列條件：1.重癥肺炎；2.高APACHII評(píng)分；(急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分)3.存在危險(xiǎn)因素（已接受抗生素治療、長(zhǎng)時(shí)間住ICU、機(jī)械通氣）；4.老年人。碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。2022/11/2437第三十七頁(yè)，共69頁(yè)。降階梯(jiētī)治療在最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療后，一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果修改治療方案，改用針對(duì)性強(qiáng)、甚至(shènzhì)窄譜的抗菌藥物。2022/11/2438第三十八頁(yè)，共69頁(yè)?！爸劐N猛擊”與降階梯(jiētī)治療策略“猛擊”和“降階梯”實(shí)際上是一個(gè)(yīɡè)整體治療的兩個(gè)不同階段，相當(dāng)于“經(jīng)驗(yàn)性治療”與“目標(biāo)治療”。適用于已有器官功能損害的重癥肺炎，威脅生命的肺炎，多重耐藥菌和免疫抑制宿主的肺部感染。2022/11/2439第三十九頁(yè)，共69頁(yè)。2、抗生素干預(yù)(gānyù)策略

（策略性換藥）2022/11/2440第四十頁(yè)，共69頁(yè)?？股馗深A(yù)(gānyù)策略（策略性換藥）抗生素耐藥日趨嚴(yán)重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)(jiāncè)資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延?？股馗深A(yù)策略用于重癥感染可供選擇的藥物主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟。策略性換藥是循環(huán)用藥的一種。2022/11/2441第四十一頁(yè)，共69頁(yè)。在一個(gè)病區(qū)內(nèi)應(yīng)防止長(zhǎng)時(shí)間的使用一種或幾種抗生素。嚴(yán)格限制第三代頭孢菌素的應(yīng)用。一個(gè)病區(qū)內(nèi)應(yīng)根據(jù)(gēnjù)本病區(qū)的細(xì)菌學(xué)調(diào)查情況，抗生素的敏感情況，選用抗生素。策略性換藥的具體辦法第四十二頁(yè)，共69頁(yè)。3、聯(lián)合(liánhé)用藥2022/11/2443第四十三頁(yè)，共69頁(yè)。聯(lián)合(liánhé)用藥對(duì)于多重耐藥病原菌感染的重癥肺炎聯(lián)合治療采用第三(dìsān)、四代頭孢菌素或碳青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥物聯(lián)合氨基糖苷類抗生素進(jìn)行治療。采用聯(lián)合治療方案2～3天后如療效欠佳應(yīng)更換抗生素更換新方案時(shí)應(yīng)該“整體更換”，決不可今天換這藥，明天改那藥。已用多種抗生素治療無(wú)效者，需要與非感染性肺病鑒別。2022/11/2444第四十四頁(yè)，共69頁(yè)。4、呼吸道局部(júbù)給藥不主張普遍使用(shǐyòng)抗生素呼吸道局部給藥法。增加細(xì)菌耐藥的可能性2022/11/2445第四十五頁(yè)，共69頁(yè)。（三）重癥CAP的抗菌治療(zhìliáo)2022/11/2446第四十六頁(yè)，共69頁(yè)。重癥CAP常見(chánɡjiàn)病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性(yīnxìng)桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G－桿菌亦常見；慢阻肺者，G－桿菌包括銅綠假單孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加。2022/11/2447第四十七頁(yè)，共69頁(yè)。重癥CAP抗菌藥物(yàowù)選擇大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合(liánhé)頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合(liánhé)大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮聯(lián)合(liánhé)氨基糖甙類。2022/11/2448第四十八頁(yè)，共69頁(yè)。說(shuō)明(shuōmíng)：①青霉素中介耐藥～1.0μg/ml)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬(wàn)U靜脈滴注q4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬(wàn)古霉素、亞胺培南。最低抑菌濃度MinimumInhibitoryConcentrations2022/11/2449第四十九頁(yè)，共69頁(yè)。說(shuō)明(shuōmíng)：②支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單孢菌是常見病原體，應(yīng)針對(duì)性選擇藥物。亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。③疑有吸入因素時(shí)宜(shíyí)聯(lián)合選用抗厭氧菌的藥物，如甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。2022/11/2450第五十頁(yè)，共69頁(yè)。說(shuō)明(shuōmíng)：④抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分(shífēn)重要。2022/11/2451第五十一頁(yè)，共69頁(yè)?？咕委?zhìliáo)療程應(yīng)個(gè)體化，其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、臨床治療反應(yīng)等。一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。一般建議療程(liáochéng)：流感嗜血桿菌10-14天；腸桿菌科細(xì)菌和不動(dòng)桿菌14-21天；軍團(tuán)菌、支原體14-21天；銅綠假單胞菌21-28天；金葡菌21-28天2022/11/2452第五十二頁(yè)，共69頁(yè)。（四）重癥HAP的抗菌治療(zhìliáo)2022/11/2453第五十三頁(yè)，共69頁(yè)。重癥HAP治療(zhìliáo)原則經(jīng)驗(yàn)性治療選擇對(duì)常見致病菌有效的廣譜抗生素急性而危及生命的全身性感染應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料無(wú)法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料針對(duì)性治療根據(jù)臨床情況，參考藥敏結(jié)果(jiēguǒ)針對(duì)性地改用相應(yīng)的抗生素第五十四頁(yè)，共69頁(yè)。重癥HAP常見(chánɡjiàn)病原體銅綠假單孢菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動(dòng)桿菌(gǎnjūn)腸桿菌(gǎnjūn)屬細(xì)菌厭氧菌2022/11/2455第五十五頁(yè)，共69頁(yè)?？咕幬?yàowù)選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合下列藥物之一抗假單孢菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜(ɡuǎnɡpǔ)β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦、替考拉寧)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素、斯沃(針對(duì)MRSA)；高度懷疑真菌感染時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。2022/11/2456第五十六頁(yè)，共69頁(yè)。病原菌檢測(cè)(jiǎncè)留取微生物檢驗(yàn)(jiǎnyàn)標(biāo)本(痰、血液)須在抗菌治療前進(jìn)行；經(jīng)驗(yàn)治療48～72ｈ后對(duì)病情重新評(píng)估，有效者繼續(xù)原方案治療，不必顧及痰病原菌檢查結(jié)果(血培養(yǎng)例外)；2022/11/2457第五十七頁(yè)，共69頁(yè)。病原菌檢測(cè)(jiǎncè)無(wú)效者則應(yīng)將病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床(línchuánɡ)，就其診斷意義作出判斷，合理調(diào)整抗生素。治療無(wú)效有4種表現(xiàn)：①病情持續(xù)惡化；②肺炎持續(xù)存在或擴(kuò)展；③一度好轉(zhuǎn)，72小時(shí)后惡化；④治療反應(yīng)緩慢，療效出現(xiàn)超過(guò)預(yù)期時(shí)間，且不顯著。2022/11/2458第五十八頁(yè)，共69頁(yè)。五、抗生素治療(zhìliáo)失敗原因①抗菌譜未有效覆蓋致病菌；②致病菌耐藥；③抗生素局部濃度低；④二重感染（肺內(nèi)、肺外）；⑤出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)綜合征（SIRS）和肺損傷。2022/11/2459第五十九頁(yè)，共69頁(yè)。六、耐藥菌的治療(zhìliáo)ESBL：對(duì)三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類是合理的選擇應(yīng)用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應(yīng)用須根據(jù)藥敏MIC監(jiān)測(cè)AmpC：對(duì)三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療(zhìliáo)首選喹諾酮類及氨基糖甙類避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復(fù)合制劑

2022/11/2460第六十頁(yè)，共69頁(yè)。耐藥菌的治療(zhìliáo)MRSA發(fā)生率隨著大劑量化療的應(yīng)用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧替考拉寧尤其(yóuqí)適用于腎功能損